Contract
Proposta di Assicurazione Xxxxxxx Xxxxxxx Proposal Form PROJECT INFORMATION SHEET Richiesta di : “Certificato di Assicurazione Merloni per Opere Pubbliche” in estensione della polizza base Lloyds n° Singolo progetto (senza copertura base) “Lettera di impegno ex art. 105 comma 4 del Regolamento” La presente proposta è valida solo se compilata in ogni parte, datata e firmata in originale da un tecnico che possiede i poteri di impegnare il Contraente e/o l’Assicurato/i nei confronti degli Assicuratori. Alle proposte compilate correttamente sarà data priorità. | ||||||
1 | NAME OF PROPOSER (Nome/Ragione Sociale del Proponente) HEAD OFFICE ADRESS (Indirizzo) CAP, Città e Provincia P.IVA o Codice Fiscale (obbligatorio) | ……………………………………………………………………..……………. ………………………………………………………………….………………. …………………………………………………………….……………………. …………………………………………………….……………………………. | ||||
INSUREDS (compilare in caso di ATP/RTP con nome, cognome e qualifica professionale con la relativa P.Iva e/o C.Fiscale degli Assicurati ): | ||||||
Name (Names) | P.IVA o Codice Fiscale (obbligatorio) | |||||
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2 | a) CLIENT (Committente) nominativo e sede : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………... | |||||
b) HOW WAS THIS CONTRACT AWARDED? (Con che modalità è stato affidato l’incarico?): ……………………………………………………………………………………………………………………………. | ||||||
3 | a)NAME OF PROJECT , TYPE OF PROJECT (Oggetto dell’Incarico, Tipo di Incarico – Es. Hotel, Ospedale): ……………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. | |||||
4 | a) SCOPE OF PROFESSIONAL SERVICES BEING PERFORMED (Attività Professionali previste – Es. Progettazione Preliminare, Definitiva, Esecutiva, D.lgs 81/2008 e 624/96, altro): ……………………………………………………………………………………………………………………………. | |||||
b) LOCATION (Luogo di esecuzione dell’Opera progettata o diretta ) : ……………………………………………………………………………………………………………………………. | ||||||
5 | a) ESTIMATED TOTAL CONSTRUCTION VALUE (Valore delle opere da progettare in Euro) : Euro ………………………………………………… - FOR EXECUTVE DESIGN PHASE ONLY (parcella per la sola progettazione esecutiva o in caso di appalto integrato definitiva) N.B. questo dato è necessario se si tratta di certificato in estensione alla polizza base: Euro …………………………………………….…. | |||||
6 | CONSTRUCTION / INSURANCE PERIOD (Cronoprogramma dei Lavori /Durata dell’Assicurazione) : | ||||
up to/fino a: 365 days/giorni 730 days/giorni 1095 days/giorni 1460 days/giorni (12 months/mesi) (24 months/mesi) (36 months/mesi) (48 months/mesi) | |||||
Does the programme provide for periods of down time? Il Cronoprogramma su indicato prevede periodi di interruzione dei lavori? | |||||
Yes No Se sì fornire dettagli ………………………………………………………………………………………………….… | |||||
7 | IF THE PROJECT HAS STARTED, IS IT ON TIME ?(Reply YES, on time; or Not yet started; or NO and supply details (Se l’incarico professionale è già iniziato, segue i tempi prestabiliti dal Committente ?) (Rispondere Si segue i tempi previsti, Non iniziato oppure No e fornire dettagli) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… | ||||
8 | ARE THERE ANY UNUSUAL LIABILITIES ASSUMED IN THE INSURED’S CONTRACT ? (Ci sono inusuali Responsabilità assunte nell’incarico professionale dell’Assicuratob rispetto a quelle previste dalla Legge ?) Yes No | ||||
9 | IS THE PROPOSER AFTER ENQUIRY AWARE OF:- (Dopo attento esame, il Proponente è a conoscenza di:) | ||||
a) ANY COSTS INCURRED BY THEM IN THE PAST OR ANY CLAIM MADE AGAINST THEM FOR PROFESSIONAL NEGLIGENCE, ERROR OR OMISSION (SUCCESSFUL OR OTHERWISE)? (Spese sostenute in passato o richieste di sinistro relative a errori, omissioni o negligenze professionali accettate o respinte) | |||||
