PERJANJIAN KERJASAMA
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT. ASURANSI JASA INDONESIA (PERSERO) No.: 002/308-1/X/2013
DENGAN
UNIVERSITAS JAMBI No.: 49/UN21/DN/2013
TENTANG
JAMINAN ASURANSI KECELAKAAN DIRI MAHASISWA
Pada hari ini, Kamis, tanggal 14 bulan Nopember tahun Dua Ribu Tiga Belas (14-11-2013) kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. XXXXXX XXXXXXX, ST., MM., Kepala Cabang PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero) Kantor Cabang Jambi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero) Kantor Cabang Jambi yang berkedudukan di Jl. Brigjen Xxxxxx Xxxxxx No.77B, Jambi, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Prof. Xx. Xxx. X. XXXXX XXXXXX, X.Xx., Rektor Universitas Jambi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Universitas Jambi yang berkedudukan di Kampus Pinang Masak, Mendalo Indah, Jambi, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK bersepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama Jaminan Asuransi Kecelakaan Diri Mahasiswa, selanjutnya disebut Perjanjian, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1 Batasan-Batasan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menjelaskan terminologi yang tercantum di dalam Perjanjian ini sebagai berikut:
1. Kecelakaan Diri adalah suatu kejadian secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya, datang dari luar diri Tertanggung, bersifat kekerasan, tidak dikehendaki dan tanpa unsur kesengajaan dan menyebabkan Tertanggung dirawat di rumah sakit, mengalami cacat tetap, atau meninggal dunia.
2. Tertanggung adalah institusi dan/atau peserta yang tercantum dalam Polis Asuransi serta telah memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana dipersyaratkan polis.
3. Premi adalah sejumlah uang yang wajib dibayarkan pada waktu tertentu oleh peserta asuransi sebagai jaminan keikutsertaannya di Asuransi.
4. Uang Pertanggungan adalah sejumlah uang yang tercantum di dalam polis yang merupakan nilai kontrak asuransi.
5. Polis adalah suatu perjanjian asuransi atau pertanggungan yang bersifat konsensual (adanya kesepakatan) yang dibuat secara tertulis antara pihak yang mengadakan perjanjian.
6. Obyek Pertanggungan adalah Mahasiswa Universitas Jambi dari seluruh jenjang program (Diploma, Sarjana dan Pascasarjana) yang terdaftar secara sah sebagai Mahasiswa Universitas Jambi yang disebut juga sebagai Peserta Asuransi
Pasal 2 Penunjukan
(1) PIHAK KEDUA menunjuk PIHAK PERTAMA dalam kedudukannya sebagai Penanggung untuk melakukan penutupan Asuransi Kecelakaan Diri Mahasiswa PIHAK KEDUA;
(2) PIHAK PERTAMA setuju untuk melaksanakan penutupan pertanggungan sebagaimana yang dimaksud dalam Ayat (1) pasal ini, berdasarkan penunjukan PIHAK KEDUA.
Pasal 3 Kepesertaan dan Polis
(1) PIHAK KEDUA wajib memberikan data secara tertulis mengenai Peserta Asuransi, yang meliputi: Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir, Nomor Induk Mahasiswa, Fakultas, Jurusan/Program Studi, dan Alamat Tempat Tinggal tetap sesuai Kartu Tanda Penduduk (KTP);
(2) Kepada setiap Peserta Asuransi akan diterbitkan Kartu Tanda Peserta Asuransi dan Polis atau Sertifikat Asuransi selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah data sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) pasal ini diterima oleh PIHAK PERTAMA;
(3) Polis yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA adalah Polis Standar Kecelakaan Diri yang dikeluarkan oleh Asosiasi Asuransi Umum Indonesia dan/atau polis lainnya yang lazim dipergunakan dalam perasuransian Indonesia.
Pasal 4
Peserta Asuransi dan Jangka Pertanggungan
(1) Peserta Asuransi dalam Perjanjian ini adalah Mahasiswa Universitas Jambi dari seluruh jenjang program (Diploma, Sarjana dan Pascasarjana) yang terdaftar secara sah sebagai Mahasiswa Universitas Jambi;
(2) Jangka waktu dan berlakunya pertanggungan adalah selama 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember sampai dengan 31 Oktober setiap tahun selama jangka waktu berlangsungnya Perjanjian ini;
(3) Apabila dalam masa pertanggungan sebagaimana dimaksud pada Ayat (2) pasal ini Peserta Asuransi tidak terdaftar lagi sebagai mahasiswa aktif PIHAK KEDUA dikarenakan putus kuliah (drop out), cuti kuliah (stop out), pindah kuliah, selesai kuliah (telah diwisuda), atau sebab-sebab lain yang menyebabkan mahasiswa tersebut tidak terdaftar sebagai mahasiswa aktif, maka statusnya sebagai Peserta Asuransi dibatalkan dan klaim atas Uang Pertanggungan tidak dapat dibayarkan;
(4) Status tidak terdaftar sebagai mahasiswa aktif sebagaimana dimaksud dalam Ayat (4) pasal ini harus dibuktikan dengan Surat Keterangan Rektor Universitas Jambi.
