A member of

RESPONSABILITÀ CIVILE PERSONALE DIPENDENTE DEL SSN/CONVENZIONATO/CONTRATTISTA

A. OPZIONE SENZA RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA PER INCARICO DIREZIONE SANITARIA

CARATTERISTICHE – MASSIMALI – PREMIO

| Massimale: pari ad euro 5.000.000,00

| Retroattività: dal 2001

| Franchigia: Nessuna

| Estensioni di Garanzia:

1) Intramoenia anche allargata

2) Atti Invasivi

3) Continuous Cover per fatti e/o circostanze noti

| Esclusioni:

1) Responsabilità amministrativa per incarico Direzione Sanitaria

→ Premio annuo pari ad euro 301,15

B. OPZIONE INCLUSA RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA PER INCARICO DIREZIONE SANITARIA

CARATTERISTICHE – MASSIMALI – PREMIO

| Massimale: pari ad euro 5.000.000,00

| Retroattività: dal 2001

| Franchigia: Nessuna

| Estensioni di Garanzia:

1) Intramoenia anche allargata

2) Atti Invasivi

3) Continuous Cover per fatti e/o circostanze noti

4) Responsabilità amministrativa per incarico Direzione Sanitaria

▪ Massimale con sotto limite ad euro 1.000.000,00

→ Premio annuo pari ad euro 350,17

EB - EUROPEAN BROKERS s.r.l

SEDE LEGALE: Xxx Xxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxx // RUI n. B000051384 //

C.F. - P.I. 01805380563 // Capitale Sociale € 110.000 // pec xxxx@xxx.xxxxxxxx.xx // sito xxx.xxxxxxxx.xx

Assicurazione della Responsabilità Civile Professionale

Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danni. Impresa che realizza il prodotto: Lloyd’s Insurance Company S.A. Intermediario in veste di Manufacturer de facto: Non Applicabile Prodotto: RC Professionale del Dipendente del Servizio Sanitario Nazionale Data di realizzazione del DIP Danni: 18/12/2018

Il DIP Danni pubblicato è l’ultimo disponibile.

Lloyd’s Insurance Company S.A. è una società belga a responsabilità limitata avente sede a Bruxelles (Belgio) Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000. E’ soggetta alla vigilanza della Banca Nazionale del Belgio dalla quale ha ricevuto autorizzazione all’esercizio Nr. 3094.

Sito web: xxx.xxxxxx.xxx/xxxxxxxx

E-mail: xxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx Telefono: x00 (0)0 000 00 00

Lloyd’s Insurance Company S.A. è autorizzata ad operare in Italia sottoscrivendo rischi in regime di Stabilimento ed in Libera Prestazione di Servizi.

La filiale italiana di Lloyd’s Insurance Company S.A. è sita in Xxxxxx, 00000 Xxxxx Xxxxxxxxx 00,

E-mail: xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx Tel: x00 00 0000 0000

Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione del contratto.

Che tipo di assicurazione è?

La polizza assicura la responsabilità civile professionale per i danni a terzi involontariamente commessi a seguito di

inadempienza dei doveri professionali nello svolgimento dell’Attività Professionale assicurata.

Che cosa è assicurato?

✓ Gli Assicuratori si obbligano a tenere indenne l’Assicurato di ogni somma che egli sia tenuto a pagare per danni a terzi, quale civilmente responsabile ai sensi di legge, a seguito di inadempienza ai doveri professionali causata da fatto colposo (lieve o grave), da errore o da omissione, involontariamente commessi nell’esercizio dell’attività professionale. L’assicurazione è prestata nella forma CLAIMS MADE, ovvero è operante per fatti colposi, errori od omissioni, commessi anche prima della data di inizio del periodo di assicurazione, ma non prima della data di retroattività stabilita nella Scheda di Copertura, e a condizione che la conseguente richiesta di risarcimento sia per la prima volta presentata all’Assicurato, e da questi regolarmente denunciata agli assicurator, durante il periodo di assicurazione. Terminato tale periodo, cessa ogni obbligo degli Assicuratori e nessuna Richiesta di Risarcimento potrà essere loro denunciata.

✓ Per l’elenco completo delle garanzie si rinvia al testo di xxxxxxx.

✓ Gli Assicuratori risarciscono i danni fino ad un importo massimo stabilito in polizza (c.d. massimale).

Che cosa non è assicurato?

🗶 Xxxxx derivanti da fatti dolosi dell’assicurato o di taluno dei suoi legali

rappresentanti o amministratori (art. 1917 del codice civile)

🗶 Franchigie, scoperti di polizza e la parte di danno che eccede il sottolimite di indennizzo o massimale pattuito

🗶 L’assicurazione non tiene indenne l’Assicurato: per fatti dovuti a insolvenza o fallimento dell’Assicurato, in relazione ad attività diverse dall’attività professionale, in relazione ad attività svolte dopo che l’attività professionale dichiarata sia venuta a cessare per qualunque motivo, per tutte le obbligazioni di natura fiscale o contributiva, per multe, ammende, penalità, sanzioni, per danni che si verifichino o insorgano da inquinamento o contaminazione dell’aria, dell’acqua, del suolo, per violazione di diritti di autore o di proprietà intellettuale. Sono altresì esclusi i danni che si verifichino e le responsabilità che insorgano da guerra o atti di terrorismo e contaminazioni radioattive o nucleari. Sono escluse le spese di giustizia penale.

🗶 Sono esclusi i danni, le perdite, i costi e le spese di qualsiasi tipo, che siano direttamente o indirettamente causati connessi o risultanti da:

(i) guerra, invasione, azione di nemici, ostilità, operazioni belliche, guerra civile, ribellione, rivoluzione, insurrezione, tumulti civili, potere militare, usurpazione di potere; oppure (ii) qualsiasi atto di terrorismo.

🗶 Sono inoltre esclusi: (i) la perdita, la distruzione o il danneggiamento di qualunque cosa o bene mobile o immobile, i costi e i danni indiretti che ne conseguano; (ii) le responsabilità di qualunque tipo causati o derivanti da radiazioni ionizzati o da contaminazione dovuta alla radioattività che emana da combustibili nucleari o dalle scorie prodotte datali combustibili, dalle proprietà radioattive, tossiche, esplosive o comunque pericolose di qualunque compost nucleare esplodente o da un suo qualsiasi componente nucleare.

Per l’elenco completo delle esclusioni si rinvia al testo di xxxxxxx.

Ci sono limiti di copertura?

Principali limitazioni:

L’assicurazione non è intesa a tenere indenne l’Assicurato:

! per le richieste di risarcimento già presentate all’Assicurato prima della data di effetto del Periodi di Assicurazione;

! per le richieste di risarcimento conseguenti a situazioni o circostanze note all’Assicurato alla data di effetto del Periodo di Assicurazione;

! per le richieste di risarcimento avanzate dalle persone non considerate “terzi”;

! per danni derivanti direttamente o indirettamente dalla presenza di muffe tossiche non alimentari o dalla presenza o uso di amianto;

! per danni derivanti dalla proprietà, dal possesso o dall’uso di terreni, fabbricati, animali, aeromobili, natanti, autoveicoli;

! per responsabilità assunte dall’assicurato con patti contrattuali, obbligazioni o garanzie;

! per danni o responsabilità derivanti da omissione, errore, ritardo nella stipulazione, nell’aggiornamento o nel rinnovo di adeguate

coperture assicurative, cauzioni, fideiussioni;

! per danni o responsabilità derivanti da errore od omissione in attività connesse o finalizzate al reperimento o alla concessione di finanziamenti;

! per le richieste di risarcimento che abbiamo origine nei Paesi esclusi;

! per danni causati da attacchi cibernetici, dalla propagazione di virus nei computer, programmi;

! per atti o fatti commessi prima della data di retroattività.

! sono inoltre escluse le spese incontrate dall’Assicurato per legali o periti o consulenti che non siano designati o approvati dagli Assicurati.

Resta inteso che in nessun caso gli Assicuratori sono tenuti a prestare la copertura assicurativa, qualora così facendo si espongano a eventuali sanzioni, divieti o restrizioni.

Esclusioni aggiuntive:

! danni che si verifichino per effetto di onda sonica causata da aeromobili o altri mezzi aerei che volino a velocità sonica.

Per l’elenco completo dei limiti di copertura si rinvia al testo di polizza.

Dove vale la copertura?

✓ La copertura vale per le richieste di risarcimento ovunque nel mondo, con esclusione degli USA, del Canada, delle Isole Vergini e dei territori sotto la giurisdizione degli stessi.

Che obblighi ho?

Alla sottoscrizione del contratto l’Assicurato e/o il Contraente ha l’obbligo di fornire agli Assicuratori informazioni veritiere, esatte e complete sul rischio da assicurare. Nel corso del contratto l’Assicurato e/o il Contraente deve dare comunicazione scritta agli Assicuratori di ogni diminuzione o aggravamento del rischio.

Quando e come devo pagare?

Il premio deve essere pagato al Coverholder dei Lloyd's specificato in polizza, il quale è autorizzato a riceverlo per conto degli

Assicuratori. Il mezzo di pagamento è definito dalla normativa vigente al momento dell’emissione del contratto di assicurazione. Il premio deve

essere pagato al momento dell’emissione del contratto di assicurazione e comunque non oltre la data di decorrenza dello stesso.

Quando comincia la copertura e quando finisce?

L’assicurazione decorre dalle ore 24 del giorno concordato ed indicato in polizza. La polizza ha durata annuale e cessa alla sua naturale scadenza, senza rinnovo automatico e senza obbligo di disdetta, a meno che in scheda di copertura non sia richiamata l’operatività della clausola del tacito rinnovo.

Come posso disdire la polizza?

Se in scheda di copertura è richiamata la clausola del tacito rinnovo, è previsto il diritto di disdetta mediante lettera raccomandata inviata con preavviso di almeno 30 giorni prima della data della scadenza annuale. Altrimenti non essendo previsto un rinnovo tacito, non è previsto il diritto di disdetta.

Spazio riservato all’ufficio italiano dei Lloyd’s

Assicurazione della Responsabilità Civile Professionale

Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi danni (DIP aggiuntivo Danni)

Impresa che realizza il prodotto: Lloyd’s Insurance Company S.A.

Intermediario in veste di Manufacturer de facto: Non Applicabile

Prodotto: RC Professionale del Dipendente del Servizio Sanitario Nazionale Data di realizzazione del DIP Aggiuntivo Danni: 18/12/2018

Il DIP Aggiuntivo Xxxxx pubblicato è l’ultimo disponibile

Il presente documento contiene informazioni aggiuntive e complementari rispetto a quelle contenute nel documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danni (DIP Danni), per aiutare il potenziale contraente a capire più nel dettaglio le caratteristiche del prodotto, gli obblighi contrattuali e la situazione patrimoniale dell’impresa.

Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione del contratto

Sito web: xxx.xxxxxx.xxx/xxxxxxxx

E-mail: xxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx Telefono: x00 (0)0 000 00 00

Lloyd’s Insurance Company S.A. è autorizzata ad operare in Italia sottoscrivendo rischi in regime di Stabilimento ed in Libera Prestazione di Servizi.

La filiale italiana di Lloyd’s Insurance Company S.A. è sita in Xxxxxx, 00000 Xxxxx Xxxxxxxxx 00, E-mail: xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx

Tel: x00 00 0000 0000

Il capitale sociale di Lloyd's Insurance Company S.A. ammonta ad € 136.222.500,00

Indice di solvibilità di Lloyd's Insurance Company S.A. disponibile su xxx.xxxxxx.xxx/xxxxxxxx.

Al contratto si applica la legge Italiana

Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP.

Che cosa è assicurato?

OPZIONI CON RIDUZIONE DEL PREMIO

Non vi sono opzioni che comportano

una riduzione del premio

OPZIONI CON PAGAMENTO DI UN PREMIO AGGIUNTIVO

Estensione alla RC Amministrativa

Estensione applicabile a determinate categorie professionali

Retroattività illimitata

Possibilità di richiedere una retroattività illimitata

Che cosa NON è assicurato?

Xxxxxx esclusi

Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP.

Ci sono limiti di copertura?

Che obblighi ho? Quali obblighi ha l’impresa?

Cosa fare in caso di sinistro?

Denuncia di sinistro: In caso di sinistro l’Assicurato deve avvisare l’impresa entro 3 giorni da quando ne è venuto a conoscenza, con una comunicazione scritta.

