DATA NASABAH PERORANGAN

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

Harap diisi dengan huruf cetak dan diberi tanda ( ✓) pada kotak pilihan DAN FASILTIAS ATM (PERORANGAN)

No. CIF: Tanggal:

DATA NASABAH PERORANGAN

Nama Sesuai Identitas : ............................................................................... Nama Alias (jika ada) : ...................................

Jenis Kartu Identitas : KTP-el Paspor Lainnya, …................................................................................

No. Kartu Identitas : .............................................. Berlaku s/d : atau Seumur Hidup

Tempat dan Tanggal Lahir ,

Jenis Kelamin : Pria Wanita Kewarganegaraan :

WNI

WNA, ..........................

Alamat Sesuai Identitas : ....................................................................................................................... Kode Pos : ...............

Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................................................................... Kode Pos : ...............

(Diisi jika alamat tempat tinggal berbeda

dengan alamat sesuai identitas)

………………………………………………………………………………………..

Agama :

Islam

Xxxxxxx Xxxxxxxxx

Katolik

Budha

Hindu

Xxxx Xx Cu

Lainnya, ……..

No. HP/Whatsapp : .......................................................... E-mail: ....................................................................................

Nama Gadis Ibu Kandung : ............................................................................................................................................................

Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Xxxxxx Xxnikah Jumlah Tanggungan Orang

Pendidikan Terakhir : S3 S2 S1 D3 SLTA/SMA SLTP/SMP SD Lainnya, .............

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga ASN Pegawai Swasta Wiraswasta

TNI/POLRI Lainnya ………………………………....... Jabatan : ........................................

NPWP (jika ada) : ……………………………….…………………………………………………………………………………

Nama Tempat Kerja/Usaha : ............................................................................................ Bidang Usaha : ....................................

Alamat Tempat Kerja/Usaha : ......................................................................................................... Kode Pos : ..............................

No. Telepon Tempat Kerja/Usaha : .......................................................... E-mail: ....................................................................................

Tujuan Membuka Rekening :

Menabung / Investasi

Usaha

Pembayaran

Payroll Gaji

Lainnya, ……….....

Sumber Dana :

Bisnis/Usaha

Investasi

Gaji

Lainnya, .............................................................

Penghasilan Kotor Per Bulan (Rp.) :

≤ 5 Juta

> 5 Juta - 10 Juta

> 10 Juta - 50 Juta

> 50 Juta - 100 Juta

> 100 Juta - 250 Juta

> 250 Juta - 500 Juta

> 500 Juta - 1 Miliar

> 1 Miliar

Penghasilan Per Tahun (Rp.) :

≤ 5 Juta

> 5 Juta - 10 Juta

> 10 Juta - 50 Juta

> 50 Juta - 100 Juta

> 100 Juta - 250 Juta

> 250 Juta - 500 Juta

> 500 Juta - 1 Miliar

> 1 Miliar

DATA PEKERJAAN SAMPINGAN (jika ada)

Pekerjaan : …………………………………………………………………... Jabatan : ..............................................

Nama Tempat Kerja/Usaha : ............................................................................................ Bidang Usaha : ....................................

Alamat Tempat Kerja/Usaha : ......................................................................................................... Kode Pos : ..............................

No. Telepon Tempat Bekerja : .......................................................... E-mail: ....................................................................................

Penghasilan Kotor Per Bulan (Rp.) : ≤ 5 Juta > 5 Juta - 10 Juta > 10 Juta - 50 Juta > 50 Juta - 100 Juta

> 100 Juta - 250 Juta > 250 Juta - 500 Juta > 500 Juta - 1 Miliar > 1 Miliar Penghasilan Per Tahun (Rp.) : ≤ 5 Juta > 5 Juta - 10 Juta > 10 Juta - 50 Juta > 50 Juta - 100 Juta

> 100 Juta - 250 Juta > 250 Juta - 500 Juta > 500 Juta - 1 Miliar > 1 Miliar

JENIS REKENING DAN FASILITAS KARTU ATM

Jenis Rekening :

Dana Flexi

Dana Nusa

VIPlus

TabunganKU

Deposito

Lainnya, ……………..

