FORMULIR PENGAJUAN DAN PERSETUJUAN PINJAMAN ATAS POLIS Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya Pemegang Polis :Nomor Polis : Nama Pemegang Polis : Nama Tertanggung : No. Telp Kantor : No. Telp Rumah : * No HP yang tertera akan menjadi data terbaru bagi...

FORMULIR PENGAJUAN DAN PERSETUJUAN PINJAMAN ATAS POLIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya Pemegang Polis :

Nomor Polis :

Nama Pemegang Polis :

Nama Tertanggung :

No. Telp Kantor :

No. Telp Rumah :

* No HP yang tertera akan menjadi data terbaru bagi PT. A.J Sequis Life untuk keperluan Konfirmasi dan pengiriman sms

Dengan ini mengajukan permohonan pinjaman uang dengan jaminan Polis saya tersebut diatas, sebesar :

IDR USD Terbilang (                                )

dengan suku bunga fluktuatif.

Pinjaman atas polis tersebut agar di: (Berikan tanda √ pada kolom pilihan)

1. Transfer

Nama Pemilik Rekening :

Jenis Rekening : Rp USD No. Rekening :

Nama Bank : Cabang :

Kota :

Hubungan Penerima Dana dengan Pemegang Polis :

2. Dialihkan untuk Pembayaran Premi : Polis No. / SPAJ No. :

Nama Pemegang Polis :

* Persyaratan Dokumen yang wajib diserahkan :

1. Xxxxx Xxxx sebagai jaminan 2. Foto copy KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku 3. Foto copy Rekening Koran / Buku Tabungan

Saya memahami dan menyetujui ketentuan pinjaman atas polis yang berlaku yaitu :

1. Tingkat suku bunga pinjaman ditentukan oleh PT. X.X Xxxxxx Life dan dapat berubah sewaktu-waktu.

2. Bunga pinjaman mulai diperhitungkan sejak tanggal pinjaman disetujui oleh PT. A.J Sequis Life.

3. Bunga pinjaman akan dihitung berdasarkan saldo pinjaman pokok dan akumulasi bunga dengan menggunakan perhitungan bunga harian.

4. Untuk pinjaman atas Polis USD :

a. Apabila Pemegang Polis menghendaki pinjaman dibayarkan dalam mata uang Rupiah maka pinjaman dihitung berdasarkan kurs pada saat pinjaman disetujui oleh PT. A.J Sequis Life.

b. Apabila Pemegang Polis melakukan pembayaran angsuran pinjaman dalam mata uang Rupiah maka kurs yang dipergunakan adalah kurs yang berlaku pada PT. X.X Xxxxxx Life pada saat pembayaran angsuran.

c. Tunggakan pinjaman tetap dihitung dalam USD walaupun pinjaman diterima atau dibayarkan dalam mata uang Rupiah.

5. Jika ada manfaat polis yang akan dibayarkan atas polis tersebut maka secara otomatis akan dipergunakan untuk membayar pokok pinjaman beserta bunganya.

6. Apabila pinjaman beserta bunga terhutang menjadi sama atau lebih besar dari Nilai Tunai Polis yang saya jaminkan, maka saya setuju bahwa sesuai dengan Surat Lapse yang dikeluarkan oleh PT. A.J Sequis Life, polis saya otomatis menjadi Lapse / batal dimana pertanggungan dan segala manfaat yang ada akan berhenti dan saya tidak lagi mempunyai hak apapun atas polis tersebut kecuali dengan melakukan Pemulihan Polis (mengikuti Ketentuan Pemulihan Polis) dan pelunasan Pinjaman Polis.

7. Permohonan pinjaman atas polis hanya dapat dilakukan oleh Pemegang Polis, tidak dapat dikuasakan kepada pihak lain.

8. Formulir Pengajuan dan Persetujuan Pinjaman atas Polis ini setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak otomatis menjadi perjanjian pinjaman antara Pemegang Polis dengan PT. A.J Sequis Life.

Dengan menandatangani Formulir Pengajuan dan Persetujuan Pinjaman atas Polis ini maka saya menyetujui seluruh ketentuan pinjaman atas polis yang berlaku pada PT. A.J Sequis Life.

Ditandatangani di :     , Tanggal     

Pemohon Diterima dan Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

Pemegang Polis Kantor Pemasaran/RSC/NSC Kantor Pusat

Materai 6.000

( ) (                ) (                )

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas CSO/OM/PIC AM/M/SM/DGM/GM/BOD

Printed from Website

-
-
No. HP * :
E-Mail : - (Wajib Diisi)

sejumlah : (Wajib Diisi)

TL/V.02/09.2017