PANDUAN PENGAJUAN NOTA KONSEP DAN PROPOSAL

Lampiran 1. Format Surat Pernyataan Permohonan Mengikuti Seleksi Calon Mitra Pendamping.

PANDUAN PENGAJUAN NOTA KONSEP DAN PROPOSAL

PANDUAN PENGAJUAN NOTA KONSEP DAN PROPOSAL

PROGRAM PENGEMBANGAN MASYARAKAT SKK MIGAS - EXXONMOBIL CEPU LIMITED (EMCL) TAHUN 2021

1. Latar Belakang

2. Tujuan dan Prioritas Program

2. Tata Xxxx Xxxxajuan Proposal

3. Penjelasan Prioritas Program

4. Daftar Dokumen yang Harus Disampaikan

Document Metadata

Table of Contents

Document Metadata

1. Program Penyediaan Fasilitas Air Bersih berbasis Masyarakat di Sekitar Wilayah Operasi 2021.

2. Program Penyediaan Akses Sanitasi Masyarakat.

3. Program Penataan Sumber Air di Kabupaten Bojonegoro

4. Dukungan Pengembangan Ruang Terbuka Hijau dan Penghijauan di Sekitar Mata Air tahun 2021.

5. Program Pengelolaan Sampah berbasis Masyarakat di Kabupaten Tuban tahun 2021.

6. Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Masyarakat melalui Perbaikan Tempat Tinggal 2021 Paket 1.

8. Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Masyarakat melalui Perbaikan Tempat Tinggal 2021 Paket 3.

9. Pengembangan Pemasaran dan Eksebisi Produk 2021.

10. Pengembangan Usaha Produktif Perempuan dan Diffabel di Kabupaten Tuban 2021.

11. Program Peningkatan Ekonomi Masyarakat di Pesisir Pantai Tuban tahun 2021.

12. Program Peningkatan Ekonomi melalui Pemanfaatan Energi Biogas.

13. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 1 2021.

14. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 2 2021.

15. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 3 2021. Kode Program 2021/I2-3

16. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 4 2021. Kode Program 2021/I2-4

17. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 5 2021. Kode Program 2021/I2-5

18. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 6 2021. Kode Program 2021/I2-6

19. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 7 2021. Kode Program 2021/I2-7

20. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 8 2021.

21. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 9 2021.

22. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 10 2021. Kode Program 2021/I2-10

PERNYATAAN PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI CALON MITRA PENDAMPING

PROGRAM PENGEMBANGAN MASYARAKAT SKK MIGAS - EXXONMOBIL CEPU LIMITED 2021

Lampiran 2. Format Nota Konsep

1. Latar Belakang Program

2. Tujuan dan Hasil Yang Diharapkan

3. Strategi pelaksanaan Program

4. Strategi Komunikasi dan Pelibatan Pemangku Kepentingan

Lampiran 3. Format Proposal

5. Latar Belakang Organisasi (maksimal 400 kata)

6. Latar Belakang Program (maksimal 400 kata)

7. Tujuan dan Hasil Yang Diharapkan (maksimal 300 kata)

8. Relevansi Program (maksimal 300 kata)

10. Matriks Perencanaan Program

Matriks Perencanaan Program – Result Based Management – Gunakan font size 9

11. Keberlanjutan dan Efek Pengganda (maksimal 300 kata)

12. Metode Monitoring dan Evaluasi (Maksimal 300 kata)

13. Strategi Komunikasi dan Publikasi Program (maksimal 300 kata)

14. Struktur Organisasi Pengelolaan Program

Lampiran 4. Format Anggaran Program

Lampiran 5. Format Kuisioner Organisasi

Kuesioner Organisasi

Program Sektor: Kesehatan, Pengembangan Ekonomi dan Infrastruktur Publik Tenggat Waktu: 11 Juni 2021

Penjelasan:

Dokumen ini adalah panduan pengajuan nota konsep dan proposal Program Pengembangan Masyarakat (PPM) SKK Migas-ExxonMobil Cepu Limited (EMCL). Proses pengajuan sebagai berikut:

1. Calon Mitra Pendamping mengajukan Surat Pernyataan Permohonan mengikuti Seleksi Calon Mitra Pendamping Program Pengembangan Masyarakat (PPM) SKK Migas – ExxonMobil Cepu Limited (EMCL) tahun 2021.

2. Calon Mitra Pendamping mengirimkan nota konsep, dokumen pendukung dan proposal program merujuk pada Panduan Pengajuan Nota Konsep dan Proposal.

3. EMCL akan melakukan diskusi lanjutan mengenai proposal program dari Calon Mitra Pendamping terpilih.

Keputusan Komite Seleksi Calon Mitra Pendamping PPM SKK Migas-EMCL tidak dapat diganggu gugat.

Diperiksa oleh : Disetujui Oleh

Beta Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx

CR Supervisor External Affairs Manager

Table of Contents

1. Latar Belakang 3

2. Tujuan dan Prioritas Program 3

2. Tata Xxxx Xxxxajuan Proposal 4

1. Ketentuan Umum Calon Mitra Pendamping 4

2. Tindakan yang Tidak Diperkenankan Selama Proses Pengajuan Proposal 5

3. Kriteria Penilaian Nota Konsep 5

4. Kriteria Penilaian Proposal 6

5. Jadwal Proses Penilaian Proposal 8

6. Komunikasi dan Penyampaian Informasi selama Proses Seleksi 9

3. Penjelasan Prioritas Program 9

4. Daftar Dokumen yang Harus Disampaikan 31

Lampiran 1. Format Surat Pernyataan Permohonan Mengikuti Seleksi Calon Mitra Pendamping 32

Lampiran 2. Format Nota Konsep 34

Lampiran 3. Format Proposal 36

Lampiran 4. Format Anggaran Program 43

Lampiran 5. Format Kuisioner Organisasi 44

ExxonMobil Cepu Limited (EMCL) adalah Kontraktor Kontrak Kerja Sama (KKKS) sekaligus operator Lapangan Minyak Banyu Urip, Blok Cepu. Selain melaksanakan tugas utama mengelola migas, EMCL juga melakukan Program Pengembangan Masyarakat (PPM) sebagai bagian dari kontribusi kepada masyarakat, khususnya di sekitar wilayah operasi.

PPM berfokus pada 3 pilar, yaitu: Pendidikan, Kesehatan dan Pengembangan Ekonomi. Program tersebut berupa program berbentuk infrastruktur maupun non infrastruktur. PPM dilaksanakan melalui kerjasama antara EMCL dengan para Calon Mitra Pendamping, terdiri dari organisasi masyarakat sipil non-profit, termasuk lembaga swadaya masyarakat, perkumpulan, yayasan, lembaga riset, lembaga pengabdian masyarakat perguruan tinggi.

Sehubungan dengan pelaksanaan PPM 2021, EMCL mengundang para Calon Mitra Pendamping mengajukan proposal sesuai dengan tema dan arahan program. Dokumen sebagai acuan untuk pengajuan proposal PPM.

Tujuan umum dari PPM SKK Migas -EMCL tahun 2021 adalah:

1. Memperkuat hubungan kerja sama dan dukungan masyarakat serta pemangku kepentingan lainnya bagi operasi Lapangan Minyak Banyu Urip.

2. Berkontribusi bagi pengembangan masyarakat di Sekitar wilayah operasi EMCL Tujuan khusus:

1. Berkontribusi pada upaya peningkatan kesehatan dan pengembangan ekonomi di Kabupaten

Bojonegoro, Tuban melalui pelaksanaan program pengembangan masyarakat.

2. Meningkatkan pemahaman masyarakat tentang industri migas dan keberadaan EMCL sebagai KKKS dan operator Blok Cepu.

Untuk mencapai tujuan tersebut, PPM tahun 2021 akan dilaksanakan prioritas program sebagai berikut: Sektor Kesehatan:

1. Program Penyediaan Fasilitas Air Bersih berbasis Masyarakat di Kabupaten Bojonegoro

2. Program Penyediaan Akses Sanitasi Masyarakat di Kabupaten Bojonegoro

3. Program Penataan Sumber Air di Kabupaten Bojonegoro.

4. Dukungan Pengembangan Ruang Terbuka Hijau tahun 2021 di Kabupaten Bojonegoro.

5. Program Pengelolaan Sampah berbasis Masyarakat di Kabupaten Tuban tahun 2021.

6. Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Masyarakat melalui Perbaikan Tempat Tinggal 1 2021.

7. Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Masyarakat melalui Perbaikan Tempat Tinggal 2 2021.

8. Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Masyarakat melalui Perbaikan Tempat Tinggal 3 2021 Sektor Pengembangan Ekonomi:

1. Pengembangan Pemasaran dan Eksibisi produk 2021.

2. Pengembangan Usaha Produktif Perempuan dan Diffabel di Kabupaten Tuban 2021.

3. Program Peningkatan Ekonomi Masyarakat di Pesisir Pantai Tuban tahun 2021.

4. Program Peningkatan Ekonomi melalui Pemanfaat Energi Biogas.

Sektor Infrastruktur Publik:

1. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 1 2021.

2. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 2 2021.

3. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 3 2021.

4. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 4 2021.

5. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 5 2021.

6. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 6 2021.

7. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 7 2021.

8. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 8 2021.

9. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 9 2021.

10. Peningkatan Akses Ekonomi, Kesehatan dan Pendidikan bagi Masyarakat Paket 10 2021.

1. Ketentuan Umum Calon Mitra Pendamping

1. Calon Mitra Pendamping merupakan organisasi masyarakat sipil non-profit, termasuk lembaga swadaya masyarakat, perkumpulan, yayasan, lembaga riset, lembaga pengabdian masyarakat perguruan tinggi, yang telah berbadan hukum. Status badan hukum dibuktikan dengan fotokopi Akta Notaris dan/atau SK KemenhumHAM dan/atau SK pejabat yang berwenang.

2. Memenuhi syarat administrasi sebagai berikut:

a. Memiliki NPWP atas nama lembaga

b. Memiliki rekening bank atas nama lembaga, diutamakan bank BUMN atau BUMD.

3. Calon Mitra Pendamping mengajukan Surat Pernyataan Permohonan mengikuti Seleksi Calon Mitra Pendamping Program Pengembangan Masyarakat (PPM) SKK Migas – ExxonMobil Cepu Limited (EMCL) tahun 2021. Surat dikirimkan kepada Panitia Seleksi Proposal PPM paling lambat 1 (satu) hari setelah pertemuan teknis. Format surat di Lampiran 1.

