SURAT KUASA

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

No.KTP :

dalam hal ini selaku pemegang saham dalam PT ASURANSI BINTANG Tbk (“Perseroan”) sejumlah

3.706.254 Lembar saham (selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”), dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

1. Nama : Xxxxx

Xxxxxx : Xx Xxxx Xxxx XX Xx.0, XX.000/000

Kel: Xxxxx Xxxxx , Kec: Duren Sawit, Jakarta Timur

No.KTP 0000000000000000

2. Nama : Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxx

Alamat : Xx Xxxxxxxxxxx Xxxxx 0

Kel Kebayoran Lama Utara Kec Kebayoran Jakarta Selatan

KTP No 0000000000000000

sebagai kuasa yang sah (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”), baik secara bersama-sama dan/atau sendiri-sendiri.

K H U S U S

1. Untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam kedudukannya sebagai Pemegang Saham Perseroan, dalam menghadiri “Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan” Perseroan yang diselenggarakan di :

a. Hari/Tanggal : Selasa, 15 Juli 2021

b. Jam : 14:00 WIB – selesai

c. Tempat : Kantor Pusat PT Asuransi Bintang Tbk Xx XX Xxxxxxxxx Xx.00, Xxxxxxx Xxxxxxx

atau pada tempat dan / atau waktu lain yang ditentukan oleh Direksi Perseroan.

2. Untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam kedudukannya sebagai Pemegang Saham Perseroan dalam melaksanakan dan memenuhi seluruh hak Pemberi Kuasa sebagai Pemegang Saham Perseroan dalam Rapat sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk namun tidak terbatas pada mengajukan pertanyaan, tanggapan maupun pendapat, memberikan dan mendapatkan keterangan, mendiskusikan hal-hal yang dibicarakan dalam Rapat, serta melakukan segala sesuatu yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Untuk memberikan suara dan mengambil keputusan* sehubungan dengan agenda Rapat, sebagai berikut: (* Mohon diisi dengan tanda “ ” sesuai pilihan keputusan pada kotak “ “ yang disediakan)

I. Jika suara yang akan diberikan untuk seluruh agenda adalah “sama”, maka:

Semua Agenda (Agenda 1 s.d 6)

Keputusan: Setuju Tidak Setuju Abstain

II. Jika suara yang akan diberikan atas setiap agenda “berbeda-beda”, maka:

⮚ Agenda 1

Laporan Direksi mengenai kegiatan Perseroan Tahun Buku 2020.

Keputusan:

Setuju

Tidak Setuju

Abstain

⮚ Agenda 2

Pengesahan Laporan Posisi Keuangan dan Laporan Laba Rugi dan penghaslian Komprehensif lain Perseroan untuk Tahun Buku yang berakhir 31 Desember 2020 serta Laporan Tugas Pengawasan Dewan Komisaris.

Keputusan:

Setuju

Tidak Setuju

Abstain

⮚ Agenda 3

Penentuan dan Persetujuan Penggunaan Keuntungan Tahun Buku 2020.

Keputusan:

Setuju

Tidak Setuju

Abstain

⮚ Agenda 4

Penentuan gaji dan/atau tunjangan lainnya bagi Anggota Direksi dan Anggota Dewan Komisaris Perseroan.

Keputusan:

Setuju

Tidak Setuju

Abstain

⮚ Agenda 5

Penunjukan Kantor Akuntan Publik dan Akuntan Publik untuk Tahun Buku 2021.

Keputusan:

Setuju

Tidak Setuju

Abstain

⮚ Agenda 6

Persetujuan Rencana Bisnis Perseroan Tahun 2021-2023 untuk memenuhi POJK No. 24/POJK.05/2019

Keputusan:

Setuju

Tidak Setuju

Abstain

Surat Kuasa ini diberikan dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

1. Bahwa Pemberi Kuasa baik sekarang maupun di kemudian hari menyatakan menerima baik dan mengesahkan semua tindakan hukum yang dilakukan oleh Penerima Kuasa atas nama Pemberi Kuasa, berdasarkan Surat Kuasa ini.