Assistenza diretta / in convenzione: Non sono previste prestazioni

aggiuntive fornite ne’ direttamente ne’ indirettamente dall’impresa.

Gestione da parte di altre imprese: Non sono previste prestazioni

aggiuntive fornite ne’ direttamente ne’ indirettamente dall’impresa.

Prescrizione: I diritti derivanti dal contratto si prescrivono nel termine di due anni a decorrere dal giorno in cui si è verificato il fatto su cio il diritto si fonda (Art. 2952 del Codice Civile).

Dichiarazioni inesatte o reticenti

Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP.

Obblighi

dell’impresa

L’impresa si impegna a pagare l’indennizzo entro 60 giorni dalla ricezione

della quietanza debitamente sottoscritta dal beneficiario.

Quando e come devo pagare?
Premio	Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP.
Rimborso	Non è previsto il rimborso.

Quando comincia la copertura e quando finisce?
Durata	Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP.
Sospensione	Non è prevista la sospensione del contratto.

Come posso disdire la polizza?

Ripensamento dopo la stipulazione

Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP.

Risoluzione

Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP.

Il prodotto è rivolto a persone fisiche o giuridiche residenti in Italia.

A chi è rivolto questo prodotto?

Costi di intermediazione - la quota parte percepita in media dagli intermediari è pari al 15%.

Quali costi devo sostenere?

COME POSSO PRESENTARE RECLAMI E RISOLVERE CONTROVERSIE?

All’impresa

assicuratrice

I reclami vanno presentati per iscritto a:

Servizio Reclami

Lloyd’s Insurance Company S.A.

Xxxxx Xxxxxxxxx 00 - 00000 Xxxxxx

Fax: x00 00 0000 0000

E-mail: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx o xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxx.xxx

Conferma di ricezione verrà fornita per iscritto entro 5 (cinque) giorni dalla data del reclamo. Un riscontro scritto al reclamo verrà fornito

entro 45 (quarantacinque) giorni dalla data di ricevimento del reclamo.

All’IVASS

In caso di riscontro insoddisfacente o qualora un riscontro non sia stato ricevuto nel termine previsto di 45 giorni, Lei avrà facoltà di riportare la Sua doglianza all’Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni, IVASS i cui contatti sono di seguito specificati:

IVASS – Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni xxx xxx Xxxxxxxxx 00 - 00000 Xxxx

Tel. 000 000000 (chiamate dall’Italia)

Tel..: x00 00 00000 000 (chiamate dall’estero)

Fax : x00 00 00000 000

E-mail: xxxxx@xxx.xxxxx.xx

Il sito IVASS xxx.xxxxx.xx fornisce ulteriori informazioni sulle modalità di presentazione del reclamo, oltre a mettere a disposizione l’apposito modulo disposto a tale scopo.

PRIMA DI RICORRERE ALL’AUTORITÀ GIUDIZIARIA è possibile avvalersi di sistemi

alternativi di risoluzione delle controversie, quali

Mediazione

Interpellando un Organismo di Mediazione tra quelli presenti nell’elenco del Ministero della Giustizia, consultabile sul sito xxx.xxxxxxxxx.xx. (Legge 9/8/2013, n. 98)

Negoziazione assistita

Tramite richiesta del proprio avvocato all’impresa

Altri sistemi alternativi di

risoluzione delle

controversie

Non sono controversie.

previsti

altri

sistemi

alternativi

risoluzione

delle

PER QUESTO CONTRATTO L’IMPRESA NON DISPONE DI UN’AREA INTERNET RISERVATA AL CONTRAENTE (c.d. HOME INSURANCE), PERTANTO DOPO LA SOTTOSCRIZIONE NON POTRA’ CONSULTARE TALE AREA, NE’ UTILIZZARLA PER GESTIRE TELEMATICAMENTE IL CONTRATTO MEDESIMO.

ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITA’ DEL DIPENDENTE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE PER COLPA GRAVE

LA PRESENTE POLIZZA E’ PRESTATA NELLA FORMA “CLAIMS MADE” E QUINDI LA POLIZZA COPRE I SINISTRI NOTIFICATI ALL’ASSICURATO PER LA PRIMA VOLTA DURANTE IL PERIODO DI VALIDITA’ DELLA COPERTURA

DEFINIZIONI

Le parti convengono che le definizioni che seguono fanno parte integrante di questa Polizza e valgono a interpretarne le condizioni e ogni altro disposto riguardante questa assicurazione.

ASSICURATORI

L’impresa di Assicurazione indicata nella Scheda di Polizza

ASSICURATO

Tutto il Personale dipendente e non dipendente a qualsiasi titolo inquadrato nelle Aziende del Servizio Sanitario Nazionale

BROKER/AGENTE DI ASSICURAZIONI

Il soggetto – persona fisica o giuridica – iscritto al Registro Unico degli Intermediari che svolge attività di intermediazione assicurativa. indicata nella Scheda di Polizza a cui il Contraente abbia affidato la gestione di questo contratto.

CERTIFICATO E/O SCHEDA DI COPERTURA

I documenti, annessi a questa Polizza per farne parte integrante, nei quali figurano i dettagli richiamati nel testo

CIRCOSTANZA DI SINISTRO

La Comunicazione formale con la quale la Struttura Sanitaria Pubblica di Appartenenza o l’Impresa di Assicurazione di quest’ultima informa l'Assicurato dell’instaurazione di un giudizio da parte di un Terzo per un fatto che vede coinvolto l’Assicurato medesimo ai fini dell’azione di responsabilita’ amministrativa o di rivalsa per colpa grave;

La Comunicazione formale con la quale la Struttura Sanitaria Pubblica di Appartenenza o l’Impresa di Assicurazione di quest’ultima informa l'Assicurato dell’avvio di trattative stragiudiziali con un Terzo per un fatto che vede coinvolto l’Assicurato medesimo ai fini dell’azione di responsabilita’ amministrativa o di rivalsa per colpa grave.

CONTRAENTE

Il soggetto che stipula la presente Polizza in nome e per conto degli Assicurati

COVERHOLDER

Il soggetto – persona fisica o giuridica – indicato nella Scheda di Xxxxxxx

DANNO/DANNI

Il pregiudizio economico conseguente a lesioni personali o morte ivi compresi i danni alla salute o biologici nonché il danno morale ed ogni distruzione, deterioramento, alterazione, danneggiamento totale o parziale di una cosa o animale, compresi danni a essi consequenziali

LOSS ADJUSTER

Il soggetto designato dagli Assicuratori per la gestione dei Sinistri rientranti in questa assicurazione

MASSIMALE

La somma massima che gli Assicuratori saranno tenuti a pagare ai danneggiati a titolo di capitale, interessi e spese, per ogni Sinistro, incluso il Sinistro in Serie, e per l’insieme di tutti i Sinistri pertinenti a uno stesso Periodo di Assicurazione, qualunque sia il numero delle Richieste di risarcimento e delle persone danneggiate

PERDITE PATRIMONIALI

Il pregiudizio economico che non sia conseguenza di lesioni personali, morte o danneggiamenti a cose

PERIODO DI ASSICURAZIONE

Il periodo che ha inizio e termine alle date fissate nel Certificato e/o Scheda di Copertura emesso a seguito di rinnovo o adesione alla presente Polizza.

PERIODO DI EFFICACIA

Il periodo intercorrente tra la data di retroattività convenuta, quale indicata nella Scheda di Copertura, e la data di scadenza del Periodo di Assicurazione

POLIZZA

Il presente documento che è emesso, con i suoi annessi, quale prova del contratto di assicurazione

RICHIESTA DI RISARCIMENTO

L'inchiesta giudiziaria promossa dalla Corte dei Conti per colpa grave contro l'Assicurato in relazione alle responsabilità previste dall'oggetto di questa assicurazione;

La domanda di rivalsa promossa dalla Struttura Sanitaria di appartenenza o dall’Impresa di Assicurazione per colpa grave davanti all’Autorità Giudiziaria civile.

SINISTRO

La Richiesta di risarcimento e/o Circostanza di Sinistro come sopra definite, portata a conoscenza dell’Assicurato per la prima volta nel corso del Periodo di Assicurazione

SINISTRO IN SERIE

Piu’ richieste di risarcimento pervenute all’Assicurato in conseguenza di una pluralita’ di eventi e riconducibili allo stesso atto, errore od omissione, od a piu’ atti, errori od omissioni tutti riconducibili ad una medesima causa, le quali tutte saranno considerate come un unico sinistro anche ai fini del Massimale per sinistro

STRUTTURA SANITARIA PUBBLICA

L’Azienda Sanitaria, Ospedaliera o l’Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico facenti capo al Servizio Sanitario Nazionale

Art. 1

FORMA DELL’ASSICURAZIONE («CLAIMS MADE») – RETROATTIVITA’

L’assicurazione è prestata nella forma “claims made” ossia è resa attiva solo allorché la Richiesta di risarcimento o la Circostanza di Sinistro, come precedentemente definite, sia notificata all’Assicurato per la prima volta nel corso del Periodo di Assicurazione e purché sia conseguenza di eventi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima della data di retroattività indicata in Scheda di Copertura.

Art. 2

CONTRAENZA - LEGITTIMAZIONE

La presente Xxxxxxx/ viene stipulata dal Contraente ex articolo 1891 Codice Civile per conto degli Assicurati e con espresso consenso degli stessi, che formalmente si manifesta attraverso la sottoscrizione del Modulo di Adesione e se non richiesta tramite comunicazione scritta al Broker ed in entrambi i casi attraverso il pagamento del premio ivi previsto.

Art. 3

OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE

Verso pagamento del premio convenuto e alle condizioni tutte di questa Polizza, gli Assicuratori, fino a concorrenza del Massimale - vedasi Definizioni - stabilito nel Certificato e/o nella Scheda di Copertura, prestano l’assicurazione nella forma “claims made” enunciata all’articolo 1 e si obbligano a tenere indenne l’Assicurato di ogni somma che questi sia tenuto legalmente a pagare in qualità di responsabile con colpa grave in conseguenza di Xxxxx e le Perdite patrimoniali causati a terzi inclusi i pazienti nel caso di:

▪ azione di rivalsa esperita dall’Impresa di Assicurazione dell’Azienda Sanitaria nei casi ed entro i limiti previsti dalla legge, a condizione che per tali Xxxxx egli sia stato dichiarato responsabile, totalmente o parzialmente, per colpa grave con sentenza della Autorità Giudiziaria ordinaria civile e/o della Corte dei Conti;

▪ azione di responsabilita’ amministrativa esperita dall’Azienda Sanitaria nei casi previsti dalla legge, a condizione che per tali Xxxxx egli sia stato dichiarato responsabile, totalmente o parzialmente, per colpa grave con sentenza della Autorità Giudiziaria ordinaria civile e/o della Corte dei Conti.

Resta esclusa dalla presente copertura qualsiasi attività che l’Assicurato dovesse esercitare privatamente e che non sia riconducibile a un rapporto diretto o per incarico del Servizio Sanitario Nazionale, fatto salvo il contenuto dell’articolo 7.

Art. 4

SPESE LEGALI E GESTIONE DELLE VERTENZE

Gli Assicuratori assumono, fino a quando ne hanno interesse, la gestione delle vertenze davanti alla Corte dei Conti o al Giudice ordinario per colpa grave a nome dell'Assicurato, designando, ove occorra, legali o tecnici e avvalendosi di tutti i diritti e azioni spettanti all'Assicurato stesso.

Gli Assicuratori rispondono inoltre, in aggiunta al Massimale stabilito nel Certificato e/o Scheda di Copertura ma entro il limite del 25% del Massimale medesimo, delle spese legali sostenute per assistere e difendere l’Assicurato in caso di Sinistro per colpa grave.

Gli Assicuratori non riconoscono le spese incontrate dall’Assicurato per legali o tecnici o consulenti che non siano da essi designati o approvati e non rispondono di multe o ammende comminate all’Assicurato, ne’ le spese legali e peritali dei procedimenti penali.

Le circostanze di sinistro non comportano l’obbligo degli Assicuratori di farsi carico di spese legali e/o peritali alcune come precisato al successivo articolo 16 della presente polizza.

Art. 5

NOZIONE DI “TERZO” O “TERZI”

Con il termine “terzo” o “terzi” si intende ogni persona diversa dall’Assicurato, compresi i suoi pazienti e compresi gli amministratori e i dipendenti, i collaboratori, consulenti e professionisti dell’Azienda Sanitaria.

