LIGNANO CIRCUIT

PRECENICCO, 5-6-7 MARZO 2021

IAME SERIES ITALY ROUND 1

Gentili Signori,

l’organizzatore Piave Racing Team, in osservanza del ‘Protocollo Generale per il contrasto ed il contenimento della diffusione del virus COVID-19 nel Motorsport’ pubblicato sul sito ufficiale Web ACI SPORT il 17 giugno 2020, informa che per partecipare alla competizione Iame Series Italy Round 1,

è fatto obbligo a tutti i Concorrenti/Conduttori, entro e non oltre Venerdì 26 Febbraio 2021, di inviare a mezzo e-mail: xxxxxxxxx@x00xxxxxxxxx.xxx i seguenti documenti:

• DOMANDA DI ISCRIZIONE

• AUTOCERTIFICAZIONE IN QUALITA’ DI GENITORE ESERCENTE LA POTESTA’ GENITORIALE

• EQUIPAGGIAMENTO DI SICUREZZA

• DICHIARAZIONE COMPONENTI TEAM

tramite il modulo compilabile utilizzando il programma Acrobat Reader .

Allegando:

• COPIA CERTIFICATO MEDICO DEL CONDUTTORE

• COPIA LICENZA MECCANICO ABILITATO ALL’ACCESSO PARCO CHIUSO

• COPIA LICENZA MECCANICO DELEGATO ALLA VERIFICA TECNICA MOTORE

• COPIA DOCUMENTO IDENTITÀ DI ENTRAMBI I GENITORI SE CONDUTTORI MINORENNI

• COPIA PAGAMENTO DELLA TASSA DI ISCRIZIONE RELATIVA ALLA CATEGORIA

QUANTO SOPRA E’ NECESSARIO PER POTER EFFETTUARE IL CONTROLLO DEI DOCUMENTI SPORTIVI IN MODALITA’ TELEMATICA NEI GIORNI PRECEDENTI ALLA GARA.

Dati per il pagamento tramite bonifico bancario sul conto:

Iban: IT 34 F 07084 61860 034003500838

Intestato: X30 PROMOTION SRL

IMPORTI TASSE DI ISCRIZIONE (escluse le prove libere non ufficiali):

• X30 EL: Euro 95,00 Iva inclusa

• X30 MINI - X30 JUNIOR - X30 SENIOR - KZ-I PRO/GENTLEMAN - X30 PRO Euro 290,00 Iva inclusa

• X30 MASTER PRO/GENTLEMAN: Euro 250,00 Iva inclusa

Le domande di iscrizione pervenute oltre i termini indicati e non oltre il Martedì precedente la gara sono maggiorate del 20%.

Ringraziando, si porgono distinti saluti.

La Segreteria

N.B. I numeri di gara sono assegnati dal Promotore in funzione della categoria di appartenenza ed ha validità annuale e deve rimanere il medesimo in tutte le gare ufficiali di IAME Series Italy 2021.

PIAVE RACING TEAM A.S.D. - Xxx xxxxx Xxxxxxx 0 - 00000 XXXXX XX XXXXXXX (XX)

N. GARA

DOMANDA DI ISCRIZIONE / ENTRY FORM

Da formalizzare entro il termine previsto dal Regolamento Particolare di Gara

To formalize within the prescribed time by the Suppementary Regulation

LIGNANO CIRCUIT PRECENICCO, 6-7 MARZO 2021 IAME SERIES ITALY ROUND 1

GRUPPO/GROUP CATEGORIA/CATEGORY

Il sottoscritto / ME, the undersigned:

CONCORRENTE COMPETITOR		LICENZA LICENCE
XXXXXXXXX ADDRESS
CELLULARE MOBILE
E-MAIL ADDRESS

C H I E D E / APPLIES FOR

L'iscrizione alla competizione per il Conduttore /The Entry to the competition for driver:

CONDUTTORE DRIVER

LICENZA N./ LICENCE N.

NAZIONALITÀ

NATIONALITY

CERT. MEDICO SCADENZA

GRADO/ DEGREE

INTERNAZIONALE

NAZIONALE

CJUN.

