tmpt], [tgl] [bln] [thn]

    [tmpt],   [tgl]   [bln]   [thn]

Lampiran :
Perihal : Penawaran Pengadaan
           [diisi nama pekerjaan] Kode Formasi:       [diisi
Kode formasi] Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada Kecamatan Puring
di Tempat

Sehubungan denganpengumuman / undangan Pengadaan Langsung

nomor: 810/6774 tanggal 1 Desember 2022, denganini saya mengajukan penawaran untuk pengadaan   [diisi nama pekerjaan].

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Saya akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 10 (sepuluh) bulan.

Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia jasa lainnya Perorangan

..........................

Nama Lengkap

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

NIK :

Alamat :

Pekerjaan :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan pada Kecamatan Puring dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

………., ………………… 202… Hormat saya,

[tanda tangan] [nama lengkap

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Alamat :

Telepon :

Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak;

2. tidak dalam pengawasan pengadilan dan atau tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan / atau sedang menjalani sanksi pidana;

3. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik;

4. tidak sedang terikat kontrak kerja dengan pihak lain; dan

5. tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.

data-data saya adalah sebagai berikut:

A.	Data 1	Kualifikasi Administrasi/legalitas Nama :
		NIK :
		Tempat dan tanggal lahir :
		Alamat Domisili :
		Status perkawinan :
		No. Telepon/HP :
		E-Mail :
	2	Nomor Pokok Wajib Pajak :
		Bukti laporan pajak tahun terakhir : Tahun      tanggal
B.	Data 1.	Kualifikasi Teknis Pendidikan
		Pendidikan Formal :

Jenjang Pendidikan Nama Sekolah /Perguruan Tinggi
Jurusan
Tempat
Tahun Masuk
Tahun Selesai

Pendidikan Non Formal (Kursus/Pelatihan)

N o	Jenis Kursus / Pelatihan	Tempat	Tahun	Sertifikat
1 .
2 .
3 .

2. Data Pengalaman Kerja

N o .	Jabatan	Bln/Thn s/d Bln/Thn	Unit Kerja / Pemberi Pekerjaan	Keterangan
1.		-
2.		-
3.		-

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Kebumen, 202…

Penyedia

meterai Rp 10.000,-

tanda tangan (nama lengkap)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

NIK :

Tempat Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan Petugas Penunjang Kegiatan sebagai

…….(nama jabatan) terhitung mulai tanggal ……..sampai dengan tanggal ……………..

2. Saya telah membaca dan memahami seluruh ketentuan yang terdapat di dalam Peraturan Bupati Kebumen Nomor 18 Tahun 2022 tentang Petugas Penunjang Kegiatan Kantor/Lapangan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kebumen dan bersedia mematuhi seluruh ketentuan yang terdapat di dalam Peraturan Bupati Kebumen sebagaimana dimaksud.

3. Saya telah membaca, memahami dan akan melaksanakan Surat Perintah Kerja Nomor

……………… tanggal yang telah saya tandatangani.

4. Saya tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK).

Xxxxxxxx pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kebumen,…………………… …..

Yang Membuat Pernyataan Materai Rp 10.000,-

(nama jelas)