Sono esclusi da questa nozione:

a. il coniuge, il convivente more uxorio, i genitori e i figli dell’Assicurato nonché qualsiasi altro parente o affine che con lui convive;

b. i prestatori di lavoro dell’Assicurato che sono soggetti per legge all’assicurazione sociale obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro; tuttavia anche costoro sono considerati terzi quando fruiscano personalmente delle prestazioni professionali dell’Assicurato.

Art. 6

LIMITI TERRITORIALI

L'assicurazione vale per le Richieste di risarcimento originate da fatti dannosi accaduti o comportamenti colposi posti in essere in qualsiasi Paese del mondo, su incarico dell’Ente Ospedaliero di appartenenza, esclusi gli Stati Uniti d’America, il Canada e i territori sotto la loro giurisdizione. È tuttavia condizione essenziale per l’operatività dell’assicurazione che le pretese dei danneggiati e le eventuali azioni legali che dovessero derivarne siano fatte valere in Italia. Gli Assicuratori pertanto non sono obbligati per Richieste di risarcimento fatte valere, in sede giudiziale, arbitrale o extragiudiziale, in Paesi diversi dall’Italia, salvo che mediante delibazione di dette sentenze in base alle norme vigenti dello Stato Italiano.

Art. 7

PRECISAZIONI SUI RISCHI COPERTI

L’assicurazione, quale delimitata in questa Polizza e ferme le esclusioni che seguono, è riferita alle attività dichiarate dall’Assicurato nel Modulo di Adesione e a quelle analoghe precedentemente svolte presso altre Aziende Sanitarie, se ed in quanto compatibili ai sensi delle leggi e regolamenti vigenti al momento del fatto dannoso.

L’assicurazione è riferita a tutte le mansioni demandate all’Assicurato nella sua qualità di dipendente, consulente o collaboratore di strutture pubbliche (ospedali, cliniche o altri istituti pubblici). È compresa altresì l’attività professionale intramoenia esercitata in conformità alle norme e ai regolamenti vigenti.

L’Assicurazione opera altresí per Xxxxx derivanti da interventi di primo soccorso per motivi deontologici e/o atti di solidarieta’ umana, indipendentemente dal giudizio di colpa grave.

Art. 8

ESCLUSIONI

8.1 Premesso che questa è un’assicurazione nella forma “claims made”, quale temporalmente delimitata nella presente Polizza, sono escluse:

a. Le Richieste di risarcimento e/o Circostanze di Sinistro come precedentemente definite, qualora pervengano in data successiva a quella di scadenza del Periodo di Assicurazione;

b. Le Richieste di risarcimento connesse a fatti e circostanze che fossero già note all’Assicurato prima della data di inizio del Periodo di Assicurazione (da intendersi la data del primo contratto stipulato con gli Assicuratori, in caso di successivi rinnovi) anche se mai denunciate ai precedenti Assicuratori. Solo a titolo di mero esempio, costituiscono circostanze note la comunicazione di avvio di indagini preliminari/rinvio a giudizio in sede penale, la richiesta di risarcimento/notifica di atto di citazione in sede civile, la comunicazione dell’Azienda di Appartenenza o della sua Impresa di Assicurazioni con la quale mettono in mora l’Assicurato per danni o perdite cagionati da fatto gravemente colposo;

c. Le Richieste di risarcimento connesse a fatti dannosi accaduti o a comportamenti colposi posti in essere prima della data di retroattività stabilita nel Certificato e/o Scheda di Copertura.

8.2 Sono parimenti esclusi:

a. I Xxxxx attribuibili ad azioni od omissioni commesse dall’Assicurato con dolo;

b. I Xxxxx riconducibili ad attività abusive o non consentite o non riconosciute dalle leggi e dai regolamenti vigenti al momento del fatto dannoso;

c. Le conseguenze di fatti dannosi accaduti o comportamenti colposi posti in essere dopo che l’Assicurato abbia posto termine all’attività professionale con conseguente cancellazione dall’Albo professionale, oppure dopo che per qualunque motivo venga sospeso o radiato dall’Albo professionale o licenziato per giusta causa;

d. I fatti dannosi accaduti o comportamenti colposi posti in essere o richieste di risarcimento fatte valere al di fuori dei limiti territoriali convenuti all’articolo 6;

e. Esclusivamente per gli interventi chirurgici, i Xxxxx che siano imputabili ad assenza del consenso informato;

f. I Danni derivanti dall’impiego per scopi non terapeutici di farmaci stupefacenti somministrati o prescritti dall’Assicurato;

g. I Xxxxx derivanti dalla pretesa mancata rispondenza degli interventi di chirurgia estetica all’impegno di risultato assunto dall’Assicurato;

h. I Danni derivanti da ingiuria o diffamazione;

i. I Danni derivanti da ogni forma di discriminazione, persecuzione, mobbing, bossing, molestie, violenze o abusi sessuali, e similari violazioni dei diritti della persona;

j. Le conseguenze relative a obbligazioni di natura fiscale o contributiva, multe, ammende, indennità di mora e altre penalità o sanzioni che per legge o per contratto o per provvedimento giudiziario o amministrativo siano poste a carico dell’Assicurato, oppure relative ai cosiddetti danni di natura punitiva o di carattere esemplare (punitive or exemplary damages);

k. I Danni alle cose mobili e immobili che l’Assicurato abbia in consegna o custodia o detenga a qualsiasi titolo, fatta eccezione per gli animali se l’Assicurato è medico veterinario;

l. Le perdite o i danni da furto, o da danneggiamenti a cose causati da incendio, da esplosione o scoppio;

m. I Danni riconducibili alla proprietà, al possesso, alla circolazione di veicoli a motore, nonché all’utilizzo di natanti a motore o di aeromobili, anche ove tali mezzi di trasporto siano funzionali all’attività professionale dell’Assicurato;

n. Le conseguenze di inquinamento o contaminazione dell’aria, dell’acqua, del suolo, del sottosuolo, o da danno ambientale salvo che in conseguenza di un evento imprevisto, improvviso e accidentale;

o. I Danni che si verifichino o insorgano in occasione di esplosioni o emanazioni di calore o radiazioni, provenienti da trasmutazioni del nucleo dell’atomo a esclusione di quelli connessi ad attività diagnostiche e terapeutiche;

p. I Danni e le perdite che abbiano origine o siano connesse con l’uso di amianto o muffe tossiche da parte dell’Assicurato o dall’esistenza di tali materiali nei locali adibiti all’attività professionale esercitata dall’Assicurato;

q. I Danni e le perdite derivanti da rapporti contrattuali diversi da quello ordinario esistente tra operatore sanitario, medico e paziente;

r. I Danni e le perdite che abbiano origine o siano connessi con l’esercizio di funzioni di carattere amministrativo, organizzativo, dirigenziale, aziendale e non propriamente attinenti all’attività professionale sanitaria, fermo restando la copertura per le conseguenze di lesioni personali e morte;

s. Qualsiasi responsabilita’ dell’Assicurato e/o qualsiasi Sinistro e/o qualsiasi costo per cui l’Assicurato non sia stato dichiarato responsabile, totalmente o parzialmente, per colpa grave.

Art. 9

RESPONSABILITÀ SOLIDALE

In caso di responsabilità solidale dell’Assicurato con altri soggetti, gli Assicuratori rispondono soltanto per la quota di pertinenza dell’Assicurato stesso.

Art. 10

ESTENSIONE ULTRATTIVA DELL’ASSICURAZIONE

In caso di decesso dell’Assicurato durante il Periodo di Assicurazione la copertura assicurativa viene automaticamente garantita ai suo eredi per ulteriori dieci anni per eventuali azioni nei loro confronti purche’ conseguenza di eventi, errori e/o omissioni commessi dall’Assicurato durante il Periodo di Efficacia incluso il periodo di retroattività.

Qualora durante il Periodo di Assicurazione in corso l’attività professionale dell’Assicurato viene a cessare per qualsiasi altro motivo, escluso il decesso, senza che ne sia stata intrapresa una nuova compresa tra quelle assicurabili con le medesime modalità di adesione alla Polizza/ e previo il pagamento di un premio aggiuntivo equivalente al 200% del premio corrispondente all’ultima mansione, è riservata all’Assicurato - che abbia stipulato il presente contratto per un anno - la facoltà di acquistare la copertura assicurativa per ulteriori dieci anni per eventuali azioni nei propri confronti purche’ conseguenza di eventi, errori e/o omissioni commessi durante il Periodo di Efficacia incluso il periodo di retroattivita’. Tale facoltà è esercitabile entro trenta giorni dalla scadenza dell’ultimo Certificato attivato come lavoratore attivo.

Valgono le modalità previste dall’articolo 1 FORMA DELL’ASSICURAZIONE («CLAIMS MADE») - RETROATTIVITA’

Art. 00

XXXXXXXXXX XXX XXXXXXX

Qualora nel corso del Periodo di Assicurazione si verifichi una diminuzione (articolo 1897 Codice Civile) o un aggravamento (articolo 1898 Codice Civile) del rischio per effetto di disposizioni di legge o di regolamenti, si applicheranno le citate disposizioni del Codice Civile.

Qualora si verifichi un mutamento delle mansioni dell’Assicurato verso una categoria assicurabile con la presente assicurazione, ma con un differente ammontare di premio, l’assicurazione proseguirà senza alcuna variazione (in aumento o diminuizione) nè limitazione fino alla scadenza anniversaria, fermo restando l’obbligo di provvedere all’aggiornamento del premio assicurativo con effetto da tale data.

Art. 12

PAGAMENTO DEL PREMIO

Il Periodo di Assicurazione ha inizio dalle ore 24 del giorno indicato nel Certificato e/o nella Scheda di Copertura se il premio è stato pagato, altrimenti ha inizio dalle ore 24 del giorno del pagamento.

Fermo quanto sopra e solo in caso di rinnovo della copertura se l’Assicurato non paga il premio convenuto, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del novantesimo giorno dopo quello della data di scadenza stabilita per il pagamento e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze (termine di mora).

Art. 13

ONERI FISCALI

Gli oneri fiscali relativi all'assicurazione sono a carico dell’Assicurato.

MODALITÀ

DELLA

PROROGA

AUTOMATICA

DELL’ASSICURAZIONE

RESCINDIBILITÀ ANNUALE

Art. 14

Ove nella Scheda di Copertura sia stabilito che le Parti hanno convenuto che il contratto sia soggetto alla proroga automatica, è valida ed è operante la clausola che segue. In assenza di tale indicazione nella Scheda di Copertura, Il contratto cessa alla data di scadenza senza obbligo di disdetta, non essendone previsto il tacito rinnovo o la tacita proroga.

Clausola della proroga automatica dell’assicurazione

Il contratto s’intende automaticamente prorogato, dalla data della sua scadenza, per un nuovo Periodo di Assicurazione di 12 mesi alle stesse condizioni in corso e subordinatamente al pagamento del premio dovuto ai sensi dell’articolo 12.

La proroga è però condizionata al ricorrere delle seguenti circostanze essenziali :

1. che alla predetta data di scadenza l’Assicurato non sia a conoscenza di Xxxxxxxx, xxxx’ come definiti in accordo con il testo di xxxxxxx, che debbano essere denunciati agli Assicuratori;

2. che l’attività professionale dichiarata nella Proposta presentata agli Assicuratori insieme alla richiesta di emissione non abbia subito variazioni che non siano già state comunicate agli Assicuratori e da loro espressamente accettate ai fini dell’assicurazione.

Qualora taluno dei punti 1 e 2 che precedono non corrisponda a verità, l’Assicurato deve darne avviso per iscritto agli Assicuratori entro i 30 (trenta) giorni successivi alla predetta data di scadenza e gli Assicuratori avranno diritto di confermare la proroga oppure di non concederla con restituzione del premio se questo è già stato riscosso ed eventualmente di concordare con l’Assicurato i termini di rinnovo del contratto.

Ciascuno dei punti 1 e 2 che precedono s’intende tacitamente confermato se l’Assicurato non abbia dato diverso avviso agli Assicuratori nei termini suddetti. Si applica il disposto dell’art. 1898 del Codice Civile (Variaziopne del rischio). (Si veda l’articolo 11).