Jenis Kartu yang diinginkan :

Silver

Gold

Platinum

Lainnya, ........................................................

No.Rekening yang ingin diakses dengan Kartu (bila existing nasabah)

PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING DEPOSITO BERJANGKA ATAU FREEDOM

Nilai Simpanan : Rp ................................................................ Jangka Waktu Bln/hari

Perpanjangan Deposito Berjangka/Freedom : Perpanjangan Pokok Perpanjangan Pokok dan Bunga

Instruksi Simpanan Pada Saat Pencairan Dikreditkan ke Rek / Transfer ke : …….......................................................................................

Instruksi Bunga Setiap Bulan Dikreditkan ke Rek / Transfer ke : .................................................................................................................

DATA PEMEGANG REKENING LAINNYA KHUSUS PEMOHON REKENING GABUNGAN

No. CIF “AND” atau “OR” :

Nama Pemegang Kartu ATM (khusus “OR”) : ............................................................................................................................................

Nama dan No. HP Pengguna Danus Mobile : .............................................................../.............................................................................

Hubungan Dengan Pemohon : Suami Istri Anak Orang Tua Rekan Kerja Lainnya, ........................

UNTUK KEPERLUAN BANK

No. Rekening yang akan dibuka :

No. Deposito Berjangka yang akan dibuka :

Suku Bunga Deposito Berjangka %

No. kartu ATM : - - -

Pihak Terkait :

Ya, …………………………………………………………………

Tidak

A. REKENING TABUNGAN

SYARAT DAN KETENTUAN REKENING SIMPANAN

B. REKENING DEPOSITO BERJANGKA

1. Tabungan diperuntukan untuk perorangan (individual) dan Badan Usaha

2. Tabungan perorangan dapat dibuka atas dalam bentuk joint account atau rekening atas nama (QQ).

3. Sebagai bukti kepemilikan tabungan, Bank akan menerbitkan :

- Buku Tabungan dan Kartu ATM untuk penabung perorangan.

- Statement dan Kartu ATM untuk penabung perorangan yang membuka tabungan VIplus.

4. Kartu ATM dan PIN akun Mobile Banking merupakan tanggung jawab nasabah. Segala akibat yang timbul karena penyalahgunaan penggunaan Kartu ATM dan PIN akun Mobile Banking menjadi resiko dan tanggung jawab nasabah.

5. Nasabah harus merahasiakan PIN yang diberikan oleh Bank dan tidak memberitahukan kepada siapapun termasuk Petugas Bank.

6. Bank tidak bertanggung jawab atas segala kerugian dalam bentu k apapun atas transaksi yang diproses dan/atau dilaksanakan dengan menggunakan Kartu ATM atau transaksi dilakukan di mesin ATM/ Mobile Banking.

7. Besarnya setoran awal dan saldo minimum yang berlaku untuk setiap rekening tabungan adalah jumlah sebagaimana yang ditetapkan oleh Bank dari waktu ke waktu dan akan di beritahukan kepada nasabah melalui media milik Bank.

8. Setiap transaksi tabungan yang mengakibatkan perubahan saldo akan dicatatkan pada pembukuan bank.

9. Apabila terdapat perbedaan saldo antara yang tercatat pada Buku Tabungan/Statement dengan catatan/pembukuan tabungan yang terdapat pada Bank, maka saldo yang tercatat pada catatan/pembukuan Bank merupakan bukti yang sah dan mengikat nasabah.

10. Nasabah berhak atas bunga tabungan sesuai ketentuan suku bunga yang berlaku pada Bank, dan Bank berhak mengubah tingkat suku bunga yang ditawarkan dari waktu ke waktu atas kebijaksanaan Bank dan akan diberitahukan kepada nasabah melalui media milik Bank.

11. Penyetoran dan/atau penarikan dapat dilakukan diseluruh kantor Bank, Kas Keliling, ATM dan ATS dengan mengikuti prosedur yang berlaku pada Bank.

