SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MURID

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MURID

MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) DI SD XXXXXX XXXXXXXX

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………...................................................................................................

NIK : ………………………………...................................................................................................

Pekerjaan : ………………………………...................................................................................................

Alamat : ………………………………...................................................................................................

………………………………...................................................................................................

No. HP./WA. : ………………………………...................................................................................................

Adalah Orang Tua / Wali dari :

Nama : ………………………………..................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………..................................................................................

Kelas : ………………………………..................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama orang tua /wali murid tersebut di atas, pada Sekolah Dasar (SD) Xxxxxx Xxxxxxxx menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1. Mengijinkan dilaksanakan pembelajaran pada tahun pelajaran 2021/2022 secara tatap muka di SD Xxxxxx Xxxxxxxx;

2. Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, saya telah menyetujui anak saya untuk masuk dan belajar di SD Xxxxxx Xxxxxxxx.

3. Sanggup mendukung dan mengawasi anak saya untuk mematuhi protokol kesehatan penanganan dan pencegahan Covid-19 sesuai ketentuan yang berlaku.

4. Apabila terdapat anggota keluarga atau orang serumah yang demam dalam 1x24 jam, tidak akan mengijinkan anak saya untuk hadir di SD Xxxxxx Xxxxxxxx.

5. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama masa pandemi Covid-19.

6. Membebaskan SD Xxxxxx Xxxxxxxx dari segala tuntutan, gugatan, tanggung jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun.

………......................., ......./.......................... / 2021

Yang membuat pernyataan, Orang tua /wali siswa,

Materi 10.000