CRESTR

CSEN.

CJUN.

CSEN.

CLUB

LUOGO NASCITA

PLACE OF BIRTH

DATA NASCITA

DATE OF BIRTH

XXXXXXXXX ADDRESS

CELLULARE MOBILE PHONE

E-MAIL

E-MAIL ADDRESS

LICENZA INTERNAZIONALE/ INTERNATIONAL LICENCE

ASN AUTHORIZATION (ATTACH COPY)

PERMANENT (CIK FIA)

CATEGORIA ED INFORMAZIONI KART / CATEGORY AND KART INFORMATION

X30 E.L.	X30 SENIOR	KZ-I PRO
X30 MINI	X30 MASTER PRO	KZ-I GENTLEMAN
X30 JUNIOR	X30 MASTER GENTLEMAN	X30 PRO

TELAIO CHASSIS	MODELLO MODEL	NUMERO NUMBER

MOTORE ENGINE	MODELLO MODEL	NUMERO NUMBER
MOTORE ENGINE	MODELLO MODEL	NUMERO NUMBER

GOMME PNEUS		MODELLO MODEL

OLIO OIL	MARCA MARK	PERCENTUALE PERCENT	%

• di avvalersi / to avail:

D I C H I A R A / DECLARES

SIG./ MR.

LICENZA LICENCE

ABILITATO ALL’ACCESSO AL PARCO CHIUSO ENABLED TO PARC FERME’ ACCESS

SIG./ MR.

LICENZA LICENCE

PER VERIFICA TECNICA MOTORE

FOR ENGINE TECHNICAL SCRUTINEERING

che delega fin da ora a rappresentarlo durante la manifestazione / as of now he has been delegated to represent him during the event.

• di rendere esente ACI, ACI SPORT SpA, V.A.L.M Srl, X30 Promotion Srl, Piave Racing Team ASD, gli Ufficiali di Gara, il proprietario della pista, tutte le persone addette all'organizzazione e quanti altri, a qualsiasi titolo, collaborino all'organizzazione e promozione della gara, da ogni e qualunque responsabilità e/o danno che dovesse derivare dalla sua partecipazione alla gara stessa, nonché dei suoi conduttori, dipendenti o beni; / To hold ACI, ACI SPORT SpA, V.A.L.M Srl, X30 Promotion Srl, Piave Racing Team ASD, Officials, the owner of the road and the track, all the people involved in the organization and any other person for any reason involved and cooperating in the organization and promotion of the event, free from any and all liability and /or damage arising from its participation in the race itself, as well as his drivers, employees or property;

• di impegnarsi, durante la competizione, ad utilizzare l'abbigliamento protettivo di sicurezza ed un casco omologato secondo le vigenti normative e di essere osservante delle regole sportive e tecniche e del codice etico di ACI, esonerando V.A.L.M Srl, X30 Promotion Srl, Piave Racing Team ASD, gli Ufficiali di Gara e ACI da qualsiasi responsabilità derivante dal mancato rispetto del presente impegno; / to undertake, during the competition, to use the protective clothing and safety helmet approved according the regulations in force and to observe the sporting and technical rules and the Code of Ethics of ACI exempting V.A.L.M Srl, X30 Promotion Srl, Piave Racing Team ASD, Officials and the ACI from any liability arising from any breach of this commitment;

• di essere attenti alla propria sicurezza ed a quella degli altri; / to pay attention and take care of their own and others’safety;

• di aver preso visione e di rispettare i regolamenti vigenti dell'impianto ospitante (autodromo, pista, kartodromo, minimpianto ecc.) reperibili sul sito ufficiale dell'Impianto e presso la Direzione di gara e le normative relative alla sicurezza sui luoghi di lavoro (ex. X.Xxx. 81/08 e s.m.i., ecc.); / to have read and comply with regulations of the hosting circuits and tracks, available on the official websites of each Circuit and by the Race Control locations, and with the regulations relating to safety in the workplaces (Legislative Decree n˚81/08 and s.m.i.);