Qualora si sia verificata una diminuzione del rischio, l’Assicurato può farne comunicazione agli Assicuratori almeno 15 giorni prima della scadenza del Periodo di Assicurazione e gli Assicuratori, se ricorrono le condizioni previste dall’art. 1897 del Codice Civile, sono tenuti a ridurre il premio della proroga e rinunciano alla facoltà di recesso prevista dallo stesso articolo.

I disposti che precedono si applicano anche alla scadenza di ciascun Periodo di Assicurazione successivo, ferma la facoltà di ognuna delle Parti di dare disdetta al contratto mediante lettera raccomandata da inviare all’altra Parte almeno 30 (trenta) giorni prima della data di ogni scadenza.

Resta fermo e confermato in tutti i casi il disposto dell’articolo 17 (facoltà di recesso in caso di Xxxxxxxx).

Art. 15

COESISTENZA DI ALTRE ASSICURAZIONI

Ai sensi dell’articolo 1910 Codice Civile l’obbligo di comunicare agli Assicuratori la coesistenza di altre assicurazioni sussiste soltanto in caso di Sinistro. L’Assicurato è tenuto a denunciare il Sinistro a tutti gli Assicuratori interessati, nei termini previsti dalle rispettive polizze, indicando a ciascuno il nome degli altri.

Qualora esistano altre assicurazioni, da chiunque contratte, che coprano le stesse responsabilità e gli stessi danni o perdite, questa assicurazione opererà a secondo rischio e cioè solo dopo che i massimali previsti dalle altre assicurazioni siano esauriti.

Art. 16

OBBLIGHI DELL’ASSICURATO IN CASO DI SINISTRO

Fermo restando le Definizioni di Polizza “Richiesta di risarcimento” e di “Circostanza di sinistro” è fatto obbligo all’Assicurato denunciare i sinistri come sopra definiti entro trenta giorni da quando ne è venuto a conoscenza. La notifica di una “Circostanza di sinistro” sara’ considerata un sinistro regolarmente denunciato durante il Periodo di Assicurazione anche se la Richiesta di Risarcimento che scaturisse da quella Circostanza fosse notificata successivamente allo scadere della polizza.

Si precisa tuttavia che la “Circostanza di sinistro” non comportera’ l’obbligo degli Assicuratori di nominare/approvare legali e/o periti fino a quando una “Richiesta di risarcimento” come definita in polizza non sia notificata all’Assicurato medesimo.

L’inchiesta giudiziaria (procedimento penale) promosso contro l’Assicurato non costituisce un Sinistro ai sensi di Polizza e non deve, pertanto, essere notificato.

La denuncia va fatta agli Assicuratori o al Coverholder.

Tale denuncia deve contenere la data e la narrazione del fatto, l'indicazione delle cause e delle conseguenze, il nome e il domicilio dei danneggiati, e ogni altra notizia utile per gli Assicuratori.

Alla denuncia devono far seguito con urgenza i documenti e gli eventuali atti giudiziari relativi al Sinistro, oltre a una relazione confidenziale sui fatti.

Si richiama il secondo comma dell’articolo 15, in caso di coesistenza di altre assicurazioni.

Senza il previo consenso scritto degli Assicuratori, l’Assicurato non deve ammettere sue responsabilità, definire o liquidare Danni, procedere a transazioni o compromessi, o sostenere spese al riguardo.

Art. 17

RECESSO IN CASO DI SINISTRO

Dopo ogni denuncia di Xxxxxxxx e fino al trentesimo giorno successivo alla sua liquidazione o reiezione, tanto l’Assicurato che gli Assicuratori possono recedere da questo contratto con preavviso scritto di trenta giorni. Nel caso di recesso da parte degli Assicuratori, questi, entro trenta giorni dalla data di efficacia del recesso, rimborsano all’Assicurato la frazione del premio relativa al periodo di rischio non corso, esclusi gli oneri fiscali. Tale articolo non si applica ai casi in cui sia stato attivato l’articolo 10 “Estensione Ultrattiva dell’Assicurazione”.

Art. 18

SURROGAZIONE

Gli Assicuratori sono surrogati, sia per le somme pagate o da pagare a titolo di risarcimento di danni sia per le spese sostenute o da sostenere, in tutti i diritti di recupero che l’Assicurato può far valere nei confronti dei soggetti responsabili o corresponsabili. A tal fine l’Assicurato è tenuto a fornire i documenti richiesti e compiere le azioni necessarie per l’esercizio di tali diritti. Tali diritti non saranno fatti valere nei confronti dei prestatori di lavoro dell’Assicurato che sono soggetti per legge all’assicurazione sociale obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro, a meno che essi non abbiano agito con dolo.

Art. 19

FORMA DELLE COMUNICAZIONI – VARIAZIONI DEL CONTRATTO

Ogni comunicazione relativa a questo contratto deve essere fatta per iscritto.

Qualunque variazione di questo contratto deve risultare da atto sottoscritto dall’Assicurato e dagli Assicuratori.

Art. 20

CLAUSOLA BROKER

Con l’adesione alla presente Polizza l’Assicurato conferisce al Broker indicato nel Certificato e/o Scheda di Copertura il mandato di brokeraggio con l’incarico di assisterlo ai fini di questo contratto di assicurazione.

È convenuto pertanto che:

a. ogni comunicazione effettuata al Broker/Agente di Assicurazioni dal Coverholder si considererà come effettuata all’Assicurato;

b. ogni comunicazione effettuata dal Broker/Agente di Assicurazioni dell’Assicurato al Coverholder si considererà come effettuata dall’Assicurato stesso.

Quanto sopra non si applica alle modalità di denuncia dei Sinistri, regolamentate dall’articolo 16 che resta invariato e confermato.

Ai sensi della normativa vigente si precisa che, con riferimento all’articolo 118 del D.Lgs. 209/2005 ed all’articolo 55 del Regolamento ISVAP (ora IVASS) n. 5/2006, il Broker/Agente di Assicurazioni è autorizzato a incassare i premi. In applicazione del 1° comma del predetto articolo 118, resta intesa l’efficacia liberatoria del pagamento dei premi dell’Assicurato al Broker/Agente di Assicurazioni, come previsto al precedente articolo 5.

Art. 21

NORME DI LEGGE

Per l’interpretazione del presente contratto e per tutto quanto non espressamente previsto dalle condizioni in esso contenute o a esso aggiunte mediante regolare atto sottoscritto dalle parti contraenti, si dovrà fare riferimento unicamente alle leggi della Repubblica Italiana.

Art. 22

DICHIARAZIONI DELL’ASSICURATO

Con l’adesione alla presente Polizza e con la firma del Modulo di Adesione (qualora necessario) l’Assicurato dichiara:

22.1 di esercitare professionalmente l’attività corrispondente alla categoria dichiarata con regolare abilitazione e iscrizione agli Albi e Registri ove previsti dalla legge e dai regolamenti vigenti alle dipendenze e/o con rapporto diretto del Servizio Sanitario Nazionale. Tale attività comprende le professioni e le specializzazioni indicate nel Modulo di Adesione, alle quali l’Assicurato dichiara di essere debitamente abilitato conformemente a tutte le norme vigenti in materia, inclusa l’attività di sperimentazione svolta presso le strutture a ciò abilitate e in ottemperanza agli specifici protocolli da esse adottate;

22.2 di avere preso atto che la presente assicurazione non si intende operante in relazione ai rischi per i quali l’obbligo assicurativo ricade sulla Azienda Sanitaria di appartenenza con la stipula di polizza a hoc predisposta e/o con la copertura di eventuali Fondi Regionali all’uopo deliberati né in caso di mancato assolvimento di tale obbligo né in caso di esaurimento dei massimali e somme assicurate previste da tale assicurazione e/o dai fondi regionali

22.3 di non essere a conoscenza, alla data di decorrenza della presente Polizza, di Circostanze di Sinistro che avrebbero potuto determinare o che abbiano determinato richieste di risarcimento da parte di terzi in dipendenza dell’attivita’ professionale esercitata dall’Assicurato stesso.

Art. 23

RETICENZE E DICHIARAZIONI INESATTE

Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell’Assicurato, relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto dell’Assicurato a essere protetto da questa assicurazione oppure la cessazione dell’assicurazione (articoli 1892 e 1893 Codice Civile).

Art. 24

CLAUSOLA DI RESPONSABILITÀ DISGIUNTA

La responsabilità di un Assicuratore nell’ambito del presente contratto è disgiunta e non solidale con altri Assicuratori che partecipano al presente contratto. Un Assicuratore è responsabile soltanto per la parte di responsabilità che ha sottoscritto. Un Assicuratore non è solidalmente responsabile per la parte di responsabilità sottoscritta da un altro Assicuratore. Un Assicuratore non è altresì responsabile per qualsiasi responsabilità assunta da un altro Assicuratore che possa aver sottoscritto il presente contratto.

La parte di responsabilità nell’ambito del presente contratto sottoscritta da un Assicuratore (oppure, nel caso di un Sindacato di Lloyd’s, il totale delle quote sottoscritte dall'insieme dei membri del Sindacato) è indicata nel presente contratto.

Nel caso di un Sindacato di Lloyd’s, ogni Membro del Sindacato (e non il Sindacato stesso) è considerato un Assicuratore. Ogni Membro ha sottoscritto una parte del totale riferito al Sindacato (tale somma corrisponde all’ammontare delle parti sottoscritte dalla totalità dei membri del Sindacato stesso). La responsabilità di ogni Membro del Sindacato è disgiunta e non solidale con altri membri. Ogni Membro risponde soltanto per la parte di cui si è reso responsabile. Ogni Membro non è solidalmente responsabile per la parte di qualsiasi altro membro. Ogni Membro non è altresì responsabile per la parte di responsabilità di ogni altro Assicuratore che possa sottoscrivere il presente contratto. La sede commerciale di ciascun Membro è presso i Lloyd’s, 0 Xxxx Xxxxxx, XX0X 0XX, Xxxxxx. L’identità di ciascun Membro di un Sindacato di Lloyd’s e l’entità della rispettiva partecipazione possono essere accertate mediante richiesta scritta da inviarsi presso la sede secondaria italiana di Lloyd’s – Xxxxx Xxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxx.

Sebbene in vari punti della presente clausola ci si riferisca al “presente contratto” al singolare, dove le circostanze lo richiedano tale espressione deve essere letta come riferita a più contratti, quindi in forma plurale.

Art. 25

CONTINUOUS COVER CLAUSE

Gli Assicuratori si impegnano, nei termini e alle condizioni della presente Polizza, a tenere indenne l’Assicurato dalle Richieste di Risarcimento avanzate per la prima volta allo stesso successivamente alla decorrenza della presente Polizza, anche se derivanti da Fatti e/o Circostanze, che fossero noti all’Assicurato prima della decorrenza della Polizza, a condizione che:

a) Alla data in cui per la prima volta l’Assicurato sia venuto a conoscenza di Xxxxx e/o Circostanze all’origine della Richiesta di Risarcimento, l’Assicurato fosse coperto da assicurazione per il medesimo rischio di cui alla presente Polizza;

b) La polizza di assicurazione che garantiva l’Assicurato ai sensi del precedente punto a) e le successive polizze, non consentissero l’apertura di un sinistro in relazione a Fatti e/o Circostanze come definiti nella presente Polizza;

c) L’Assicurato sia stato ininterrottamente coperto per il medesimo rischio senza soluzione di continuità con la presente Polizza, dalla data di cui al punto a).

CIASCUNO DEGLI ARTICOLI CHE SEGUE È OPERANTE SOLTANTO SE ESPRESSAMENTE RICHIAMATO NELLA SCHEDA DI POLIZZA

Art. 26

GARANZIA RC AMMINISTRATIVA

Si prende nota che diversamente da quanto stabilito dai termini, le esclusioni, le disposizioni e le condizioni nella polizza o nelle modifiche successive, questa assicurazione è estesa alla copertura dei sinistri come definiti all’Articolo 3 derivanti dalla Responsabilità Amministrativa dell’Assicurato.

Le seguenti modifiche si applicano al testo di polizza:

a. Una definizione addizionale è inclusa all’Articolo 3:

“Responsabilità Amministrativa” la responsabilità gravante sull’Assicurato che, avendo disatteso

obblighi o doveri derivanti dal proprio mandato o dal proprio rapporto di servizio con la Pubblica Amministrazione, abbia cagionato una Perdita Patrimoniale all’Ente di Appartenenza, ad un altro Ente Pubblico o, piú in generale, alla Pubblica Amministrazione o allo Stato.

b. L’esclusione 8.2.r è da considerarsi eliminata.

