Contract

MOULPK-LPFKBJB Rev.2

P

Logo Pihak Pertama

ERJANJIAN KERJASAMA

PENGUJIAN DAN/ATAU KALIBRASI ALAT – ALAT KESEHATAN

ANTARA

...............................................................

DENGAN

LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN BANJARBARU

Nomor : ................................

Nomor : YM.01.03/LV.1/ /20......

Perjanjian Kerjasama tentang Kalibrasi Alat – Alat Kesehatan disingkat : ”Perjanjian” ini, dibuat dan ditandatangani pada hari .....Tanggal ..... Bulan ..... Tahun ....., di Banjarbaru oleh dan antara :

1. ...................................................................................: Direktur/kepala .................., berdasarkan Keputusan ...................................... Nomor: ................................... tanggal .........................., yang karena jabatannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............., berkedudukan di Jalan ............................................, Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA.

2. Xxxx Xxxxxxxx, X.XX : Kepala Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan (LPFK) Banjarbaru, berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI KP.03.03/LV/1067/2018 tanggal 13 Agustus 2018 yang karena jabatannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan ( LPFK) Banjarbaru, yang berkedudukan di Jalan JL. R.O. Ulin Km.33 Loktabat Selatan, Banjarbaru Selatan, Banjarbaru , selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA.

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut sebagai PARA PIHAK dan masing – masing disebut sebagai PIHAK.

Dengan ini terlebih dahulu mempertimbangkan hal – hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA sebagai pihak pengelola ...............................mempunyai kedudukan dan fungsi melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat di lingkungan...................................... membutuhkan jasa atau layanan kalibrasi peralatan kesehatan secara berkala atau periodik;

2. PIHAK KEDUA sebagai penyedia pelayanan Kalibrasi Alat – alat Kesehatan sanggup dan bersedia melakukan kalibrasi Peralatan Kesehatan di lingkungan ..................................................

PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk saling mengikatkan diri satu dengan yang lain, yang dituangkan dalam Perjanjian dengan ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai pelaksanaan dari ketentuan pasal 16 UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Peraturan Perundang – undangan lain yang berlaku;

2. Perjanjian ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di .................... melalui kalibrasi alat – alat kesehatan yang dimilikinya secara berkala atau periodik;

Pasal 2

RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA memerlukan jasa atau layanan kalibrasi peralatan kesehatan di lingkungan ................ dan PIHAK KEDUA sanggup dan bersedia melakukan kalibrasi peralatan kesehatan dimaksud sesuai standar yang berlaku

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Dalam perjanjian ini PIHAK PERTAMA mempunyai KEWAJIBAN sebagai berikut :

   1. Membayar jasa kalibrasi alat kesehatan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan jumlah alat yang dikalibrasi dan tarif yang berlaku;

   2. Memberikan data peralatan kesehatan yang akan di kalibrasi kepada PIHAK KEDUA;

2. Dalam perjanjian ini PIHAK PERTAMA mempunyai HAK sebagai berikut :

   1. Mendapatkan atau menerima hasil layanan kalibrasi peralatan kesehatan milik PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA sesuai Standart Operasional Prosedure (SOP) yang berlaku dalam bentuk sertifikasi kalibrasi;

   2. Melakukan evaluasi atas hasil layanan kalibrasi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;

3. Atas permintaan pelanggan, dimungkinkan untuk menyaksikan kegiatan pengujian dan atau kalibrasi secara langsung pada Laboratorium LPFK Banjarbaru;

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Dalam perjanjian ini PIHAK KEDUA mempunyai KEWAJIBAN sebagai berikut:

1. Melakukan kalibrasi peralatan kesehatan sesuai dengan order atau pesanan dari PIHAK PERTAMA;

2. Memberikan laporan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai hasil kalibrasi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;

2. Dalam perjanjian ini PIHAK KEDUA mempunyai HAK sebagai berikut :

1. Menerima pembayaran jasa kalibrasi sesuai dengan jumlah alat yang dikalibrasi dan tarif yang berlaku;

2. Menerima hasil evaluasi atas pelakasanaan kalibrasi yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;

Pasal 5

JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku selama ....... Tahun terhitung sejak tanggal Kerjasama ditandantangani oleh Para Pihak;

2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan PARA PIHAK setelah dilakukan evaluasi bersama.