Pasal 5
Besaran dan Pembayaran Premi
(1) Besarnya premi yang harus dibayar oleh setiap Peserta Asuransi adalah Rp6.000,00 (Enam Ribu Rupiah) per tahun untuk periode pertanggungan sebagaimana disebutkan pada Pasal 4 Ayat (2);
(2) Premi dibayarkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sekaligus, bersamaan dengan penyerahan data sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 Ayat (1) Perjanjian ini;
(3) Pembayaran premi melalui rekening PIHAK PERTAMA yang terdaftar di Bank Mandiri Xxxxx Xxxxxxx dengan Nomor Rekening 1100093003470 atas nama PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero) selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sebelum dimulainya jangka waktu pertanggungan sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 Ayat (2) Perjanjian ini;
(4) Apabila sampai jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender premi belum dilunasi, maka PARA PIHAK sepakat menjadwal ulang waktu pembayaran premi untuk jangka waktu 14 (empat belas) hari tambahan;
(5) Pembatalan pertanggungan sebagaimana dimaksud dalam Ayat (5) pasal ini dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dengan menerbitkan surat pembatalan terhitung sejak berakhirnya tenggat waktu yang dijadwalulangkan, dan segera dikirimkan kepada PIHAK KEDUA sehingga polis penutupan asuransi yang bersangkutan dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 6
Besaran Uang Pertanggungan
Besarnya uang pertanggungan per peserta untuk setiap kali kejadian diatur sesuai dengan benefit program Jaminan Asuransi Kecelakaan Diri sebagai berikut:
Meninggal dunia (Resiko A) : Rp3.000.000,00 (tiga juta rupiah). Cacat tetap (Resiko B) : Rp4.000.000,00 (empat juta rupiah).
Biaya perawatan (Resiko C) : maksimum Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) per kejadian.
Pasal 7
Tatacara Pengajuan Klaim
(1) Apabila terjadi suatu kerugian atau klaim, PIHAK KEDUA wajib melaporkan kejadian tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 3 x 24 jam setelah kejadian secara lisan melalui telepon dan segersa disusul dengan surat atau faksimili;
(2) Laporan klaim awal harus dilengkapi dengan data: nomor polis, nama peserta, tempat dan tanggal kejadian;
(3) Alamat PIHAK PERTAMA tempat melapor :
PT.ASURANSI JASA INDONESIA (PERSERO) KC JAMBI
Jl.Brigjend. Xxxxxx Xxxxxx No.77B Jambi Telepon/Faks : 0741-63160/62394
(4) Dengan itikad baik PIHAK PERTAMA akan menyelesaikan setiap klaim yang dijamin oleh polis secara bertanggung jawab dalam waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak kelengkapan dokumen diterima;
(5) Apabila klaim lebih dari 50% (lima puluh persen) maka pada tahun berikutnya ketentuan/kondisi polis akan ditinjau kembali;
(6) PIHAK KEDUA wajib memenuhi dokumen-dokumen klaim yang diperlukan, yaitu: Klaim Resiko A:
a. Kartu Peserta Asuransi.
b. Surat Keterangan dari PIHAK KEDUA yang menyatakan bahwa Peserta Asuransi adalah mahasiswa aktif dan terdaftar.
c. Surat keterangan dari Dokter atau Rumah Sakit yang menyatakan bahwa Peserta Asuransi meninggal dunia akibat Kecelakaan Diri sebagaimana yang dimaksud dalam Perjanjian ini.
d. Mengisi formulir klaim Asuransi Kecelakaan Diri yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA.
Klaim Resiko B:
a. Kartu Peserta Asuransi.
b. Surat Keterangan dari PIHAK KEDUA yang menyatakan bahwa Peserta Asuransi adalah mahasiswa aktif dan terdaftar.
c. Surat keterangan dari Dokter atau Rumah Sakit yang menyatakan bahwa Peserta Asuransi mengalami cacat tetap akibat Kecelakaan Diri sebagaimana yang dimaksud dalam Perjanjian ini.
d. Mengisi formulir klaim Asuransi Kecelakaan Diri yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA.