Fermo ed invariato il resto.

Data Il Contraente/Assicurato

L’Assicurato dichiara di aver preso visione e di approvare le condizioni tutte del presente Polizza/ e, agli effetti dell’articolo 1341 e 1342 Codice Civile, dichiara :

1. - di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «CLAIMS MADE», a coprire le Richieste di risarcimento fatte per la prima volta contro l’Assicurato durante il Periodo di Assicurazione e da lui denunciate agli Assicuratori durante lo stesso periodo;

2. - di approvare specificatamente le disposizioni contenute nei sotto richiamati articoli della Polizza/:

Articolo 1 FORMA DELL’ASSICURAZIONE (“CLAIMS MADE”) - RETROATTIVITÀ

Articolo 8 ESCLUSIONI (in particolare quelle dell’assicurazione claims made - 8.1) Articolo 14 MODALITÀ DELLA PROROGA AUTOMATICA – RESCINDIBILITÀ

ANNUALE

Articolo 15 COESISTENZA DI ALTRE ASSICURAZIONI

Articolo 16 OBBLIGHI DELL’ASSICURATO IN CASO DI SINISTRO (esclusione dei sinistri denunciati dopo la cessazione del Periodo di Assicurazione)

Articolo 17 RECESSO IN CASO DI SINISTRO Articolo 20 CLAUSOLA BROKER

Articolo 22 DICHIARAZIONI DELL’ASSICURATO

Data Il Contraente/Assicurato

1. DATI ANAGRAFICI DEL PROPONENTE/CONTRAENTE

1.A Nome

1.B Cognome

1.C Città

1.D Provincia

1.E CAP

1.F Indirizzo

1.G Codice Fiscale

1.H Denominazione Ente di appartenenza

1.I Telefono cellulare +39

1.J Indirizzo email

Responsabilità Civile Personale Dipendente del SSN/Convenzionato/Contrattista Modulo di Proposta

L'indicazione di premio è subordinata all'esame del Modulo di Proposta completo, datato e firmato da persona autorizzata, e di qualunque altro documento o informazione i Sottoscrittori ritengano necessari ai fini della corretta valutazione del rischio.

“Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del Contraente, relative a circostanze tali che l’Assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il Contraente ha agito con dolo o con colpa grave”(Art 1892 comma I Codice Civile).

Il Contraente ha l'obbligo di comunicare all'Assicuratore tutti gli elementi materiali e rilevanti relativamente alla valutazione ed all'assunzione del rischio; il mancato adempimento di detto obbligo può comportare l'invalidità del contratto di Assicurazione e/o la perdita del diritto al risarcimento del danno.

2. ALTRE ASSICURAZIONI E PRECEDENTI ASSICURATORI

2.A Il Proponente è mai stato assicurato per la RC Professionale?

2.B Assicuratori

2.C Data di scadenza ultima copertura

2.D Franchigia

2.E Numero di anni di copertura continua

2.F Massimale

3. INFORMAZIONI GENERALI 3.A Indicare il massimale richiesto (per sinistro ed in aggregato annuo) € 1.500.000 € 2.500.000 € 3.000.000 € 5.000.000 3.B Retroattività 10 ANNI 3.C Franchigia € ZERO 3.D Posizione del Proponente: Dirigente Medico Dirigente non Medico Personale Sanitario non Medico Specializzando 3.E Indicare le specializzazioni esercitate dal Proponente:
Allergologia ed Immunologia Clinica	Genetica Medica	Neurochirurgia
Anatomia patalogica	Geriatria	Neurofisiopatologia
Anestesia e rianimazione	Ginecologia e Ostetricia con assistenza al parto	Neurologia
Andrologia	Ginecologia e Ostetricia senza assistenza al parto	Neuroradiologia
Angiologia	Igiene e medicina preventiva	Neuropsichiatria infantile
Audiologia e foniatria	Immunologia	Oftalmologia
Biochimica e chimica clinica	Malattie dell'apparato cardiovascolare	Oncologia
Biologia	Malattie dell'apparato digerente	Ortognatodonzia con implantologia/Odontoiatria
Cardiochirurgia	Malattie dell'apparato respiratorio/Pneumologia	Ortognatodonzia senza implantologia/Odontoiatria
Cardiologia	Malattie infettive	Ortopedia e Traumatologia
Chirurgia apparato digerente	Medicina del lavoro	Otorinolaringoiatria
Chirurgia d'urgenza	Medicina dello sport	Patologia clinica
Chirurgia generale	Medicina di base	Pediatria esclusi pazienti nei primi 60 gg
Chirurgia maxillo facciale	Medicina di comunità	Pediatria inclusi pazienti nei primi 60 gg
Chirurgia pediatrica	Medicina d'urgenza	Psichiatria/Clinica Psichiatrica
Chirurgia plastica e ricostruttiva	Medicina fisica e riabilitazione/Fisiatria	Psicologia clinica/Psicoterapia
Chirurgia toracica	Medicina generale	Radiodiagnostica
Chirurgia vascolare	Medicina interna	Radioterapia
Dermatologia e Venereologia	Medicina legale	Reumatologia
Ematologia	Medicina nucleare	Scienza della alimentazione/Dietologia
Endocrinochirurgia	Medicina termale	Statistica Sanitaria e Biometria
Endocrinologia e malattie del ricambio	Medicina tropicale	Tossicologia medica
Epatologia	Medico abilitato non specializzato	Urologia
Farmacologia	Microbiologia e Virologia	Veterinaria
Gastroenterologia	Nefrologia	Altro Medico Convenzionato/Contrattista

4. SINISTROSITÀ PREGRESSA

4.A Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile, penale o deontologica nei confronti del Proponente negli ultimi 5 anni?

4.B Il Proponente è a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte

all’accertamento di responsabilità civile, penale o deontologica nei suoi confronti?

! In caso di risposta affermativa, compilare il CIS (Claims Information Sheet - Modulo Informazioni Sinistro)

DICHIARAZIONE

Il Sottoscritto/Proponente dichiara:

a) di prendere atto che questa Proposta non vincola nè gli Assicuratori nè il Proponente alla stipula del contratto di Assicurazione;

b) che le informazioni rese sul presente modulo sono veritiere e complete;

c) che nessuna compagnia assicurativa ha mai annullato o rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare una copertura assicurativa relativa alla sua R.C. Professionale;

d) di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio;

e) di non aver mai subito procedimenti disciplinari a proprio carico, né di essere mai stato sospeso o radiato dal proprio ordine professionale;

! di aver ricevuto e preso visione dei documenti componenti il SET INFORMATIVO come previsto dal Regolamento IVASS n°

41 del 2 agosto 2018.

Firma

Ai sensi e per gli effetti degli Artt. 1322, 1341 e 1342 C.C. il Sottoscritto/Proponente dichiara di approvare specificamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni Generali di Assicurazione:

Art. 1 - Dichiarazioni dell'Assicurato Art. 17 - Coesistenza di altre Assicurazioni

Art. 4 - Forma dell'Assicurazione ("Claims made" - Retroattività) Art. 18 - Obbligo dell'Assicurato in caso di Sinistro Art. 10 - Esclusioni Art. 19 - Facoltà di recesso in caso di Sinistro

Art. 16 - Modalità della proroga automatica - Rescindibilità annuale Art. 22 - Clausola Broker

Ai sensi e per gli effetti degli Artt. 1322, 1341 e 1342 C.C. il Sottoscritto/Proponente dichiara di approvare specificamente le disposizioni delle Condizioni Particolari elencate nella Scheda di Copertura.

Firma

Data

/ /

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5. Comunicazione e/o diffusione a terzi dei dati personali

I suoi dati, oltre che ai soggetti indicati dal Regolamento, potranno essere comunicati ad eventuali soggetti terzi qualificati, che forniscano a European Brokers

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antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione Civile, ISVAP, INPS, UIC, ANIA, organi giudiziari, forze dell’ordine, etc. Tali soggetti, nello svolgimento delle attività di trattamento ad essi delegate, assumeranno la qualità di DESTINATARI.

B Comunicazioni strettamente connesse al rapporto intercorrente: rientrano in questa tipologia le comunicazioni necessarie per la conclusione di nuovi

rapporti contrattuali e/o per la gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere, sempre nei limiti necessari per l’esecuzione della prestazione richiesta, per esempio: banche, società di gestione del risparmio, SIM, società di servizi preposte alla lavorazione delle diverse tipologie di dati, legali, commercialisti, consulenti del lavoro, periti, medici, cliniche convenzionate, autofficine, centri di demolizione di autoveicoli, società di servizi cui siano affidati la gestione, liquidazione e pagamento dei sinistri, società di servizi per il quietanzamento, società di servizi informatici o di archiviazione, di revisione, di investigazione, società di consulenza per tutela giudiziaria, di informazione commerciale per rischi finanziari, di servizi per il controllo delle frodi, di recupero crediti, di servizi postali, di revisione del bilancio, società di consulenza ed enti di certificazione per la qualità, l’ambiente, la sicurezza dei dati, altre società di consulenza aziendale. Tali soggetti, nello svolgimento delle proprie attività e competenze, assumeranno la qualità di TITOLARI DEL TRATTAMENTO. Rientrano altresì in questa categoria i soggetti appartenenti al settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori, riassicuratori, agenti, sub agenti, mediatori di assicurazione, collaboratori indiretti ed altri canali di acquisizione. Alcuni dei soggetti del settore assicurativo risiedono all’estero, ma comunque all’interno dell’Unione Europea.

C Comunicazioni strumentali all’attività della nostra Società: comunicazioni finalizzate a migliorare la qualità del servizio prestato, attraverso indagini sulla soddisfazione del cliente, con necessità di comunicare i Suoi dati a Società a noi collegate e altri soggetti che possano offrire servizi di qualità alla nostra clientela.

Tali soggetti, nello svolgimento delle attività ad essi delegate, assumeranno la qualità di RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO.

D Comunicazioni e diffusione a fini commerciali: comunicazione e diffusione dell’elenco Clienti (limitato al nominativo e ai dati di soddisfazione del Cliente), che l’abbiano esplicitamente autorizzata. Tale comunicazione e diffusione è effettuata nei confronti di diversi soggetti terzi determinati e indeterminati, anche

1 Tra cui i dati idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, lo stato di salute, la vita sessuale, le opinioni politiche, sindacali, filosofiche, religiose ovvero dati relativi a sentenze o indagini penali. 2 Ad esempio: altri soggetti inerenti al rapporto che La riguarda (contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato, beneficiario, coobligato etc.); altri operatori assicurativi (quali agenti, imprese di assicurazioni, collaboratori indiretti etc.); soggetti che, per soddisfare le Sue richieste, forniscono informazioni commerciali (quali una copertura assicurativa, la liquidazione di un sinistro etc.); organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo; altri soggetti pubblici.

attraverso mezzi telematici (per esempio tramite sito Internet, brochure commerciali, e-mail, fax) e sono finalizzate unicamente alla promozione commerciale della European Brokers S.r.l. e all’acquisizione di nuova clientela.

L’elenco completo dei soggetti cui i dati personali sono comunicati, l’elenco degli Incaricati, degli amministratori di sistema e dei Responsabili del Trattamento dei dati è costantemente aggiornato e può essere conosciuto agevolmente e gratuitamente chiedendoli al Titolare, di seguito indicato nell’informativa.

La European Brokers S.r.l. non effettua la diffusione dei dati personali che Vi riguardano a soggetti terzi, a meno di Vostra esplicita autorizzazione scritta e in

caso di autorizzazione solo relativamente alla diffusione dell’elenco Clienti, come sopra descritto.

6. Trasferimento dei dati personali

Le attività di trattamento dei dati personali sono svolte e gestite prevalentemente in house; ciò nonostante European Brokers S.r.l. si riserva la possibilità di trasferire i dati verso terzi operatori e/o fornitori ai fini del perseguimento delle finalità di cui sopra. L’eventuale trasferimento dei dati personali a un Paese terzo o ad un’Organizzazione internazionale avverrà alla sola condizione che abbiano ottenuto la decisione di adeguatezza da parte della Commissione Europea o in alternativa presentino garanzie adeguate. Nel caso in cui la comunicazione e/o il trasferimento dei dati personali sia preveduto verso un Paese terzo non ritenuto adeguato dalla Commissione o che non presenti garanzie adeguate, sarà necessaria un’ulteriore appendice informativa contenente tutti i requisiti di legge; in mancanza di detta informativa e del Suo successivo consenso non sarà disposta alcuna comunicazione/trasferimento dei Suoi dati.

