PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD XXXXX XXXXXX KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : xx. XXXXXXXX, Sp.B.
Jabatan : Direktur RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : MUH. XXXXXXXXX XXXXX, SH.
Jabatan : Walikota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, 16 Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX. XXXXXXXXX XXXXX, SH. xx. XXXXXXXX, Sp.B.
Pembina Utama Muda NIP. 19620530 198802 1 001
PERJANJIAN KINERJA
RSUD XXXXX XXXXXX KOTA BLITAR TAHUN 2017
NO | SASARAN STRATEGIS | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan masyarakat | Persentase indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang mencapai target | 78% |
Bed Occupancy Rate ( BOR ) | 100% | ||
Standar Nasional 60-85% | |||
Nilai BOR | |||
<60% = 75% | |||
60%-85% = 100 % | |||
>85% = 75 % | |||
Average Length of Stay (ALOS) | 100% | ||
Standar Nasional 6-9 hari | |||
Nilai ALOS | |||
<6 hari = 75% | |||
6-9 hari = 100% | |||
>9 hari = 75% | |||
Turn Over Interval (TOI) | 100% | ||
Standar Nasional 1-3 hari | |||
Nilai TOI | |||
<1 hari = 75% | |||
1-3 hari = 100% | |||
>3 hari = 75% | |||
Bed Turn Over (BTO) | 100% | ||
Standar Nasional 40-50 kali | |||
Nilai BTO | |||
<40 kali = 75% | |||
40-50 kali = 100% | |||
>50 kali = 75% | |||
Net Death Rate (NDR) | <25‰ | ||
Standar Nasional <25‰ | |||
Gross Death Rate (GDR) | <45‰ | ||
Standar Nasional <45‰ |
NO | PROGRAM | ANGGARAN | KETERANGAN |
1 | Program Pembinaan Lingkungan Sosial (Kesehatan) | Rp. 3.000.000.000,- | DBHCHT |
2 | Program pengadaan, peningkatan sarana dan prasarana rumah sakit/ rumah sakit jiwa/rumah sakit paru | Rp. 10.130.000.000,- | DAK |
3 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 80.000.000.000,- | PAD BLUD |
Blitar, 16 Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX. XXXXXXXXX XXXXX, SH. xx. XXXXXXXX, Sp.B.
Pembina Utama Muda NIP. 19620530 198802 1 001
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD XXXXX XXXXXX KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. XXXXXXXXX XXXXXXXX
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang Medis Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : xx. XXXXXXXX, Sp.B.
Jabatan : Direktur RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
drg. XXXXXXXXX XXXXXXXX
Pihak Kedua Pihak Pertama
xx. XXXXXXXX, Xx.X.
Pembina Utama Muda Pembina Tingkat I
NIP. 19620530 198802 1 001 NIP. 19601124 198502 2 001
PERJANJIAN KINERJA
RSUD XXXXX XXXXXX KOTA BLITAR TAHUN 2017
NO | SASARAN STRATEGIS | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatnya kualitas | Bed Occupancy Rate ( BOR ) | 100% |
pelayanan kesehatan masyarakat | Standar Nasional 60-85% Nilai BOR | ||
<60% = 75% | (60-85%) | ||
60%-85% = 100 % | |||
>85% = 75 % | |||
Average Length of Stay (ALOS) | 100% | ||
Standar Nasional 6-9 hari | |||
Nilai ALOS | |||
<6 hari = 75% | (6-9 hari) | ||
6-9 hari = 100% | |||
>9 hari = 75% | |||
Turn Over Interval (TOI) | 100% | ||
Standar Nasional 1-3 hari | |||
Nilai TOI | |||
<1 hari = 75% | (1-3 hari) | ||
1-3 hari = 100% | |||
>3 hari = 75% | |||
Bed Turn Over (BTO) | 100% | ||
Standar Nasional 40-50 kali | |||
Nilai BTO | |||
<40 kali = 75% | (40-50 kali) | ||
40-50 kali = 100% | |||
>50 kali = 75% | |||
Net Death Rate (NDR) | <25‰ | ||
Standar Nasional <25‰ | |||
Gross Death Rate (GDR) | <45‰ | ||
Standar Nasional <45‰ |
NO | PROGRAM | ANGGARAN | KETERANGAN |
1 | Program pengadaan, peningkatan sarana dan prasarana rumah sakit/ rumah sakit jiwa/rumah sakit paru | Rp. 10.130.000.000,- | DAK |
2 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 00.000.000.000,- | PAD BLUD |
3 | Program pembinaan lingkungan sosial (DBHCHT Kesehatan) | Rp. 3.000.000.000,- | DBHCHT |
Blitar, Januari 2017
drg. XXXXXXXXX XXXXXXXX
Pihak Kedua Pihak Pertama
xx. XXXXXXXX, Xx.X.
Pembina Utama Muda Pembina Tingkat I
NIP. 19620530 198802 1 001 NIP. 19601124 198502 2 001
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD XXXXX XXXXXX KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MURNI, SE
Jabatan : Wadir Umum dan Keuangan Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : xx. XXXXXXXX, Sp.B.
Jabatan : Direktur RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Pertama
MURNI, SE
Pihak Kedua
xx. XXXXXXXX, Xx.X.
Pembina Utama Muda Pembina Tingkat I
NIP. 19620530 198802 1 001 NIP. 19610611 198603 2 014
PERJANJIAN KINERJA
RSUD XXXXX XXXXXX KOTA BLITAR TAHUN 2017
NO | SASARAN PROGRAM | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan masyarakat | Persentase indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang mencapai target | 78% |
NO | PROGRAM | ANGGARAN | KETERANGAN |
1 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 00.000.000.000,- | BLUD |
Blitar,
Januari 2017
Pihak Pertama
MURNI, SE
Pihak Kedua
xx. XXXXXXXX, Xx.X.
Pembina Utama Muda Pembina Tingkat I
NIP. 19620530 198802 1 001 NIP. 19610611 198603 2 014
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. XXXXXX XXXX XXXXXXXXXX
Jabatan : Kabid. Pelayanan Medis Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : drg. XXXXXXXXX XXXXXXXX
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang Medis RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
drg. XXXXXXXXX XXXXXXXX
Pembina Tingkat I
NIP. 19601124 198502 2 001
drg. XXXXXX XXXX XXXXXXXXXX
Penata Tingkat I
NIP. 19750730 200501 2 008
NO | SASARAN PROGRAM | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatnya kinerja pelayanan berdasarkan standar pelayanan minimal (SPM) | Prosentase SPM Pelayanan Medik yang mencapai target | 75 % |
2 | Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyediaan sarana, prasarana, dan peralatan serta mutu pelayanan | Prosentase SPO Pelayanan Medik yang masih relevan di Instalasi | 75 % |
Prosentase ketersediaan sarana prasarana Pelayanan Medik di Instalasi sesuai kebutuhan | 75 % | ||
Prosentase ketersediaan SDM Pelayanan Medik sesuai kompetensi | 90 % |
No | Program | Anggaran | Keterangan |
1. | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 1.308.286.100,- | BLUD |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
drg. XXXXXXXXX XXXXXXXX
Pembina Tingkat I
NIP. 19601124 198502 2 001
drg. XXXXXX XXXX XXXXXXXXXX
Penata Tingkat I
NIP. 19750730 200501 2 008
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. XXXX XXXXXXXXX
Jabatan : Kasi. Pengembangan Medis Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : drg. XXXXXX XXXX XXXXXXXXXX
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medis
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
drg. XXXXXX XXXX XXXXXXXXXX dr. XXXX XXXXXXXXX
Penata Tingkat I Penata
NIP. 19750730 200501 2 008 NIP. 00000000 000000 0 010
NO | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan masyarakat melalui penyediaan sarana dan prasarana rumah sakit. | 1. Jumlah bahan perumusan kebijakan operasional pelayanan medis | Perumusan kebijakan operasional pelayanan medis |
2. Jumlah bahan perencanaan program dan kegiatan pelayanan medis | 1 Dokumen | ||
3. Jumlah bahan penyusunan norma, standar, prosedur dan kriteria pelayanan medis | Perumusan norma, standar, prosedur dan kriteria pelayanan medis | ||
4. Jumlah bahan penyelenggaraan peningkatan mutu pelayanan medis | Usulan pengembangan layanan medis | ||
5. Jumlah bahan pengembangan staf medis | Usulan pengembangan staf medis | ||
6. Jumlah hasil pelaksanaan koordinasi dengan komite medik | Laporan hasil koordinasi dengan komite medik | ||
7. Jumlah hasil koordinasi pemeriksaan jenazah | Laporan hasil pemeriksaan jenazah Instalasi Pemulasaran Jenazah dan Forensik Rumah Sakit | ||
8. Jumlah data perumusan kebijakan operasional pengelolaan Sumber Daya medis | Perumusan kebijakan operasional pelayanan medis | ||
9. Jumlah bahan perencanaan kebutuhan peralatan medis, pengembangan dan pemenuhan kebutuhan sarana dan prasarana medis serta pendistribusian | RKA |
No | Kegiatan | Anggaran | Keterangan |
1 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 1.308.286.100,- | BLUD |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
drg. XXXXXX XXXX XXXXXXXXXX dr. XXXX XXXXXXXXX
Penata Tingkat I Penata
NIP. 19750730 200501 2 008 NIP. 00000000 000000 0 010
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : xx. XXXXX XXXXXXXXX
Jabatan : Kasi. Monev. Medis Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : drg. XXXXXX XXXX XXXXXXXXXX
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medis
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
drg. XXXXXX XXXX XXXXXXXXXX xx. XXXXX XXXXXXXXX
Penata Tingkat I Penata
NIP. 19750730 200501 2 008 NIP. 19820502 201001 2 008
NO | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyediaan sarana, prasarana, dan peralatan serta mutu pelayanan | Jumlah data laporan sepuluh penyakit terbanyak sebagai bahan monitoring dan evaluasi pelayanan medis. | 1 Dokumen |
Pelaksanaan kegiatan rapat koordinasi (Rakor) Audit Maternal Perinatal (AMP) level 2 sebagai kegiatan monitoring dan evaluasi medis pelayanan maternal dan perinatal. | 1 Dokumen | ||
Pelaksanaan kegiatan rapat koordinasi (Rakor) Monthly Report sebagai kegiatan monitoring dan evaluasi pelayanan medis. | 1 Dokumen | ||
Jumlah surat ijin dan atau cuti dokter yang terverifikasi dalam rangka koordinasi kelancaran pelayanan medis. | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen pemantauan terhadap adanya keluhan masyarakat/pelanggan atas pelayanan medis yang diterima dan tindak lanjutnya. | 1 Dokumen | ||
