LOGO MITRA

LOGO

MITRA

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DENGAN

...................................................................

TENTANG

...................................................................

Nomor : ……………………….

Nomor : ……………………….

Pada hari ini, ………… tanggal ……………. bulan ……….. tahun dua ribu dua puluh…. ( ..-..-202..) bertempat di Malang, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Xx. Xxx Xxxxxxxxxxx, drg.,MS	:	Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya, dalam jabatannya tersebut bertindak untuk dan atas nama Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya, berkedudukan di Jalan Veteran, Malang, 65145, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. (NAMA PIHAK MITRA)	:	............................................................................................................................................................................................................................................................................ selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Untuk selanjutnya, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA disebut sebagai PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. bahwa PIHAK KESATU merupakan Fakultas / Lembaga di lingkungan Universitas Brawijaya yang merupakan Perguruan Tinggi Negeri Badan Hukum yang melaksanakan fungsi pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat.

2. bahwa PIHAK KEDUA merupakan …………………………………………………………

Dengan memperhatikan Nota Kesepahaman antara Universitas Brawijaya dengan ………………….. Nomor …./UN10/KS/202… dan Nomor : …………………., tentang …………………………, PARA PIHAK selanjutnya telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama yang dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian Kerja Sama ini adalah menyelaraskan program kegiatan bersama dalam upaya mengembangkan potensi dari PARA PIHAK.

2. Perjanjian Kerja Sama ini bertujuan untuk meningkatkan sinergitas potensi sumber daya yang dimiliki PARA PIHAK untuk mewujudkan visi dan misi PARA PIHAK.

PASAL 2

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini meliputi:

1. memberikan Pelayanan kesehatan gigi dan mulut berupa edukasi, pengobatan dan perawatan gigi di bidang:

1. Ilmu Kesehatan Gigi Anak;

2. Ilmu Konservasi Gigi (IKG);

3. Ortodonti;

4. Ilmu Penyakit Mulut (IPM);

5. Periodonsia;

6. Ilmu Kesehatan Gigi Masyarakat Pencegahan (IKGMP);

7. Ilmu Bedah Mulut dan Maksilofasial.

2. pengembangan kerja sama penelitian (research collaboration);

3. pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat;

4. pemagangan mahasiswa (internship);

5. bidang lain yang disepakati PARA PIHAK

PASAL 3

PELAKSANAAN

1. Perjanjian Kerja Sama ini dilaksanakan sesuai kewenangan PARA PIHAK berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. PIHAK KESATU akan menugaskan kepada:

1. Program Studi Sarjana Kedokteran Gigi (S1);

2. Program Studi Profesi Dokter Gigi.

sebagai pelaksana Xxxxxxxxan Kerja Sama ini.

3. PIHAK KEDUA akan menugaskan kepada ………........................... sebagai pelaksana Xxxxxxxxan Kerja Sama ini.

PASAL 4

JANGKA WAKTU

Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama ... (...) tahun, terhitung sejak tanggal penandatanganan dan dapat diperpanjang sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK.

PASAL 5

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK KESATU mempunyai hak:

1. Mendapatkan ijin dari Sekolah untuk melaksanakan kegiatan sesuai dengan kompetensi

2. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban:

1. Memberikan layanan di bidang kesehatan gigi dan mulut pada siswa sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak dan memberikan evaluasi atas hasil kegiatannya

2. Mentaati tata tertib dan peraturan yang berlaku di Sekolah

3. PIHAK KEDUA mempunyai hak:

1. Menghentikan kegiatan mahasiswa  bila prosedur perijinan tidak dilaksanakan

4. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:

1. Memberikan ijin kepada siswa untuk mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut  sesuai dengan kesepakatan

2. Menyediakan sarana dan prasarana pendukung untuk dilakukan skrining sebelum pelaksanaan kegiatan

5. KEDUA PIHAK Berhak Menghentikan kegiatan mahasiswa  bila prosedur perijinan tidak dilaksanakan

PASAL 6

BIAYA

Biaya yang timbul akibat pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini akan ditetapkan oleh PARA PIHAK sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama.

PASAL 7

KORESPONDENSI

1. Setiap komunikasi dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan dikirimkan ke alamat penerima atau alamat surat elektronik atau nomor telepon yang diakui:

PIHAK KESATU

Bagian Kerjasama Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya

Nama : Dr. drg. Xxxx Xxxxxx Xxxxxx Pratamawari., M. Kes

Alamat : Jl. Veteran Ketawanggede Malang

Email : xxxxxxxxxxxx@xx.xx.xx

Telp : 0000-0000-000

PIHAK KEDUA

Nama Mitra

Nama : ................................