7. Diritti dell’interessato

Nella qualità di interessato, Lei dispone dei diritti di cui all’art. 15 e ss. GDPR e precisamente:

i) ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile;

ii) ottenere l’indicazione: a) dell’origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici e dei presidi di sicurezza approntati; d) degli estremi identificativi del titolare, del / dei responsabile/i e di eventuali rappresentanti designati ai sensi dell’art. 5, comma 2 Codice Privacy e art. 3, comma 1, GDPR, nell’ambito dell’UE o extra-UE; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati;

iii) ottenere: a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti

o successivamente trattati; c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato;

iv) opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che La riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che La riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale, mediante l’uso di sistemi automatizzati di chiamata senza l’intervento di un operatore mediante e-mail e/o mediante modalità di marketing tradizionali mediante telefono e/o posta cartacea. Si fa presente che il diritto di opposizione dell’interessato, esposto al precedente punto b), per finalità di marketing diretto, mediante modalità automatizzate, si estende a quelle tradizionali e che comunque resta salva la possibilità per l’interessato di esercitare il diritto di opposizione anche solo in parte. Pertanto, l’interessato può decidere di ricevere solo comunicazioni mediante modalità tradizionali ovvero solo comunicazioni automatizzate oppure nessuna delle due tipologie di comunicazione. Ove applicabili, l’interessato ha altresì i diritti di cui agli artt. 16-21 GDPR (Diritto di rettifica, diritto all’oblio, diritto di limitazione di trattamento, diritto alla portabilità dei dati, diritto di opposizione), nonché il diritto di reclamo all’Autorità Garante. Per l’esercizio dei Suoi diritti, nonché per informazioni più dettagliate circa i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati

o che ne vengono a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, Lei può inviare una raccomandata presso la European Brokers S.r.l. – Direzione Generale Via Ludovisi, 16– 00000 Xxxx – tel. +39 00.00000000 – e-mail: xxxx@xxxxxxxx.xx o chiedere informazioni presso le Sedi della Società il cui elenco è disponibile all’interno del sito xxx.xxxxxxxx.xx

8. Titolare, Responsabile e Data Protection Officer (DPO)

Il TITOLARE DEL TRATTAMENTO è European Brokers S.r.l., C. F. / P. IVA 01805380563, con sede legale in Xxx Xxxxxxxx 00- 00000 Xxxx (XX).

Il RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO per quanto riguarda gli obblighi previsti a norma del GDPR è individuato nella persona della Sig.ra Xxxxxxx Xxxxxxx, reperibile presso la sede legale in Xxx Xxxxxxxx 00 – 00000, Xxxx (XX).

Il DATA PROTECTION OFFICER (i.e. Responsabile della Protezione dei Dati personali) è Scudo Privacy S.r.l., C. F. / P. IVA 14769431009, con sede legale in Xxx xx Xxxxx Xxxxxx, 00, 00000 Xxxx (XX), referente Xxxx. Xxxxx Xxxxxxxxxx, raggiungibile tramite i seguenti contatti:

cellulare: +39 335/0000000, e-mail: x.xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx , PEC: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx .

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

□ □

Le chiediamo, di conseguenza, di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati, anche di natura sensibile, e per la comunicazione alle categorie di soggetti indicati ai commi A e B del punto n. 5 e per le finalità di cui alle lettere F1, F2, F3 del punto n. 2, apponendo la firma in calce. Tale consenso è obbligatorio per la prosecuzione del rapporto, l’eventuale rifiuto impedirebbe di soddisfare la ricerca di eventuali ed adeguati contratti assicurativi; impedirebbe di soddisfare i contratti eventualmente già in essere e la fornitura dei servizi offerti da European Brokers S.r.l. La revoca del consenso successiva alla richiesta di servizi o alla sottoscrizione del contratto potrebbe non interrompere il trattamento dei dati personali già acquisiti per gli adempimenti contrattuali e i relativi adempimenti legali, ma porterebbe al blocco degli adempimenti non ancora compiuti e non legalmente obbligatori.

Acconsento al trattamento Non Acconsento al trattamento

Dati identificativi (nome, indirizzo, telefono, C.F.) Firma

Acconsento al trattamento □

□

Le chiediamo, inoltre, di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati, per le comunicazioni commerciali e per la comunicazione e diffusione alle categorie di soggetti indicati alla lett. C del punto n. 5 e per le finalità di cui alla lett. F4 del punto n. 2, anche attraverso l’utilizzo di mezzi telematici, quali la Sua e-mail ed il Suo fax, apponendo la firma in calce.

Tale consenso è facoltativo e non impedisce la prosecuzione del rapporto contrattuale e la fornitura dei servizi offerti da European Brokers S.r.l.

Non Acconsento al trattamento

Dati identificativi (nome, indirizzo, telefono, C.F.) Firma

Le chiediamo, infine, di esprimere il consenso per il trattamento dei Vostri dati e per la diffusione alle categorie di soggetti e attraverso i mezzi, indicati alla lett. D del punto 5 per le finalità di cui alla lett. F4 del punto 2, del Vostro nominativo e dei dati di soddisfazione del Cliente realizzati anche attraverso l’utilizzo di mezzi telematici, quali ad esempio il sito internet e le brochure commerciali della European Brokers S.r.l., la firma in calce. Tale consenso è facoltativo e non impedisce la prosecuzione del rapporto contrattuale e la fornitura dei servizi di cui sopra.

Acconsento al trattamento Non Acconsento al trattamento

Dati identificativi (nome, indirizzo, telefono, C.F.) Firma

European Brokers S.r.l. - Impresa autorizzata all’esercizio dell’attività di intermediazione assicurativa con iscrizione nel Registro Unico Intermediari (RUI) n. B000051384 - Codice Fiscale/Partita Iva e numero di iscrizione al Registro delle Imprese 01805380563 - Capitale Sociale € 110.000,00 int. vers. - Sede Legale: Xxx Xxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxx – Per conoscere l’indirizzo delle altre sedi consultare il sito web: xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx o inviare una mail all’indirizzo: xxxx@xxxxxxxx.xx.

REGOLAMENTO IVASS N. 40/2018 – ALLEGATO 3 -COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI.

«Date data_estrazione»

Ai sensi delle disposizioni del Codice delle Assicurazioni Private (“Codice”) e del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 in tema di regole generali di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività, gli intermediari:

a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto:

- consegnano/trasmettono al contraente copia del documento (All. 4 al Regolamento Ivass n. 40/2018) che contiene i dati essenziali dell’intermediario stesso e le informazioni sulla sua attività, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;

- forniscono al contraente in forma chiara e comprensibile informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le caratteristiche, la durata, i costi e i limiti della copertura ed ogni altro elemento utile a consentirgli di prendere una decisone informata;

b) sono tenuti a proporre o consigliare contratti coerenti con le richieste e le esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o dell’assicurato; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile;

c) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto coerente con le sue richieste ed esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall’intermediario non coerente, lo informano di tale circostanza, specificandone i motivi, dandone evidenza in un’apposita dichiarazione, sottoscritta dal contraente e dall’intermediario;

d) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia della polizza e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;

e) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:

1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;

2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronico, anche nella forma on line, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;

3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), con il limite consentito dalla vigente normativa nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.

EUROPEAN BROKERS S.R.L.

European Brokers S.r.l. – Regolamento Ivass 40/2018 Allegato 3 Revisione 100 Divulgazione Vietata

Le informazioni contenute nel presente documento sono riservate e non possono essere copiate o divulgate senza permesso scritto.

REGOLAMENTO IVASS n. 40/2018 - ALLEGATO 4 - INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON

PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHE’ IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE

AVVERTENZA

Ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l’obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sul distributore medesimo, su potenziali situazioni di conflitti d’interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L’inosservanza dell’obbligo di consegna è punito con le pene previste dall’art. 324 del D.Lgs. 209/2005 Codice delle Assicurazioni Private.

SEZIONE I

INFORMAZIONI GENERALI SULL’INTERMEDIARIO CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CONTRAENTE E SUL BROKER CHE INTERMEDIA IL CONTRATTO

1. INTERMEDIARIO (PERSONA FISICA) ISCRITTO AL REGISTRO DEGLI INTERMEDIARI (XXX) CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE
Nome e Cognome	Sezione RUI	( ) A ( ) B ( ) E
Iscrizione RUI n°	Indirizzo
Recapito Telefonico	Mail
Nella sua qualità di: ( ) Ditta individuale ( ) Rappresentante legale ( ) Amministratore delegato ( ) Direttore Generale ( ) Responsabile dell’attività d’intermediazione. Altro ( ) Addetto all’intermediazione al di fuori dei locali del broker ( dipendente/collaboratore) ( ) Addetto all’intermediazione al di fuori dei locali del collaboratore ( persona fisica o giuridica) del broker ( ) Responsabile dell’attività di intermediazione del collaboratore (persona giuridica) del broker

2. INTERMEDIARIO NON ISCRITTO AL REGISTRO DEGLI INTERMEDIARI (RUI) CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE

Nome e Cognome

Nella sua qualità di:

( ) Addetto all’intermediazione all’interno dei locali del broker

( ) Addetto all’intermediazione all’interno dei locali del collaboratore ( persona fisica o giuridica) del broker

Nel caso in cui l’intermediario che entra in contato con il cliente sia un addetto/responsabile di un collaboratore del broker anche a titolo accessorio compilare il seguente riquadro:

Il soggetto di cui sopra opera per conto del seguente collaboratore, anche a titolo accessorio, del broker:
Nome e Cognome	Sezione RUI	( ) A ( ) B ( ) E
Iscrizione RUI n°	Indirizzo
Recapito Telefonico	Mail

DATI DEL BROKER CHE INTERMEDIA IL CONTRATTO
Ragione sociale	EUROPEAN BROKERS S.R.L.
Sede legale	VIA LUDOVISI 16 – 00187 XXXX
Xxxx xx Xxxx	XXX XXX XXXXXXX 00 – 00000 XXXX
Sede di Xxxxxx	XXXXXXXX XXXX 0 – 00000 XXXXXX
Sede di Xxxxxx	XXX XXXXXXXXXX 00 – 10122 XXXXXX
Xxxx xx Xxxxxxx	XXX XXXXXX XX XXXXXXX 0 – 00000 XXXXXXX
Sede di Viterbo	VIA X. XXXXXXXXX , 17 – 00000 XXXXXXX
Sede di Perugia	VIA XXXXX XXXXXXXX 62 – 06124 XXXXXXX
Xxxx xx Xxxxxxx	XXX XXX XXXXXXX 00 – 00000 XXXXXXX
Sede di Cagliari	VIA XXXXXXXX XXXXXXX 26-28-30 -09124 XXXXXXXX
Xxxx xx Xxxxxx	XXX XXXXX XXXXXX 00 – 00000 XXXXXX
Sede di Sorrento	Xxx XXXXX XXXXXX 00- 00000 XXXXXXXX (XX)
Sede di Genova	PIAZZA DELLA VITTORIA 15 – 00000 XXXXXX
Sede di Londra – UK	Xxxxxxxx Xxxxx, 0-00 Xxxxx Xxxxxx - Xxxxxx XX0X 0XX
Telefono	Consultare il sito web xxx.xxxxxxxx.xx
Fax	Consultare il sito web xxx.xxxxxxxx.xx
Posta elettronica	xxxx@xxxxxxxx.xx; xxxx@xxx.xxxxxxxx.xx
Sito Internet	xxx.xxxxxxxx.xx	Sezione B – Broker RUI B000051384

I dati identificativi e di iscrizione dell’intermediario, sopra forniti, possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi (RUI) sul sito Ivass: xxx.xxxxx.xx - Autorità Competente alla vigilanza: Ivass – Xxx xxx Xxxxxxxxx 00- 00000 Xxxx

a. L’attività di EUROPEAN BROKERS S.R.L. viene svolta su incarico del cliente.

b. EUROPEAN BROKERS S.R.L. ha in corso rapporti di libera collaborazione ai sensi dell’art. 22 D.L 179/2012 convertito in L. 221/2012 di cui all’allegato A.