12. Penarikan tunai dari suatu rekening atau setoran tunai ke suatu rekening pada hari kerja tunduk pada jumlah minimal harian dan maksimal harian yang ditetapkan oleh Bank dari waktu ke waktu untuk transaksi tersebut.

13. Penutupan tabungan harus dilakukan oleh nasabah sendiri di kantor Bank tempat Tabungan dibuka dan tidak dapat dikuasakan.

14. Nasabah wajib menyimpan Buku Tabungan dan Kartu ATM dengan baik, dan apabila hilang, wajib segera memberitahukan secara tertulis kepada Bank dengan disertai surat laporan dari kepolisian. Segala risiko dan kerugian yang timbul karena kehilangan dan/atau penyalahgunaan Buku Tabungan dan Kartu ATM dalam bentuk apapun, sepenuhnya menjadi tanggung jawab nasabah.

15. Bank berhak menolak, membatalkan dan/atau menutup rekening/transaksi Nasabah apabila Nasabah melakukan pelanggaran berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

16. Dalam hal nasabah tidak menyampaikan perubahan data ke Bank, maka segala akibat yang timbul di kemudian hari merupakan tanggung jawab nasabah.

17. Pada rekening “OR”, hanya salah satu dari Nasabah yang dapat memiliki kartu ATM dan mengakses aplikasi Danus Mobile Banking.

1. Jumlah minimum yang berlaku untuk setiap penempatan deposito berjangka adalah jumlah sebagaimana yang ditetapkan oleh Bank dari waktu ke waktu.

2. Tingkat suku bunga yang berlaku untuk deposito berjangka akan ditetapkan sebelumnya dan secara umum bergantung pada kondisi pasar. Bank berhak mengubah tingkat suku bunga yang ditawarkan dari waktu ke waktu atas kebijaksanaan Bank.

3. Pada penempatan awal Deposito Berjangka, Bank akan menerbitkan Bilyet Deposito yang menyatakan jumlah pokok yang didepositokan, tanggal penempatan dan jatuh tempo serta tingkat suku yang dibayarkan pada saat jatuh tempo.

4. Deposito Berjangka hanya dapat ditarik/dicairkan pada tanggal jatuh tempo di kantor Bank deposito berjangka dibuka dengan menyerahkan Bilyet Asli Deposito Berjangka pada Bank.

5. Atas permintaan nasabah, penarikan/pencairan Deposito Berjangka sebelum jatuh tempo hanya dapat dilakukan dengan persetujuan dari Bank dan akan dikenakan denda administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

6. Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sebelum Deposito Berjangka jatuh tempo, nasabah harus memberikan instruksi kepada Bank untuk melakukan pencairan Dana Deposito, perpanjangan dan/atau perubahan dengan mengikuti ketentuan yang diatur oleh Bank. Jika Nasabah lalai memberikan instruksi tersebut diatas kepada Bank pada tanggal jatuh tempo deposito berjangka tersebut, maka Bank akan memperpanjang deposito berjangka tersebut dengan jangka waktu yang sama dan dengan tingkat suku bunga yang berlaku pada saat perpanjangan yang diputuskan oleh Bank atas kebijaksanaan Bank.

7. Deposito berjangka yang jatuh tempo pada hari libur resmi atau akhir minggu akan dibayar pada hari kerja berikutnya dan Xxxxxxx tetap mendapatkan tambahan bunga untuk hari libur tersebut.

8. Apabila bilyet deposito berjangka hilang, nasabah harus segera melaporkan kepada Bank dengan melampirkan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian, dan Xxxxxxx bertanggungjawab atas kemungkinan yang timbul atas segala penyalahgunaan Bilyet Deposito Berjangka tersebut.