4. Calon Mitra Pendamping mengirimkan nota konsep, proposal dan dokumen terkait, sesuai format dalam, Lampiran 2, Lampiran 3, Lampiran 4 dan Lampiran 5. Dokumen ini, dikirimkan sebelum batas yang telah ditentukan.

5. Calon Mitra Pendamping wajib menaati peraturan perundang-undangan Republik Indonesia, termasuk ketentuan tentang tindak pidana korupsi.

6. Jika terpilih, Calon Mitra Pendamping bertanggung jawab:

a. Melaksanakan program dengan memperhatikan kesehatan dan keselamatan pihak – pihak yang terlibat.

b. Membebaskan EMCL dari kewajiban yang diakibatkan oleh kelalaian/ketidakpatuhan Calon Mitra Pendamping (sebelum, selama dan sesudah pelaksanaan program).

c. Melibatkan staf yang berasal dari wilayah kerja program.

7. Setiap Calon Mitra Pendamping hanya dapat mengajukan maksimal 3 (tiga) Nota Konsep dan 2(dua) proposal pada tahap ini.

2. Tindakan yang Tidak Diperkenankan Selama Proses Pengajuan Proposal

Selama proses pengajuan, penilaian dan penetapan proposal serta selama pelaksanaan program, Calon Mitra Pendamping dilarang untuk:

a. Menjanjikan dan/atau melakukan komitmen apapun kepada calon penerima manfaat.

b. Membangun kesepakatan dengan karyawan EMCL dan anggota keluarganya, untuk mempengaruhi keputusan proses pengajuan proposal.

c. Merancang kegiatan program yang dapat menyebabkan karyawan EMCL dan/atau anggota keluarganya akan mendapatkan keuntungan atau manfaat yang berhubungan dengan pelaksanaan program dengan tujuan mempengaruhi keputusan proses pengajuan proposal.

3. Kriteria Penilaian Nota Konsep

Nota Konsep akan dinilai berdasarkan 2 (dua) kriteria, yaitu:

 Kelengkapan dokumen dasar lembaga Calon Mitra Pendamping

 Penilaian kompetensi lembaga dan kesesuaian nota konsep

Daftar kelengkapan dokumen dasar lembaga Calon Mitra Pendamping terdiri dari kriteria sebagai

berikut:

No.	Kriteria	Penjelasan
1.	Bentuk organisasi	Organisasi masyarakat sipil non-profit, termasuk lembaga swadaya masyarakat, perkumpulan, yayasan, lembaga riset, lembaga pengabdian masyarakat perguruan tinggi
2.	Badan Hukum	Tercatat dalam KemenhukHAM atau memiliki Akta Notaris atau SK Kantor Dinas Instansi terkait
3.	Pengelolaan Keuangan	Memiliki Buku atau Rekening Bank atau Rekening Koran sesuai dengan nama organisasi. Diutamakan Bank BUMN atau BUMD
3.	Pengelolaan Keuangan	Memiliki NPWP atas nama organisasi
4.	Kuiesioner Organisasi	Melengkapi Kuisioner organisasi sesuai dengan Lampiran 5

Apabila Calon Mitra Pendamping tidak dapat memenuhi kriteria di atas, maka nota konsep dinyatakan tidak lulus dan Calon Mitra Pendamping tidak bisa mengikuti tahap seleksi berikutnya.

Penilaian kompetensi lembaga dan kesesuaina nota konsep meliputi elemen sebagai berikut:

Elemen	Sub Elemen	Kriteria
Administrasi dan tata laksana	Keuangan	Rekam jejak pengelolaan keuangan dan laporan keuangan organisasi
Administrasi dan tata laksana	Struktur Organisasi	Memiliki struktur organisasi dan pembagian wewenang yang jelas
	AD/ART dan SOP Organisasi	Memiliki AD/ART dan SOP Organisasi yang jelas
Jaringan Organisasi	Kekuatan Jaringan	Memiliki jaringan kerja yang sesuai dengan sektor / tema program
Jaringan Organisasi	Kekuatan Jaringan	Memiliki jaringan dengan stakeholder prioritas dari EMCL

Kapasitas

Pengalaman

Pengalaman organisasi dalam melakukan program kerja yang

sesuai dengan sektor / tema program

Pengalaman organisasi dalam mengelola besaran dana

program

Personil

Kapasitas Personil

Pengalaman personil organisasi dalam melakukan program

kerja yang sesuai dengan sektor / tema program

Latar belakang pendidikan personil yang sesuai dengan tugas

pokok dan fungsi dalam organisasi dan program

Strategi Program

Relevansi

Nota konsep relevan dengan tujuan dan prioritas yang

dijelaskan dalam dokumen Panduan Pengajuan Nota Konspe

Kejelasan arah dan strategi program; dan strategi program secara jelas mampu menjawab masalah / tantangan yang dihadapi, serta ada formula exit strategy yang mendorong

kesinambungan proses dan hasil program secara mandiri.

Desain Program

Nota Konsep Menjelaskan Pengelolaan permasalahan sosial

ekonomi masyarakat dalam pelaksanaan program

Nilai tambah dalam proposal, seperti isu lingkungan, promosi kesetaraan gender, pemenuhan kebutuhan diffabel, inovasi, metode baru, penempatan personil untuk tinggal di tengah masyarakat dampingan, penerapan praktek-praktek terbaik

yang hasil dan dampaknya telah terbukti

Monitoring Program

Adanya sistem monitoring pelaksanaan program yang menjamin kualitas hasil program.

Evaluasi Program

Adanya sistem evaluasi pelaksanaan program yang menjamin kualitas hasil program.

Keberlanjutan dan

Dampak Program

Dampak program dapat diukur

Strategi Komunikasi dan Pengelolaan Keuangan

Identifikasi pesan & audiens

Memetakan audiens komunikasi program dan menentukan pesan-pesan apa saja yang akan disampaikan kepada audiens

tersebut.

Saluran komunikasi

Memetakan saluran komunikasi yang tepat dalam menyampaikan pesan-pesan program kepada audiens yang

sudah ditentukan.

Tim komunikasi

Memiliki tim komunikasi yang mumpuni atau setidaknya

kerjasama dengan tim profesional dari luar organisasi.

Kapasitas Keuangan Organisasi

Perbandingan antara biaya langsung dengan biaya tidak

langsung

Organisasi memiliki sumber daya keuangan yang stabil dan

mencukupi

4. Kriteria Penilaian Proposal

Proposal akan dinilai berdasarkan 2 (dua) kriteria, yaitu:

 Penilaian kesesuaian proposal program

 Presentasi proposal.

Penilaian kesesuaian proposal program meliputi beberapa elemen sebagai berikut:

Elemen

Sub Elemen

Kriteria

Administrasi dan tata laksana

Keuangan

Rekam jejak pengelolaan keuangan dan laporan keuangan

organisasi

Struktur Organisasi

Memiliki struktur organisasi dan pembagian wewenang yang

jelas

Jaringan Organisasi

Kekuatan Jaringan

Memiliki jaringan kerja yang sesuai dengan sektor / tema

program

Memiliki jaringan dengan stakeholder prioritas dari EMCL

Kapasitas

Pengalaman

Pengalaman organisasi dalam melakukan program kerja yang

sesuai dengan sektor / tema program

Pengalaman organisasi dalam mengelola besaran dana

program

Personil

Kapasitas Personil

Pengalaman personil organisasi dalam melakukan program

kerja yang sesuai dengan sektor / tema program

Latar belakang pendidikan personil yang sesuai dengan tugas

pokok dan fungsi dalam organisasi dan program

Strategi Program

Relevansi

Konsep / proposal relevan dengan tujuan dan prioritas yang

dijelaskan dalam dokumen Panduan Pengajuan Proposal

Kejelasan arah dan strategi program; dan strategi program secara jelas mampu menjawab masalah / tantangan yang dihadapi, serta ada formula exit strategy yang mendorong

kesinambungan proses dan hasil program secara mandiri.

Kesesuaian konsep / proposal dengan rencana pembangunan pemerintah kabupaten dan atau pemerintah desa yang tertuang dalam dokumen RPJMDes / Musrembang / Prioritas

Rencana Pembangunan Kabupaten

Desain Program

Konsep / Proposal memperhitungkan eksternal faktor dan

relevan stakeholder

Desain dalam Konsep / Proposal layak dan dapat dilakukan

untuk mencapai tujuan dan hasil yang diharapkan

yang hasil dan dampaknya telah terbukti

Monitoring Program

Adanya sistem monitoring pelaksanaan program yang menjamin kualitas hasil program.

Keberlanjutan

Konsep / Proposal memberikan dampak yang nyata di tingkat

target group

Konsep / Proposal memberikan efek pengganda (lingkup kerja,

replikasi, pengembangan, dll) secara keseluruhan

Hasil yang diharapkan akan dapat berkelanjutan, baik secara

finansial, institusional dan / atau perubahan kebijakan

Strategi Komunikasi

Identifikasi pesan & audiens

Memetakan audiens komunikasi program dan menentukan pesan-pesan apa saja yang akan disampaikan kepada audiens

tersebut.

Saluran komunikasi

Memetakan saluran komunikasi yang tepat dalam menyampaikan pesan-pesan program kepada audiens yang

sudah ditentukan.

Manajemen komunikasi

Memiliki skema penjadwalan yang tepat (timeline) sesuai dengan saluran-saluran yang tepat untuk pesan-pesan yang

telah ditentukan.

Tim komunikasi

Memiliki tim komunikasi yang mumpuni atau setidaknya

kerjasama dengan tim profesional dari luar organisasi.