3. Perjanjian ini dapat ditinjau/dievaluasi kembali setiap 1 (satu) Tahun sekali untuk mengakomodasi kebutuhan – kebutuhan pada tahun berjalan dan pengembangan pada tahun berikutnya.

Pasal 6

TARIF DAN BIAYA

1. Biaya – biaya yang harus dibayar PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA atas kegiatan Kalibrasi Alat – alat kesehatan milik PIHAK PERTAMA berdasarkan perjanjian meliputi :

(i). Biaya Kalibrasi Alat Kesehatan sesuai jenis dan jumlah;

(ii). Biaya Transportasi, Uang Harian Petugas dan Akomodasi

Dengan perincian biaya sebagaimana tercantum pada Proposal biaya pengujian dan/atau kalibrasi alat kesehatan sebagai lampiran yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat seperti halnya pasal – pasal lain dalam perjanjian ini.

2. Apabila terjadi perubahan tarif, maka biaya – biaya dimaksud ayat (1) Pasal ini akan disesuaikandengan ketentuan tarif yang berlaku dan PIHAK KEDUA wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA setiap perubahan tarif tersebut.

Pasal 7

PAJAK

LPFK Banjarbaru merupakan unit tertentu dari Badan Pemerintah yang memenuhi kriteria sebagai bukan Subjek Pajak karena di bentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dana operasional bersumber dari APBN; Pembukuan Keuangan

diperiksa oleh Inspektorat Jenderal, BPKP dan BPK; dan penghasilan LPFK Banjarbaru dimasukkan dalam penerimaan pemerintah pusat, sehingga tidak ada pajak yang timbul atas pelaksanaan perjanjian ini.

Pasal 8

TATA CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran terhadap seluruh biaya Kalibrasi Alat Kesehatan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana maksud pasal 6 dengan perincian sebagaimana dimaksud dalam Lampiran perjanjian ini.

2. PIHAK KEDUA akan mengirimkan tagihan atas biaya – biaya dimaksud Pasal 6 kepada PIHAK PERTAMA, setiap selesai kegiatan Kalibrasi Alat – alat Kesehatan.

3. Pembayaran dimaksud ayat (1) Pasal ini, dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA setelah diterimanya Surat Tagihan secara lengkap dan benar dari PIHAK KEDUA.

4. Pembayaran sesuai surat tagihan yang dikirimkan PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA dapat dilaksanakan dengan cara langsung di kantor LPFK Banjarbaru/transfer ke rekening PIHAK KEDUA di :

Bank : Bank BNI;

Cabang : Banjarbaru;

No. Rekening : 32890093-1;

Atas Nama : BPn 045 LPFK BANJARBARU

dengan biaya transfer ditanggung oleh PIHAK PERTAMA

Pasal 9

UANG MUKA KERJA

PIHAK KEDUA bisa meminta pembayaran uang muka kerja sebesar maksimal 30% (Tiga Puluh Persen) untuk keperluan biaya transportasi dan akomodasi selama pelaksanaan kegiatan.

Pasal 10

KETIDAKBERPIHAKAN

PIHAK KEDUA menjamin dan bertanggung jawab atas ketidakberpihakan akibat dari tekanan-tekanan komersial, kekuasaan, keuangan, atau pengaruh – pengaruh lain, baik dari dalam maupun luar yang dapat mempengaruhi hasil kerja pengujian dan kalibrasi.