Jumlah data laporan inventarisasi alkes di IGD, IPI, Irja, Irna, IHD sebagai bahan monitoring dan evaluasi pendistribusian alkes. | 1 Dokumen |
No | Kegiatan | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
drg. XXXXXX XXXX XXXXXXXXXX xx. XXXXX XXXXXXXXX
Penata Tingkat I Penata
NIP. 19750730 200501 2 008 NIP. 19820502 201001 2 008
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXXXXX XXXXXX X, X.Xxx.Ns
Jabatan : Kabid. Penunjang Medis Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : drg. XXXXXXXXX XXXXXXXX
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang Medis RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
drg. XXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXX P, X.Xxx.Ns
Pembina Tingkat I Penata Tingkat I
NIP. 19601124 198502 2001 NIP. 19690414 199403 1 010
NO | SASARAN PROGRAM | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan kepada | Program kerja dan kegiatan Tahunan bidang penunjang | 100% |
masyarakat melalui pelayanan penunjang medik | medik | ||
Standar Pelayanan Minimal | 100% | ||
Tahunan bidang penunjang | |||
medik | |||
Penyusunan jadwal dinas jaga | 100% | ||
bidang penunjang medik | |||
Rencana usulan pemenuhan | 70% | ||
kebutuhan Sumber Daya Manusia | |||
bidang penunjang medik | |||
Persentase kelengkapan alat | 80% | ||
yang terstandar |
No | Program | Anggaran | Keterangan |
1 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 00.000.000.000,- | BLUD |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
drg. XXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXX P, X.Xxx.Ns
Pembina Tingkat I Penata Tingkat I
NIP. 19601124 198502 2001 NIP. 19690414 199403 1 010
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TUTUS FIBRI AJIMAS B, X.Xxx.Ns
Jabatan : Kasi. Pengembangan Penunjang Medis Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXXXXXXX XXXXXX X, X.Xxx.Ns
Jabatan : Kepala Bidang Penunjang Medis
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXXXX XXXXXX P, X.Xxx.Xx TUTUS FIBRI AJIMAS B, X.Xxx.Ns
Penata Tingkat I Penata
NIP. 19690414 199403 1 010 NIP. 19810205 200501 1 008
NO | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Peningkatan kualitas dan pemerataan jangkauan pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyediaan sarana, prasarana, dan peralatan serta mutu pelayanan | Tersusunnya program kerja dan kegiatan bidang penunjang medis | 6 Dokumen |
Tersusunnya jadwal jaga bulanan di bidang penunjang medis | 60 Dokumen | ||
Terpenuhinya Sumber Daya Manusia di bidang penunjang medis sesuai Permenkes dan ABK | 6 Orang | ||
Tersusunnya sarana dan prasarana di bidang penunjang medis | 6 Dokumen |
No | Kegiatan | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXXXX XXXXXX P, X.Xxx.Xx TUTUS FIBRI AJIMAS B, X.Xxx.Ns
Penata Tingkat I Penata
NIP. 19690414 199403 1 010 NIP. 19810205 200501 1 008
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXXXXX XXXXX, SKM
Jabatan : Kasi. Monev. Penunjang Medis Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXXXXXXX XXXXXX X, X.Xxx.Ns
Jabatan : Kepala Bidang Penunjang Medis
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXXXX XXXXXX P, X.Xxx.Xx XXXXXXXX XXXXX, SKM
Penata Tingkat I Penata Tingkat I
NIP. 19690414 199403 1 010 NIP. 19680104 198902 1 001
NO | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Peningkatan kualitas dan pemerataan jangkauan pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyediaan sarana, prasarana, dan peralatan serta mutu pelayanan | Jumlah dokumen bahan perumusan kebijakan operasional monitoring dan evaluasi sarana dan prasarana penunjang medis | 1 Dokumen |
Jumlah dokumen kegiatan Monitoring dan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal Penunjang Medis | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen evaluasi dan monitoring Sumber Daya Manusia Penunjang Medis | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen Monitoring dan Evaluasi jadwal dinas pelayanan Penunjang Medis | 1 Dokumen |
No | Kegiatan | Anggaran | Keterangan |
1 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 00.000.000.000,- | BLUD |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXXXX XXXXXX P, X.Xxx.Xx XXXXXXXX XXXXX, SKM
Penata Tingkat I Penata Tingkat I
NIP. 19690414 199403 1 010 NIP. 19680104 198902 1 001
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXX XXXXXX, SKM.M.Mkes
Jabatan : Kabid. Keperawatan Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : drg. XXXXXXXXX XXXXXXXX
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang Medis RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
drg. XXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXX, XXX.X.Xxxx
Pembina Tingkat I Pembina
NIP. 19601124 198502 2001 NIP. 19680310 199503 2 001
NO | SASARAN PROGRAM | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyelenggaraan pelayanan keperawatan | Jumlah dokumen perumusan kebijakan monitoring dan evaluasi pelayanan keperawatan | 1 Dokumen |
Jumlah Dokumen bahan monitoring dan evaluasi pelayanan keperawatan | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen perencanaan program dan kegiatan monitoring dan evaluasi keperawatan | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen pelaksanaan pemantauan dan pengawasan pelayanan keperawatan sesuai standar dan pedoman keperawatan | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen bahan penyelenggaraan peningkatan mutu asuhan keperawatan | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen pemantauan, monev pemberian asuhan keperawatan, pendokumentasian asuhan keperawatan dan perawatan jenazah | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen evaluasi dan monitoring hasil kerja pelayanan keperawatan | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen pemantauan kegiatan Keperawatan berdasarkan Standar | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen monev sumber daya keperawatan | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen monev hasil kerja pengelolaan sumber daya keperawatan | 1 Dokumen |
No | Program | Anggaran | Keterangan |
1 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 855.870.000,- | BLUD |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
drg. XXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXX, XXX.X.Xxxx
Pembina Tingkat I Pembina
NIP. 19601124 198502 2001 NIP. 19680310 199503 2 001
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Ns
Jabatan : Kasi. Pengembangan Keperawatan Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXX XXXXXX, SKM.M.Mkes
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX XXXXXX, SKM.M.Mkes XXXXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Ns
Pembina Pembina
NIP. 19680310 199503 2 001 NIP. 19690112 199003 1 005
NO | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyelenggaraan pelayanan keperawatan | Merumuskan kebutuhan tenaga keperawatan rumah sakit | 1 kali per tahun |
Merumuskan Program Kerja Bidang Keperawatan | 1 kali per tahun | ||
Melakukan penataan tenaga keperawatan | 2 kali per tahun | ||
Melakukan supervisi keperawatan | 12 kali per tahun | ||
Melakukan timbang terima dengan Pengawas Keperawatan | 15 kali per bulan | ||
Melaksanakan rapat koordinasi Bidang Keperawatan | 9 kali per tahun | ||
Membuat/revisi SPO Keperawatan | 3 kali per tahun | ||
Mensosialisasikan SPO Keperawatan | 3 kali per tahun | ||
Merumuskan kebutuhan diklat keperawatan | 1 kali per tahun | ||
Merumuskan kebutuhan pengembangan pendidikan tenaga keperawatan | 1 kali per tahun | ||
Merumuskan kebutuhan peralatan keperawatan | 2 kali per tahun |
No | Kegiatan | Anggaran | Keterangan |
1 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 855.870.000,- | BLUD |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX XXXXXX, SKM.M.Mkes XXXXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Ns
Pembina Pembina
NIP. 19680310 199503 2 001 NIP. 19690112 199003 1 005
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXX XXXXXXXXX
Jabatan : Kasi. Monev. Keperawatan Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXX XXXXXX, SKM.M.Mkes
Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX XXXXXX, SKM.M.Mkes SRI SUGIYANTI
Pembina Penata Tingkat I
NIP. 19680310 199503 2 001 NIP. 00000000 000000 0 008
NO | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyelenggaraan pelayanan keperawatan | 1.Jumlah data laporan bulanan sebagai bahan monitoring dan evaluasi keperawatan | 13 Dok |
2.Jumlah dokumen laporan pelayanan sesuai dg.standart pelayanan minimal ( SPM ) | 31 Dok | ||
3.Jumlah dokumen data SDM tenaga keperawatan | Dokumen data tenaga keperawatan | ||
4.Jumlah dokumen data sarana dan prasarana keperawatan | 31 Dok | ||
5.Dokumen daftar dinas pengamat keperawatan | 1 Dokumen | ||
6.Jumlah dokumen tenaga keperawatan yang mengajukan ijin dan cuti | Dokumen surat ijin | ||
7.Jumlah dokumen laporan tahuanan keperawatan | 1Kali |
No | Kegiatan | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX XXXXXX, SKM.M.Mkes SRI SUGIYANTI
Pembina Penata Tingkat I
NIP. 19680310 199503 2 001 NIP. 00000000 000000 0 008
BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN RSUD XXXXX XXXXXX KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : BICHERWIN XXXXXXX, SH
Jabatan : Kepala Bagian Program dan Kepegawaian Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : MURNI, SE
Jabatan : Wakil Direktur Umum dan Keuangan
Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.
PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
PIHAK KEDUA,
Wadir Umum dan Keuangan
MURNI, SE
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Kabag. Program dan Kepegawaian
Pembina Tingkat I
NIP. 19610611 198603 2 014
BICHERWIN XXXXXXX, SH
Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN RSUD XXXXX XXXXXX KOTA BLITAR TAHUN 2017
NO. | SASARAN PROGRAM | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Meningkatkan kualitas sumber daya Rumah Sakit dan sistem manajemen pengelolaan Rumah Sakit yang profesional, akuntabel, dan transparan | Prosentase dokumen perencanaan program rumah sakit yang tersusun tepat waktu | 80% |
Prosentase dokumen kepegawaian kegiatan di rumah sakit yang tersusun tepat waktu | 80% | ||
Prosentase dokumen evaluasi dan pelaporan kegiatan di rumah sakit yang tersusun tepat waktu | 80% | ||
Prosentase SDM di rumah sakit yang mengikuti diklat sesuai dengan kompetensinya | 80% |
NO | PROGRAM | ANGGARAN | KETERANGAN |
1. | Program Peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 1.425.426.000,- | BLUD |
PIHAK KEDUA,
Wadir Umum dan Keuangan
MURNI, SE
Pembina Tingkat I
NIP. 19610611 198603 2 014
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Kabag. Program dan Kepegawaian
BICHERWIN XXXXXXX, SH
Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN RSUD XXXXX XXXXXX KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Xxx. XXXXX XXXX XXXXXX
Jabatan : Kepala Sub Bagian Kepegawaian Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : BICHERWIN XXXXXXX, SH
Jabatan : Kepala Bagian Program dan Kepegawaian RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.
PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
PIHAK KEDUA,
Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
BICHERWIN XXXXXXX, SH
Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Xxx. XXXXX XXXX XXXXXX
Penata Tingkat I
NIP. 00000000 000000 0 001
NO. | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatkan kualitas sumber daya Rumah Sakit dan sistem manajemen pengelolaan Rumah Sakit yang profesional, akuntabel, dan transparan | Jumlah dokumen model DK | 441 |
Jumlah dokumen Kenaikan Pangkat | 93 | ||
Jumlah dokumen kenaikan gaji berkala | 150 | ||
Jumlah dokumen Pensiun | 3 | ||
Jumlah dokumen pengajuan cuti | 100 | ||
Jumlah dokumen penelitian | 30 | ||
Jumlah dokumen PKL | 2.000 | ||
Jumlah dokumen Magang | 50 | ||
Jumlah dokumen tugas belajar | 9 | ||
Jumlah dokumen ijin belajar | 5 | ||
Jumlah dokumen penerimaan xxxxx xxxxxxx | 50 | ||
Jumlah dokumen pelatihan | 200 | ||
Jumlah dokumen SKP | 441 |
NO | KEGIATAN | ANGGARAN | KETERANGAN |
1. | Fasilitasi Pendidikan dan latihan | Rp. ,- | BLUD |
2. | Rekruitmen Pegawai Non PNS | Rp. ,- | BLUD |
PIHAK KEDUA,
Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
BICHERWIN XXXXXXX, SH
Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Xxx. XXXXX XXXX XXXXXX
Penata Tingkat I
NIP. 00000000 000000 0 001
SUB BAGIAN EVALUASI DAN PELAPORAN BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN RSUD XXXXX XXXXXX KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : XXXX XXX XXXXXXXXXX, SE
Jabatan : Kepala Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : BICHERWIN XXXXXXX, SH
Jabatan : Kepala Bagian Program dan Kepegawaian RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.
PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
PIHAK KEDUA,
Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
BICHERWIN XXXXXXX, SH
Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Kepala Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
XXXX XXX XXXXXXXXXX, SE
Penata
NIP. 19770213 200801 2 005
NO. | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatkan kualitas sumber daya Rumah Sakit dan sistem manajemen pengelolaan Rumah Sakit yang profesional, akuntabel, dan transparan | Jumlah data laporan kegiatan pelayanan dan manajemen | 32 Dokumen |
Jumlah Dokumen data dasar Standar Pelayanan Minimal (SPM) | 3 Dokumen | ||
Jumlah Laporan kinerja BLUD RSUD Xxxxx Xxxxxx | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen laporan tahunan | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) | 6 Dokumen | ||
Jumlah dokumen hasil tindak lanjut pemeriksaan | 4 Dokumen | ||
Jumlah dokumen rencana program subbag evapor | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen penyusunan LAKIP, LKPJ, LPPD dan Evaluasi Kinerja | 4 Dokumen | ||
Jumlah pakaian dinas pegawai | 625 Stel |
NO | KEGIATAN | ANGGARAN | KETERANGAN |
1. | Pengobatan PNS resiko tinggi | Rp. 75.036.000,- | BLUD |
2. | Pengadaan pakaian dinas pegawai | Rp. 83.125.000,- | BLUD |
PIHAK KEDUA,
Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
BICHERWIN XXXXXXX, SH
Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Kepala Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
XXXX XXX XXXXXXXXXX, SE
Penata
NIP. 19770213 200801 2 005
SUB BAGIAN PROGRAM BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN RSUD XXXXX XXXXXX KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : XXXXXX XXXXXX, X.XX. MM
Jabatan : Kepala Sub Bagian Program Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : BICHERWIN XXXXXXX, SH
Jabatan : Kepala Bagian Program dan Kepegawaian RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.
PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
PIHAK KEDUA,
Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
BICHERWIN XXXXXXX, SH
Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Kepala Sub Bagian Program
XXXXXX XXXXXX, X.XX. MM
Penata Tingkat I
NIP. 19640217 198903 2 004
SUB BAGIAN PROGRAM BAGIAN PROGRAM DAN KEPEGAWAIAN RSUD XXXXX XXXXXX KOTA BLITAR
TAHUN 2017
NO. | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatkan kualitas sumber daya Rumah Sakit dan sistem manajemen pengelolaan Rumah Sakit yang profesional, akuntabel, dan transparan | Jumlah dokumen Renstra 2016- 2021 | 1 Dokumen |
Jumlah dokumen review Renstra Tahun 2016 | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen Renja Rahun 2016 | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen Renja Perubahan 2016 | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen RKT manajemen RS Tahun Anggaran 2016 | 1 Dokumen | ||
Jumlah Perjanjian Kinerja (PK) Tahun 2016 yang tersusun | 24 Dokumen | ||
Jumlah dokumen usulan unit kerja hasil musrenbang | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen profil rumah sakit | 1 Dokumen |
NO | KEGIATAN | ANGGARAN | KETERANGAN |
1 | Bimbingan teknis akreditasi | Rp. 620.654.400,- | BLUD |
PIHAK KEDUA,
Kepala Bagian Program dan Kepegawaian
BICHERWIN XXXXXXX, SH
Penata Tingkat I
NIP. 19700225 199202 1002
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Kepala Sub Bagian Program
XXXXXX XXXXXX, X.XX. MM
Penata Tingkat I
NIP. 19640217 198903 2 004
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXX XXXXXXXXX, SE
Jabatan : Kabag. Keuangan Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : MURNI, SE
Jabatan : Wakil Direktur Umum dan Keuangan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXX, SE RURIN XXXXXXXXX, SE
Pembina Tingkat I Pembina
NIP. 19610611 198603 2 014 NIP. 19711122 199803 2 006
NO | SASARAN PROGRAM | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatnya | Prosentase realisasi belanja | 80% |
penyelenggaraan | BLUD | ||
administrasi keuangan dan | |||
tercapainya Laporan | |||
pertanggungjawaban BLUD | |||
yang transparan dan | |||
akuntable | |||
Prosentase ketepatan | 80% | ||
penyampaian laporan | |||
keuangan | |||
Jumlah dokumen laporan | 100% | ||
keuangan |
No | Program | Anggaran | Keterangan |
1 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 00.000.000.000,- | BLUD |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXX, SE RURIN XXXXXXXXX, SE
Pembina Tingkat I Pembina
NIP. 19610611 198603 2 014 NIP. 19711122 199803 2 006
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUPRIYO, SE
Jabatan : Kasubbag. Anggaran Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXXXX XXXXXXXXX, SE
Jabatan : Kepala Bagian Keuangan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Pertama
SUPRIYO, SE
Penata Tingkat I NIP. 19631004 198709 1
Pihak Kedua
XXXXX XXXXXXXXX, SE
Pembina
NIP. 19711122 199803 2 006
001
NO | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatnya penyelenggaraan administrasi keuangan dalam proses penyusunan anggaran Rumah Sakit | 1. Jumlah dokumen bahan perumusan kebijakan operasional keuangan | 1 Dokumen |
2. Jumlah dokumen bahan koordinasi dan pembinaan Anggaran | 2 Dokumen | ||
3. Jumlah dokumen penyusunan rencana anggaran pendapatan dan belanja serta perubahannya | 4 Dokumen | ||
4. Jumlah dokumen bahan koordinasi perencanaan dengan Bagian, Bidang, Unit dan Instalasi dalam melaksanakan penyiapan bahan dan penyusunan RKA/DPA maupun perubahannya | 4 Dokumen | ||
5. Jumlah dokumen bahan koordinasi dengan Bagian, Bidang, Unit dan Instalasi di lingkungan RSUD dalam hal penggalian dana | 2 Dokumen | ||
6. Jumlah dokumen monitoring dan evaluasi realisasi anggaran | 4 Dokumen | ||
7. Jumlah dokumen koordinasi dan kerja sama dalam pendayagunaan dan pengembangan dana | 9 Dokumen | ||
8. Jumlah dokumen data sebagai bahan evaluasi pelaksanaan anggaran | 2 Dokumen |
No | Kegiatan | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXX XXXXXXXXX, SE SUPRIYO, SE
Pembina Penata Tingkat I
NIP. 19711122 199803 2 006 NIP. 19631004 198709 1 001