• di firmare il presente modulo in segno di accettazione delle modalità di trattamento dati, specificatamente ed espressamente al trattamento degli stessi ai sensi del Regolamento Europeo n° 679/2016 e del D. Lgs. 196/03 e ss.mm.ii. ed acconsente espressamente alla comunicazione e diffusione dei suoi dati personali ai sensi della stessa Xxxxx; / in signing the above I accept treatment of personal data, specifically and expressly consent to the their processing and communication according the Regulation (EU) 2016/679 and the Law Decree 2003/196 and those following "General Data Protection Regulation";

• di aver allegato la relativa tassa di iscrizione così come previsto dal Regolamento Particolare di Gara. / to have enclosed the entry fee as required by the Supplementary Regulation.

Declare to comply unconditionally with the Aci Karting 2021 Technical and Sporting Regulations and the Supplementary Regulation according to the article 1341 and 1342 of the Civil Code.

DATA / DATE	FIRMA, E TIMBRO SE CONCORRENTE P.G./ SIGNATURE, AND THE STAMP IF IS A TEAM

Piave Racing Team Asd - Xxx xxxxx Xxxxxxx 0 - 00000 Xxxxx xx Xxxxxxx (XX)

N.GARA RACE N.

CATEGORIA/CATEGORY:

AUTOCERTIFICAZIONE IN QUALITA’ DI GENITORE ESERCENTE LA POTESTA’ GENITORIALE AUTOCERTIFICATION OF QUALITY OF PARENT EXERCING PARENTAL POTENTIAL

Art. 46 D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000

I sottoscritti / The undersigned

1) nato a / born to

(Nome e Cognome / Name and Surname)

2) nato a / born to

(Nome e Cognome / Name and Surname)

il / /

sotto la loro personale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e delle disposizioni del codice penale e delle leggi speciali in materia / under their personal responsibility and full knowledge of the criminal liability provided for false declarations by art. 76 of the D.P.R. 445/2000 and the provisions of the penal code and special laws on the matter

DICHIARANO / DECLARE

Di esercitare la potestà genitoriale/tutela del minore / To exercise parental authority / protection of the minor:

nato a / born to

(Nome e Cognome / Name and Surname)

residente a / in residence:

il / /

Indirizzo / Address

AUTORIZZANO /AUTHORIZE

- il suddetto a partecipare alla manifestazione sportiva che si svolge presso Lignano Circuit a Precenicco, 6-7 Marzo 2021per la gara denominata Iame Series Italy Round 1/the aforementioned to participate in the sporting event which will take place on the Lignano Circuit in Percenicco, 6-7 March 2021 for Iame Series Italy Round 1;

- l’utilizzo, la pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle fotografie del minore a titolo gratuito, senza limiti di tempo per scopi pubblicitari, promozionali e divulgativi / the use, publication and/or dissemination in any form of the photographs of the child free of charge, without time limits for advertising, promotional and dissemination purposes;

- la conservazione delle foto del minore negli archivi informatici dell’Organizzatore / keeping the photos of the child in the organizer's archives.

Firma esercitante la potestà/tutela 1)

Firma esercitante la potestà/tutela 2)

ALLEGARE COPIA DOCUMENTI DI IDENTITA’ ENTRAMBI GLI ESERCITANTI LA POTESTA’/TUTELA SUL MINORE

EQUIPAGGIAMENTO DI SICUREZZA			N. GARA RACE N.
GRUPPO		CATEGORIA
KART MARCA BRAND KART		MODELLO KART MODEL KART
GARA COMPETITION	IAME SERIES ITALY ROUND 1 - LIGNANO CIRCUIT -	DATA DATE	6-7 MARZO 2021

DICHIARAZIONE / DECLARATION

I sottoscritti si impegnano ad utilizzare durante la gara, in ottemperanza a quanto previsto dalla normativa vigente, l’equipaggiamento protettivo sotto dettagliato, omologato come da specifiche ACI / FIA.

