CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI SURAT IZIN MENEMPATI STAND / KIOS (SIM)

Front Office



CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI

SURAT IZIN MENEMPATI STAND / KIOS (SIM)


Pada hari : ................., tanggal : ......................., bulan : ................., tahun : ......................, telah dilaksanakan pemeriksaan berkas persyaratan permononan Surat Izin Menempati Stand / Kios (XXX) :


Nama Lengkap : ..........................................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................................................................

No. Telp. HP : ..........................................................................................................

Jenis Dagangan : .........................................................................................................

Nama Pasar : .........................................................................................................

Tempat (Stand / Kios) : ..........................................................................................................

Ukuran : .........................................................................................................


Adapun kelengkapan berkas yang telah diperiksa sebagai berikut :


No.

Kelengkapan Persyaratan Administrasi

Ada

Tidak ada

Tidak diperlukan

Keterangan

1

Formulir permohonan bermaterai secukupnya (diketahui Ka. UPTD Pasar).





2

Fotokopi KTP pemohon / penanggung jawab / pengurus dan surat kuasa jika identitas pemohon tidak sama dengan penanggung jawab.





3

Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)





4

Fotokopi kartu pelunasan Wajib Retribusi Pasar.





5

Izin penempatan yang lama (SIM asli) apabila terjadi pemindahan hak atau daftar ulang.





6

Surat penyerahan kios, los / bak, apabila terjadi pemindahan hak.





7

Pas foto 4 x 6 cm, sebanyak 2 (empat) lembar.





8

Surat perjanjian antara Kepala Diskoperindag dengan pemilik / penyewa stand / kios tentang izin pemakaian stand / kios.






KESIMPULAN : A. Persyaratan belum lengkap dan belum bisa diproses.

B. Persyaratan lengkap dan bisa diregristasi.


Demikian hasil pemeriksaan kelengkapan berkas administrasi ini dibuat dengan sebenarnya.




Pemohon




(Xxxxxxx Xxxxxxx)

Gresik, 23 Oktober 2014


Petugas Pemeriksa Berkas




(Xxxx Xxxxxxxx)



SURAT PERMOHONAN

SURAT IZIN MENEMPATI STAND KIOS (SIM)


Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Gresik

Di GRESIK

DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB

Diisi / diketik dengan huruf cetak




Dengan ini kami mengajukan permohonan surat izin menempati stand – kios :

JShape1 Shape2 Shape3 ENIS PERMOHONAN :

Baru Ulang Balik Nama


IDENTITAS PEMOHON :

Nama Lengkap : ..........................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................................................

Xxxxx Xxxxxxx : ..........................................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................................................................

No. Telp. HP : ..........................................................................................................

Jenis Dagangan : .........................................................................................................

Nama Pasar : .........................................................................................................

Tempat (Stand / Kios) : ..........................................................................................................

Ukuran : .........................................................................................................

Bersama ini kami lampirkan berkas permohonan sebagai berikut :

  1. Formulir permohonan bermaterai secukupnya (diketahui Ka. UPTD Pasar).

  2. Fotokopi KTP pemohon / penanggung jawab / pengurus dan surat kuasa jika identitas pemohon tidak sama dengan penanggung jawab.

  3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

  4. Fotokopi kartu pelunasan Wajib Retribusi Pasar.

  5. Izin penempatan yang lama (SIM asli) apabila terjadi pemindahan hak atau daftar ulang.

  6. Surat penyerahan kios, los / bak, apabila terjadi pemindahan hak.

  7. Pas foto 4 x 6 cm, sebanyak 2 (empat) lembar.

  8. Surat perjanjian antara Kepala Diskoperindag dengan pemilik / penyewa stand / kios tentang izin pemakaian stand / kios.

Demikian surat permohonan izin menempati stan – kios ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data informasi dan keterangan tersebut diatas tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-perundangan yang berlaku.



Mengetahui,

UPTD Pasar ...............



............................................


Xxxxxx,

Xxxxxxx,

Materai

6.000




...........................................................


Document Metadata

Filed: March 28th, 2019