tmpt], [tgl] [bln] [thn]

    [tmpt],   [tgl]   [bln]   [thn]

Lampiran : Perihal : Penawaran Pengadaan      [diisi nama pekerjaan] Kepada Yth.: Pejabat Pengadaan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di Kebumen

Sehubungan dengan pengumuman / undangan Pengadaan Langsung nomor:         tanggal   , dengan ini saya mengajukan

penawaran untuk pengadaan   [diisi nama pekerjaan].

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Saya akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama           (            ) bulan.

Penawaran ini berlaku selama   ( ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia jasa lainnya Perorangan

..........................

Nama Lengkap

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

NIK :

Alamat :

Pekerjaan :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan petugas penunjang kegiatan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kebumen dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

………., ………………… 202… Hormat saya,

[tanda tangan] [nama lengkap

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

NIK :

Alamat :

Telepon :

Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak;

2. tidak dalam pengawasan pengadilan dan atau tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan / atau sedang menjalani sanksi pidana;

3. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik;

4. tidak sedang terikat kontrak kerja dengan pihak lain; dan

5. tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.

data-data saya adalah sebagai berikut:

A.	Data 1	Kualifikasi Administrasi/legalitas Nama :
		NIK :
		Tempat dan tanggal lahir :
		Alamat Domisili :
		Status perkawinan :
		No. Telepon/HP :
		E-Mail :
	2	Nomor Pokok Wajib Pajak :
		Bukti laporan pajak tahun terakhir : Tahun      tanggal
B.	Data 1.	Kualifikasi Teknis Pendidikan
		Pendidikan Formal :

Jenjang Pendidikan Nama Sekolah /Perguruan Tinggi
Jurusan
Tempat
Tahun Masuk
Tahun Selesai

Pendidikan Non Formal (Kursus/Pelatihan)

No	Jenis Kursus / Pelatihan	Tempat	Tahun	Sertifikat
1.
2.
3.

2. Data Pengalaman Kerja

No .	Jabatan	Bln/Thn s/d Bln/Thn	Unit Kerja / Pemberi Pekerjaan	Keterangan
1.		-
2.		-
3.		-

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Kebumen, 202…

Penyedia

meterai Rp 10.000,-

tanda tangan (nama lengkap)