Tale elenco è comunque disponibile e costantemente aggiornato sul sito xxx.xxxxxxxx.xx

c. Con riferimento al pagamento dei premi EUROPEAN BROKERS S.R.L. dichiara che: i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti alle Imprese di assicurazione, se regolati per il tramite del broker costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio del broker stesso.

SEZIONE II - INFORMAZIONI SULL’ATTIVITÀ SVOLTA DALL’INTERMEDIARIO ASSICURATIVO E RIASSICURATIVO

SEZIONE III - INFORMAZIONI SULLE FORME DI TUTELA DEL CONTRAENTE

Il compenso relativo all’attività svolta da EUROPEAN BROKERS S.R.L. per la distribuzione del presente contratto è rappresentato da:

a. ( ) onorario corrisposto dal cliente pari ad Euro… ;

b. ( ) commissione inclusa nel contratto assicurativo;

c. ( ) altra tipologia di compenso;

d. ( ) combinazione delle diverse tipologie di compenso

Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle Imprese per i contratti RCA

(in attuazione alle disposizioni dell’art 131 del Codice delle Assicurazioni e del Regolamento Isvap n. 23/2008 che disciplinano la trasparenza dei premi e delle

condizioni del contratto nell’assicurazione obbligatoria veicoli e natanti)

Per i contratti RCA, viene allegata una tabella (allegato 1 – disponibile al sito xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx) nella quale sono specificati i livelli provvigionali riconosciuti

all’intermediario dall’impresa di assicurazione.

Le provvigioni in cifra fissa ed in percentuale sul premio lordo, riconosciute per il contratto proposto, cui la presente informativa si riferisce, sono invece rilevabili dal preventivo o dallo stesso contratto. Nel caso di contratto intermediato tramite Agenzia di assicurazione ovvero altro intermediario, le provvigioni indicate sono quelle riconosciute dall’Impresa di assicurazione all’intermediario che colloca il contratto, mentre quelle riconosciute da quest’ultima al broker, facoltativamente indicate,

sono parte delle precedenti e non rappresentano quindi un aumento del premio.

I Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dall’Impresa per prodotti Ibips

(art.. 121 sexies del CAP - obblighi di trasparenza delle remunerazioni sui prodotti di investimento assicurativo.

1.costo caricamenti (in termine assoluto e percentuale sull’ammontare complessivo).

2.provvigione percepita (solo su richiesta)

European Brokers S.r.l. e le persone che ricoprono cariche all’interno della società non detengono una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una Impresa di assicurazione.

Nessuna Impresa di assicurazione o impresa controllante di una Impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di European Brokers S.r.l.

Con riguardo al contratto proposto European Brokers S.r.l. dichiara di:

- fornire fornisce una consulenza ai sensi dell’art. 119-ter comma 3 del Codice;

- proporre contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione.

Su richiesta del Contraente European Brokers S.r.l. potrà̀ fornire la denominazione delle Imprese di Assicurazioni con le quali la stessa ha o potrebbe avere rapporti

d’affari. Tale elenco è comunque disponibile sul sito xxx.xxxxxxxx.xx

SEZIONE IV - INFORMAZIONI RELATIVE A POTENZIALI SITUAZIONI DI CONFLITTO D’INTERESSI

IONE V - INFORMAZIONI SULLE FORME DI TUTELA DEL CONTRAENTE EUROPEAN BROKERS S.R.L. informa:

- che l’attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione di responsabilità civile che copre i danni arrecati ai contraenti, da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori professionali e infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve rispondere a norma di legge;

- che il contraente l’assicurato o comunque l’avente diritto, tramite consegna a mano, via posta o mediante supporto informatico ha facoltà di proporre reclamo per iscritto al Broker al seguente indirizzo: in caso di reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei contratti assicurativi, inclusi quelli relativi a dipendenti e collaboratori, i Clienti potranno rivolgersi alla Funzione Reclami che risponde al numero x00.00.00000000 dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00/13.00 alle ore 15.00/18.00, oppure scrivere a: European Brokers S.r.l. - Ufficio Reclami – Via Ludovisi 16 – 00187 Roma, Fax 00.0000000 indirizzo Email xxxxxxx@xxxxxxxx.xx – Il Responsabile designato per la gestione dei Reclami: Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx.

Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Xxx xxx Xxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, corredando l’esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l’attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell’Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.

- che il contraente ha la possibilità di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l’attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione, istituito presso la Consap, Xxx Xxxx 00, 00000 Xxxx, telefono 06/857961 E-mail: xxxxxxxxxx.xxx@xxxxxx.xx per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto a farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività d’intermediazione, che non sia stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto.

con riferimento al contratto proposto emesso/emittendo dall’Impresa , il rischio è collocato come segue

( )

Direttamente con l’Impresa

con autorizzazione ex 118 Cap - pagamento liberatorio garantito da c/c separato

( )

Per il tramite di Agenzia mandataria dell’Impresa

con accordo ratificato ex 118 Cap - pagamento liberatorio garantito da c/c separato

( )

Per il tramite di Altro intermediario ex art. 22 L. 221/12

Riferimento RUI NUMERO

Pagamento non liberatorio

N.B.:Nel caso il broker abbia ricevuto autorizzazione all’incasso dei premi per conto dell’Impresa di assicurazione o dell’Agenzia, ai sensi dell’art. 118 C.a.p. e 65 Reg. Ivass n. 40/2018 il pagamento del premio eseguito al broker ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e impegna l’Impresa o, in caso di coassicurazione tutte le imprese coassicuratrici ad assicurare la copertura assicurativa oggetto del contratto.

In assenza della suddetta autorizzazione, il pagamento del premio eseguito in buona fede al broker non ha immediato effetto liberatorio e, conseguentemente, non

impegna l’Impresa o in caso di coassicurazione tutte le Imprese coassicuratrici ad assicurare la copertura assicurativa oggetto del contratto.

PARTE PER LA SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRAENTE- RICEVUTA DEL CONTRAENTE, RELATIVA ALLA CONSEGNA DEL SET INFORMATIVO
Dati anagrafici del Contraente che rilascia la dichiarazione
Cognome e Nome o Ragione sociale:
Codice fiscale:	Partita IVA:
Residenza o Sede Legale:	Città:
Polizza Numero:	Compagnia:

In ottemperanza in ottemperanza all’art. 56 comma 3 lettera a) e b) del Regolamento IVASS n. 40 del 2/8/2018, il sottoscritto contraente dichiara:

o Di aver ricevuto l’ALLEGATO 3

o Di aver ricevuto l’ALLEGATO 4

o Di aver ricevuto la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti

o Di essere stato adeguatamente informato in merito alla procedura di gestione dei reclami.

o Di aver ricevuto l’informativa sulla privacy

o Di aver preso visione dell’elenco delle Compagnie assicurative e delle Agenzie con cui European Brokers S.r.l. ha in essere o meno autorizzazione ai sensi

dell’Art. 55 del Regolamento Ivass n. 5/2006

o Di avere ricevuto la tabella (allegato 1 reperibile al sito xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx) contenente le informazioni sui livelli provvigionali percepiti dalla Impresa di assicurazione o Agenzia della Impresa di assicurazione con cui ha rapporti di affari nel ramo RCA, in ottemperanza all’art 9 comma 4 del Regolamento Isvap 23/2008,

Luogo	Data

FIRMA

COPIA DA RESTITUIRE FIRMATA

EUROPEAN BROKERS srl - QUESTIONARIO DI ADEGUATEZZA

AI SENSI DEL REGOLAMENTO IVASS 40/2018

SEZIONE A) AVVERTENZE E DATI PRELIMINARI

AVVERTENZA PER IL COMPILATORE

Gentile Cliente, anche ai sensi del regolamento UE 2016/679 (c.d. “GDPR”), la informiamo che le vigenti disposizioni di legge e i regolamenti obbligano gli intermediari assicurativi a proporre esclusivamente contratti adeguati alle esigenze dei clienti. La violazione di detto obbligo comporta la responsabilità dell’intermediario e lo assoggetta alle sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari previste dall’ordinamento. Ciò rende indispensabile una preventiva assunzione di informazioni dal cliente col tramite della presente, in assenza delle quali sarebbe impossibile adempiere a tale obbligo. Il cliente, può rifiutare di fornire le informazioni che dovranno essere richieste, ma ciò pregiudicherebbe la valutazione dell’adeguatezza del contratto rispetto alle sue esigenze assicurative e comporta, comunque, il rilascio da parte sua di una dichiarazione attestante il rifiuto stesso. Prima di procedere alla compilazione del Questionario, La invitiamo a leggere attentamente le avvertenze di seguito riportate:

(1) risponda in modo completo ed esauriente a ciascuna domanda.

(2) se taluno dei questiti che le vengono posti richiede una risposta articolata, utilizzi per la stessa un foglio separato, debitamente datato firmato;

(3) rammenti che le risposta fornite a ciascuna domanda, oltre a costituire la base delle nosrte valutazioni, costituiranno parte delle dichiarazioni sulle quali si baserà l'eventuale assicurazione: esse devono quindi essere veritiere per consentire - oltre ad un corretto apprezzamento del rischio - di

evitarLe di subire il recesso o l'impugnazione del contratto per ottenerne l'annullamento da parte dell'Assicuratore, ed in genere tutte le conseguenze a suo danno sancite dagli artt. 1892, 1893 e 1894 del codice civile

Proponente

Denominazione sociale / Cognome - Nome Codice Fiscale / Partita IVA

EUROPEAN BROKERS SRL 01805380563

Sede Legale e Direzione Generale CAP Città

XXX XXXXXXXX, 00 00000 XXXX

SEZIONE B) ESIGENZE E INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL CLIENTE

Quali obiettivi intendete perseguire tramite l'acquisto o la riformulazione di coperture assicurative?

□ ottemperare ad obblighi di Legge □ ottemperare ad obblighi contrattuali

□ ridimensionare i costi assicurativi □ ridurre le coperture assicurative

□ migliorare il livello delle coperture □ riallineare le coperture alla mutata realtà aziendale

□ coprire rischi alla persona per ora non assicurati □ non risponde

Attività esercitata ed altri dati riferiti al cliente

Il cliente dispone di modello organizzativo ai sensi della L. 231/2001

Documenti allegati

questionario riferito a [Contraente]:

check list riferita al rischio [Ramo/Rischio] - [N° di polizza]:

altra documentazione riferita al rischio:

SEZIONE C) INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL CONTRATTO ASSICURATIVO

Il Cliente conferma che sono state illustrate le caratteristiche essenziali di polizza	SI	NO
Il Cliente conferma che sono state illustrate le tariffe ed i costi della polizza	SI	NO
Il Cliente conferma che sono state esposti i contenuti del contratto e delle garanzie prestate e in particolare:
- Rivalse/Franchigie/Scoperti/Esclusioni	SI	NO
- Massimali/capitali/somme assicurate	SI	NO
- Riduzioni degli importi assicurati per particolari casi (sottolimiti)	SI	NO
Periodi massimi di erogazione delle prestazioni	SI	NO
Delimitazioni dell’oggetto della garanzia	SI	NO

Data Firma del Cliente Firma dell'Intermediario

SEZIONE D) DICHIARAZIONI DEL CLIENTE

1D - Dichiarazione sulla finalità delle informazioni fornite

Il Cliente dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono ai fini dell’adeguatezza della proposta assicurativa formulatagli. Pertanto esprime una proposta irrevocable volta ad ottenere l'emissione della polizza, conforme alle esigenze ed ai bisogni espressi nel presente questionario. L’Intermediario dichiara che sono state illustrate e valutate col Contraente le caratteristiche del prodotto offerto sopra indicate.

Data Firma del Cliente Firma dell’intermediario

2D - Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste

Il Cliente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni richieste, pur consapevole che ciò pregiudica la valutazione dell’adeguatezza della proposta assicurativa, comunque illustrata dall'Intermediario, alle sue esigenze assicurative. Pertanto esprime una proposta irrevocable volta ad ottenere l'emissione della polizza.

L’Intermediario prende atto che il Contraente non vuole fornire una o più informazioni richieste.

