SEPARAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 per procedimento di
SEPARAZIONE
Il/La sottoscritto/a_ _ _ nato/a_ _ _ _
il residente a _ _ _
in via _ _ n. tel
indirizzo e-mail
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000); informato ai sensi dell' art. 13 del D. Lgs. n.196 del 30/06/2003;
ai fini dell'accordo previsto dall'articolo 12 del D.L. 132/2014 convertito in legge 162/2014 e per le verifiche d'ufficio ai sensi dell'art. 43 del D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA DI :
Avere contratto matrimonio con
il _ a
atto iscritto/trascritto nel comune di
NON ESSERE legalmente separato
barrare con una X
❒ NON ESSERE parte in giudizio pendente concernente la separazione personale
❒ ESSERE parte in giudizio pendente concernente la separazione personale presso il Tribunale
di _ _ Sede di
NON ESSERE genitore di figli minorenni in comune con il coniuge:
cognome _ nome _
barrare con una X
❒ NON ESSERE genitore di figli XXXXXXXXXXX
❒ ESSERE genitore di figli XXXXXXXXXXX
1. NON essere genitore di figli MINORENNI in comune con il coniuge.
in caso di presenza di figli maggiorenni indicarne le generalità:
in caso di presenza di figli maggiorenni indicarne le generalità:
cognome _nome nato il a residente cognome _nome nato il a residente cognome _nome nato il a residente
NON concordare con il/la coniuge alcun patto di trasferimento patrimoniale.
DICHIARA INOLTRE:
- che NESSUNO dei figli maggiorenni sopra indicati è incapace o portatore di handicap grave (ai sensi dell'articolo 3 comma 3 della legge n. 104/92) o economicamente non autosufficiente.
- DI ESSERE INFORMATO DI QUANTO SEGUE: all’atto della sottoscrizione dell’accordo di separazione l’ufficiale dello stato civile inviterà entrambi i coniugi a comparire di fronte a sé non prima di trenta giorni dalla ricezione delle loro dichiarazioni, per la conferma dell’accordo. La mancata comparizione equivale a mancata conferma dell’accordo e rende definitivamente priva di efficacia la dichiarazione resa precedentemente.
- Che ❒ si avvarrà ❒ NON si avvarrà dell’assistenza facoltativa di un avvocato.
Grottammare, data_ Il/la dichiarante _ _
Allega fotocopia documento di identità
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DATI ISTAT
MARITO
Titolo di studio
Condizione professionale……………..❒ occupato ……………..❒ casalinga/o ❒ studente /studentessa
❒ disoccupato/in cerca di prima occupazione……. ❒ ritirato/a dal lavoro (pensionato/a) ❒ altra condizione non professionale
Posizione professionale
❒ dirigente pubblico …………..❒ dirigente privato ……..❒ impiegato privato/ ❒ pubblico
❒ operaio ❒ pubblico ❒ privato
❒ imprenditore /libero professionista ❒ lavoratore in proprio
❒ coadiuvante familiare/socio cooperativa ❒ collaboratore/ prestazione opera occasionale
MOGLIE
DATI ISTAT
Titolo di studio
Condizione professionale……………..❒ occupato ……………..❒ casalinga/o ❒ studente /studentessa
❒ disoccupato/in cerca di prima occupazione……. ❒ ritirato/a dal lavoro (pensionato/a) ❒ altra condizione non professionale
Posizione professionale
❒ dirigente pubblico …………..❒ dirigente privato ……..❒ impiegato privato/ ❒ pubblico
❒ operaio ❒ pubblico ❒ privato
❒ imprenditore /libero professionista ❒ lavoratore in proprio
❒ coadiuvante familiare/socio cooperativa ❒ collaboratore/ prestazione opera occasionale
COMUNE DI GROTTAMMARE
La presente dichiarazione viene resa ai fini del procedimento per cui è prestata ma non ha alcun effetto costitutivo dell’accordo. I dati indicati sono utili all’Ufficio per la verifica dei requisiti di accesso alla procedura.
Si informa che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
SEGRETO STATISTICO, TUTELA DELLA RISERVATEZZA E DIRITTI DEGLI INTERESSATI
I dati raccolti con il presente modello sono utilizzati dall’Istat per la realizzazione della “Rilevazione delle separazioni personali dei coniugi” (codice IST- 00115) e della “Rilevazione degli scioglimenti e cessazioni degli effetti civili del matrimonio” (codice IST-00116), inserite nel Programma statistico nazionale 2011-2013 - Aggiornamento 2013 (DPCM 21 marzo 2013), prorogato dal decreto legge 31 agosto 2013, n. 101 - convertito con modificazioni dalla legge 30 ottobre 2013, n. 125 -, nel Programma statistico nazionale 2014-2016 e nel Programma statistico nazionale 2014-2016 - Aggiornamento 2015-2016, questi ultimi entrambi in corso di approvazione.