CHECK LIST FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA DAN/ ATAU IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

CHECK LIST FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA DAN/ ATAU IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
NO. AGENDA		:	.............................	NAMA PEMOHON		:	.............................................
TANGGAL		:	.............................	ALAMAT		:	.............................................
				NAMA PERUSAHAAN		:	..............................................
				ALAMAT		:	..............................................
				JENIS USAHA		:	...............................................
PERSYARATAN								KETERANGAN*)
	BARU dan PERPANJANGAN a. Mengisi formulir isian Permohonan bermeterai Rp. 6.000,-; b. Foto copy KTP pemohon/penganggung jawab yang masih berlaku; c. Foto Ijin Lokasi; d. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB), dan HO (Izin Gangguan); e. Foto copy Akta Pendirian perusahaan bagi yang sudah berbadan hukum (khusus PT ada pengesahan dari KEMENKUMHAM dan untuk CV dan Firma disahkan Pengadilan Negeri); f. Foto copy bukti kepemilikan tanah ( Sertifikat Tanah/Petok D/Letter C/Akta Jual Beli/Surat Keterangan Waris/Surat Hibah/Akta Perjanjian Sewa Menyewa); g. Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup ( SKKLH ) untuk AMDAL dan atau Rekomendasi UKL – UPL dari BLH sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku terkait dengan izin dimaksud; h. Foto copy rekomendasi kerangka acuan untuk AMDAL dari BLH; i. Semua persyaratan rangkap 2 (dua). j. Bukti/keterangan lainnya (bila diperlukan).							ADA / TIDAK ADA
PENELITI BERKAS : KASUBBID. PENDAFTARAN & PENELITIAN IZIN TABRANI, S. Sos Penata Muda Tk. I NIP. 19690315 200901 1 002					KEPALA SUB BIDANG PENETAPAN & PENERBITAN IZIN XXXXX XXXX XXXXXXXX, SE, MH Penata NIP. 19690315 20091 1 002
Mengetahui, KEPALA BIDANG PELAYANAN PERIZINAN XXXXXXX, SE Penata Tk. I NIP.19590417 198709 1 003
Disposisi:

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA DAN/ATAU IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
1. Keterangantentangpemohon
1.	NamaPemohon
2.	Alamat
		………………………………...	KodePos : (……………………)
		3.	Nomor Telp/Fax
(………..)……………………..	/(………..)………………………
4.	Alamat e-mail
2. Keterangantentangperusahaan
1.	Nama Perusahaan
2.	Alamat
		…………………………………	KodePos : (……………………)
		3.	NomorTelp/Fax	(………..)…………………….	/(………..)……………………...
4.	Jenis Usaha
5.	No/TanggalAktePendirian
6.	No. PersetujuanPrinsip
7.	NPWP
Izin-izindanpersetujuan		Jenisizin	No Persetujuan / Izin
8.	Yang diperoleh	1. AMDAL/UKL-UPL
		2. IMB
		3. IzinLokasi
		4. SIUP
		5. TDP
		6. ……
3. KeterangantentangIzinLingkungan (IL) yang diajukan
1.	JenisIzin	IzinLingkungan (IL) (Baru/Revisi)
2.	RevisiIzinke	I / II / III / IV / …………..
				Xxxxxx Xxxx,
				Stempel Perusahaan
				(……………………………….)
				Nama/Jabatan

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat / Rumah :

Pekerjaan :

No. KTP : (Foto Copy Terlampir)

Memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama :

Alamat / Rumah :

Pekerjaan :

No. KTP : (Foto Copy Terlampir)

Untuk mengurus...............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................... dan mengambil Surat Keputusannya di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sumenep.

Nama

Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ......................................, 20............

Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai Rp. 6000,-

(..........................................) (..........................................)

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan / jabatan :

Alamat :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat dan domisili perusahaan / kantor / hunian sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap menaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut ata dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.................., .....................20...............

Hormat Kami,

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6000,-

(..........................................)

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Kelurahan ....................................................

Kecamatan .................................................................Kabupaten Sumenep, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : .......................................................................................

Xxxxx Xxxxxxx : .......................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................

Pekerjaan : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

Nomor Tlp / Hp : .......................................................................................

Kewarganegaraan : .......................................................................................

Status Perkawinan : .......................................................................................

Pendidikan Terakhir : .......................................................................................

Nama Suami / Istri : .......................................................................................

Jumlah tenaga Kerja : .......................................................................................

Jumlah Anggota : .......................................................................................

PT	SLTA	SLTA	SD	LAIN-LAIN
Lk-	Lk-	Lk-	Lk-	Lk
Pr-	Pr-	Pr-	Pr-	Pr-

Adalah benar – benar mempunyai usaha yang berdomisili di : ...............................................................................

Alamat :

Sebutkan RT RW :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Dengan Nama Perusahaan : ............................................................... No.Telp. ..............................................

Keterangan Lainnya Sebagai Berikut :

1. Tempat Usaha milik sendiri / sewa / pinjam / Cuma – Cuma

2. Dalam menjalankan Usahanya (Sudah / Belum) dikenakan pajak

3. Yang bersangkutan ( PNS / Wiraswasta )

4. Nilai Investasi ( tidak termasuk nilai tanah dan bangunan tempat Usaha ) Rp. ........................................

5. Jenis dagang yang diperdagangkan : ............................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan Domisili dibuat sebagai persyaratan pengurusan SIUP / TDP Pada BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU ( BPPT ) Kabupaten Sumenep.

Sumenep,................................................20

Xxxx Xxxsangkutan Kepala Desa / Lurah

(..............................................) (..............................................)