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXXXX XXXXXXXXX, SE
Jabatan : Kepala Bagian Keuangan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua
Pihak Pertama
XXXXX XXXXXXXXX, SE Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos
Pembina Penata Tingkat I
NIP. 19711122 199803 2 006 NIP. 19631027 198603 2 018
NO | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Meningkatnya penyelenggaraan penatausahaan keuangan baik penerimaan maupun pengeluaran BLUD | Jumlah dokumen analisis data dalam rangka penyusunan perumusan kebijakan operasional di Bagian Perbendaharaan | 2 Dokumen |
Jumlah dokumen pengelolaan keuangan dengan Kepala Sub Bagian Akuntansi dan Sub Bagian Anggaran | 4 Dokumen | ||
Jumlah dokumen penyusunan dan pengawasan anggaran kas pendapatan dan belanja (cash budget) | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen pembinaan ketatausahaan keuangan dan perbendaharaan | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen gaji pegawai dan pemberian hak keuangan pegawai | 2 Dokumen | ||
Jumlah dokumen pengujian dan analisa Surat Perintah Membayar (SPM), Uang Persediaan (UP) Ganti Uang Persediaan (GU), Tambahan Uang Persediaan (TU) dan Langsung (LS) | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen laporan bulanan realisasi anggaran belanja menurut rekening berdasarkan pengeluaran SPM | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen hasil pendapatan dengan unit unit penghasil | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas, pendataan hasil kerja serta menyusun pelaporan kinerja program | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen surat ketetapan retribusi daerah serta penyetorannya ke dalam kartu per jenis retribusi | - | ||
Jumlah dokumen bukti-bukti penyetoran uang yang telah disetorkan pemegang kas | 1 Dokumen |
No | Kegiatan | Anggaran | Keterangan |
1 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 00.000.000.000,- | BLUD |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXX XXXXXXXXX, SE Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos
Pembina Penata Tingkat I
NIP. 19711122 199803 2 006 NIP. 19631027 198603 2 018
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXX XXXXXX ASRI, SE
Jabatan : Kasubbag. Akuntansi Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXXXX XXXXXXXXX, SE
Jabatan : Kepala Bagian Keuangan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXX XXXXXXXXX, SE XXX XXXXXX ASRI, SE
Pembina Penata
NIP. 19711122 199803 2 006 NIP. 19760110 200604 2 006
NO | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Melaksanakan penelitian, pemeriksaan realisasi anggaran dan laporan pertanggungjawaban keuangan Rumah Sakit | Jumlah dokumen laporan keuangan dan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan | 1 Dokumen |
Jumlah dokumen verifikasi terhadap pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen pembukuan pendapatan dan belanja rumah sakit berdasarkan proses akuntansi | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen pelaksanaan penerimaan dan pengeluaran uang serta kaitannya dengan saldo kas BLUD | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen SPM, STS dan Buku Kas Umum dan laporan-laporan sebagai bahan penyusunan laporan | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen bahan dan melakukan rekonsilidasi (pencocokan) realisasi kegiatan secara berkala dengan BPKAD | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen catatan hasil pemeriksaan atas pertanggungjawaban bendaharawan | 1 Dokumen |
No | Kegiatan | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXX XXXXXXXXX, SE XXX XXXXXX ASRI, SE
Pembina Penata
NIP. 19711122 199803 2 006 NIP. 19760110 200604 2 006
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXX XXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Ns
Jabatan : Kabag. Umum dan Humas Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : MURNI, SE
Jabatan : Wakil Direktur Umum dan Keuangan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXX, SE XXX XXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Ns
Pembina Tingkat I Pembina
NIP. 19610611 198603 2 014 NIP. 19670312 199003 1 016
NO | SASARAN PROGRAM | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Terwujudnya perencanaan, pengembangan dan pemenuhan kebutuhan kegiatan umum dan rumah tangga, perlengkapan dan asset,perundang-undangan, keamanan ketertiban dan kebersihan | Prosentase terselenggaranya rapat pimpinan | 80% |
Prosentase terpeliharanya sarana dan prasarana rumah sakit | 80% | ||
Prosentase peningkatan kualitas gedung dan bangunan di RS | 80% | ||
Prosentase penyelesaian penandatanganan kerjasama RS dengan pihak ketiga | 80% | ||
Prosentase terpenuhinya kebutuhan bahan rumah tangga RS | 80% | ||
Prosentase terpenuhinya kebutuhan logistik penunjang pelayanan | 80% | ||
Prosentase terpenuhinya bahan bakar minyak/gas/ pelumas alat operasional | 80% | ||
Prosentase terpenuhinya kebutuhan tabung gas/ tabung pemadam kebakaran | 80% | ||
Prosentase terpenuhinya kebutuhan cetakan rekam medik dan administrasi | 80% | ||
Prosentase pemeliharaan peralatan kantor | 80% | ||
Prosentase terselesaikannya pengaduan | 80% | ||
Prosentase terselenggaranya kegiatan PKRS melalui media | 80% |
No | Program | Anggaran | Keterangan |
1 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 00.000.000.000,- | BLUD |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXX, SE XXX XXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Ns
Pembina Tingkat I Pembina
NIP. 19610611 198603 2 014 NIP. 19670312 199003 1 016
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXXX XXXX
Jabatan : Kasubbag. Umum dan Kearsipan Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXX XXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Ns
Jabatan : Kepala Bagian Umum dan Humas
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXX XXXX
Penata 19660526 199212 1
XXX XXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Ns
Pembina
NIP. 19670312 199003 1 016 NIP.
001
NO | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Terwujudnya perencanaan, pengembangan dan pemenuhan kebutuhan kegiatan umum dan rumah tangga, perlengkapan dan asset,perundang-undangan, keamanan ketertiban dan kebersihan | Jumlah dokumen data sebagai bahan perumusan kebijakan operasional di bidang administrasi umum | 1 Dokumen |
Jumlah dokumen data sebagai bahan koordinasi dan pembinaan administrasi umum | 80% | ||
Jumlah dokumen inventaris data kebutuhan di unit-unit sebagai dasar menyusun rencana kegiatan penyediaan kebutuhan administrasi | 80% | ||
Jumlah dokumen rencana program dan kegiatan Sub Bagian Umum dan Kearsipan | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen surat-menyurat dan pendistribusiannya serta tata laksana kearsipan | 80% | ||
Jumlah dokumen penyelesaian administrasi | 80% | ||
Jumlah dokumen perpustakaan | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen pelaporan kinerja di Sub Bagian Umum dan Kearsipan | 1 Dokumen |
No | Kegiatan | Anggaran | Keterangan |
1 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 7.681.335.050,- | BLUD |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX XXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Xx XXXXXX XXXX
Pembina Penata
NIP. 19670312 199003 1 016 NIP. 19660526 199212 1 001
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXX XXXXXXX, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Humas Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXX XXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Ns
Jabatan : Kepala Bagian Umum dan Humas
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX XXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Xx XXXX XXXXXXX, S.Sos
Pembina Penata
NIP. 19670312 199003 1 016 NIP. 19761224 200501 1 006
NO | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Terwujudnya perencanaan, pengembangan dan pemenuhan kebutuhan kegiatan umum dan rumah tangga, perlengkapan dan asset,perundang-undangan, keamanan ketertiban dan kebersihan | Jumlah dokumen data sebagai bahan perumusan kebijakan operasional di bidang kehumasan | 1 Dokumen |
Jumlah kegiatan kehumasan yang disusun dan diajukan | 13 Kegiatan | ||
Jumlah kegiatan publikasi, promosi atau pemasaran RSUD | 3 bentuk media (media massa, produk cetak, maupun keikutsertaan event daerah) | ||
Jumlah kegiatan yang diatur dengan keprotokoleran Rumah Sakit | 5 Kegiatan | ||
Prosentase tanggapan RS atas pengaduan langsung masyarakat | 80% | ||
Jumlah kuesioner yang terkumpul sebagai bahan kajian kepuasan pelanggan | 350 Kuesioner | ||
Jumlah survey yang dilaksanakan | 4 Jenis survey | ||
Jumlah tamu RSUD, wartawan, LSM, dan tamu lainnya yang diterima dengan baik | 50 Orang |
No | Kegiatan | Anggaran | Keterangan |
1 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 1.286.585.000,- | BLUD |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX XXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Xx XXXX XXXXXXX, S.Sos
Pembina Penata
NIP. 19670312 199003 1 016 NIP. 19761224 200501 1 006
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXX XXXXXXXXXX, SE
Jabatan : Kasubbag. Perlengkapan Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXX XXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Ns
Jabatan : Kepala Bagian Umum dan Humas