Data Firma del Cliente Firma dell’intermediario

3D - Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza

Il Cliente dichiara di essere stato ragguagliato dall’Intermediario, in seguito alle informazioni scambiate, dei motivi, più sotto riportati, dell’inadeguatezza della

proposta assicurativa da Lui richiesta. Motivi dell'inedaguatezza:

Il Cliente dichiara di voler ugualmente sottoscrivere il contratto richiesto. Pertanto esprime una proposta irrevocable volta ad ottenere l'emissione della polizza.

ad ottenere l’emissione della polizza.

Data Firma del Cliente Firma dell’intermediario

COPERTURA ASSICURATIVA OFFERTA GENERICA PERCORSO PER LA VALUTAZIONE DI COERENZA

Informazioni fornite dal Contraente per valutare la coerenza del contratto ex art 20 Normativa IDD

SEZIONE A - AVVERTENZE PER IL CONTRAENTE

Il Codice delle Assicurazioni e il Regolamento IVASS n° 40 del 2 agosto 2018 obbligano gli intermediari assicurativi a proporre contratti coerenti con le richieste ed esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente stesso o dell’assicurato. La violazione di detto obbligo comporta la responsabilità dell’intermediario e lo assoggetta alle sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari previste dall’ordinamento. Ciò rende indispensabile una preventiva assunzione di informazioni dal cliente, in assenza delle quali sarebbe impossibile adempiere a tale obbligo.

Qualora il Contraente rifiuti di fornire le informazioni richieste, la valutazione della coerenza del contratto, rispetto alle esigenze assicurative dello stesso, potrebbe essere pregiudicata e il Contraente dovrà rilasciare una dichiarazione attestante il rifiuto stesso.

Prima di procedere alla compilazione del presente Questionario/Proposta, invitiamo a leggere attentamente le avvertenze di seguito riportate:

1 si risponda in modo completo ed esauriente a ciascuna domanda

2 se taluno dei quesiti che vengono posti richiede una risposta articolata, si utilizzi per la stessa un foglio separato, debitamente datato e firmato si rammenti che le risposte fornite a ciascuna domanda, oltre a costituire la base delle nostre valutazioni, costituiranno parte delle dichiarazioni

3 sulle quali si baserà l'eventuale assicurazione: esse devono quindi essere veritiere per consentire - oltre ad un corretto apprezzamento del rischio

- di evitare di subire il recesso o l'impugnazione del contratto per ottenerne l'annullamento da parte dell'Assicuratore, ed in genere tutte le

conseguenze a sancite dagli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile

SEZIONE B - INFORMAZIONI FORNITE DAL CONTRAENTE PER CONSENTIRE AL BROKER DI PROPORRE CONTRATTI COERENTI CON

LE RICHIESTE ED ESIGENZE DI COPERTURA ASSICURATIVA E PREVIDENZIALE DEL CONTRAENTE STESSO O DELL’ASSICURATO

DATI ANAGRAFICI DEL CONTRAENTE

Nome Cognome/Ragione Sociale		Codice Fiscale/P. IVA
Indirizzo		Località – Provincia
CAP		Attività esercitata

QUALI OBIETTIVI INTENDETE PERSEGUIRE TRAMITE L’ACQUISTO O LA RIFORMULAZIONE DI COPERTURE ASSICURATIVE?

Tutelare il proprio patrimonio	☐ SI ☐ NO	Rispettare obblighi contrattuali	☐ SI ☐ NO
Garantire una somma assicurata ai propri eredi	☐ SI ☐ NO	Vincolare la polizza ad un istituto di credito	☐ SI ☐ NO

Altro (specificare)

Attività Persona Fisica

Persona Giuridica

DESCRIZIONE DEL RISCHIO

☐ Lavoratore dipendente

☐ Lavoratore autonomo

☐ Studente

☐ Pensionato

☐ Disoccupato

☐ Altro

☐ Commerciale

☐ Industriale

☐ Agricola

☐ Servizi

☐ Altro

RAMO ASSICURATIVO

Descrizione del rischio da coprire TIPOLOGIA DI POLIZZA

ASPETTATIVE/OBIETTIVI PRINCIPALI ESIGENZE ASSICURATIVE ESPRESSE DAL CLIENTE EVIDENZIATE PER MACROCATEGORIE

RCT/O	Vuole proteggere il suo patrimonio da richieste di risarcimento per danni a terzi	☐ SI ☐ NO
INCENDIO	Vuole proteggere i suoi beni contro i rischi di incendio/eventi atmosferici/atti vandalici	☐ SI ☐ NO
EVENTI CATASTROFICI	Vuole proteggere i suoi beni contro i rischi di terremoto, inondazione, alluvione	☐ SI ☐ NO
DANNI INDIRETTI Vuole proteggersi per i danni indiretti ( interruzione di esercizio, perdita di profitto, costi ☐ SI ☐ NO
	supplementari etc.) a seguito di evento assicurato con polizza base.
FURTO	Vuole proteggere i suoi beni contro i rischi di Xxxxx/scippo o rapina	☐ SI ☐ NO
ASSISTENZA	Vuole assistenza in situazioni di bisogno	☐ SI ☐ NO
RISCHI TECNOLOGICI	Vuole una garanzia Elettronica, Guasti macchine, Car	☐ SI ☐ NO
VIAGGI	Vuole una garanzia per tutelarsi durante i viaggi	☐ SI ☐ NO

TUTELA LEGALE Vuole il patrocinio legale per la tutela dei suoi diritti ☐ SI ☐ NO TRASPORTI E’ interessata ad una copertura per il rimborso dei danni subiti dalle merci trasportate ☐ SI ☐ NO

CAUZIONI E FIDEIUSSIONI

Vuole una garanzia assicurativa cauzioni/fideiussioni ☐ SI ☐ NO

INFORTUNI E MALATTIE Vuole una garanzia assicurativa infortuni e malattie ☐ SI ☐ NO

SITUAZIONE ASSICURATIVA

Ha in corso altre polizze per gli stessi rischi? ☐ SI ☐ NO

Se ha risposto Si, ha valutato le somme complessivamente assicurate e le garanzie prestate?

Inoltre in caso affermativo Precisare Compagnia e scadenza polizza

Negli ultimi tre anni sono state disdettate per sinistro polizze sul medesimo rischio? In caso affermativo fornire i dettagli

☐ SI ☐ NO

Conferma che non è occorso alcun sinistro, relativo alla presente trattativa nel periodo sopra indicato? (SI/NO). Se NO, compilare la sotto riportata tabella.

Data sinistro	Tipologia sinistro	Descrizione del danno	Importo(definitivo o presunto)	Liquidato
				☐ SI ☐ NO

DOCUMENTAZIONE FORNITA DAL CLIENTE

SEZIONE C – DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE CIRCA LE INFORMAZIONI RICEVUTE

IL CONTRAENTE DICHIARA:

che le informazioni dallo stesso fornite e riportate nelle pagine

precedenti sono conformi a quelle da lui rese

☐ SI ☐ NO che gli sono stati illustrati i costi della polizza

☐ SI ☐ NO

IL CONTRAENTE DICHIARA CHE GLI SONO STATI ILLUSTRATI IL CONTENUTO DEL CONTRATTO E DELLE GARANZIE PRESTATE E, IN PARTICOLARE:

Franchigie e scoperti ☐ SI ☐ NO	Esclusioni, limitazioni dell’oggetto della garanzia, rivalse ☐ SI ☐ NO
Massimali e somme assicurate ☐ SI ☐ NO	Periodi massimi di erogazione delle prestazioni e sottolimiti ☐ SI ☐ NO
Data	Ragione sociale (o nome e cognome) del Contraente

	Firma …….……………………………………….

IL CONTRAENTE DICHIARA INOLTRE DI AVER RICEVUTO, PRIMA DELLA CONCLUSIONE DEL CONTRATTO
Il set informativo	☐ SI ☐ NO	Allegati 3 e 4	☐ SI ☐ NO
Data	Firma

SEZIONE D - DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E DELL’INTERMEDIARIO

DICHIARAZIONE DEL CONTRAENTE DI AVERE FORNITO TUTTE LE INFORMAZIONI RICHIESTE E ORDINE DI COPERTURA

Il Contraente dichiara di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni e le indicazioni che precedono ai fini della coerenza della proposta assicurativa formulatagli con le richieste ed esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente stesso o dell’assicurato. Pertanto, richiede di procedere alla copertura dei rischi e all’emissione della polizza conforme alle esigenze ed ai bisogni espressi, sinteticamente rappresentati nelle pagine che precedono del presente documento.

L’Intermediario dichiara che sono state illustrate e valutate con il Contraente le caratteristiche del prodotto offerto sopra indicate.

Data

Ragione sociale (o nome e cognome) del Contraente

Nome e cognome dell’Intermediario

Firma

DICHIARAZIONE DEL CONTRAENTE DI NON AVERE FORNITO UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE E ORDINE DI COPERTURA

Il Contraente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni richieste, pur consapevole che ciò pregiudica la valutazione della coerenza della proposta assicurativa formulatagli con le richieste ed esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente stesso o dell’assicurato. Pertanto richiede di procedere alla copertura dei rischi e all’emissione della polizza nei termini sinteticamente rappresentati nelle pagine che precedono del presente documento, pur in mancanza di talune informazioni richieste dall’intermediario.

L’Intermediario prende atto che il Contraente non vuole fornire una o più informazioni richieste.

Data

Ragione sociale (o nome e cognome) del Contraente

Nome e cognome dell’Intermediario

Firma

DICHIARAZIONE DEL CONTRAENTE DI PRESO ATTO DELLA POSSIBILE NON COERENZA DELLA PROPOSTA E ORDINE DI COPERTURA

Il Contraente dichiara di essere stato ragguagliato dall’Intermediario, in seguito alle informazioni scambiate, dei motivi, più sotto riportati, della incoerenza della proposta assicurativa formulatagli con le richieste ed esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente stesso o dell’assicurato.

Motivi dell’incoerenza:

Il Contraente dichiara di voler ugualmente sottoscrivere il contratto richiesto. Pertanto, esprime un ordine irrevocabile volto ad ottenere l'emissione della polizza nei termini dallo stesso richiesti, sinteticamente rappresentati nelle pagine che precedono del presente documento.
Data	Ragione sociale (o nome e cognome) del Contraente	Nome e cognome dell’Intermediario

	Firma	Firma

NOTE IMPORTANTI

• Il presente documento è stato redatto sia per acquisire e per documentare le informazioni fornite dal Contraente, sia per valutare la coerenza della proposta assicurativa formulatagli con le richieste ed esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente stesso o dell’assicurato, sia per fornire allo stesso Contraente un quadro sintetico della copertura assicurativa trattata. Il presente documento NON potrà essere considerato sostitutivo dei documenti contrattuali che dovessero essere emessi dalla Compagnia di Assicurazione in caso di esito positivo della trattativa. La proposta di assicurazione, redatta sulla base delle informazioni e delle indicazioni fornite dal Contraente, potrebbe subire modifiche alla luce di eventuali successivi aggiornamenti delle informazioni fornite.

• Il contraente è invitato a leggere con attenzione la documentazione informativa precontrattuale e quella contrattuale.

SEZIONE E –PROPOSTA DI ASSICURAZIONE DELL’INTERMEDIARIO E SLIP DI QUOTAZIONE (SEZIONE FACOLTATIVA DA COMPILARE QUALORA NON VENGA FORNITA ALTRA PROPOSTA /OFFERTA DEDICATA

Redatta sulla base delle informazioni e delle indicazioni fornite dal Contraente

Normativa / Condizioni generali di assicurazione

Principali garanzie e clausole

Principali esclusioni

Limiti di indennizzo, Franchigie, scoperti

Per ciascuna garanzia/evento verranno applicati i limiti di indennizzo, le franchigie e gli scoperti seguenti

Garanzie/Eventi previsti nelle Condizioni Generali

Limite di indennizzo

per sinistro

Franchigia

Scoperto

Somme da assicurare

Ipotesi di copertura, Tassi e Premi

Ipotesi di copertura

Somma assicurata

Tasso lordo

p.m.

Premio Lordo

Ipotesi 1: …..

Ipotesi 2: …..

Riparto di Coassicurazione		% di partecipazione
Compagnia Delegataria		100%
Totale riparto di coassicurazione		100%

Decorrenza, scadenza, frazionamento, tipo rinnovo
Decorrenza		Scadenza		Scadenza 1° rata		Frazion.	Premio annuo lordo rate successive	Rinnovo Tacito SI/NO	Sostituisce polizza N°
Ore	Data	Ore	Data	Ore	Data
24		24		24		Annuale

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