2. Bahwa Pemberi Kuasa membebaskan Penerima Kuasa dari semua tuntutan, gugatan, biaya-biaya, ganti rugi, kerugian-kerugian dan pengeluaran-pengeluaran yang wajar yang mungkin ditanggung oleh Xxxxxxxx Xxxxx sebagai akibat dari tindakan apapun yang dilakukan oleh Penerima Kuasa atas pelaksanaan yang sesuai dari semua atau setiap kuasa-kuasa dan wewenang-wewenang sebagaimana termaktub dalam Surat Kuasa ini.

3. Bahwa Surat Kuasa ini mulai berlaku efektif terhitung sejak ditandatangani.

Ditandatangani di Jakarta., tanggal ………………………………..

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai Rp10.000,-

(Xxxxx) (Septi D.C) ( )

Catatan:

1. Surat Kuasa ini harus dibubuhi meterai Rp10.000,- dan tanda tangan Pemberi Kuasa harus diatas meterai tersebut yang diberi tanggal.

2. Para Pemegang Saham yang berstatus Badan Hukum dapat diwakili dalam Rapat tersebut oleh seorang atau beberapa orang yang mempunyai wewenang yang sesuai dengan Anggaran Dasar Badan Hukum tersebut untuk bertindak demikian. Dimohon agar fotokopi Anggaran Dasar Pemberi Kuasa lengkap yang berlaku dan daftar susunan anggota Direksi Pemberi Kuasa yang menjabat dibawa untuk diserahkan kepada petugas penyelenggara sebelum memasuki ruangan Rapat.

3. Surat kuasa yang telah dilengkapi disertai fotokopi KTP atau tanda pengenal lain dari pemberi kuasa harus telah diterima Perseroan, selambatnya 3 (tiga) hari sebelum Rapat tanpa mengurangi kebijakan Perseroan, melalui Biro Administrasi Efek (BAE) PT Bima Registra, beralamat kantor di Satrio Tower, 9th Floor A2, Jalan Xxxx. Xx. Xxxxxx Xxxx C4, Kuningan Setiabudi, Jakarta Selatan - 12950, Indonesia, Telp.: (x0000) 00000000, Faks.: (x0000) 00000000, E-mail: xxxx@xxxxxxxxxxxx.xx.xx, Situs Web: xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.xx.

4. Sebagai pengecualian atas waktu penyerahan Surat Kuasa sebagaimana ditentukan dalam butir 3 di atas, dalam rangka menjalankan prosedur/protokol pencegahan/pengurangan penyebaran virus Corona/COVID-19, maka Surat Kuasa dapat diserahkan kepada Perseroan saat registrasi Rapat pada tanggal 15 Juli 2021, apabila terjadi kondisi khusus, yaitu:

a. Pemegang Saham mau menerima usulan Perseroan untuk memberikan kuasa kepada pihak Independen yang telah ditunjuk Perseroan untuk menerima kuasa Pemegang Saham; atau

b. Pemegang Xxxxx dipersilahkan petugas untuk meninggalkan tempat Rapat karena hasil pengukuran suhu tubuhnya teridentifikasi lebih dari 37,5 derajat celcius dan Pemegang Saham tersebut mau menerima usulan Perseroan untuk memberikan kuasa kepada pihak Independen yang telah ditunjuk Perseroan untuk menerima kuasa Pemegang Saham.

5. Direksi mohon pengertian para Pemegang Saham atau kuasa Direksi, bahwa untuk menjaga agar Rapat tersebut berjalan dengan tertib, maka Rapat tersebut hanya dihadiri oleh para Pemegang Saham atau kuasanya yang sah, mereka yang hadir harus menyerahkan fotokopi Kartu Identitas yang sah (Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk Warga Negara Indonesia dan Kartu Ijin Tinggal Terbatas (KITAS) atau Paspor untuk Warga Negara Asing) serta fotokopi Anggaran Dasar pemberi kuasa dan daftar anggota Direksi (jika Pemegang Saham merupakan Badan Hukum atau lembaga lainnya).

6. Anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris serta karyawan Perseroan dapat bertindak selaku kuasa Pemegang Saham, namun suara yang mereka keluarkan selaku kuasa dalam Rapat tidak dihitung dalam pemungutan suara.

oOo