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX XXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Xx INDAH KUMALASARI, SE
Pembina Penata
NIP. 19670312 199003 1 016 NIP. 19740904 200801 2 009
NO | SASARAN KEGIATAN | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Terwujudnya perencanaan, pengembangan dan pemenuhan kebutuhan kegiatan umum dan rumah tangga, perlengkapan dan asset,perundang-undangan, keamanan ketertiban dan kebersihan | Jumlah dokumen bahan analisis sebagai bahan perumusan penyusunan kebijakan operasional di Sub Bagian Perlengkapan | 1 kali |
Jumlah dokumen data sebagai bahan koordinasi dan pembinaan Sub Bagian Perlengkapan | 75% | ||
Jumlah dokumen data sebagi bahan analisis dalam rangka penyusunan rencana program dan kegiatan Sub Bagian Perlengkapan | 60-85% | ||
Jumlah dokumen monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan di Sub Bagian Perlengkapan | 2 kali | ||
Jumlah dokumen data sebagai bahan dalam proses pengusulan penghapusan barang di rumah sakit | 0 | ||
Jumlah dokumen data sebagai bahan penyusunan standarisasi harga barang/jasa | 2 kali | ||
Jumlah dokumen pelaporan daftar inventaris hasil pengadaan atau mutasi barang yang dilakukan oleh ruangan | <65‰ | ||
Jumlah dokumen laporan atas penyelenggaraan kegiatan Sub Bagian Perlengkapan | <85‰ |
No | Kegiatan | Anggaran | Keterangan |
1 | Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan BLUD | Rp. 3.265.804.950 ,- | BLUD |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX XXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Xx INDAH KUMALASARI, SE
Pembina Penata
NIP. 19670312 199003 1 016 NIP. 19740904 200801 2 009
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXX XXXXXXXXXX
Jabatan : Staf Kasi. Pengembangan Medis Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : dr. XXXX XXXXXXXXX
Jabatan : Kasi. Pengembangan Medis
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
dr. XXXX XXXXXXXXX XXXXX XXXXXXXXXX
Penata Pengatur
NIP. 00000000 000000 0 010 NIP. 19761101 200701 2 015
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan masyarakat melalui penyediaan sarana dan prasarana rumah sakit. | Jumlah dokumen administrasi seksi pengembangan medis | 1 Dokumen |
Jumlah rapat yang terlaksana dengan baik dalam satu tahun | 1 Dokumen | ||
Jumlah arsip surat masuk dan surat keluar dalam satu tahun | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen administrasi perencanaan | 1 Dokumen | ||
Jumlah bahan pengembangan staf medis | 1 Dokumen |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
dr. XXXX XXXXXXXXX XXXXX XXXXXXXXXX
Penata Pengatur
NIP. 00000000 000000 0 010 NIP. 19761101 200701 2 015
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXX XXXXXX, X.Xx
Jabatan : Staf Kasi. Monev. Medis Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : xx. XXXXX XXXXXXXXX
Jabatan : Kasi. Monev. Medis
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
xx. XXXXX XXXXXXXXX XXXXX XXXXXX, X.Xx
Penata Penata Muda
NIP. 19820502 201001 2 008 NIP. 19840113 200903 2 003
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Meningkatnya mutu pelayanan medis melalui peningkatan kualitas dokumen monitoring dan evaluasi pelayanan medis. | Jumlah data laporan sepuluh penyakit terbanyak sebagai bahan monitoring dan evaluasi pelayanan medis. | 1 Dokumen |
Jumlah dokumen pemantauan terhadap adanya keluhan masyarakat/pelanggan atas pelayanan medis yang diterima dan tindak lanjutnya. | 1 Dokumen | ||
Jumlah data laporan inventarisasi alkes di IGD, IPI, Irja, Irna, IHD sebagai bahan monitoring dan evaluasi pendistribusian alkes. | 1 Dokumen | ||
Jumlah dokumen penyelenggaraan pemeriksaan jenazah. | 1 Dokumen |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
xx. XXXXX XXXXXXXXX XXXXX XXXXXX, X.Xx
Penata Penata Muda
NIP. 19820502 201001 2 008 NIP. 19840113 200903 2 003
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WIWIK ARIYATI
Jabatan : Staf Kasi. Monev. Penunjang Medis Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXXXXXXX XXXXX, SKM
Jabatan : Kasi. Monev. Penunjang Medis
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXXXX XXXXX, SKM WIWIK ARIYATI
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19680104 198902 1 001 NIP. 19770915 200701 2 018
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Menyiapkan bahan pemantauan dan penilaian pelaksanaan program bidang Penunjang Medis | Jumlah dokumen bahan pemantauan dan penilaian pelaksanaan program bidang Penunjang Medis dari Instalasi | 12 dokumen |
2. | Menyusun laporan pengendalian, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan bidang penunjang Medis | • Jumlah dokumen dari Instalasi | 12 dokumen |
• Laporan tepat waktu | 12 dokumen | ||
3. | Pelaksana tugas kedinasan lain yang diberikan oleh atasan | Jumlah arsip yang dimasukkan di buku agenda surat masuk | 170 dokumen |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXXXX XXXXX, SKM WIWIK ARIYATI
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19680104 198902 1 001 NIP. 19770915 200701 2 018
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXXX XXXXXXXXXXX, SE
Jabatan : Pengadministrasi Keperawatan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXXXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Ns
Jabatan : Kasi. Pengembangan Keperawatan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Xx XXXXXX XXXXXXXXXXX, SE
Pembina Penata Muda
NIP. 19690112 199003 1 005 NIP. 19700915 200604 2 010
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Mengumpulkan dan mendokumentasikan data tenaga keperawatan | Jumlah arsip data tenaga keperawatan yang update (mengikuti perkembangan kondisi tenaga keperawatan) | 98 berkas |
2. | Menyiapkan rapat koordinasi bidang keperawatan | Jumlah undangan, daftar hadir dan notulen rapat setiap bulan | 98 berkas |
3. | Memproses dan mendokumentasikan administrasi tenaga perawat/bidan magang | Jumlah kontrak magang sesuai dengan tenaga perawat/bidan yang mengajukan magang | 48 berkas |
4. | Memproses dan mendokumentasikan administrasi pelaksanaan mahasiswa praktik | Jumlah dokumen surat sesuai dengan permintaan dari institusi/stikes | 92 berkas |
5. | Mengumpulkan dan mendokumentasikan usulan kebutuhan diklat keperawatan | Jumlah dokumen usulan kebutuhan diklat keperawatan dari masing- masing ruangan/instalasi | 100 berkas |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXXX XXXXXXX, X.Xxx.Xx XXXXXX XXXXXXXXXXX, SE
Pembina Penata Muda
NIP. 19690112 199003 1 005 NIP. 19700915 200604 2 010
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXXXX XXX XXXXXXX
Jabatan : Staf Kasi. Monev. Keperawatan Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXX XXXXXXXXX
Jabatan : Kasi. Monev. Keperawatan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX XXXXXXXXX XXXXXXX XXX XXXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 00000000 000000 0 008 NIP. 19760609 200604 1 004
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui penyelenggaraan pelayanan keperawatan | Jumlah data laporan bulanan sebagai bahan monitoring dan evaluasi keperawatan | 156 dokumen |
Jumlah dokumen laporan pelayanan sesuai dg.standart pelayanan minimal (SPM) | 703 dokumen | ||
Jumlah dokumen data SDM tenaga keperawatan | 203 orang | ||
Jumlah dokumen data sarana dan prasarana keperawatan | 156 dokumen | ||
Dokumen daftar dinas pengamat keperawatan | 156 dokumen | ||
Jumlah dokumen tenaga keperawatan yang mengajukan ijin dan cuti | 233 orang | ||
Jumlah dokumen laporan tahunan keperawatan | 1 dokumen |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX XXXXXXXXX XXXXXXX XXX XXXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 00000000 000000 0 008 NIP. 19760609 200604 1 004
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : XXXX XXXXXXX
Jabatan : Pengelola Pembinaan Dan Disiplin Pegawai
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Xxx. XXXXX XXXX XXXXXX
Jabatan : Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.
PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
PIHAK KEDUA,
Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Xxx. XXXXX XXXX XXXXXX
Penata Tingkat I
NIP. 00000000 000000 0 001
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Staf Bagian Program dan Kepegawaian
WIJI ASTUTIK
Pengatur
NIP. 19750827 200701 2 011
NO. | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Penyusunan laporan kehadiran pegawai | Jumlah laporan kehadiran pegawai setiap bulan | 12 Dokumen |
2. | Penyusunan laporan ijin cuti pegawai | Jumlah laporan ijin cuti pegawai setiap tahun | 100 Dokumen |
3. | Penyusunan laporan penilaian kinerja pegawai | Jumlah laporan penilaian kinerja pegawai setiap tahun | 453 Dokumen |
4 | Penyusunan administrasi pembinaan pegawai | Jumlah laporan pembinaan pegawai setiap tahun | 1 Dokumen |
NO | KINERJA | ANGGARAN | KETERANGAN |
1. | - | - | - |
PIHAK KEDUA,
Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Xxx. XXXXX XXXX XXXXXX
Penata Tingkat I
NIP. 00000000 000000 0 001
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Staf Bagian Program dan Kepegawaian
WIJI ASTUTIK
Pengatur
NIP. 19750827 200701 2 011
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : XXXX XXXXXXX
Jabatan : Pengelola Kesejahteraan Pegawai
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Xxx. XXXXX XXXX XXXXXX
Jabatan : Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.
PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
PIHAK KEDUA,
Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Xxx. XXXXX XXXX XXXXXX
Penata Tingkat I
NIP. 00000000 000000 0 001
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Staf Bagian Program dan Kepegawaian
ARUM SUPROBO
Pengatur
NIP. 19710916 200604 2 014
NO. | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Penyusunan administrasi pensiun pegawai | Jumlah administrasi pensiun pegawai setiap tahun | 4 Dokumen |
2. | Penyusunan usulan kenaikan gaji berkala pegawai | Jumlah usulan kenaikan gaji berkala pegawai setiap tahun | 150 Dokumen |
3. | Penyusunan usulan kartu pegawai, karis / karsu, BPJS, taspen, KPE dan NPWP bagi pegawai yang belum memiliki | Jumlah usulan kartu pegawai, karis / karsu, BPJS, taspen, KPE dan NPWP bagi pegawai yang belum memiliki setiap tahun | 30 Dokumen |
4 | Penyusunan permohonan ijin perkawainan dan perceraian pegawai | Jumlah administrasi ijin perkawainan dan perceraian pegawai setiap tahun | 5 Dokumen |
5 | Penyusunan administrasi LP2P dan LHKPN | Jumlah usulan LP2P dan LHKPN setiap tahun | 350 Dokumen |
NO | KINERJA | ANGGARAN | KETERANGAN |
1. | - | - | - |
PIHAK KEDUA,
Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Xxx. XXXXX XXXX XXXXXX
Penata Tingkat I
NIP. 00000000 000000 0 001
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Staf Bagian Program dan Kepegawaian
ARUM SUPROBO
Pengatur
NIP. 19710916 200604 2 014
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : XXXX XXXX XXXXXXX
Jabatan : Staf Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : XXXX XXX XXXXXXXXXX, SE
Jabatan : Kepala Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan Selaku atasan pihak pertama, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.
PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
PIHAK KEDUA,
Kepala Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
XXXX XXX XXXXXXXXXX, SE
Penata
NIP. 19770213 200801 2 005
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Staf Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
XXXX XXXX XXXXXXX
Pengatur
NIP. 19730527 200701 1 011
NO. | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Terlaksananya Penyusunan Draft kegiatan evaluasi dan pelaporan kegiatan di rumah sakit | Mengumpulkan dan mengetik data laporan kegiatan pelayanan dan manajemen | Akumulasi 32 Dokumen |
Mengumpulkan dan Mengetik Data Dasar Standar Pelayanan Minimal (SPM) | Akumulasi 3 Dokumen | ||
Mengumpulkan data dan mengetik Laporan kinerja BLUD RSUD Xxxxx Xxxxxx | Akumulasi 1 Dokumen | ||
Mencari Data dan mengetik Laporan Tahunan | Akumulasi 1 Dokumen | ||
Mengumpulkan Data dan Mengetik Standar Operasional Prosedur (SOP) | Akumulasi 6 Dokumen | ||
Mengetik menjadi draft Hasil Tindak Lanjut Pemeriksaan | Akumulasi 4 Dokumen | ||
Mengetik menjadi draft Rencana Program Subabg Evaluasi Pelaporan | Akumulasi 1 Dokumen | ||
Mengetik menjadi draft Dokumen Penyusunan LAKIP,LKPJ,LPPD dan Evaluasi Kinerja | Akumulasi 4 Dokumen | ||
Mendata dan mengetik Jumlah Pakaian Dinas Pegawai | Akumulasi 625 Stel |
NO | KINERJA | ANGGARAN | KETERANGAN |
1. | - | - | - |
PIHAK KEDUA,
Kepala Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
XXXX XXX XXXXXXXXXX, SE
Penata
NIP. 19770213 200801 2 005
Blitar, Januari 2017 PIHAK PERTAMA,
Staf Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
XXXX XXXX XXXXXXX
Pengatur
NIP. 19730527 200701 1 011
PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA RSUD XXXXX XXXXXX KOTA BLITAR
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YUFITA HENIATI, S.Sos
Jabatan : • Memfasilitasi Koordinasi dan Kerjasama dalam Pendayagunaan dan Pengembangan Dana untuk Mengolah Berkas dan Memproses Data Klaim
• Pengolah dan Pemroses Data Klaim Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : SUPRIYO, SE
Jabatan : Kasubbag. Anggaran
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
SUPRIYO, SE YUFITA HENIATI, S.Sos
Penata Tingkat I Penata Muda
NIP. 19631004 198709 1 001 NIP. 19750826 200701 2 013
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Mencukupi kelengkapan berkas pengajuan klaim (BPJS) | Jumlah kekurangan berkas tercukupi | 8400 berkas |
2. | Menyampaikan tagihan dan berkas klaim kepada pihak ketiga dan meminta bukti penerimaanya | Jumlah berkas klaim beserta tagihan | 108.000 berkas |
3. | Menginventarisasi berkas tagihan klaim | Jumlah berkas klaim beserta tagihan | 108.000 berkas |
4. | Mengumpulkan berkas klaim rawat jalan dan rawat Inap | Jumlah berkas xxxxx xxxxx jalan dan rawat inap yang terkumpul | 108.000 berkas |
5. | Memilah dan menata data berkas klaim rawat jalan dan rawat inap sesuai ketentuan klaim untuk pengentrian data | Memilah dan menata jumlah berkas klaim dalam 1 bulan pelayanan | 108.000 berkas |
6. | Mencukupi kelengkapan klaim tagihan yang akan diajukan ke pihak III | Mencukupi jumlah berkas tagihan yang akan di ajukan ke pihak ke III | 48 berkas |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
SUPRIYO, SE YUFITA HENIATI, S.Sos
Penata Tingkat I Penata Muda
NIP. 19631004 198709 1 001 NIP. 19750826 200701 2 013
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXX XXXXXX
Jabatan : • Memfasilitasi Koordinasi dan Kerjasama dalam Pendayagunaan dan Pengembangan Dana untuk Mengolah Berkas dan Memproses Data Klaim
• Pengolah dan Pemroses Data Klaim Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : SUPRIYO, SE
Jabatan : Kasubbag. Anggaran
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
SUPRIYO, SE SRI RAHAYU
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19631004 198709 1 001 NIP. 19751109 200701 2 015
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Mencukupi kelengkapan berkas pengajuan klaim (BPJS) | Jumlah kekurangan berkas tercukupi | 8400 berkas |
2. | Menyampaikan tagihan dan berkas klaim kepada pihak ketiga dan meminta bukti penerimaanya | Jumlah berkas klaim beserta tagihan | 108.000 berkas |
3. | Menginventarisasi berkas tagihan klaim | Jumlah berkas klaim beserta tagihan | 108.000 berkas |
4. | Mengumpulkan berkas klaim rawat jalan dan rawat Inap | Jumlah berkas xxxxx xxxxx jalan dan rawat inap yang terkumpul | 108.000 berkas |
5. | Memilah dan menata data berkas klaim rawat jalan dan rawat inap sesuai ketentuan klaim untuk pengentrian data | Memilah dan menata jumlah berkas klaim dalam 1 bulan pelayanan | 108.000 berkas |
6. | Mencukupi kelengkapan klaim tagihan yang akan diajukan ke pihak III | Mencukupi jumlah berkas tagihan yang akan di ajukan ke pihak ke III | 48 berkas |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
SUPRIYO, SE SRI RAHAYU
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19631004 198709 1 001 NIP. 19751109 200701 2 015
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXX XXXXXXXXXXX, SE
Jabatan : Penganalisa Data dan Penyusun Laporan Keuangan Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXX XXXXXX ASRI, SE
Jabatan : Kasubbag. Akuntansi
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX XXXXXX ASRI, SE XXX XXXXXXXXXXX, SE
Penata Penata Muda Tingkat I
NIP. 19760110 200604 2 006 NIP. 19830906 201001 2 009
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Mengumpulkan dan mengolah data sebagai bahan penyusunan laporan keuangan bulanan atas pertanggungjawaban pelaksanaan APBD serta mendokumentasikannya dan menyampaikannya kepada PPKD | % Laporan Keuangan Bulanan tepat waktu | 12 laporan |
2. | Mengumpulkan dan mengolah data sebagai bahan penyusunan laporan keuangan Triwulanan berupa Laporan Operasional, Laporan realisasi Anggaran, dan Laporan Arus Kas serta mendokumentasikannya dan menyampaikannya kepada PPKD | % Laporan Keuangan Triwulanan tepat waktu | 12 laporan |
3. | Mengumpulkan dan mengolah data sebagai bahan penyusunan Laporan Keuangan semesteran berupa Neraca, Laporan Operasional, Laporan Arus kas, Laporan Realisasi Anggaran serta mendokumentasikannya dan menyampikannya kepada PPKD | % Laporan Keuangan Semesteran tepat waktu | 8 laporan |
4. | Mengumpulkan dan mengolah data sebagai bahan penyusunan Laporan Keuangan Tahunan berupa Neraca, Laporan Operasional, L:aporan Arus Kas, Laporan Realisasi Anggaran, dan CALK(Catatan atas Laporan Keuangan) serta mendokumentasikannya dan menyampaikannya kepada PPKD | % Laporan Keuangan Tahunan tepat waktu | 5 laporan |
5 | Mengumpulkan dan mengolah data sebagai bahan penyusunan Laporan Pengesahan Pendapatan dan Biaya oleh PPKD (setiap Triwulan) dilampiri Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ) Pendapatan dan Biaya BLUD dari Pemimpin BLUD serta mendokumentasikannya dan menyampaikannya kepada PPKD | % Laporan Pengesahan Pendapatan dan Biaya oleh PPKD serta Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ) Pendapatan dan Biaya BLUD dari Pemimpin BLUD tepat waktu | 16 laporan |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXX XXXXXX ASRI, SE XXX XXXXXXXXXXX, SE
Penata Penata Muda Tingkat I
NIP. 19760110 200604 2 006 NIP. 19830906 201001 2 009
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DIDIK XXX XXXXXXX, A.Md
Jabatan : Pemroses Administrasi Pengeluaran (Belanja) Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos DIDIK XXX XXXXXXX, A.Md
Penata Tingkat I Pengatur Tingkat I
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19810209 201001 1 005