Pengelolaan keuangan

Efektivitas Biaya

Kegiatan program terefleksikan dalam anggaran biaya

Perbandingan antara estimasi biaya dengan hasil program

Perbandingan antara biaya langsung dengan biaya tidak

langsung

Kapasitas Keuangan

Organisasi

Organisasi memiliki sumber daya keuangan yang stabil dan

mencukupi

Presentasi Proposal

Konsistensi

Konsistensi Penulisan dan Presentasi Proposal

Kompetensi dan Penguasaan Masalah

Tim program mengusai permaslah sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya

Tim program menguasai permasalah dan program dan dapat menjawab pertanyaan panelis dengan baik

5. Jadwal Proses Penilaian Proposal

Proses penilaian proposal akan dilakukan dengan jadwal sebagai berikut:

No			Kegiatan			Jadwal
1	Pertemuan Teknis					10 Juni 2021
2	Batas akhir kerjasama	pengiriman	surat	pernyataan	permohonan	11 Juni 2021
3	Batas akhir periode tanya – jawab melalui email					14 Juni 2021
4	Batas akhir pengiriman nota konsep dan dokumen pendukung					15 Juni 2021
5	Evaluasi nota konsep dan dokumen pendukung					16 Juni - 21 Juni 2021
6	Diskusi hasil evaluasi nota konsep dan dokumen pendukung					22 Juni - 24 Juni 2021
7	Pengumuman Calon Mitra Pendamping yang lulus tahap pengiriman proposal dan presentasi proposal					25 Juni 2021
8	Batas akhir pengiriman proposal, rencana anggaran biaya dan materi presentasi					2 Juli 2021
9	Evaluasi proposal					3 Juli - 6 Juli 2021
10	Presentasi Proposal					7 Juli – 16 Juli 2021
11	Diskusi hasil evaluasi dan presentasi proposal					19 Juli – 21 Juli 2021
12	Pengumuman pemenang					22 Juli 2021
13	Penyesuaian Proposal dan RAB					23 Juli – 30 Juli 2021
14	Proses Administrasi Program					31 Juli - 31 Agustus 2021

6. Komunikasi dan Penyampaian Informasi selama Proses Seleksi

Komunikasi dan penyampaian informasi antara Calon Mitra Pendamping dengan EMCL dilakukan dengan cara sebagai berikut:

1. Calon Mitra Pendamping dapat mengajukan pertanyaan secara langsung selama pertemuan teknis, serta melalui email dalam periode tanya jawab.

Selama periode tanya jawab, pertanyaan dikirimkan ke xxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx .

2. EMCL akan menjawab pertanyaan melalui e-mail kepada semua Calon Mitra Pendamping yang mengikuti seleksi. Informasi ini akan di email ke alamat lembaga sesuai yang dicantumkan.

3. Periode tanya jawab nota konsep: 11 – 14 Juni 2021 (jam kerja).

4. Periode tanya jawab proposal : 26 Juni – 1 Juli 2021 (jam kerja)

 Kode Program: 2021/K2-1.

 Perkiraan Anggaran: Rp500,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Wadang dan Sendangharjo Kecamatan Ngasem Kabupaten Bojonegoro.

Sejak Tahun 2008 SKK Migas - EMCL telah melaksanakan Program Penyediaan Fasilitas Air Bersih di 3 Kabupaten (Bojonegoro, Tuban dan Blora) yang memberikan manfaat lebih dari 38,000 warga.

Pada pelaksanaan program kali ini, diharapkan program dapat dilaksanakan dengan fokus pada kegiatan pembangunan fasilitas air bersih di 2(dua) desa tersebut bersama dengan pengelolaannya. Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mendorong masyarakat atau pemerintah desa melakukan swadaya, seperti pengeboran sumber air, penanaman pohon, dan sebagainya.

b. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

c. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL. Hasil yang ingin capai:

a. Pembangunan 2 fasilitas air bersih untuk masyarakat Desa Wadang dan Sendangharjo

dengan metode partisipatif, melibatkan penerima manfaat dan pemangku kepentingan setempat.

b. Merawat hubungan baik dengan pemangku kepentingan eksternal, meningkatkan pemahaman masyarakat tentang industri migas serta menumbuhkan persepsi positif industri migas dan keberadaan EMCL sebagai KKKS dan operator Blok Cepu, khususnya kontribusi dalam bidang kesehatan.

 Kode Program: 2021/K2-2.

 Perkiraan Anggaran: Rp500,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Leran Kecamatan Kalitidu Kabupaten Bojonegoro.

ODF (Open Defecation free) atau masyarakat bebas buang air sembarangan adalah bagian dari 17 program kabupaten Bojonegoro. Untuk mewujudkan prioritas program pemerintah diperlukan peran dari beberapa pihak termasuk juga perusahaan yang ada di Bojonegoro. Pemerintah Xxxxxxxxxx telah mengundang EMCL pada pertemuan Musrenbang Kabupaten Bojonegoro dan telah berkoordinasi dengan dinas terkait untuk menjalankan program tersebut supaya sinergi dengan program pemerintah dan program tepat sasaran.

Pada pelaksanaan program ini, akan dibangun 50 (lima puluh) jamban sehat dan biaya pekerjaan per jamban sebesar Rp10,000,000,- (sepuluh juta rupiah) sudah termasuk biaya persiapan, operasional program dan honor tim. Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus memperhatikan beberapa hal antara lain:

a. Mendorong masyarakat atau pemerintah desa melakukan swadaya, seperti penanaman pohon, dan sebagainya.

b. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

c. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL. Hasil yang ingin dicapai:

a. Pembangunan 50 jamban sehat di Desa Leran Kecamatan Kalitidu Kabupaten Bojonegoro.

b. Berkontribusi dalam mewujudkan ODF bagi masyarakat di wilayah Kabupaten Bojonegoro

c. Menumbuhkan persepsi positif terkait dengan industri migas dan peran EMCL sebagai KKKS Blok Cepu dalam pengembangan masyarakat.

 Kode Program 2021/K2-3

 Perkiraan Anggaran: Rp900,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Dander dan Desa Ngunut Kecamatan Dander Kabupaten Bojonegoro

Hingga kini, akses air bersih masih menjadi kendala di beberapa desa di Kabupaten Bojonegoro. Menyikapi hal tersebut, Pemerintah Xxxxxxxxxx mengusulkan kepada EMCL untuk melaksanakan Program Penataan Sumber Air untuk membantu masyarakat sekitar.

Diperlukan upaya bersama sama dan berani dari berbagai pihak untuk menata sumber air bersih, yang semakin hari semakin terbatas baik secara kualitas maupun kuatitas. Sehingga apa yang dilakukan hari ini bisa terus diwariskan kepada generasi penerus dan memastikan keberlangsungan hidup.

Sebagai bagian dari menjaga hubungan dengan pemerintah daerah dan masyarakat setempat, dan juga mengacu pada persetujuan SKK Migas, EMCL berencana untuk mendukung program yang akan berlokasi di beberapa desa di Bojonegoro.

Program ini akan dilaksanakan di Desa Ngunut dan Dander, dan biaya program sebesar Rp450,000,000,- (empat ratus lima puluh juta rupiah)/ desa dan anggaran ini sudah termasuk biaya

persiapan, operasional program dan honor xxx. Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

c. Memperkuat proses perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang dilakukan oleh masyarakat sendiri, termasuk memperkuat partisipasi masyarakat serta menumbuhkan kembali jiwa kegotong royongan masyarakat.

d. Dalam pelaksanaan program ini, Calon Mitra Pendamping diwajibkan untuk berkoordinasi dengan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Bojonegoro.

Hasil yang ingin dicapai:

a. Untuk mendukung program pemerintah daerah dalam menata sumber air yang sangat dibutuhkan manfaatnya oleh masyarakat.

b. Menumbuhkan persepsi positif terkait dengan industri migas dan peran EMCL sebagai KKKS Blok Cepu dalam pengembangan masyarakat.

 Kode Program 2021/K2-4.

 Perkiraan Anggaran: Rp500,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Gunungsari, Baureno dan Jalur Kedaton, Desa Ngasinan, Desa Kedungsari dan Area Sekitar Lapangan Banyu Urip.

Isu tentang ruang terbuka hijau masih menjadi isu yang hangat. EMCL mempunyai kepedulian terhadap ruang terbuka hijau, khususnya di lingkungan produksi dan sekitarnya.

Kurang lebih sudah 14,300 pohon yang sudah ditanam oleh EMCL di dalam kawasan BanyuUrip selain puluhan ribu lainnya yang ditanam diluar kawasan melalui program penghijauan yang bekerja sama dengan berbagai pihak, khususnya masyarakat sekitar.

Selain itu, bekerja sama dengan masyarakat sekitar EMCL tea

Kegiatan program ini dibagi menjadi 2 (dua) yaitu:

1. Donasi dan penanaman pohon di area yang telah menjadi ketentuan pemerintah kabupaten Bojonegoro, dengan detail dibawah ini:

No	Desa	Kecamatan	Jenis Tanaman	Jumlah
1	Desa Gunungsari	Baureno	Gayam, Beringin/Panggang	100
2	Desa Baureno	Baureno	Gayam, Beringin/Panggang	50
3	Jalur Kedaton _ Ngampel	Kapas	Mahoni dan Mindi	200
4	Desa Ngasinan	Padangan	Mahoni dan Mindi	100

Desa Kedungsari

Temayang

Trembesi dan Sono

100

2. Program penghijauan di sekitar lapangan Banyu Urip

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Merawat keberlanjutan program penghijauan yang telah EMCL laksanakan, seperti Agowisata di Desa Gayam, Brabowan dan Sudu.

c. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

d. Memperkuat proses perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang dilakukan oleh masyarakat sendiri, termasuk memperkuat partisipasi masyarakat serta menumbuhkan kembali jiwa kegotong royongan masyarakat.

e. Dalam pelaksanaan program ini, Calon Mitra Pendamping diwajibkan untuk berkoordinasi dengan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Bojonegoro.

Hasil yang ingin dicapai:

a. Untuk mendukung program pemerintah Kabupaten Bojonegoro dalam Pengembangan Ruang Terbuka Hijau dan Penghijauan di Sekitar Mata Air.

b. Menumbuhkan persepsi positif terkait dengan industri migas dan peran EMCL sebagai KKKS Blok Cepu dalam pengembangan masyarakat.

 Kode Program 2021/K2-5

 Perkiraan Anggaran: Rp150,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Karangagung Kecamatan Palang Kabupaten Tuban.

Sejak Tahun 2017, SKK Migas-EMCL sudah mengimplementasikan Program Pengelolaan Sampah Bebasis Masyarakat di Kabupaten Tuban, khususnya wilayah pesisir Pantai Palang. Program tersebut fokus mengatasi banyaknya sampah yang tidak terkelola dengan baik melalui Sekolah Lapangan Pengelolaan Sampah, Pelatihan Pengolahan Sampah Hingga Pendirian Bank Sampah. Cara ini cukup efektif setidaknya untuk memberikan edukasi bagi masyarakat agar lebih baik perhatian terhadap permasalah sampah.