Alamat : ................................

Email : ................................

Telp : ................................

2. Dalam hal salah satu dari PARA PIHAK mengganti atau mengubah alamat atau hal terkait identitas lainnya, maka pihak yang melakukan perubahan dimaksud memberitahukan penggantian dan/atau perubahan tersebut melalui surat tercatat, email, atau media lainnya secara resmi.

PASAL 8

EVALUASI DAN PELAPORAN

1. PARA PIHAK melakukan evaluasi atas pelaksanaan Kerja Sama ini setiap..............................

2. Hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dijadikan sebagai bahan pertimbangan perpanjangan atau pengakhiran Perjanjian Kerja Sama ini.

3. Hasil evaluasi dilaporkan:

1. PIHAK KESATU kepada Rektor Universitas Brawijaya; dan

2. PIHAK KEDUA kepada.......................................................

PASAL 9

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan dilandasi sikap profesionalisme dan saling percaya, untuk itu jika terjadi perselisihan dan/atau perbedaan penafsiran dalam menerjemahkan isi dan/atau melaksanakan ketentuan Perjanjian Kerja Sama ini, PARA PIHAK sepakat menyelesaikannya dengan cara musyawarah mufakat.

PASAL 10

KEADAAN KAHAR

Apabila terjadi keadaan memaksa (kahar) akibat bencana alam seperti banjir, tanah longsor, angin puting beliung, kebakaran hutan, gempa bumi, huru-hara, gunung meletus, perang dan/atau akibat adanya kebijakan Pemerintah yang di luar kemampuan serta dapat mengganggu kelancaran pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini, maka PARA PIHAK akan melakukan musyawarah yang selanjutnya dituangkan dalam Keputusan Bersama dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

PASAL 11

KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PARA PIHAK dapat menyepakati untuk mengubah beberapa ketentuan dalam dalam Perjanjian Kerja Sama ini, dan hasil kesepakatannya dituangkan dalam Perubahan Perjanjian Kerja Sama (Addendum).

2. Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (1), hanya dapat dibuat berdasarkan persetujuan bersama PARA PIHAK dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kerja Sama ini.

3. Pembatalan Perjanjian Kerja Sama ini dapat dilakukan atas dasar kesepakatan PARA PIHAK.

PASAL 12

PENUTUP

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan ditandatangani oleh PARA PIHAK, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA




Xx. Xxx Xxxxxxxxxxx, drg.,MS Dekan PIHAK KEDUA ...............................





……………………………… ............

LAPORAN PELAKSANAAN KERJASAMA

1	JUDUL KERJA SAMA	:	(diisi judul Kerja sama sesuai dengan judul MoA atau IA)
2	REFERENSI KERJA SAMA (MoA/IA)	:	(diisi nomor dokumen MoA / IA)
3	MITRA KERJA SAMA	:	(diisi nama mitra kerja sama)
4	RUANG LINGKUP	:	diisi ruang lingkup atau bentuk kegiatan kerjasama, contoh : riset kolaborasi, magang mahasiswa, pengembangan kurikulum, dsb Bisa diisi lebih dari satu ruang lingkup atau bentuk kegiatan pada poin selanjutnya
			2.
			3.
5	HASIL PELAKSANAAN (OUTPUT & OUTCOME)	:	(Diisi hasil kegiatan Kerja sama, contoh : artikel penelitian yang telah terpublikasi pada scopus, jumlah mahasiswa magang pada Perusahaan, dst )
6	TAUTAN/LINK DOKUMENTASI KEGIATAN	:	(Diisi link pemberitaan media. Contoh : prasetya, media online regional dan nasional) (Bisa ditambahkan link dokumentasi / foto kegiatan yang telah di upload ke google drive)

(hari, tanggal kegiatan)

Penanggung Jawab Kegiatan, Mengetahui,

(Dekan Fakultas atau

untuk Kerja sama LPPM bisa diisi WR5)

(TTD / TTE)

(Nama lengkap)

(NIP)

(Jabatan bisa diisi kepala program studi/Ketua Pelaksana/Penanggung jawab Kerjasama)

(TTD / TTE)

(Nama lengkap)

(NIP)

6 dari 6