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Menatausahakan pengeluaran dan melakukan pembayaran melalui penerbitan SPM dan SP2D | Jumlah SPM dan SP2D yang diterbitkan dalam satu tahun anggaran | 1000 SPM dan SP2D |
2. | Menghimpun seluruh tanda bukti pengeluaran atas dasar SP2D serta dokumen-dokumen lainnya yang terkait dengan pembayaran untuk pelaksanaan APBD atas beban pengeluaran sesuai dengan DPA/DPPA secara tertib dan teratur. | Jumlah SPM, SP2D yang diterbitkan dalam satu tahun anggaran | 1000 SPM dan SP2D |
3. | Membuat laporan pertanggungjawaban penatausahaan pengeluaran (belanja) | Jumlah Laporan Pertanggungjawaban Belanja dalam satu tahun anggaran | 12 Laporan |
4. | Melakukan pemungutan, pemotongan, dan penyetoran pajak- pajak atas transaksi yang dibayar. | Jumlah Surat Setoran Pajak dalam satu tahun anggaran | 1000 SSP |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos DIDIK XXX XXXXXXX, A.Md
Penata Tingkat I Pengatur Tingkat I
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19810209 201001 1 005
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXX XXXXXXXXX
Jabatan : Pemroses Administrasi Pengeluaran (Belanja) Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Xx. XXXX XXXXXXX, X.Xxx XXX XXXXXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19731214 200701 2 010
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Menatausahakan pengeluaran dan melakukan pembayaran melalui penerbitan SPM dan SP2D | Jumlah SPM dan SP2D yang diterbitkan dalam satu tahun anggaran | 1000 SPM dan SP2D |
2. | Menghimpun seluruh tanda bukti pengeluaran atas dasar SP2D serta dokumen-dokumen lainnya yang terkait dengan pembayaran untuk pelaksanaan APBD atas beban pengeluaran sesuai dengan DPA/DPPA secara tertib dan teratur. | Jumlah SPM, SP2D yang diterbitkan dalam satu tahun anggaran | 1000 SPM dan SP2D |
3. | Membuat laporan pertanggungjawaban penatausahaan pengeluaran (belanja) | Jumlah Laporan Pertanggungjawaban Belanja dalam satu tahun anggaran | 12 Laporan |
4. | Melakukan pemungutan, pemotongan, dan penyetoran pajak- pajak atas transaksi yang dibayar. | Jumlah Surat Setoran Pajak (SSP) dalam satu tahun anggaran | 1000 SSP |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Xx. XXXX XXXXXXX, X.Xxx XXX XXXXXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19731214 200701 2 010
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXX XXXXXXXXXX
Jabatan : Penatausahaan Gaji Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, X.Xxx XXXX XXXXXXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur Muda Tingkat I NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 00000000 000000 0 001
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Membuat daftar potongan dan struk gaji pegawai | Jumlah dokumen daftar potongan dan struk gaji pegawai (mengikuti perkembangan kondisi pegawai yang ada) | 12 berkas 5484 lembar |
2. | Membuat daftar pemindahbukuan gaji reguler, kekurangan gaji, gaji 13 dan gaji 14 pegawai | Jumlah dokumen daftar pemindahbukuan gaji pegawai | 21 berkas |
3. | Membuat SKPP pegawai yang pindah dan pensiun | Jumlah dokumen pegawai yang pindah dan pensiun | 35 berkas |
4. | Membuat dan menyerahkan rincian A2 kepada pegawai | Jumlah dokumen A2 pegawai yang dibuat setiap akhir tahun (sesuai dengan kondisi pegawai yang ada) | 457 berkas |
5 | Mengambil dan menyetorkan potongan gaji pegawai | Jumlah uang yang diambil dan disetorkan ke debitur sesuai dengan jumlah potongan pegawai | 12 kali |
6. | Membuat daftar gaji reguler, kekurangan gaji, gaji 13 dan gaji 14 pegawai | Jumlah dokumen daftar gaji pegawai (dibuat berdasarkan kondisi pegawai yang ada) | 21 berkas |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, X.Xxx XXXX XXXXXXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur Muda Tingkat I NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 00000000 000000 0 001
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXXXXX XXXXXX
Jabatan : Penatausahaan Gaji Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Xx. XXXX XXXXXXX, S.Sos XXXXXXXX XXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19811002 200801 2 009
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Membuat daftar potongan dan struk gaji pegawai | Jumlah dokumen daftar potongan dan struk gaji pegawai (mengikuti perkembangan kondisi pegawai yang ada) | 12 berkas 5484 lembar |
2. | Membuat daftar pemindahbukuan gaji reguler, kekurangan gaji, gaji 13 dan gaji 14 pegawai | Jumlah dokumen daftar pemindahbukuan gaji pegawai | 21 berkas |
3. | Membuat SKPP pegawai yang pindah dan pensiun | Jumlah dokumen pegawai yang pindah dan pensiun | 35 berkas |
4. | Membuat dan menyerahkan rincian A2 kepada pegawai | Jumlah dokumen A2 pegawai yang dibuat setiap akhir tahun (sesuai dengan kondisi pegawai yang ada) | 457 berkas |
5 | Mengambil dan menyetorkan potongan gaji pegawai | Jumlah uang yang diambil dan disetorkan ke debitur sesuai dengan jumlah potongan pegawai | 12 kali |
6. | Membuat daftar gaji reguler, kekurangan gaji, gaji 13 dan gaji 14 pegawai | Jumlah dokumen daftar gaji pegawai (dibuat berdasarkan kondisi pegawai yang ada) | 21 berkas |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Xx. XXXX XXXXXXX, S.Sos XXXXXXXX XXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19811002 200801 2 009
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXX XXXXXXXX
Jabatan : Teller (Kasir) Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos XXXXX XXXXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur Muda Tingkat I NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19800928 200801 1 005
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Menerima setoran dan membuatkan kwitansi per unit penghasil dalam satu hari | Jumlah setoran per unit penghasil dalam satu hari | 100 lembar |
2. | Merekap dan membukukan arsip kwitansi dalam satu hari | Jumlah arsip kwitansi per unit penghasil dalam satu hari | 100 lembar |
3. | Menyetorkan ke bendahara penerima dalam satu hari | Jumlah arsip kwitansi per unit penghasil dalam satu hari | 100 lembar |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos XXXXX XXXXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur Muda Tingkat I NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19800928 200801 1 005
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXXXXXXX XXX XXXXXXXXX
Jabatan : Teller (Kasir) Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, X.Xxx XXXXXXXXXX XXX XXXXXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 00000000 000000 0 016
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Menerima setoran dan membuatkan kwitansi per unit penghasil dalam satu hari | Jumlah setoran per unit penghasil dalam satu hari | 100 lembar |
2. | Merekap dan membukukan arsip kwitansi dalam satu hari | Jumlah arsip kwitansi per unit penghasil dalam satu hari | 100 lembar |
3. | Menyetorkan ke bendahara penerima dalam satu hari | Jumlah arsip kwitansi per unit penghasil dalam satu hari | 100 lembar |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, X.Xxx XXXXXXXXXX XXX XXXXXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 00000000 000000 0 016
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXXXX
Xxxxxxx : Teller (Kasir) Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, X.Xxx XXXXXXX
Xxxxxx Tingkat I Penata Muda
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19600202 198711 1 002
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Menerima setoran dan membuatkan kwitansi per unit penghasil dalam satu hari | Jumlah setoran per unit penghasil dalam satu hari | 100 lembar |
2. | Merekap dan membukukan arsip kwitansi dalam satu hari | Jumlah arsip kwitansi per unit penghasil dalam satu hari | 100 lembar |
3. | Menyetorkan ke bendahara penerima dalam satu hari | Jumlah arsip kwitansi per unit penghasil dalam satu hari | 100 lembar |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, X.Xxx XXXXXXX
Xxxxxx Tingkat I Penata Muda
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19600202 198711 1 002
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXX XXXXXXXXXXXX
Jabatan : Pemroses Administrasi Pendapatan Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos XXX XXXXXXXXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19670213 200604 2 007
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Menyiapkan dan mengumpulkan data sebagai bahan analisa untuk membantu menyusun anggaran pendapatan | Jumlah rekapitulasi laporan pendapatan tiap bulan per unit penghasil | 2500 lembar/bulan |
2. | Meneliti,membukukan dan mengarsip Surat Tanda Setoran (STS) beserta bukti-bukti pendukungnya | Jumlah Surat Tanda Setoran Pendapatan dalam satu tahun anggaran | 300 lembar/tahun |
3. | Melakukan pembukuan atas pendapatan yang diterima | Jumlah pendapatan dari unit penghasil beserta bukti-bukti pendukungnya dalam satu tahun anggaran | 30.000 lembar/tahun |
4. | Menyelenggarakan administrasi pendapatan secara sistematis dan Aplikasi | Jumlah Laporan Pendapatan tiap hari dari unit penghasil | 100 lembar/hari |
5 | Mempersiapkan bahan dan melakukan rekonsiliasi (Pencocokan) realisasi pendapatan secara berkala dengan unit penghasil | Jumlah Laporan rekonsiliasi pendapatan dari unit penghasil tiap bulan | 52 unit penghasil/bulan 52 lembar |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos XXX XXXXXXXXXXXX