Pasal 11

KERAHASIAAN

PIHAK KEDUA menjamin perlindungan atas kerahasiaan informasi dan kepemilikan pelanggan, termasuk prosedur untuk melindungi penyimpangan dan penyampaian hasil eletroknik kecuali atas permintaan pelanggan dan keterkaitannya dengan masalah hukum.

Pasal 12

PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Pelanggaran terhadap ketentuan dalam perjanjian ini oleh salah satu PIHAK dapat berakibat putusnya perjanjian ini apabila pelanggaran ini tidak diperbaiki dalam waktu 14 (empat belas) hari sejaktanggal diterimanya surat pemberitahuan tentang pelanggaran tersebut.

2. PARA PIHAK sepakat untuk mengesmpingkan berlakunya pasl 1266 dan 1267 Kitab undang – undang Hukum Perdata (KUHP) terhadap segala sesuatayang bertalian dengan pemutusan perjanjian ini, sehingga pemutusan perjanjian ini dapat dilakukan oleh masing – masing PIHAK tanpa menunngu keputusan hakim.

3. Apabila pada saat perjanjian ini berakhir dan atau diputuskan, masih terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh PARA PIHAK, maka ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini tetap berlaku sampa diselesaikannya hak dan kewajiban masing – masing pihak.

Pasal 13

FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Kontrak ini adalah keadan – keadaan diluar kekuasaan salah satu atau kedua belah pihak yang mengakibatkan pihakdimaksud tidak dapat melaksanakan perjanjian ini, yaitu :

   1. Gempa bumi besar, angin ribut (topan), kebakaran besar, hujan terus menerus selama lebih dari 10 (sepuluh) hari kalender, banjir besar, tanah longsor, dan wabah penyakit;

   2. Pemogokan umum, huru – hara, pemberontakan , perang dan keadaan – keadaan lain yang oleh Para Pihak dinyatakan sebagai Force Majeure

2. Dalam hal terjadi Force Majeure dimaksud ayat (1) Pasal ini, maka Pihak yang mengalami Force Majeure berkewajiban memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya peristiwa tersebut dan 7 (tujuh) hari kalender setelah berakhirnya peristiwa tersebut.

3. Kelalaian atau keterlambatan dalam memenuhi kewajiban pemberitahuan dimaksud ayat (2) pasal ini, mengakibatkan tidak diakuinya peristiwa dimaksud ayat (1) Pasal ini sebagai Force Majeure

4. Semua kerugian yang timbul atau diderita salah satu pihak karena terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.

Pasal 14

HUKUM YANG BERLAKU

PARA PIHAK sepakat bahwa PERJANJIAN ini tunduk dan diinterpretasikan berdasarkan ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Pasal 15

PENYELESAIAN YANG BERLAKU

1. Masalah yang timbul sebagai akibat dari perjanjian ini akan diselesaikan dengan cara musyawarah dan mufakat;

2. Apabila cara musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka para PIHAK sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap pada Kepaniteraan Pengadilan Negeri Banjarbaru.

Pasal 16

ALAMAT KORESPONDENSI

1. Semua pemberitahuaan yang diperlukan untuk disampaikan oleh salah satu pihak kepada pihak yang lainnya dalam perjanjian ini akan dianggap telah diserahkan apabila tanda penerimaan yang sah dari pihak yang menerima pemberitahuan itu, dan setiap pemberitahuan wajib dialamatkan kepada :

   1. RSUD. Dr. ......

BIDANG TEKNIK

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Telepon :

Facsimile :

E – mail :

2. RSUD. Dr. ......

BIDANG KEUANGAN

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Telepon :

Facsimile :

E – mail :

3. LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) BANJARBARU

Nama : Xxxx Xxxxx Xxxxxxxxx, SE

Jabatan : Plt. Ka. Urusan Tata Usaha

Alamat : Jl. R.O. Ulin Km. 33 Loktabat Selatan, Banjarbaru

Selatan, Banjarbaru Kode Pos 70712

Telepon : 0511-5915674

Hotline Pelayanan Teknis : 0000- 00000000 ( Telp & whatsapp)

Facsimile :0000-0000000

E – mail :xxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx/

xxxx_xxxxxxxxxx@xxxxx.xx.xx

2. Semua pihak dapat pindah alamat dengan memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya, dengan jangka waktu 14 (Empat Belas) hari sebelum pindah alamat.