Pada tahun 2020 pelaksanaan difokuskan pada membentuk Kawasan Bebas Sampah yang merepresentasikan bahwa wilayah tersebut peduli akan sampah. Dan dalam program ini diharapakan fokus pada peningkatan kapasitas pengelola sampah dan penyediaan fasilitas pendukung seperti bak sampah dll.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

d. Dalam pelaksanaan program ini, Calon Mitra Pendamping diwajibkan untuk berkoordinasi dengan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Tuban.

Hasil yang ingin dicapai:

a. Meningkatnya kesadaraan masyarakat terkait pengelolaan sampah

b. Menumbuhkan persepsi positif terkait dengan industri migas dan peran EMCL sebagai KKKS Blok Cepu dalam pengembangan masyarakat.

 Kode Program 2021/K2-6

 Perkiraan Anggaran: Rp600,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Begadon dan Desa Brabowan Kecamatan Gayam Kabupaten Bojonegoro

Seperti diketahui bersama bahwa Pemerintah Kabupaten Bojonegoro memiliki 17 program prioritas utama yang salah satunya terkait dengan merenovasi rumah warga miskin untuk menjadi rumah layak huni. Pemerintah mengharapkan semua pihak, termasuk swasta, untuk berkontribusi dalam percepatan pelaksanaan program.

Terkait lokasi sasaran penerima manfaat, EMCL akan berkoordinasi dengan Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (BAPPEDA) dan Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya (DPKP-CK).

Pelaksanaan Program akan berfokus pada perbaikan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) di 3 (tiga) desa di Kabupaten Bojonegoro dan akan dilakukan secara partisipatif , dengan rincian sebagai berikut:

No	Desa	Kecamatan	Kabupaten	Rencana Program
1	Begadon	Gayam	Bojonegoro	15 Unit RTLH
2	Brabowan	Gayam	Bojonegoro	15 Unit RTLH

Biaya pekerjaan per rumah sebesar Rp20,000,000,- (dua puluh juta rupiah) sudah termasuk biaya persiapan, operasional program dan honor tim.

Pengaju Program diwajibkan menyertakan konsep dasar model atau desain infrastruktur dengan memperhatikan rencana program tersebut di atas.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

c. Renovasi rumah akan dialokasikan untuk lantai, dinding dan atap

Hasil yang ingin capai:

a. Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) dengan metode partisipatif, melibatkan penerima manfaat dan pemangku kepentingan setempat.

7. Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Masyarakat melalui Perbaikan Tempat Tinggal 2021 Paket 2.

 Kode Program 2021/K2-7

 Perkiraan Anggaran: Rp620,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Cengungklung Kecamatan Gayam dan Bareng Kecamatan Ngasem Kabupaten Bojonegoro

Terkait lokasi sasaran penerima manfaat, EMCL akan berkoordinasi dengan Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (BAPPEDA) dan Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya (DPKP-CK).

Pelaksanaan Program akan berfokus pada perbaikan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) di 2 (dua) desa di Kabupaten Bojonegoro dan akan dilakukan secara partisipatif, dengan rincian sebagai berikut:

No	Desa	Kecamatan	Kabupaten	Rencana Program
1	Cengungklung	Gayam	Bojonegoro	15 Unit RTLH
2	Bareng	Ngasem	Bojonegoro	16 Unit RTLH

Biaya pekerjaan per rumah sebesar Rp20,000,000,- (dua puluh juta rupiah) sudah termasuk biaya persiapan, operasional program dan honor tim.

Pengaju Program diwajibkan menyertakan konsep dasar model atau desain infrastruktur dengan memperhatikan rencana program tersebut di atas.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

c. Renovasi rumah akan dialokasikan untuk lantai, dinding dan atap

Hasil yang ingin capai:

a. Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) dengan metode partisipatif, melibatkan penerima manfaat dan pemangku kepentingan setempat.

 Kode Program 2021/K2-8

 Perkiraan Anggaran: Rp600,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Grebegan dan Sumengko Kecamatan Kalitidu, Desa Punggur Purwosari Kabupaten Bojonegoro

Terkait lokasi sasaran penerima manfaat, EMCL akan berkoordinasi dengan Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (BAPPEDA) dan Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya (DPKP-CK).

Pelaksanaan Program akan berfokus pada perbaikan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) di 3 (dua) desa di Kabupaten Bojonegoro dan akan dilakukan secara partisipatif, dengan rincian sebagai berikut:

No	Desa	Kecamatan	Kabupaten	Rencana Program
1	Grebegan	Kalitidu	Bojonegoro	10 Unit RTLH
2	Sumengko	Kalitidu	Bojonegoro	10 Unit RTLH
3	Punggur	Purwosari	Bojonegoro	10 Unit RTLH

Biaya pekerjaan per rumah sebesar Rp20,000,000,- (dua puluh juta rupiah) sudah termasuk biaya persiapan, operasional program dan honor tim.

Pengaju Program diwajibkan menyertakan konsep dasar model atau desain infrastruktur dengan memperhatikan rencana program tersebut di atas.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

c. Renovasi rumah akan dialokasikan untuk lantai, dinding dan atap

Hasil yang ingin capai:

a. Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) dengan metode partisipatif, melibatkan penerima manfaat dan pemangku kepentingan setempat.

 Kode Program: 2021/E2-1

 Perkiraan Anggaran: Rp420,000,000,-

 Lokasi Program: Kabupaten Bojonegoro dan Tuban.

Usaha yang sukses tidak hanya berhenti pada penciptaan produk yang baik. Namun bagaimana produk itu bisa diterima oleh pasar dan mendapatkan umpan balik yang positif. Pada akhirnya menghasilkan nilai bisnis yang berkembang. Baik secara keuntungan maupun skala usahanya.

Satu di antara upaya yang dilakukan untuk mencapai nilai bisnis yang positif adalah melalui pengembangan pemasaran. Dengan strategi pemasaran yang tepat, sebuah usaha bisa terus berkembang mengimbangi kebutuhan pasar.

Sejauh ini telah banyak Usaha Mikro Kecil dan Menengah (UMKM) di sekitar wilayah operasi ExxonMobil Cepu Limited (EMCL) yang bertumbuh dan berkembang. Tidak sedikit di antara mereka yang juga tumbang, meskipun produknya sudah cukup baik dan berkualitas. Produk-produk UMKM seperti ini memerlukan pendampingan dalam pengembangan strategi pemasaran yang tepat, efektif dan efisien. Mulai dari pengenalan produk, misalnya melalui eksebisi, hingga bagaimana produk tersebut mampu bersaing di pasaran.

Ada beberapa kegiatan yang diharapkan bisa dilaksanakan antara lain:

 Koordinasi, komunikasi, dan sosialisasi dengan stakeholder berbagai level

 Identifikasi produk UMKM dampingan

 Focus Group Discussion

 Pendampingan pemasaran produk

 Partisipasi dalam pameran lokal, regional, maupun nasional

 Monitoring dan Evaluasi

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

c. Penerima mafaat dalam prorgam ini adalah; masyarakat yang bergerak di bidang Usaha Mikro Kecil dan Menengah di sekitar wilayah operasi EMCL di Kabupaten Bojonegoro dan Tuban.

Hasil yang ingin capai:

a. Mendukung program Pemerintah dalam meningkatkan ekonomi masyarakat, khususnya Usaha Mikro Kecil dan Menengah (UMKM) melalui pengembangan pemasaran.

b. Mengenalkan produk UMKM binaan EMCL kepada khalayak melalui promosi dan pameran yang sudah ada di masyarakat

c. Merawat hubungan baik dengan pemangku kepentingan eksternal, meningkatkan pemahaman masyarakat tentang industri migas serta menumbuhkan persepsi positif industri migas dan keberadaan EMCL sebagai KKKS dan operator Blok Cepu, khususnya kontribusi dalam bidang kesehatan.

 Kode Program 2021/E2-2

 Perkiraan Anggaran: Rp175,000,000,-

 Lokasi Program: Kabupaten Tuban

Pokok isu yang menjadi perhatian program ini adalah membuka kesempatan perempuan dan kelompok difabel untuk mengembangkan sumber penghidupan.

Dibutuhkan upaya untuk membantu penyandang cacat keluar dari ketidakberdayaan mental psikologis. Upaya dalam program ini dilakukan untuk menarik rasa percaya diri dari dalam diri difabel dan membuka akses untuk berkarya dari luar. Begitu pula dengan kaum perempuan. Dalam lingkungan yang masih memegang budaya patriarki, perempuan kerap kesulitan mengambil peran- peran strategis di masyarakat. Termasuk dalam peran ekonomi.

Program ini diharapkan bisa membantu perempuan dan difabel memperoleh daya untuk mengambil keputusan dan menentukan tindakan yang akan ia lakukan terkait dengan diri mereka, termasuk mengurangi efek hambatan pribadi dan sosial dalam melakukan tindakan. Hal ini dilakukan melalui peningkatan kemampuan dengan rasa percaya diri untuk membentuk masa depan sesuai dengan keinginan mereka.

Yang menjadi sasaran dari program ini adalah Perempuan dan difabel pada usia produktif di Kabupaten Tuban. Perempuan dan difabel ini nantinya akan bersama menjalankan usaha aneka olahan singkong yang akan terkumpul dalam satu tempat (rumah Singkong) sehingga akan mempermudah mereka dalam memanage pemasarannya. Dengan kontribusi kaum perempuan difabel dalam perekonomian keluarga diharapkan bisa membuat keluarga sejahtera.

Ada beberapa kegiatan yang diharapkan bisa dilaksanakan antara lain:

a. Koordinasi, komunikasi, dan sosialisasi dengan stakeholder berbagai level

b. Focus Group Discussion (FGD) multi stakeholder

c. Pelatihan Perempuan dan Difabel

d. Advokasi Perijinan

e. Pendampingan Pemasaran

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

c. Penerima manfaat program ini adalah Perempuan dan Difabel di Kabupaten Tuban.