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19670213 200604 2 007
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RAMUDJI
Jabatan : Pengadministrasi Data Keuangan Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Perbendaharaan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos RAMUDJI
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19701214 200701 1 014
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Mengagenda dan mengarsipkan surat masuk dan keluar bagian keuangan | Mencatat jumlah surat masuk dan keluar bagian keuangan | 300 surat |
2. | Membantu mengantar, mengambil dokumen administrasi ke bank dan SKPD lain | Mencatat dan membukukan jumlah dokumen keuangan yang diterima maupun yang dikirim ke bank dan SKPD lain. | 100 dokumen |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Rr. XXXX XXXXXXX, S.Sos RAMUDJI
Penata Tingkat I Pengatur
NIP. 19631027 198603 2 018 NIP. 19701214 200701 1 014
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXX XXXXXXX XXXXXX, SH
Jabatan : Pengolah Data Hukum & Peraturan Perundang-Undangan
Selanjutnya disebut pihak pertama Nama : XXXXXX XXXX
Jabatan : Kasubbag. Umum dan Kearsipan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXX XXXX XXXXX XXXXXXX XXXXXX, SH
Penata Penata Muda Tingkat I
NIP. 19660526 199212 1 001 NIP. 00000000 000000 0 006
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1. | Mengkonsep draft Keputusan Walikota | Jumlah Keputusan Walikota terkait rumah sakit yang ditetapkan. | 15 draft |
2. | Mengkonsep draft Keputusan Direktur | Jumlah Keputusan Direktur yang di tetapkan Direktur. | 60 draft |
3. | Membantu administrasi Pengelolaan Perpustakaan | Jumlah buku yang tercatat di perpustakaan | 60 buku |
4. | Mendata dan mengarsip Surat Keputusan Direktur | Jumlah Keputusan Direktur yang terarsipkan | 60 SK |
5. | Mengkonsep draft Peraturan Walikota | Jumlah Peraturan Walikota terkait rumah sakit yang ditetapkan | 10 draft |
6. | Mengkonsep draft surat dinas usulan Peraturan / Keputusan Walikota | Jumlah surat usulan Peraturan / Keputusan Walikota ke setda Kota Blitar | 30 surat |
7. | Mengkonsep draft perjanjian dengan Pihak Ketiga | Jumlah perjanjian kerjasama yang dibuat oleh Rumah sakit | 50 berkas |
8. | Mengkoordinasikan draft perjanjian dengan Pihak Ketiga | Jumlah perjanjian kerjasama yang dibuat oleh Rumah sakit | 50 berkas |
9. | Mengevaluasi pelaksanaan perjanjian dengan Pihak Ketiga | Jumlah perjanjian kerjasama yang dibuat oleh Rumah sakit yang telah dilaksanakan | 50 berkas |
10. | Mengkonsep draft surat teguran & edaran terkait perjanjian pihak ketiga | Jumlah perjanjian kerjasama yang dibuat oleh Rumah sakit | 60 berkas |
11. | Mendata dan mengarsip produk hukum terkait Rumah Sakit | Jumlah data produk hukum terkait Rumah Sakit | 100 dokumen |
12. | Mendata dan mengarsip perjanjian kerjasama Rumah Sakit | Jumlah data dan arsip perjanjian rumah sakit | 50 dokumen |
13. | Mempersiapkan bahan dokumen legal untuk kebutuhan kebijakan managemen | Jumlah data dokumen kebutuhan manajemen | 100 berkas |
14. | Mengadministrasi pengajuan nota dinas dari unit di Rumah Sakit | Jumlah nota dinas dari unit di rumah sakit | 40 berkas |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXX XXXX XXXXX XXXXXXX XXXXXX, SH
Penata Penata Muda Tingkat I
NIP. 19660526 199212 1 001 NIP. 00000000 000000 0 006
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXXXXX XXXXXXXX
Jabatan : Caraka
Selanjutnya disebut pihak pertama Nama : XXXXXX XXXX
Jabatan : Kasubbag. Umum dan Kearsipan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXX XXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
Xxxxxx Pengatur Muda
NIP. 19660526 199212 1 001 NIP. 19750127 201001 1 001
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Mengantar surat dinas ke instansi lain | Jumlah Surat Dinas yang dikirim | 360 surat |
2 | Mengantar surat dinas luar daerah ke kantor pengiriman | Ketepatan waktu pengiriman surat | 300 surat |
3 | Mengarsip surat dinas Rumah Sakit | Jumlah arsip surat dinas | 900 surat |
4 | Membuat laporan biaya pengiriman surat | Jumlah biaya pengiriman | 50 berkas |
5 | Mencatat tujuan surat yang dikirim dan tanda terima | Ketepatan tujuan surat sampai dengan tujuan | 360 surat |
6 | Mengambil pesanan makan minum tamu dan rapat | Jumlah pelaksanaan kegiatan mengambil pesanan | 120 kali |
7 | Mengantar surat dinas dari luar ke bagian/bidang sesuai Disposisi pimpinan | Jumlah surat yang dikirim sesuai tujuan | 900 berkas |
8 | Mengantar pembayaran rekening telepon air dan listrik | Pembayaran rekening telepon air dan listrik tepat waktu disertai kwitansi pembayaran | 40 berkas |
9 | Mengantar bukti pembayaran tagihan rek listrik telepon air ke bag. Keuangan | Jumlah bukti pembayaran yang telah sampai ke bag. Keuangan | 40 berkas |
10 | Mengantar pesanan blanko cetakan ke percetakan | Jumlah pesanan yang berhasil dikirim | 50 dokumen |
11 | Photo copy surat dan dokumen rumah sakit | Jumlah dokumen yang telah di photocopy | 150 dokumen |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXX XXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
Xxxxxx Pengatur Muda
NIP. 19660526 199212 1 001 NIP. 19750127 201001 1 001
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXX XXXXXXXXXXXXXX
Jabatan : Agendaris
Selanjutnya disebut pihak pertama Nama : XXXXXX XXXX
Jabatan : Kasubbag. Umum dan Kearsipan
RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar
Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXX XXXX XXXXX XXXXXXXXXXXXXX
Penata Penata Muda Tingkat I
NIP. 19660526 199212 1 001 NIP. 00000000 000000 0 001
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Menerima surat masuk | Jumlah Surat masuk | 3200 surat |
2 | Memilah surat masuk | Jumlah surat yang terpilah | 3200 surat |
3 | Mencatat surat masuk pada buku agenda | Jumlah surat yang tercatat pada agenda surat masuk | 3000 surat |
4 | Memberikan lembar kartu kendali | Jumlah Surat Masuk yang mendapat lembar disposisi | 3000 surat |
5 | Mencatat surat dalam buku ekspedisi | Jumlah surat yang tercatat dalam buku ekspedisi | 3000 surat |
6 | Mendistribusikan surat sesuai disposisi | Jumlah surat yang terkirim sesuai disposisi | 3000 surat |
7 | Menerima draft surat keluar dari bagian dan wadir pelayanan | Jumlah surat yang tertulis dalam agenda surat keluar | 900 surat |
8 | Menyampaikan surat keluar dari bagian ke Wadir umum keuangan | Jumlah surat yang terdisposisi di agenda surat masuk dan keluar | 900 surat |
9 | Menyampaikan surat keluar dari wadir umum dan wadir pelayanan ke Direktur | Jumlah surat yang tertulis dalam agenda | 900 surat |
10 | Memberikan nomor surat keluar dari direktur pada agenda | Jumlah surat yang tertulis dalam agenda | 900 surat |
11 | Menyimpan arsip surat keluar | Jumlah Surat yang terarsipkan di bendel arsip surat keluar | 900 surat |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXXXX XXXX XXXXX XXXXXXXXXXXXXX
Penata Penata Muda Tingkat I
NIP. 19660526 199212 1 001 NIP. 00000000 000000 0 001
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YUSTIWI
Jabatan : Pengadministrasi Kehumasan
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXXX XXXXXXX, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Humas RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXX XXXXXXX, S.Sos YUSTIWI
Penata Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19761224 200501 1 006 NIP. 19820901 200801 2 011
NO | SASARAN KINERJA | INDIKATOR KINERJA | TARGET |
(1) | (2) | (3) | (4) |
1 | Pengumpulan peraturan perundangan, kebijakan teknis, pedoman dan petunjuk teknis serta bahan-bahan lain yang berhubungan dengan informasi dan dokumentasi | Jumlah dokumen tentang informasi dan dokumentasi dalam setahun | 4 dokumen |
2 | Pengumpul informasi / opini masyarakat | Jumlah informasi / opini yang diterima dalam setahun | 12 dokumen |
3 | Penerima pengaduan pengguna layanan | Jumlah pengaduan masyarakat | 24 kejadian |
4 | Pendokumentasi kegiatan | Jumlah kegiatan yang didokumentasikan | 1 kegiatan |
5 | Pengarsip bahan sambutan dan kliping berita; | Jumlah kegiatan dan berita | 24 dokumen |
6 | Penyebaran produk-produk untuk publikasi | Jumlah produk-produk untuk publikasi dalam setahun | 10 dokumen |
7 | Penerima tamu | Jumlah tamu yang diterima | 6 kegiatan |
8 | Penyebar dan penghimpun kuesioner | Jumlah kuesioner yang disebarkan dan diterima kembali | 350 dokumen |
9 | Pelayanan administrasi bidang kehumasan | Jumlah surat masuk dan keluar | 24 dokumen |
No | Kinerja | Anggaran | Keterangan |
1 | - | - | - |
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXX XXXXXXX, S.Sos YUSTIWI
Penata Pengatur Muda Tingkat I
NIP. 19761224 200501 1 006 NIP. 19820901 200801 2 011
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2017
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUYOKO
Jabatan : Petugas Operator Telepon
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : XXXX XXXXXXX, S.Sos
Jabatan : Kasubbag. Humas RSUD Xxxxx Xxxxxx Kota Blitar Selaku atasan langsung pihak pertama selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Blitar, Januari 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
XXXX XXXXXXX, S.Sos SUYOKO
Penata Pengatur
NIP. 19761224 200501 1 006 NIP. 00000000 000000 0 019