Pasal 15

PENUTUP

1. Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Banjarbaru pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana disebutkan pada bagian awal perjanjian ini, dalam 2 (dua) rangkap, bermaterai cukup, dan masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;

2. Perjanjian ini dilandasi oleh itikad baik dari PARA PIHAK dan dibangun atas dasar kelembagaan dengan menghormati dan mengindahkan ketentuan – ketentuan yang berlaku bagi masing – masing PIHAK.

3. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditetapkan dan diatur berdasarkan persetujuan PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam suatu Perjanjian addendumyang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA

RSUD. Dr…………….

DIREKTUR,

.........................................................

NIP.

PIHAK KEDUA

LOKA PENGAMANAN FASILITAS

KESEHATAN BANJARBARU

KEPALA,

XXXX XXXXXXXX, X.XX

NIP. 197806222002122001

Lampiran Perjanjian Kerjasama Kalibrasi Alat-Alat Kesehatan

Nomor : YM.01.03/LV.1/........../20......

Alat Kesehatan Non Radiasi

No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Jumlah Alat Lokasi Ruangan

Alat Kesehatan Pesawat Sinar X

No	Nama Alat	Spesifikasi Teknis						Jenis Pengukuran*)
		Merek	Model/Type	No Seri	kV xxx	xX/mAs max	S max
								*) Isi dengan Uji Kesesesuaian/Pengujian/Paparan Radiasi

*) Coret yang tidak perlu

Data Tanggal Layanan Terakhir......................................

Nomor : YM.01.03/LV.1/ /2018 _2019

Lampiran : Satu Berkas

Hal :Penawaran Biaya Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan

Yth,

Direktur____

__

Menindaklanjuti surat dari __, nomor surat __ ,tanggal __ 2018, perihal Permohonan pengujian dan kalibrasi alat kesehatan, maka berikut ini kami sampaikan :

1. Total pola tariff untuk Layanan Pengujian dan / atau Kalibrasi Adalah sebesar : Rp. __ ( __ ) dengan jumlah item alat sesuai perincian terlampir.

2. Sesuai PP No. 21 Tahun 2013, Pasal 4 butir 1 dan 2 bahwa selain pola Tarif, Pelanggan juga dikenakan biaya Akomodasi, Uang Harian dan Transportasi ( Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor : 49/PMK.02/2017 Tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2018), dengan rincian biaya terlampir.

“PP No. 21 Tahun 2013 Tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Kesehatan [Pasal 4 ayat (2)] :“ Biaya akomodasi, uang harian, dan transportasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada wajib bayar sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan”) dan Bagian Penjelasan atas PP No 21 tahun 2013, untuk pasal 4 ayat 2 : “Yang dimaksud dengan “ketentuan peraturan perundang-undangan” adalah Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai standar biaya”.

3. Apabila disetujui maka pihak __ harus melakukan konfirmasi persetujuan pelaksanaan Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Keseh atan dengan menandatangani dan diberi stempel pada formulir kaji ulang permintaan (terlampir) dan mengirimkan kembali formulir tersebut ke LPFK Banjarbaru, untuk dimasukan dalam daftar antrian pelaksanaan Pengujian dan / atau Kalibrasi.

4. LPFK Banjarbaru tidak bertanggung jawab atas segala kerusakan yang timbul pada alat kesehatan sebagai akibat dilakukannya Pelayanan Pengujian dan / atau Kalibrasi yang dilakukan dan telah memenuhi prosedur Pengujian dan / atau Kalibrasi yang berlaku di LPFK Banjarbaru.