Hasil yang ingin capai:

a. Meningkatkan keterampilan usaha bagi para perempuan dan difabel;

b. Meningkatkan pendapatan keluarga para perempuan dan difabel

 Kode Program: 2021/E2-3

 Perkiraan Anggaran: Rp150,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Karangagung Kecamatan Palang Kabupaten Tuban

Sejak 2016 EMCL bekerja sama dengan berbagai lembaga mitra, EMCL telah melaksanakn pelatihan, pendampingan kepada masyarakat yang ada di sekitar pesisir pantai Tuban, banyak produk yang telah dicipatkan mulai dari hasil olahan ikan, aneka prosuk dari hasil laut. Setelah bebrapa tahun berlangsung dan hasil diskusi dengan perwakilan masyarakat diperlukan wadah khusus untuk menjamin keberlanjutan program yang telah dilakukan EMCL.

Ada 3 (tiga) hal yang menajdi perhatian dan menjadi fokus diskusi bersama dengan masyarakat, antara lain:

 Perlu adanya akses pasar yang pasti

 Perlu adanya kolaborasi dengan pihak- pihak terkait.

 Diperlukan sarana pendukung sebagai wadah untuk mempromosikan produk dan sebagai tempat orang berkunjung dan berkumpul, sehingga dapat memberikan potensi keuntungan yang lebih besar

Ada beberapa kegiatan yang diharapkan bisa dilaksanakan antara lain:

a. Koordinasi, komunikasi, dan sosialisasi dengan stakeholder berbagai level

b. Focus Group Discussion (FGD) multi stakeholder

c. Pembangunan Sarana dan Prasarana Pendukung

d. Akses Pasar

e. Pendampingan

Hasil yang ingin dicapai:

a. Berkontribusi bagi peningkatan kesejahteraan masyarakay nelayan.

b. Meningkatkan pemahaman nelayan dan masyarakat pesisir terhadap industri migas dan keberadaan EMCL sebagai KKKS dan operator Blok Cepu serta Zona Terlarang Terbatas (ZTT) di seputar FSO.

 Kode Program 2021/E2-4

 Perkiraan Anggaran: Rp940,000,000,-

 Lokasi Program: Kecamatan Sekar, Gondang, Tambakrejo, Bojonegoro (Ledok Kulon), Kapas, Malo dan Ngasinan.

Sejak Tahun 2012 SKK Migas - EMCL telah melaksanakan Program Peningkatan Ekonomi melalui Pemanfaat Energi Biogas di Kabupaten Bojonegoro dan Tuban. Ada 223 reaktor biogas yang telah dibangun dan memberikan maafaat lebih dari 250 keluarga.

Pada pelaksanaan program kali ini, diharapkan program dapat dilaksanakan dengan fokus pada kegiatan pembangunan 100 rekator biogas di Kecamatan Sekar, Gondang, Tambakrejo, Bojonegoro (Ledok Kulon), Kapas, Malo dan Ngasinan. bersama dengan pengelolaannya. Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mendorong masyarakat atau pemerintah desa melakukan swadaya.

b. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

c. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

Hasil yang ingin capai:

a. Pembangunan 100 rekator biogas di Kecamatan Sekar, Gondang, Tambakrejo, Bojonegoro (Ledok Kulon), Kapas, Malo dan Ngasinan. dengan metode partisipatif, melibatkan penerima manfaat dan pemangku kepentingan setempat.

 Kode Program 2021/I2-1

 Anggaran Infrastruktur: Rp735,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Beged, Bonorejo, Mojodelik, Katur dan Begadon Kecamatan Gayam Kabupaten Bojonegoro

Infrastruktur publik yang baik dan memadai merupakan sarana untuk mendorong pertumbuhan ekonomi daerah, khususnya infrastruktur yang terhubung dengan kegiatan ekonomi, seperti jalan desa, jembatan, irigasi pertanian, dll. Selain pertumbuhan ekonomi, pemberdayaan masyarakat lainnya juga diperlukan untuk mendukung masyarakat desa dalam memiliki akses yang lebih baik pada layanan kesehatan dan pendidikan. Mempertimbangkan aspek-aspek di atas, EMCL berencana melaksanakan program peningkatan infrastruktur tersebut sebagai bagian dari upaya pemberdayaan masyarakat lokal.

Pelaksanaan Program akan berfokus pada perbaikan infrastruktur publik dan akan dilakukan secara partisipatif, dengan rincian sebagai berikut:

No	Desa	Kecamatan	Kabupaten	Rencana Program
1	Beged	Gayam	Bojonegoro	Jalan Lingkungan
2	Bonorejo	Gayam	Bojonegoro	Ruko Embung/ Saluran Irigas
3	Katur	Gayam	Bojonegoro	Jalan Lingkungan
4	Mojodelik	Gayam	Bojonegoro	Lapangan Voli/Lainnya
5	Begadon	Gayam	Bojonegoro	JUT/Perpusatakaan Desa

Pengaju Program diwajibkan menyertakan konsep dasar model atau desain infrastruktur dengan memperhatikan rencana program tersebut di atas.

Ada beberapa kegiatan yang diharapkan bisa dilaksanakan antara lain:

 Koordinasi dengan stakeholder berbagai level

 Sosialiasi program

 Focus Group Discussion (FGD)

 Pelatihan Tim Pelaksana Pembangunan

 Perencanaan Pembangunan

 Musyawarah Pelaksanaan Pembangunan

 Pelaksanaan Pembangunan

 Monitoring dan Evaluasi

 Musyawarah Pertanggungjawaban

 Serah Terima Program.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

Hasil yang ingin capai:

a. Perbaikan fasilitas publik melalui perencanaan dan pembangunan partisipatif.

b. Merawat hubungan baik dengan pemangku kepentingan eksternal, meningkatkan pemahaman masyarakat tentang industri migas serta menumbuhkan persepsi positif

 Kode Program 2021/I2-2

 Anggaran Infrastruktur: Rp650,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Ngraho, Ringin Tunggal, Brabowan, Manukan

Pelaksanaan Program akan berfokus pada perbaikan infrastruktur publik dan akan dilakukan secara partisipatif, dengan rincian sebagai berikut:

No	Desa	Kecamatan	Kabupaten	Rencana Program
1	Ngraho	Gayam	Bojonegoro	Jalan Lingkungan
2	Ringintunggal	Gayam	Bojonegoro	Fasilitas KUBE
3	Brabowan	Gayam	Bojonegoro	Balai Desa
4	Manukan	Gayam	Bojonegoro	PJU

Pengaju Program diwajibkan menyertakan konsep dasar model atau desain infrastruktur dengan memperhatikan rencana program tersebut di atas.

Ada beberapa kegiatan yang diharapkan bisa dilaksanakan antara lain:

 Koordinasi dengan stakeholder berbagai level

 Sosialiasi program

 Focus Group Discussion (FGD)

 Pelatihan Tim Pelaksana Pembangunan

 Perencanaan Pembangunan

 Musyawarah Pelaksanaan Pembangunan

 Pelaksanaan Pembangunan

 Monitoring dan Evaluasi

 Musyawarah Pertanggungjawaban

 Serah Terima Program.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

Hasil yang ingin capai:

a. Perbaikan fasilitas publik melalui perencanaan dan pembangunan partisipatif.

b. Merawat hubungan baik dengan pemangku kepentingan eksternal, meningkatkan pemahaman masyarakat tentang industri migas serta menumbuhkan persepsi positif

 Kode Program 2021/I2-3

 Anggaran Infrastruktur: Rp680,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Gayam, Sudu Cengungklung Kecamatan Gayam Kabupaten Bojonegoro

Pelaksanaan Program akan berfokus pada perbaikan infrastruktur publik dan akan dilakukan secara partisipatif, dengan rincian sebagai berikut:

No	Desa	Kecamatan	Kabupaten	Rencana Program
1	Sudu	Gayam	Bojonegoro	Jalan dan PJU
2	Gayam	Gayam	Bojonegoro	Lapangan Voli/Lumbung Pangan
3	Cengungklung	Xxxxx	Xxxxxxxxxx	Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx

Pengaju Program diwajibkan menyertakan konsep dasar model atau desain infrastruktur dengan memperhatikan rencana program tersebut di atas.

Ada beberapa kegiatan yang diharapkan bisa dilaksanakan antara lain:

 Koordinasi dengan stakeholder berbagai level

 Sosialiasi program

 Focus Group Discussion (FGD)

 Pelatihan Tim Pelaksana Pembangunan

 Perencanaan Pembangunan

 Musyawarah Pelaksanaan Pembangunan

 Pelaksanaan Pembangunan

 Monitoring dan Evaluasi

 Musyawarah Pertanggungjawaban

 Serah Terima Program.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

Hasil yang ingin capai:

a. Perbaikan fasilitas publik melalui perencanaan dan pembangunan partisipatif.

b. Merawat hubungan baik dengan pemangku kepentingan eksternal, meningkatkan pemahaman masyarakat tentang industri migas serta menumbuhkan persepsi positif

 Kode Program 2021/I2-4

 Anggaran Infrastruktur: Rp600,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Mulyoagung dan Kalirijo Kecamatan Bojonegoro, Desa Ngampel Kecamatan Kapas, Desa Jelu, Jamper, Bareng, Tengger dan Wadang Kecamatan Ngasem Kabupaten Bojonegoro

Pelaksanaan Program akan berfokus pada perbaikan infrastruktur publik dan akan dilakukan secara partisipatif, dengan rincian sebagai berikut:

No	Desa	Kecamatan	Kabupaten	Rencana Program
1	Mulyoagung	Bojonegoro	Bojonegoro	Ruko Embung/ Saluran Air
2	Kalirejo	Bojonegoro	Bojonegoro	Jalan Lingkungan
3	Ngampel	Kapas	Bojonegoro	Drainase Lingkungan
4	Jelu	Ngasem	Bojonegoro	Jalan
5	Jampet	Ngasem	Bojonegoro	Fasilitas KUBE

6	Bareng	Ngasem	Bojonegoro	TBD
7	Tengger	Ngasem	Bojonegoro	TBD
8	Wadang	Ngasem	Bojonegoro	TBD

Pengaju Program diwajibkan menyertakan konsep dasar model atau desain infrastruktur dengan memperhatikan rencana program tersebut di atas.