Klaim Resiko C:
a. Kartu Peserta Asuransi.
b. Surat Keterangan dari PIHAK KEDUA yang menyatakan bahwa Peserta Asuransi adalah mahasiswa aktif dan terdaftar.
c. Surat keterangan dari Dokter atau Rumah Sakit yang menyatakan bahwa Peserta Asuransi memerlukan perawatan akibat Kecelakaan Diri sebagaimana yang dimaksud dalam Perjanjian ini.
d. Kwitansi asli biaya pengobatan atau fotokopi yang dilegalisir dari Rumah sakit.
e. Mengisi formulir klaim Asuransi Kecelakaan Diri yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 8 Pengecualian
Pertanggungan ini tidak berlaku untuk setiap peristiwa yang baik langsung maupun tidak langsung diakibatkan dari:
1. Melukai diri sendiri dengan sengaja atau bunuh diri atau tindakan ke arah itu.
2. Disebabkan seluruh atau sebagian karena kehamilan, abortus atau kelahiran.
3. Terjadi ketika berolahraga tinju, karate, judo, silat, kungfu, jiu jitsu dan sejenisnya, gulat, ski air, terjun payung, hockey, mendaki gunung dengan ketinggian lebih dari 2.500 meter atau mengambil bagian atau mempersiapkan diri untuk suatu perlombaan ketangkasan, kecepatan dan sebagainya dengan menggunakan kendaraan bermotor, sepeda, kuda, perahu, pesawat udara atau sejenis dengan itu (kecuali diadakan perjanjian khusus sebelumnya/olahraga ekstrim).
4. Dengan sengaja ikut serta mengambil bagian dalam suatu tindak kejahatan, perkelahian, tawuran dan sejenisnya.
5. Terjadi ketika menumpang/mempergunakan pesawat selain dari pesawat penumpang komersial.
6. Pekerjaan/jabatan mengandung resiko (occupational risk) sebagai militer, polisi, pilot pesawat terbang non komersial, buruh tambang dan pekerjaan/jabatan lainnya yang berisiko tinggi.
7. Karena peperangan, penyerbuan, pendudukan, pemberontakan atau pendurhakaan, perang saudara, pengambilalihan kekuasaan, kudeta atau karena alat yang digunakan untuk itu.
8. Pengaruh narkotika, minuman keras/alkohol, penyakit jiwa yang secara langsung atau tidak langsung menimbulkan Kecelakaan.
9. Bertambah besarnya akibat dari kecelakaan karena keadaan seperti tersebut di atas, misalnya kencing manis, peredaran darah yang tidak baik, pembuluh darah mekar. Jika hal ini terjadi maka jumlah pembayaran tidak akan melebihi jumlah yang seharusnya akan dibayarkan bilamana salah satu akibat yang memperkuat keadaan tidak terjadi.
10. Keracunan akibat makanan/minuman atau terhirup/tertelan unsur-unsur zat-zat kimia.
11. Kecelakaan yang terjadi sebelum berlakunya masa pertanggungan.
Pasal 9
Masa Berlaku dan Pemutusan/Pengakhiran Perjanjian
(1) Perjanjian ini berlangsung untuk jangka waktu selama 4 (empat) tahun, terhitung sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK, dan dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK;
(2) Pelaksanaan Perjanjian ini disepakati oleh PARA PIHAK untuk dievaluasi setiap 6 (enam) bulan sekali;
(3) Apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan ketentuan sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 ayat
(4) Perjanjian ini tidak dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan loss ratio menunjukkan lebih dari 30% maka perjanjian ini akan ditinjau kembali;
(4) Apabila Perjanjian ini akan diakhiri sebelum masa perjanjian sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) pasal ini berakhir, maka pihak yang mengakhiri harus memberitahukan secara tertulis selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum tanggal pengakhiran kepada pihak lainnya disertai alasan-alasannya;
(5) Apabila Perjanjian ini berakhir/diakhiri maka PIHAK PERTAMA tetap berkewajiban untuk menanggung asuransi bagi peserta yang kepesertaannya masih berlaku.
Pasal 10 Addendum
(1) Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini ataupun tambahan/pengurangan serta perubahan-perubahan yang perlu diadakan terhadapnya akan diatur dalam suatu aturan tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini serta mengikat PARA PIHAK;
(2) Addendum sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini diajukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari untuk disepakati.
Pasal 11 Penyelesaian Perselisihan
(1) Perselisihan yang timbul sebagai akibat pelaksanaan Perjanjian ini diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka PARA PIHAK akan menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Jambi.
Pasal 12
Force Majeure/Keadaan Memaksa
(1) PARA PIHAK sepakat dan setuju bahwa yang dimaksud dengan Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah kejadian-kejadian yang terjadi di luar kemampuan dan kekuasaan PARA PIHAK sehingga mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini antara lain:
a. Gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, sambaran petir, kebakaran, dan bencana alam lainnya.
b. Perang, huru hara, terrorisme, sabotase, embargo, dan pemogokan massal.
c. Kebijakan ekonomi dari Pemerintah yang mempengaruhi secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.