5. Apabila Petugas Pengujian dan / atau Kalibrasi telah berada dilokasi Pengujiandan / atau Kalibrasi dan Alat Kesehatan mengalami kerusakan tanpa ada pemberitahuan sebelumnya maka pihak __ Tetap dibebankan biaya akomodasi, transportasi, serta Biaya petugas Pengujian dan / atau Kalibrasi.

CP Pelayanan Teknik : Xxxx Xxxxxxxxx (Telp. & Whatapp 0831-5080-9115)

6. Untuk Biaya Transportasi dan Akomodasi Petugas, kami minta dibayarkan di awal pelaksanaan pengujian dan atau kalibrasi setelah ada pemberitahuan jadwal pengujian dan atau kalibrasi dari pihak LPFK Banjarbaru, pembiayaan tersebut dapat diserahkan langsung kepada petugas pengujian dan kalibrasi. Selain itu untuk jasa petugas juga disiapkan diawal kegiatan namun untuk pembayaran nya disampaikan pada hari terakhir kegiatan secara langsung kepetugas.

7. Untuk biaya tariff Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan dibayarkan melalui Aplikasi Simponi – Kementerian Keuangan (xxxxx://xxxxxxx.xx.xx) Setelah pekerjaan selesai.

8. Penyerahan Hasil Pengujian dan / atau Kalibrasi akan dikirimkan setelah pelaksanaan pekerjaan selesai dan bukti pelunasan tagihan biaya Pengujian dan / atau Kalibrasi.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Xxxx Xxxxxxxx, X.XX