Ada beberapa kegiatan yang diharapkan bisa dilaksanakan antara lain:

 Koordinasi dengan stakeholder berbagai level

 Sosialiasi program

 Focus Group Discussion (FGD)

 Pelatihan Tim Pelaksana Pembangunan

 Perencanaan Pembangunan

 Musyawarah Pelaksanaan Pembangunan

 Pelaksanaan Pembangunan

 Monitoring dan Evaluasi

 Musyawarah Pertanggungjawaban

 Serah Terima Program.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

Hasil yang ingin capai:

a. Perbaikan fasilitas publik melalui perencanaan dan pembangunan partisipatif.

b. Merawat hubungan baik dengan pemangku kepentingan eksternal, meningkatkan pemahaman masyarakat tentang industri migas serta menumbuhkan persepsi positif

 Kode Program 2021/I2-5

 Anggaran Infrastruktur: Rp675,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Bangunrejo, Sumurcinde, Sokosar, Mentoro, Simo Kecamatan Soko, Desa Ngadirejo, Rengel, Sumberejo dan Sawahan Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban.

berencana melaksanakan program peningkatan infrastruktur tersebut sebagai bagian dari upaya pemberdayaan masyarakat lokal.

Pelaksanaan Program akan berfokus pada perbaikan infrastruktur publik dan akan dilakukan secara partisipatif, dengan rincian sebagai berikut:

No	Desa	Kecamatan	Kabupaten	Rencana Program
1	Bangunrejo	Soko	Tuban	Jalan Lingkungan
2	Sumurcinde	Soko	Tuban	Jembatan
3	Sokosari	Soko	Tuban	Drainase Lingkungan
4	Mentoro	Soko	Tuban	Jalan Lingkungan
5	Simo	Soko	Tuban	Jalan Lingkungan
6	Ngadirejo	Rengel	Tuban	JUT
7	Rengel	Rengel	Tuban	Air Bersih
8	Saumberejo	Rengel	Tuban	Jalan Lingkungan
9	Sawahan	Rengel	Tuban	JUT

Pengaju Program diwajibkan menyertakan konsep dasar model atau desain infrastruktur dengan memperhatikan rencana program tersebut di atas.

Ada beberapa kegiatan yang diharapkan bisa dilaksanakan antara lain:

 Koordinasi dengan stakeholder berbagai level

 Sosialiasi program

 Focus Group Discussion (FGD)

 Pelatihan Tim Pelaksana Pembangunan

 Perencanaan Pembangunan

 Musyawarah Pelaksanaan Pembangunan

 Pelaksanaan Pembangunan

 Monitoring dan Evaluasi

 Musyawarah Pertanggungjawaban

 Serah Terima Program.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

Hasil yang ingin capai:

a. Perbaikan fasilitas publik melalui perencanaan dan pembangunan partisipatif.

b. Merawat hubungan baik dengan pemangku kepentingan eksternal, meningkatkan pemahaman masyarakat tentang industri migas serta menumbuhkan persepsi positif

 Kode Program 2021/I2-6

 Anggaran Infrastruktur: Rp260,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Sumbertlaseh Kecamatan Dander dan Sukoharjo Kecamatan Kalitidu Kabupaten Bojonegoro

Pelaksanaan Program akan berfokus pada perbaikan infrastruktur publik dan akan dilakukan secara partisipatif, dengan rincian sebagai berikut:

No	Desa	Kecamatan	Kabupaten	Rencana Program
1	Sumbertlaseh	Dander	Bojonegoro	Lapangan Sepokbola
2	Sukoharjo	Kalitidu	Bojonegoro	Gedung SD

Pengaju Program diwajibkan menyertakan konsep dasar model atau desain infrastruktur dengan memperhatikan rencana program tersebut di atas.

Ada beberapa kegiatan yang diharapkan bisa dilaksanakan antara lain:

 Koordinasi dengan stakeholder berbagai level

 Sosialiasi program

 Focus Group Discussion (FGD)

 Pelatihan Tim Pelaksana Pembangunan

 Perencanaan Pembangunan

 Musyawarah Pelaksanaan Pembangunan

 Pelaksanaan Pembangunan

 Monitoring dan Evaluasi

 Musyawarah Pertanggungjawaban

 Serah Terima Program.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

Hasil yang ingin capai:

a. Perbaikan fasilitas publik melalui perencanaan dan pembangunan partisipatif.

b. Merawat hubungan baik dengan pemangku kepentingan eksternal, meningkatkan pemahaman masyarakat tentang industri migas serta menumbuhkan persepsi positif

 Kode Program 2021/I2-7

 Anggaran Infrastruktur: Rp250,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Sembung Kecamatan Kapas dan Leran Kecamatan Kalitidu Kabupaten Bojonegoro.

Pelaksanaan Program akan berfokus pada perbaikan infrastruktur publik dan akan dilakukan secara swakelola, dengan rincian sebagai berikut:

No	Desa	Kecamatan	Kabupaten	Rencana Program
1	Sembung	Kapas	Bojonegoro	Balai Desa
2	Leran	Kalitidu	Bojonegoro	Jalan COR

Pengaju Program diwajibkan menyertakan konsep dasar model atau desain infrastruktur dengan memperhatikan rencana program tersebut di atas.

Ada beberapa kegiatan yang diharapkan bisa dilaksanakan antara lain:

 Koordinasi dengan stakeholder berbagai level

 Sosialiasi program

 Focus Group Discussion (FGD)

 Pelatihan Tim Pelaksana Pembangunan

 Perencanaan Pembangunan

 Musyawarah Pelaksanaan Pembangunan

 Pelaksanaan Pembangunan

 Monitoring dan Evaluasi

 Musyawarah Pertanggungjawaban

 Serah Terima Program.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

Hasil yang ingin capai:

a. Perbaikan fasilitas publik melalui perencanaan dan pembangunan partisipatif.

b. Merawat hubungan baik dengan pemangku kepentingan eksternal, meningkatkan pemahaman masyarakat tentang industri migas serta menumbuhkan persepsi positif

 Kode Program 2021/I2-8

 Anggaran Infrastruktur: Rp230,000,000-

 Lokasi Program: Desa Glodog dan Leran Kulon Kecamatan Palang Kabupate Tuban

Pelaksanaan Program akan berfokus pada perbaikan infrastruktur publik dan akan dilakukan secara partisipatif, dengan rincian sebagai berikut:

No	Desa	Kecamatan	Kabupaten	Rencana Program
1	Glodog	Palang	Tuban	Jalan Lingkungan
2	Leran Kulon	Palang	Tuban	Gedung Pertemuan

Pengaju Program diwajibkan menyertakan konsep dasar model atau desain infrastruktur dengan memperhatikan rencana program tersebut di atas.

Ada beberapa kegiatan yang diharapkan bisa dilaksanakan antara lain:

 Koordinasi dengan stakeholder berbagai level

 Sosialiasi program

 Focus Group Discussion (FGD)

 Pelatihan Tim Pelaksana Pembangunan

 Perencanaan Pembangunan

 Musyawarah Pelaksanaan Pembangunan

 Pelaksanaan Pembangunan

 Monitoring dan Evaluasi

 Musyawarah Pertanggungjawaban

 Serah Terima Program.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

Hasil yang ingin capai:

a. Perbaikan fasilitas publik melalui perencanaan dan pembangunan partisipatif.

b. Merawat hubungan baik dengan pemangku kepentingan eksternal, meningkatkan pemahaman masyarakat tentang industri migas serta menumbuhkan persepsi positif

 Kode Program 2021/I2-9

 Anggaran Infrastruktur: Rp225,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Sumurjalak, Karangagung dan Cendoro Kecamatan Palang Kabupaten Tuban.

Pelaksanaan Program akan berfokus pada perbaikan infrastruktur publik dan akan dilakukan secara partisipatif, dengan rincian sebagai berikut:

No	Desa	Kecamatan	Kabupaten	Rencana Program
1	Sumurjalak	Palang	Tuban	JUT
2	Karangagung	Palang	Tuban	Jalan Paving
3	Cendoro	Palang	Tuban	Irigasi Pertanian

Pengaju Program diwajibkan menyertakan konsep dasar model atau desain infrastruktur dengan memperhatikan rencana program tersebut di atas.

Ada beberapa kegiatan yang diharapkan bisa dilaksanakan antara lain:

 Koordinasi dengan stakeholder berbagai level

 Sosialiasi program

 Focus Group Discussion (FGD)

 Pelatihan Tim Pelaksana Pembangunan

 Perencanaan Pembangunan

 Musyawarah Pelaksanaan Pembangunan

 Pelaksanaan Pembangunan

 Monitoring dan Evaluasi

 Musyawarah Pertanggungjawaban

 Serah Terima Program.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

Hasil yang ingin capai:

c. Perbaikan fasilitas publik melalui perencanaan dan pembangunan partisipatif.

d. Merawat hubungan baik dengan pemangku kepentingan eksternal, meningkatkan pemahaman masyarakat tentang industri migas serta menumbuhkan persepsi positif

 Kode Program 2021/I2-10

 Anggaran Infrastruktur: Rp225,000,000,-

 Lokasi Program: Desa Punggulrejo dan Maibit Kecamatan Rengel, Desa Trutup Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban.

Pelaksanaan Program akan berfokus pada perbaikan infrastruktur publik dan akan dilakukan secara partisipatif, dengan rincian sebagai berikut:

No	Desa	Kecamatan	Kabupaten	Rencana Program
1	Punggulrejo	Rengel	Tuban	Renovasi Gedung Pertanian
2	Maibit	Rengel	Tuban	JUT
3	Trutup	Rengel	Tuban	Jaringan Air Bersih

Pengaju Program diwajibkan menyertakan konsep dasar model atau desain infrastruktur dengan memperhatikan rencana program tersebut di atas.

Ada beberapa kegiatan yang diharapkan bisa dilaksanakan antara lain:

 Koordinasi dengan stakeholder berbagai level

 Sosialiasi program

 Focus Group Discussion (FGD)

 Pelatihan Tim Pelaksana Pembangunan

 Perencanaan Pembangunan

 Musyawarah Pelaksanaan Pembangunan

 Pelaksanaan Pembangunan

 Monitoring dan Evaluasi

 Musyawarah Pertanggungjawaban

 Serah Terima Program.

Dalam pelaksanaan program ini mitra program harus mempertimbangkan beberapa hal antara lain:

a. Mekanisme pendampingan program yang terstruktur dan terukur

b. Melaksanakan tahapan program sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku di EMCL.