9. Bunga deposito berjangka dapat dibayar per bulan atau sekaligus pada saat jatuh tempo deposito berjangka.

10. Bilyet Deposito Berjangka tidak dapat dipindahtangankan. Pencairan Bilyet Deposito Berjangka dan bunganya hanya dapat dilakukan oleh Deposan sendiri sesuai dengan yang tertera dalam Bilyet Deposito Berjangka tersebut beserta bunganya akan dibayar sesuai dengan instruksi yang ada pada aplikasi permohonan.

11. Semua penempatan, pembaharuan dan penarikan deposito berjangka dapat dilayani setiap hari operasional dan jam operasional kas Bank.

12. Bank berhak menolak, membatalkan dan/atau menutup rekening/transaksi Nasabah apabila Nasabah melakukan pelanggaran berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

13. Dalam hal nasabah tidak menyampaikan perubahan data ke Bank, maka segala akibat yang timbul di kemudian hari merupakan tanggung jawab nasabah.

PERNYATAAN NASABAH
	1. Seluruh data atau keterangan yang tertera pada Formulir Pengisian Data saya/kami ini dan seluruh data/identitas saya/kami yang diberikan kepada PT Bank Perkreditan Rakyat Dana Nusantara (selanjutnya disebut Bank) adalah benar, akurat, dan lengkap. saya/kami bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul dari pemberian data, keterangan, atau identitas yang tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap dan saya/kami dengan ini membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari saya/kami sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian formulir ini 2. Saya/kami telah membaca, mengerti, menerima, dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku di Bank terkait dengan pembukaan Formulir Pembukaan Rekening dan Fasilitas ATM Bank, Formulir Pembukaan Rekening Vplan dan/atau Formulir Perubahan Data. Bank berhak untuk mengubah persyaratan dan ketentuan terkait dengan pembukaan Rekening saya/kami tersebut yang akan diberitahukan oleh Bank melalui media publikasi Bank. 3. Saya/kami mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan/atau dokumen tertulis lainnya dan/atau ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 2 di atas berikut seluruh lampiran yang melekat pada Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini. 4. Apabila kami membuka rekening “OR” dan ingin memiliki kartu ATM Bank dan/atau mengakses Danus Mobile Banking, maka kami setuju hanya salah satu dari kami yang dapat memiliki kartu ATM Bank dan/atau mengakses Danus Mobile Banking dengan sesuai dengan data yang tercantum diatas. 5. Nasabah dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada: a. Bank untuk memberikan segala dokumen, data, informasi, dan keterangan lainnya terkait dengan Nasabah dan keuangan Nasabah kepada Otoritas Jasa Keuangan ("OJK") dan instansi berwenang lainnya berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia maupun kepada otoritas berwenang di Amerika Serikat baik secara langsung maupun melalui OJK, otoritas pajak, dan/atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia sesuai ketentuan hukum yang berlaku. b. OJK atau Instansi yang berwenang untuk memblokir, mendebet, dan/atau memindahbukukan dana dari rekening Nasabah untuk keperluan pengamanan dana Nasabah yang ada di rekening Bank. 6. Nasabah dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 5 tersebut di atas dan dengan ini membebaskan Bank dari segala klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pelaksanaan kuasa dimaksud. 7. Kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 5 di atas akan terus berlaku dan tidak dapat diakhiri karena alasan apapun juga termasuk karena alasan-alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. 8. Dalam hal nasabah tidak menyampaikan perubahan data ke Bank, maka segala akibat yang timbul di kemudian hari merupakan tanggung jawab nasabah. 9. Nasabah telah memahami segala konsekuensi yang mungkin timbul sehubungan dengan pembukaan rekening, termasuk manfaat, risiko, biaya- biaya yang dibebankan atas pembukaan rekening.          ,        TANDA TANGAN COCOK :
				Tanda Tangan & Nama Lengkap Nasabah	Tanda Tangan & Nama Lengkap Nasabah*)
UNTUK KEPERLUAN BANK
DIINPUT OLEH			DIPERIKSA OLEH	DISETUJUI OLEH
( )			( )	( )
Tgl:			Tgl:	Tgl:

*) Jika nasabah lebih dari satu