NIP 197806222002122000

KAJI ULANG PERMINTAAN
		LAYANAN PENGUJIAN DAN / ATAU KALIBRASI ALAT-ALAT KESEHATAN
		LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) BANJARBARU
I.	DATA PELANGGAN
	No. Order		:
	Nama Instansi		:
	Alamat		:
	No Telp/Fax		:
	Permintaan Surat/Telp/Fax/Email (*Coret yang tidak perlu)		:	Nomor
				Tanggal
	Surat Diterima Tanggal		:
	Contact Person		:
	No. Telp/HP		:
II	DATA ALAT YANG AKAN DIKALIBRASI
	NO	NAMA ALAT		JML	TARIF (Rp)		TOTAL BIAYA (Rp)		KETERANGAN
				(Unit)
	1	Alat Hisap Medik / Suction Pump	:	0	120,000		-
	2	Autoclave	:	0	260,000		-
	3	Anasthesi Ventilator	:	0	330,000		-
	4	Audiometer	:	0	330,000		-
	5	Analytical Balance	:	0	150,000		-
	6	Baby Incubator / Inkubator Perawatan	:	0	270,000		-
	7	Bedside Monitor / Patient Monitor	:	0	490,000		-
	8	Blood Bank	:	0	210,000		-
	9	Blood Pressure Monitor / Tensi Digital	:	0	135,000		-
	10	Centrifuge	:	0	200,000		-
	11	Centrifuge Refrigerator	:	0	350,000		-
	12	CPAP	:	0	330,000		-
	13	Cardiotocograph (CTG)	:	0	140,000		-
	14	Defibrillator	:	0	130,000		-
	15	Defibrilator with ECG	:	0	250,000		-
	16	Defibrilator Monitor	:	0	250,000		-
	17	Dental Unit	:	0	140,000		-
	18	Doppler	:	0	130,000		-
	19	ECG Recorder	:	0	150,000		-
	20	EEG	:	0	350,000		-
	21	Elektro Stimulator / EST	:	0	240,000		-
	22	ESU	:	0	290,000		-
	23	Examination Lamp	:	0	120,000		-
	24	Flowmeter	:	0	160,000		-
	25	Haemodialisa	:	0	180,000		-
	26	Head Lamp	:	0	120,000		-
	27	Heart Rate Monitor	:	0	250,000		-
	28	Infant Warmer	:	0	200,000		-
	29	Infusion Pump	:	0	240,000		-
	30	Laboratorium Incubator	:	0	210,000		-
	31	Laboratorium Refrigerator	:	0	210,000		-
	32	Laboratorium Rotator	:	0	120,000		-
	33	Lampu Operasi (Ceilling Type)	:	0	160,000		-
	34	Lampu Operasi (Mobile Type)	:	0	160,000		-
	35	Mesin Anasthesi tanpa Vaporizer tanpa Ventilator	:	0	190,000		-
	36	Nebulizer	:	0	190,000		-
	37	Oven	:	0	330,000		-
	38	O2 Concentrator	:	0	660,000		-
	39	Parafin Bath	:	0	210,000		-
	40	Phototherapy Unit / Blue Light	:	0	170,000		-
	41	Pulse Oximetri / SPO2 Monitor	:	0	150,000		-
	42	Short Wave Diathermi	:	0	260,000		-
	43	Sphygmomanometer	:	0	70,000		-
	44	Spirometer	:	0	130,000		-
	45	Sterilisator Basah	:	0	170,000		-
	46	Sterilisator Kering	:	0	170,000		-
	47	Suction Thorax	:	0	120,000		-
	48	Syringe Pump	:	0	240,000		-
	49	Thermometer Klinik	:	0	180,000		-
	50	Traksi	:	0	140,000		-
	51	Treadmill	:	0	140,000		-
	52	Treadmill with ECG	:	0	150,000		-
	53	Ultrasound Therapy	:	0	180,000		-
	54	USG	:	0	250,000		-
	55	UV Lamp	:	0	130,000		-
	56	UV Sterilizer	:	0	150,000		-
	57	Vacuum Extractor	:	0	140,000		-
	58	Ventilator	:	0	330,000		-
	59	Vaporizer ( Tanpa Gas Anasthesi )	:	0	330,000		-
	60	Vaporizer dengan Gas	:	0	1,730,000		-
	61	Water Bath	:	0	180,000		-
	62	Wall Suction	:	0	80,000		-
	63	Timbangan Bayi	:	0	150,000		-
		Pengujian, Kalibrasi dan Proteksi Radiasi
	64	General Purpose	:	0	860,000		-
	65	General Purpose With Automatic Exposure Computed (AEC)	:	0	1,200,000		-
	66	Mobile X Ray	:	0	730,000		-
	67	Dental X Ray	:	0	500,000		-
	68	Dental X Ray Panoramic	:	0	510,000		-
	69	Dental X Ray Panoramic With Chepalometri	:	0	510,000		-
	70	CT Scan	:	0	870,000		-
		Pelayanan Uji Kesesuaian
	71	General Purpose	:	0	1,560,000		-
	72	Mobile X Ray	:	0	1,385,000		-
	73	Dental X Ray	:	0	1,385,000		-
	74	Dental X Ray Panoramic	:	0	1,385,000		-
	75	Dental X Ray Panoramic With Chepalometri	:	0	1,385,000		-
	Sub Total			0			-
III.	RINCIAN BIAYA
	1	Total tarif Pengujian dan kalibrasi alat kesehatan (sesuai PP No.21 Tahun 2013 tentang jenis dan tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada kementerian kesehatan)							Rp -
	2	A. Biaya Petugas Pengujian dan Kalibrasi							-