Hasil yang ingin capai:

a. Perbaikan fasilitas publik melalui perencanaan dan pembangunan partisipatif.

b. Merawat hubungan baik dengan pemangku kepentingan eksternal, meningkatkan pemahaman masyarakat tentang industri migas serta menumbuhkan persepsi positif

Dokumen yang harus disampaikan adalah:

No	Dokumen	Keterangan
1.	Surat Pernyataan Permohonan Mengikuti Seleksi	Batas waktu: satu hari setelah pertemuan teknis. Diterima EMCL selambat-lambatnya pukul 16.30 WIB
2.	Salinan / pindai NPWP atas nama organisasi	Dikirimkan bersama dengan batas waktu pengiriman nota konsep. Diterima EMCL selambat lambatnya pukul 16.30 WIB
3.	Salinan / pindai Akta Notaris / SK KemenkumHAM / SK kantor Dinas Instansi terkait
4.	Salinan / pindai halaman sampul rekening bank atau bagian kop rekening koran atas nama lembaga
5.	Kuesioner Organisasi
7.	Profil Organisasi
8.	AD/ART dan SOP Organisasi
9.	Bagan Struktur Organisasi beserta nama – nama personil
10.	Struktur Tim Program dan Curriculum Vitae
11.	Laporan Keuangan Lembaga 2 tahun terakhir

12.	Laporan Audit Keuangan Lembaga (optional)
13.	Nota Konsep
14.	Proposal Narasi	Dikirimkan bersama dengan batas waktu pengiriman proposal. Diterima EMCL selambat lambatnya pukul 16.30 WIB. Pengiriman dokumen in hanya untuk Calon Mitra Pendamping yang lolos tahap selanjutnya.
15.	Anggaran
16.	Surat Pengantar Proposal
17.	Materi Presentasi Proposal

Ketentuan pengiriman dokumen:

1. Semua dokumen terkait dengan proses seleksi Calon Mitra Pendamping PPM dikirimkan ke email xxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx. Peserta tidak dianjurkan mengirimkan hardcopy.

2. Setiap email tidak boleh melebihi 7Mb. Apabila peserta terpaksa mengirimkan lebih dari satu email, harap dijelaskan dalam judul email.

3. Kode program dan nama organisasi harus dicantumkan dalam judul email. Contoh judul email:

Nama lembaga: Institut ABC

Nama Program: Program Peningkatan Fasilitas Pendidikan di Kabupaten Bojonegoro tahun 2021 Kode Program: 2021/P2-1

Jumlah email: 4 email

Judul Email: Organisasi ABC – 2020/K4-1 – (1 dari 4 email)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………….

Jabatan : …………………………………….

Lembaga : …………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat email : ………………………………………………………………………………………………………………..

No Telp : …………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa lembaga kami mengajukan diri mengikuti proses Seleksi Calon Mitra Pendamping Program Pengembangan Masyarakat (PPM) SKK Migas – ExxonMobil Cepu Limited (EMCL) tahun 2021.

Kami bersedia mematuhi dan mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan oleh Komite Seleksi Calon Mitra Pendamping Program Pengembangan Masyarakat SKK Migas – EMCL, antara lain:

1. Mengirimkan dokumen pendukung yang dapat dipertanggungjawabkan keabsahan dan kebenarannya.

2. Tidak menjanjikan dan melakukan komitmen apapun kepada calon penerima manfaat selama proses seleksi.

3. Tidak melakukan kesepakatan dengan karyawan EMCL dan anggota keluarganya dengan tujuan mempengaruhi keputusan proses pengajuan proposal.

4. Tidak merancang kegiatan program yang dapat menyebabkan karyawan EMCL dan atau anggota keluarganya akan mendapatkan keuntungan atau manfaat yang berhubungan dengan Pendampingan program dengan tujuan mempengaruhi keputusan proses seleksi.

Kami akan menaati ketentuan dan dan menerima keputusan Komite Seleksi Calon Mitra Pendamping Prorgam Pengembangan Masyarakat, jika dinyatakan melanggar ketentuan tersebut

Demikian surat pernyataan ini kami buat, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

…………, …….. / …………. /2021

Yang Menyatakan,

( )

[Jabatan]

1. Gunakan font Calibri atau Arial, size 11, kecuali dinyatakan lain dalam bagian tertentu.

2. Tuliskan konsep dan ide secara singkat, padat dan jelas.

3. Gunakan fasilitas penghitung kata dalam program Words untuk memastikan bahwa Nota Konsep yang dikirimkan tidak melebihi batas maksimal jumlah kata yang telah ditentukan.

4. Nota Konsep dikirimkan dalam format PDF dan ditandatangani oleh pimpinan lembaga.

Nama Program

Kode Program

Jumlah Dana Program

Jumlah Total Dana Program: Rp….. Pengajuan kepada EMCL: Rp…… Jumlah Biaya Langsung: Rp… Jumlah Biaya Tidak Langsung; Rp… Sumber Pendanaan lainnya:

a. Lembaga Mitra: Rp……..

b. Lainnya (sebutkan): Rp………

Jelaskan pokok isu yang menjadi perhatian program ini, masalah yang akan dipecahkan, dan mengapa isu tersebut menjadi penting untuk menjadi perhatian. Jelaskan secara singkat analisis data yang anda miliki.

Jelaskan tujuan yang ingin dicapai, serta perubahan yang ingin dihasilkan pada akhir program.

• Jelaskan siapa dan berapa jumlah penerima manfaat program. Jelaskan apabila ada karakteristik khusus dari penerima manfaat program. Kebutuhan apa yang akan dipenuhi melalui program ini.

• Jelaskan bagaimana program ini akan diimplementasikan, metode pendekatan apa yang akan digunakan.

• Jelaskan nilai tambah dari program ini; bisa berkaitan dengan isu HAM, gender, lingkungan, kesehatan dan keselamatan kerja, dll.

• Resiko apa yang mungkin muncul selama pelaksanaan program termasuk pengelolaan social ekonomi masyarakat, dan bagaimana strategi program untuk mengantisipasi dan mengatasi resiko tersebut.

• Sistem Monitoring dan Evaluasi Program dan penjelasan dampak program

• Siapa saja para pemangku kepentingan yang akan terlibat dalam program ini

• Jelaskan bagaimana program akan berinteraksi dan berkomunikasi dengan para pemangku kepentingan tersebut.

• Pemetaan Saluran Komunikasi

• Memiliki tim komunikasi yang mumpuni atau setidaknya kerjasama dengan tim profesional dari luar organisasi.

Xxxxxxxxxx, …….. / /2021

Mengetahui

( Nama Terang ) [Jabatan]

1. Gunakan font Calibri atau Arial, size 11, kecuali dinyatakan lain dalam bagian tertentu.

2. Tuliskan konsep dan ide secara singkat, padat dan jelas.

3. Gunakan fasilitas penghitung kata dalam program Words untuk memastikan bahwa proposal yang dikirimkan tidak melebihi batas maksimal jumlah kata yang telah ditentukan.

4. Proposal dikirimkan dalam format PDF dan ditandatangani oleh pimpinan lembaga.

Nama Program
Kode Program
Judul Proposal
Ringkasan Proposal	(maksimal 200 kata) Jelaskan secara singkat mengenai subyek, tujuan dan kegiatan utama yang akan dilakukan dalam program ini.
Lokasi Pelaksanaan Program
Jumlah Dana Program	Jumlah Total Dana Program: Rp….. Pengajuan kepada EMCL: Rp…… Sumber Pendanaan lainnya: c. Lembaga Mitra: Rp…….. d. Lainnya (sebutkan): Rp………
Nama Organisasi
Nama Pimpinan Organisasi
Alamat Organisasi (beserta no. telpon dan email)
Bank dan Nomor Rekening	Nama Pemilik Rekening: Nama Bank: Cabang: Nomor Rekening:

Terangkan secara singkat sejarah, visi – misi dan pengalaman implementasi program organisasi anda.

Lengkapi dengan daftar program yang pernah dikelola, beserta nilai program dan lembaga pendukung dana program.

Jelaskan pokok isu yang menjadi perhatian program ini, masalah yang akan dipecahkan, dan mengapa isu tersebut menjadi penting untuk menjadi perhatian. Sajikan secara singkat analisis data yang anda miliki.

Jelaskan tujuan yang ingin dicapai, serta perubahan yang ingin dihasilkan pada akhir program

Jelaskan secara singkat relevansi program yang diajukan dengan tujuan dan prioritas PPM EMCL 2020 serta dengan prioritas program pemerintah kabupaten / pemerintah desa (RPJMDes, Musrembang, dll)

9. Strategi Pelaksanaan Program (maksimal 900 kata)

Jelaskan siapa dan berapa jumlah penerima manfaat program, kebutuhan apa yang akan dipenuhi melalui program ini. Jelaskan apabila ada karakteristik khusus dari penerima manfaat program.

Jelaskan secara detail, kegiatan apa saja yang akan dilakukan serta intensitas kegiatan tersebut.

Jelaskan bagaimana program ini akan diimplementasikan, metode pendekatan apa yang akan digunakan, mengapa metode tersebut yang dipilih.

Jelaskan nilai tambah dari program ini; bisa berkaitan dengan isu HAM, gender, lingkungan, kesehatan dan keselamatan kerja, dll.

Resiko apa yang mungkin muncul selama pelaksanaan program yang berpotensi menghambat pelaksanaan program, dan bagaimana strategi program untuk mengantisipasi dan mengatasi resiko tersebut.

Jelaskan bagaimana desain “exit strategy” untuk memastikan kesinambungan hasil program setelah program selesai dilakukan.

Isilah matriks perencanaan program dengan menggunakan konsep Result Based Management.

Pastikan perubahan yang diinginkan dinyatakan secara jelas dan berjenjang untuk setiap tingkat hasil program (Output/Hasil Langsung – Outcome/Perubahan di Tingkat Penerima Manfaat – Impact/Perubahan di Luar Penerima Manfaat)

Catatan Konsep Result Based Management:

a. Yang dimaksud dengan Hasil (Result) adalah:

 Hasil bukanlah berkaitan dengan ada atau tiadanya sesuatu, tetapi berkaitan dengan orang / masyarakat.

 Hasil adalah perubahan perilaku dan atau perubahan kondisi.

b. Indikator adalah ukuran keberhasilan dari setiap dampak (output, outcome, impact) yang ingin dicapai, yang mencakup aspek:

 Subyek: siapa yang akan mengalami / mendapatkan hasil tersebut?