I sottoscritti sollevano espressamente V.A.L.M Srl, X30 Promotion Srl, Piave Racing Team ASD, gli Ufficiali di Gara ed ACI da ogni e qualsivoglia responsabilità derivante dal mancato rispetto del presente impegno.

Dichiarano altresì, consapevoli delle responsabilità per dichiarazioni mendaci, che i dati forniti ed inseriti nella presente scheda sono veritieri.

The undersigned undertake to use the protective equipment detailed below, approved by ACI / FIA specifications, during the tender in question, in compliance with the provisions of current legislation.

The undersigned expressly raise V.A.L.M Srl, X30 Promotion Srl, Piave Racing Team ASD, the Race Officials and ACI from any and all liability arising from failure to comply with this commitment.

They also declare, aware of the responsibility for false declarations, that the data provided and included in this form are

true.

KART
EQUIPAGGIAMENTO EQUIPMENT	MARCA BRAND	MODELLO MODEL	OMOLOGAZIONE HOMOLOGATION	ALTRO OTHER
TELAIO/CHASSIS
FRENI/BRAKES
CARROZZERIA E PARAURTI BODY AND BUMPER KART

CONCORRENTE/COMPETITOR	LICENZA N./LICENCE N.	FIRMA/SIGNATURE

CONDUTTORE/DRIVER
ABBIGLIAMENTO CLOTHING	MARCA BRAND	MODELLO MODEL	OMOLOGAZIONE HOMOLOGATION
TUTA/SUIT
GUANTI/CLOVES
SCARPE/SHOES
CASCO/HELMET
COLLARE/NECK

CONDUTTORE/DRIVER		LICENZA N./LICENCE N.	FIRMA/SIGNATURE

LOCALITA’	DATA	PROT. N.	VISTO ORGANIZZATORE/DG

N. GARA

GRUPPO/GROUP CATEGORIA/CATEGORY

REFERENTE

LICENZA LICENCE

CELLULARE MOBILE

E-MAIL ADDRESS

Come da Protocollo Generale per il contrasto ed il contenimento della diffusione del virus COVID-19 nel motorsport emanato da ACI SPORT il 17/06/2020

D I C H I A R A / DECLARES

LICENZA LICENCE

CELL

• I seguenti nominativi per accedere al paddock: CONCORRENTE

CONDUTTORE

LICENZA LICENCE

CELL

MECCANICO 1

LICENZA LICENCE

CELL

MECCANICO 2

LICENZA LICENCE

CELL

ACCOMPAGNATORE

CELL

NB. IL NUMERO MASSIMO DI PASS CONSENTITI SONO N. 5 PASS PER CONDUTTORE: CONCORRENTE, CONDUTTORE, MECCANICO 1, MECCANICO 2, ACCOMPAGNATORE.

• di essere attenti alla propria sicurezza ed a quella degli altri; / to pay attention and take care of their own and others’safety;

• di firmare il presente modulo in segno di accettazione delle modalità di trattamento dati, specificatamente ed espressamente al trattamento degli stessi ai sensi del Regolamento Europeo n˚ 679/2016 e del D. Lgs. 196/03 e ss.mm.ii. ed acconsente espressamente alla comunicazione e diffusione dei suoi dati personali ai sensi della stessa Xxxxx; / in signing the above I accept treatment of personal data, specifically and expressly consent to the their processing and communication according the Regulation (EU) 2016/679 and the Law Decree 2003/196 and those following "General Data Protection Regulation";

• dichiara altresì di approvare incondizionatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, i Regolamenti Sportivi e Tecnici di Aci Karting 2021e del Regolamento Particolare di Gara. / Declare to comply unconditionally with the Aci Karting 2021 Technical and Sporting Regulations and the Supplementary Regulation according to the article 1341 and 1342 of the Civil Code.

DATA / DATE	FIRMA, E TIMBRO SE CONCORRENTE P.G./ SIGNATURE, AND THE STAMP IF IS A TEAM

Piave Racing Team Asd - Xxx xxxxx Xxxxxxx 0 - 00000 Xxxxx xx Xxxxxxx (XX)

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