FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN PERJANJIAN LISENSI KEKAYAAN INTELEKTUAL

FORMULIR PERMOHONAN

PENCATATAN PERJANJIAN LISENSI KEKAYAAN INTELEKTUAL

Kepada Yth.

Direktur Jenderal Xxxxxxan Intelektual

u.p. Direktur .....................................................

di -

Jakarta.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:
Perusahaan/Badan Hukum*	:
Alamat	:
Kuasa dan Alamat Kuasa**	:
Nomor Telepon/HP	:
Email	:

Dengan ini mengajukan permohonan pencatatan perjanjian lisensi:

.............................................................................................................................................................

Antara (Pemilik Hak)	:
Dengan (Penerima Hak)	:
Xxxx berlaku sejak tanggal	:
Sampai dengan tanggal	:

Pada saat permohonan pencatatan diajukan, perjanjian lisensi dimaksud masih berlaku (terlampir).

.............................,…................................ 20....

Pemohon,

Materai

6.000,-

( )

* Jika diajukan a.n Perusahaan/Badan Hukum

** Jika dikuasakan