 Kualitas: perubahan / hasil seperti apa?

 Kuantitas: berapa banyak / besar/ sering?

 Waktu: kapan hasil tersebut akan dicapai?

Intervensi Logis	Indikator	Sumber Verifikasi	Asumsi / Resiko
Dampak Program (Impact) Perubahan apa yang ingin dicapai setelah program selesai di tingkat masyarakat luas	Apa ukuran keberhasilan dari setiap dampak / hasil / keluaran program yang ingin dicapai. kuantitas yaitu berapa banyak/besar/sering?	Bagaimana cara mendapatkan informasi bahwa indikator telah tercapai? Kapan dan oleh siapa?	Kondisi atau situasi apa yang terjadi di luar program yang dapat mempengaruhi pencapaian tujuan program?
	Kualitas: menjadi seperti apa?
	Waktu: Kapan hal tersebut dapat dicapai?
Hasil Program (Outcome) Perubahan apa yang ingin dicapai melalui intervensi program pada tingkat penerima manfaat dan pada akhir program? Perubahan tersebut dapat mencakup 2 hal: perubahan kondisi dan perubahan perilaku	 	 	 
Keluaran/output 1: Merupakan hasil langsung dari kegiatan yang dilakukan.			
Kegiatan 1.1: Aktivitas utama apa yang akan dilakukan untuk mencapai keluaran yang direncanakan	 		
Kegiatan 1.2:			

Keluaran 2:			
Kegiatan 2.1:			

Jelaskan bagaimana program memastikan hasil yang dicapai pada akhir program dapat terus bermanfaat bagi masyarakat, baik secara finansial, institusional dan/atau perubahan kebijakan.

Jelaskan bagaimana proses, metode dan strategi program dapat memberikan efek pengganda, serta memberikan pembelajaran untuk replikasi atau pengembangan lebih lanjut.

Jelaskan sistem monitoring yang akan diterapkan untuk memastikan kualitas hasil program. Siapa saja yang akan terlibat dalam proses monitoring, apa tanggung jawab dari masing – masing pihak yang terlibat.

Jelaskan bagaimana evaluasi dilakukan. Bagaimana menarik pembelajaran dari proses pelaksanaan program agar menjadi perbaikan yang terus menerus.

Siapa saja audiens (penerima pesan) komunikasi program, dan pesan – pesan apa saja yang akan disampaikan kepada audiens tersebut.

Saluran komunikasi apa saja yang akan digunakan untuk masing-masing audiens agar pesan tersampaikan secara tepat, cepat dan akurat. Serta Kapan waktu yang tepat untuk setiap pesan yang akan disampaikan.

Anda dapat menggunakan tabel berikut ini untuk menjelaskan strategi komunikasi.

Audiens (siapa?)	Pesan yang akan disampaikan (apa?)	Saluran komunikasi yang akan digunakan (bagaimana?)	Waktu dan Tempat Penyampaian Pesan (kapan dan dimana?)

Siapa saja yang akan terlibat dalam menyampaikan pesan – pesan program kepada audiens. Bagaimana tim komunikasi akan bekerja untuk menerapkan strategi komunikasi yang telah dibangun.

Bagaimana strategi anda dalam mempublikasikan program, media apa yang digunakan, anda dapat menggunakan tabel berikut untuk menjelaskan strategi tersebut

Kegiatan	Audiens yang akan terlibat	Sarana publikasi yang akan dilakukan	Alat publikasi atau media publikasi

Gambarkan struktur organisasi pengelola program

Jelaskan siapa, latar belakang pendidikan, peran dan tanggung jawab dari setiap bagian dalam struktur pengelola program dengan menggunakan tabel berikut ini.

No	Nama	Jabatan	Tugas dan Tanggungjawab	Xxxxxan jenjang pendidikan dan nama sekolah/PT	Pengalaman	Periode	Durasi	Referensi	Keterangan

Xxxxxxxxxx, …….. / /2021

Mengetahui

( Nama Terang ) [Jabatan]

Petunjuk:

1. Anggaran dibuat dalam mata uang Rupiah.

2. Komponen biaya dalam anggaran menggambarkan kegiatan program yang akan dilakukan.

3. Komponen biaya terbagi dalam:

a. Biaya Langsung Program: biaya yang terkait langsung dengan kegiatan yang akan dilakukan dalam implementasi program, contoh: biaya pertemuan, pelatihan, honor pendamping, dll.

i. Biaya Langsung Program dikategorikan menjadi 2 (dua) yaitu:

1. Biaya terkait dengan kegiatan program contoh : biaya pertemuan, pelatihan, honor pendamping, Xxxxx, dll.

2. Biaya Infrastruktur

b. Biaya Tidak Langsung: biaya yang tidak terkait langsung dengan kegiatan yang akan dilakukan, contoh: biaya gaji, sewa kantor, peralatan kantor, biaya komunikasi, dll.

4. Unit dalam format anggaran merujuk pada seberapa banyak dan sering kegiatan dalam program tersebut dilakukan. Misal: Konsumsi pelatihan untuk 20 peserta selama 3 hari, maka dalam kolom unit dituliskan 20 – peserta – 3 – hari.

5. Disarankan untuk menggunakan program MS-Excel untuk memastikan ketepatan penghitungan anggaran.

No	Komponen Biaya	Unit				Harga Satuan	Jumlah Anggaran	Kontribusi
No	Komponen Biaya	Unit				Harga Satuan	Jumlah Anggaran	ExxonMobil Cepu Limited	Mitra Program
A	BIAYA LANGSUNG Non Infrastruktur						2,125,000	1,125,000	1,000,000
1	Sosialisai Program						1,375,000	375,000	1,000,000
1.1	Snack Peserta	15	orang	1	kegiatan	15,000	225,000	225,000
1.2	Backdrop	1	lembar	1	kegiatan	150,000	150,000	150,000	-
1.3	Sewa LCD dan Proyektor	1	unit	1	kegiatan	1,000,000	1,000,000	-	1,000,000
2	Musyawarah Desa Persiapan dan Perencanaan						375,000	375,000	-
2.1	Snack Peserta	15	orang	1	kegiatan	15,000	225,000	225,000
2.2	Backdrop	1	lembar	1	kegiatan	150,000	150,000	150,000
3	Musyawarah Desa Pertanggungjawaban						375,000	375,000	-
3.1	Snack Peserta	15	orang	1	kegiatan	15,000	225,000	225,000
3.2	Backdrop	1	lembar	1	kegiatan	150,000	150,000	150,000
B	BIAYA LANGSUNG Infrastruktur						200,000,000	200,000,000
1	Biaya Infrastruktur						200,000,000	200,000,000	-
1.1	Pembangunan gedung paud	1	Paket	1	kegiatan	100,000,000	100,000,000	100,000,000
1.2	Pembangunan jalan paving	1	Paket	1	kegiatan	100,000,000	100,000,000	100,000,000
C	BIAYA TIDAK LANGSUNG						38,000,000	36,000,000	2,000,000
1	Honorarium Xxx Xxxxxxxxx						35,000,000	35,000,000	-
1.1	Program Manager	1	orang	2	bulan	2,500,000	5,000,000	5,000,000
1.2	Staf keuangan dan administrasi	15	orang	1	bulan	2,000,000	30,000,000	30,000,000
2	Operasional Kantor dan Program						3,000,000	1,000,000	2,000,000
2.1	Biaya Alat Tulis Kantor (ATK)	1	paket	2	bulan	250,000	500,000	500,000
2.2	Biaya Komunikasi	1	paket	2	bulan	250,000	500,000	500,000
2.3	Sewa Kantor	1	Paket	2	bulan	1,000,000	2,000,000		2,000,000
Total							240,125,000	237,125,000	3,000,000

	Prosentase Biaya tidak Langsung/Anggaran yang diajukan ke EMCL	15%
	Prosentase total biaya langsung (A+B)/ anggaran yang diajukan ke EMCL	85%
	Prosentase kontribusi mitra/Anggran yang diajukan EMCL	1%
	Prosentase Biaya Infra/anggaran yang diajukan ke EMCL	84%

Mohon untuk mengisi lengkap kuesioner ini sebagai upaya untuk mengenal organisasi anda lebih baik lagi. Kuesioner ini harus ditandatangani oleh Direktur Eksekutif organisasi atau penanggungjawab /pelaksana harian program.

Tanggal :

Nama Organisasi :

Pertanyaan	Jawaban
Apakah Organisasi anda pernah mendapatkan dana program dari ExxonMobil? Jika iya, sebutkan program dan berapa dana yang didapatkan (maksimal 3 tahun terakhir).
Apakah Organisasi Anda telah terdaftar secara hukum sebagai organisasi nirlaba? Jika iya, mohon lampirkan dokumen terkait
Apakah ada pejabat pemerintah atau Aparatur Sipil Negara yang menjadi anggota di dalam organisasi anda, baik sebagai staf, pengurus, Pembina maupun pengawas? Jika iya, mohon sebutkan nama, posisi dan peran di dalam organisasi.
Apakah organisasi anda memiliki stuktur kepengurusan / struktur organisasi? Jika iya, mohon lampirkan.

Apakah organisasi anda memiliki prosedur operasional standar dalam menjalankan organisasi?

Jika iya, mohon lampirkan. Jika tidak:

1. Apakah organisasi Anda memiliki pembagian tugas dan wewenang dari personil organisasi? Mohon jelaskan

2. Apakah organisasi Anda memiliki proses/mekanisme untuk pengelolaan dana (pengambilan dan pengeluaran) program? Mohon jelaskan.

3. Apakah organisasi Anda memiliki proses pelaporan keuangan program secara rutin?

4. Jika organisasi Anda mengelola lebih dari 1 (satu) program, apakah ada aturan dan mekanisme organisasi yang mengatur pelaksanaan program-program tersebut?

Apakah organisasi Anda dapat memastikan bahwa informasi yang disampaikan oleh ExxonMobil terkait program tidak disebarkan tanpa seijin dari ExxonMobil?

Kuestioner ini berlaku selama 2 (dua) tahun atau diisi kembali apabila ada perubahan.

Nama Program

Lokasi
Program

Periode
Program

Total
Anggaran

Mitra / Sumber
Dana

Keterangan