BUKU KEPENASEHATAN AKADEMIK MAHASISWA PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
BUKU KEPENASEHATAN AKADEMIK MAHASISWA PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM XXXXXX
XXXXXX XXX XXXXXXXX XXXXX XXXXXXXXX
NAMA MAHASISWA : ...................................................................................
NIM
: ...................................................................................
PROGRAM STUDI
: ...................................................................................
DOSEN PENASEHAT : ...................................................................................
BUKU KEPENASEHATAN AKADEMIK MAHASISWA PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM XXXXXX
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A. PRIBADI
1. Nama/NIM : .......................................................................................
2. Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................................
3. Jenis Kelamin : Gol. Darah :
4. Warga Negara : .......................................................................................
5. Status Perkawinan : .......................................................................................
6. Pekerjaan : .......................................................................................
7. Asal Daerah : Desa : ...............................................................
Kecamatan : ...............................................................
Kab/Kota : ...............................................................
8. No. Kontak/HP : .......................................................................................
9. Riwayat Pendidikan :
No | Nama Sekolah/PT/Pesantren | Tahun Lulus | Alamat Sekolah/PT/Pesantren |
10. Ijazah terkahir yang dimiliki : .......................................................................................
11. Tanggal masuk UINSI : .......................................................................................
12. Dosen Penasehat : .......................................................................................
B. KELUARGA
13. Ayah
a. Nama : .......................................................................................
b. Umur : .......................................................................................
c. Pekerjaan tetap : .......................................................................................
d. Penghasilan sebulan : .......................................................................................
e. Alamat rumah : .......................................................................................
f. No. Kontak/HP : .......................................................................................
14. Ibu
a. Nama : .......................................................................................
b. Umur : .......................................................................................
c. Pekerjaan tetap : .......................................................................................
d. Penghasilan sebulan : .......................................................................................
e. Alamat rumah : .......................................................................................
f. No. Kontak/HP : .......................................................................................
15. Tempat tinggal orangtua : .......................................................................................
a. Rumah sendiri : .......................................................................................
b. Rumah keluarga lain : .......................................................................................
c. Rumah dinas : .......................................................................................
d. Rumah sewa/kontrak : .......................................................................................
16. Jumlah saudara kandung : Laki-laki orang
Perempuan orang
17. Anda anak ke- : .......................................................................................
18. Saudara kandung yang sudah bekerja : ..........................................................................
19. Saudara kandung yang belum bekerja/masih dibiayai : .................................................
C. LAIN-LAIN
20. Biaya kuliah diperoleh dari :
Sumber Utama | Sumber Pelengkap | ||||
Orangtua | ......................... | % | Orangtua | .......................... | % |
Wali | ......................... | % | Wali | .......................... | % |
Penghasilan sendiri | ......................... | % | Penghasilan sendiri | .......................... | % |
Beasiswa | ......................... | % | Beasiswa | .......................... | % |
Suami/istri | ......................... | % | Suami/istri | .......................... | % |
Ikatan dinas | ......................... | % | Ikatan dinas | .......................... | % |
Asistensi | ......................... | % | Asistensi | .......................... | % |
Sumber lainnya | ......................... | % | Sumber lainnya | .......................... | % |
(sebutkan)............... | ......................... | % | (sebutkan)............... | .......................... | % |
21. Alamat lengkap tempat tinggal Anda (sebutkan setiap kali pindah rumah):
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
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22. Tinggal bersama :
a. Orangtua
b. Keluarga (sebutkan)...................................................................................................
c. Teman kuliah
d. Lainnya (sebutkan).....................................................................................................
23. Status rumah yang ditempati :
a. Milik orangtua
b. Milik keluarga (sebutkan)..........................................................................................
x. Xxxxx sendiri
d. Gadaian/sewa/kontrak (garis bawahi salah satu)
REKAMAN KEPENASEHATAN AKADEMIK MAHASISWA
Semester : .................................
Tahun Akademik : .................................
No | Hari/Tanggal | Permasalahan yang dihadapi dan saran yang diberikan | Paraf Dosen |