Yes | No | ||||
b) ANY CIRCUMSTANCE OR EVENT WHICH MIGHT GIVE RISE TO A CLAIM AGAINST THEM FOR PROFESSIONAL NEGLIGENCE, ERROR OR OMISSION? (Circostanze o eventi che possano dare origine a sinistri per errori, omissioni o negligenze professionali) | |||||
Yes | No | ||||
NOTE: THE ANSWERS TO THESE QUESTIONS ARE OF THE UTMOST IMPORTANCE AND SHOULD ONLY BE COMPLETED AFTER FULL AND SEARCHING ENQUIRY. MERELY BECAUSE IN THE PROPOSER’S OPINION A CIRCUMSTANCE OR EVENT WHICH HAS ARISEN IS UNLIKELY TO RESULT IN A CLAIM DOES NOT MEAN THAT ITS OCCURRENCE NEED NOT BE NOTIFIED. IF IN ANY DOUBT, GIVE FULL DETAILS, INCLUDING CLAIM OR POTENTIAL COST AMOUNT. (Nota bene: Le risposte a queste domande sono considerate di primaria importanza ed alle stesse si dovrà rispondere solo dopo aver esperito un attento e completo esame della propria attività. Si prega pertanto di fornire ogni atto o circostanza anche dubbia anche se tale atto o circostanza possa non essere considerato in buona fede come causa di danno.) | |||||
Signed by (Firmato da) : ……..…………… Date (Data) : ……..…………… (on behalf of Names Insured) | |||||
SOLO IN CASO DI RICHIESTA DI LETTERA DI IMPEGNO EX ART. 105 COMMA 4 DEL DPR 554/99 La Lettera di Impegno dovrà essere presentata per partecipare ad una gara per l’affidamento dei servizi di progettazione: YES NO | |||||
Se sì indicare il termine ultimo di presentazione: …………………………… Signed by (Firmato da) : ………..……..…………… Date (Data) (on behalf of Names Insured) | |||||
NOTA INFORMATIVA
Nota informativa predisposta ai sensi dell’art. 123 del D.Lgs. 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 2 giugno 1997.
INFORMAZIONI RELATIVE ALL’IMPRESA
Il contratto sarà concluso con alcuni Assicuratori dei Lloyd’s, la cui Rappresentanza generale per l’Italia è situata in Xxxxx Xxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx.
INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO
- LEGGE APPLICABILE
Ai sensi dell’art. 122 del decreto legislativo n. 175/95, le parti potranno convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella italiana, salvi i limiti derivanti dall’applicazione di norme imperative nazionali e salva la prevalenza delle disposizioni specifiche relative alle assicurazioni obbligatorie previste dall’ordinamento italiano. Gli assicuratori Xxxxx’x propongono di applicare la legge italiana al contratto.
- RECLAMI IN MERITO AL CONTRATTO O AI SINISTRI
Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri dovranno essere inoltrati per iscritto alla Rappresentanza Generale dei Lloyd’s (Servizio Reclami: Tel. 00 0000000 - Fax 00 00000000, E-mail xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx). Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’ISVAP, servizio tutela degli utenti, Xxx xxx Xxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxx, corredando l’esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dal Lloyd’s.
In relazione alle controversie inerenti la quantificazione dei danni e l’attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell’autorità giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.
- TERMINI DI PRESCRIZIONE DEI DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO
Qualora venga applicata la legge italiana, i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entro due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell’art. 2952 C.C.
Nell’assicurazione della responsabilità civile, il termine di due anni decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’assicurato o ha promosso contro questo l’azione.
L’assicurando dichiara di aver ricevuto la nota informativa e di averla letta attentamente prima di procedere alla sottoscrizione
Data | Firma dell’Assicurando |