		- Transportasi dan Akomodasi Catatan : Biaya Transportasi darat/udara (PP) dari tempat kedudukan ke Klinik Prodia Samarinda serta hotel petugas selama kegiatan disediakan langsung oleh pihak Klinik Prodia Samarinda							-
		- Jasa Petugas							-
		B. Biaya Petugas Pengujian / Uji Kesesusaian/Proteksi Radiasi							-
		- Transportasi dan Akomodasi Catatan : Biaya Transportasi darat/udara (PP) dari tempat kedudukan ke Klinik Prodia Samarinda serta hotel petugas selama kegiatan disediakan langsung oleh pihak Klinik Prodia Samarinda							-
		- Jasa Petugas							-
		Total							Rp -
	Enam Juta Enam Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
	HAL-HAL YANG PERLU DIKETAHUI DAN DIPERHATIKAN
	1.	LPFK Banjarbaru dalam melakukan kegiatan Pengujian dan Kalibrasi berdasarkan ketentuan pada Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor : Kesehatan Nomor : HK.02.02/V/5571/2018 Tentang Metode Kerja Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan , dimana pelanggan harus menyiapkan beberapa hal sebagai berikut :
		- Tempat kegiatan Pengujian dan Kalibrasi berada diruangan alat yang memiliki sistem Grounding yang baik dan sesuai standar.
		- Pengambilan data Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan dilakukan diruangan alat itu berada
		Jika ketentuan ini tidak dapat dilakukan maka pelanggan harus menerima hasil apapun yang dihasilkan dari kegiatan Pengujian dan Kalibrasi tersebut.
	2.	Manajemen LPFK Banjarbaru menjamin dan bertanggungjawab atas ketidakberpihakan akibat dari tekanan - tekanan komersial, kekuasaan, keuangan, atau pengaruh - mempengaruhi hasil Pengujian dan Kalibrasi.pengaruh lain komersial, kekuasaan, keuangan, atau pengaruh - pengaruh lain, baik dari dalam maupun luar yang dapat mempengaruhi hasil Pengujian dan Kalibrasi.
	3.	Manajemen LPFK Banjarbaru menjamin perlindungan atas kerahasiaan informasi dan kepemilikan pelanggan, termasuk prosedur untuk melindungi penyimpangan dan penyampaian hasil elektronik kecuali atas permintaan pelanggan dan keterkaitan dengan masalah hukum.
	4.	Untuk transportasi darat menggunakan moda transportasi yang tersendiri (tidak digabung dengan transportasi umum), karena untuk menjaga keamanan dan kelayakan alat standar pengujian dan kalibrasi serta petugas.
	5.	Untuk Kegiatan Pengujian dan / atau Kalibrasi, petugas akan membawa sejumlah alat standar sesuai daftar permintaan alat yang akan di lakukan Pengujian dan / atau Kalibrasi, apabila transportasi yang menggunakan Udara, untuk biaya kelebihan bagasi dan pengamanan alat standar, dibebankan ke pelanggan.
	6.	Untuk hotel yang disediakan bagi petugas, tidak terlalu jauh dengan akses fasilitas umum, bersih, dan PDAM/PLN lancar .
	7.	Pihak pelanggan dapat menghubungi petugas secara langsung terkait pemesanan tiket, penjemputan dan penginapan. Jika sudah ada persetujuan pembiayaan dan penjadwalan kegiatan.
	8.	Jika pada saat pelaksanaan kegiatan Pengujian dan atau Kalibrasi terdapat perubahan jumlah alat dan ketidaksesuaian lainnya maka persetujuan pelanggan atas perubahan atau ketidaksesuaian tersebut disahkan dengan menandatangani berita acara Pengujian dan Kalibrasi antara pihak pelanggan dengan penanggung jawab Pengujian dan Kalibrasi (Ketua Tim Dinas Luar).
	9.	Untuk kelancaran kegiatan Pengujian dan atau Kalibrasi, diharapkan saat pelaksanaan kegiatan alat-alat yang akan diuji dan dikalibrasi sudah disiapkan beserta petugas yang akan mendampingi Tim kami selama pelaksanaan kegiatan tersebut, segala pembiayaan terkait petugas pendamping menjadi tanggung jawab pihak pelanggan.
	Kepala,						Xxxxx Xxxxxxxxx,
	Xxxx Xxxxxxxx, X.XX						(…………………………………..)
	NIP 197806222002122000