PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 1

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Dengan ini saya,

Nama : ………………………………

Umur : ………………………………

Xxxxx Xxxxxxx : ………………………………

Alamat : ………………………………

Menyatakan bersedia dan sukarela menjadi responden dengan mengisi kuisioner dan jujur dalam menjawab pertanyaan pada penelitian yang dilakukan oleh Ita Dwi A.P yang berjudul “Kajian Faktor Predisposing, Enabling, Reinforcing Pada Kelompok Remaja dalam Mematuhi Protokol Kesehatan Covid- 19 Terkait Penggunaan Masker, Menjaga Jarak, dan Mencuci Tangan Pakai Sabun di Kecamatan Magetan”. Atas ketersediannya penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Magetan, 2021

Responden

Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN

KAJIAN FAKTOR PREDISPOSING, ENABLING, REINFORCING PADA KELOMPOK REMAJA DALAM MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN COVID-19 TERKAIT PENGGUNAAN MASKER, MENJAGA JARAK, DAN MENCUCI TANGAN PAKAI SABUN DI KECAMATAN MAGETAN

A. Identitas Responden Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pendidikan :

Alamat :

B. Faktor Reinforcing

1. Pengetahuan

No	Pertanyaan	Benar	Salah
1	Covid-19 disebabkan oleh virus jenis coronavirus yang sebelumnya menyebabkan penyakit SARS dan MERS di China dan Arab Saudi
2	Penularan covid Covid-19 terjadi melalui cairan yang keluar dari mulut seseorang ketika ia batuk maupun bersin
3	Demam diatas 37,4 oC, sesak didada, batuk, indera perasa hilang merupakan tanda gejala tertular covid 19
4	Penerapan 3M (menjaga jarak, menggunakan masker dan mencuci tangan) merupakan tindakan pencegahan agar tidak tertular Covid- 19
5	Penggunaan masker sesuai standar terdiri dari 3 lapis serta tidak mudah menyerap air
6	Penerapan jaga jarak minimal setengah meter antar individu

7 Penggunaan masker kain hanya dapat dipakai selama 4 jam

2. Sikap

No	Pertanyaan	Setuju	Tidak setuju
1	Apakah gerakan 3M (menggunakan masker, mencuci tangan dengan sabun, menjaga jarak dan menghindari kerumunan) dapat mengurangi tingkat penyebaran Covid-19
2	Apakah saat berada di tempat umum, saya tidak perlu menjaga jarak asalkan sudah menggunaakan masker
3	Jika saya tidak sakit, maka saya tidak perlu menggunakan masker
4	Saat berolahraga sebaiknya tidak menggunakan masker
5	Saat berbicara dengan orang lain diperbolehkan untuk melepas masker

3. Ketersediaan masker

Apakah anda memiliki masker yang cukup untuk digunakan sehari- hari?

a. Ya

b. Tidak

4. Peraturan

No	Pernyataan	Ya	Tidak
1	Apakah terdapat himbauan untuk wajib menerapkan protokol kesehatan di lingkungan rumah anda?
2	Apakah terdapat larangan untuk berkumpul di lingkungan rumah tinggal anda?

5. Penegakan hukum

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1	Apakah terdapat sanksi jika ada jika ada yang melanggar protokol kesehatan saat di luar rumah?
2	Ketika di lingkungan rumah anda terdapat keramaian, apakah ada teguran yang diberikan oleh ketua RT maupun perangkat desa setempat?

Lampiran 3

PENILAIAN OBSERVASI KEPATUHAN REMAJA DALAM MENTAATI PROTOKOL KESEHATAN COVID-19

1. Penggunaan masker

a. Menggunakan

b. Tidak menggunakan

* dikatakan menggunakan masker apabila berbahan 3 lapis, tidak mudah menyerap air, digunakan dengan benar serta menutup bagian hidung, pipi, dan dagu

2. Penerapan jaga jarak

a. Ya

b. Tidak

* dikatakan menjaga jarak jika berjarak minimal 1,8 m

3. Ketersediaan tempat cuci tangan

a. Tersedia

b. Tidak tersedia

* tersedia apabila memenuhi syarat (tersedia sabun, dan air yang mengalir)

4. Ketersediaan rambu-rambu / pamflet

a. Tersedia

b. Tidak tersedia

* tersedia apabila di lingkungan mereka terdapat rambu-rambu yang menginformasikan terkait protokol kesehatan Covid-19

5. Kepatuhan mentaati protokol kesehatan

a. Patuh

b. Tidak patuh

* Dikatakan patuh apabila menerapkan protokol kesehatan. Sedangkan tidak patuh apabila mereka tidak menerapkan salah satu atau lebih dari protokol kesehatan tersebut.

Lampiran 4

JADWAL PENELITIAN

No

Kegiatan

2020

2021

Agst

Sep

Okt

Nov

Xxx

Xxx

Xxx

Mar

Apr

Xxx

Xxx

Jul

Agust

1

Perumusan dan Pencarian Masalah

2

Penyusunan dan Penyelesaian Proposal

3

Pengajuan Kode Etik Penelitian

4

Penelitian

5

Penyelesaian dan Bimbingan Tugas Akhir

6

Sidang Tugas Akhir

7

Yudicium

Lampiran 5

ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

No	Material	Justifikasi pemakaian	Kuantitas	Harga satuan	Biaya
1	Print dan fotocopy proposal	Seminar proposal dan sidang tugas akhir	700 lembar	500	Rp	350.000,00
2	Fotocopy kuesioner	Penelitian lapangan	120 lembar	250	Rp	30.000,00
3	Surveyor	Penelitian lapangan	4 orang	50.000	Rp	200.000,00
4	Transport	Perizinan dan survey	3 liter	10.000	Rp	30.000,00
5	Paket data	Penyusunan proposal	15 gb	4000	Rp	60.000,00
	Sub total (Rp)				Rp	670.000,00

Lampiran 6 Dokumentasi

Lampiran 7 Surat Ijin Penelitian