N° adesione Intermediario Collaboratore incaricato
N° adesione | |
Intermediario | |
Collaboratore incaricato |
NUCLEUS LIFE AG Bangarten 10 - 9490 Vaduz Liechtenstein.
Telefono x000 000 00 00 e-mail xxxx@xxxxxxx.xx
Nucleus Life AG (di seguito la Compagnia) ha facoltà di accettare la presente richiesta di adesione a propria esclusiva discrezione, inviando all’Aderente l’originale del certificato di polizza. In caso di mancata accettazione della presente richiesta di adesione da parte di Xxxxxxx Life AG, quest’ultima sarà unicamente tenuta a rimborsare il premio anticipato dall’Aderente senza alcun obbligo a suo carico.
ADERENTE 1 | Sig. Sig.ra Società | ADERENTE 2 (*) | Sig. Sig.ra Società | |
Nome della società | ||||
Cognome Cognome da nubile Legale rappresentante | Cognome Cognome da nubile | |||
Nome Legale rappresentante | Nome | |||
Data e luogo di nascita Costituzione società | Data e luogo di nascita | |||
Cittadinanza e stato civile | Cittadinanza e stato civile | |||
Professione e Settore d’attività | Professione e Settore d’attività | |||
Indirizzo di residenza | Indirizzo di residenza | |||
CAP e Comune | CAP e Comune | |||
Nazione di residenza | Nazione di residenza | |||
Telefono / Cellulare | Telefono / Cellulare | |||
Indirizzo e-mail | Indirizzo e-mail | |||
Codice fiscale/partita IVA | Codice fiscale/partita IVA | |||
FAC-SIMILE
Gli Aderenti congiunti sarano designati con il termine “l’Aderente” nella presente richiesta d’adesione. Allegare una copia d’un documento di identificazione valido con la dicitura “copia conforme all’originale”, datata e firmata dall’ Intermediario.
(*) Nel caso di sottoscrizione congiunta, salvo istruzione notificata per iscritto a Nucleus Life AG, ogni operazione riguardante la polizza richiederà la firma dei due Aderenti.
ASSICURATO 1 compilare se diverso all’Aderente | Sig. Sig.ra | ASSICURATO 2 (*) | Sig. Sig.ra | |
Cognome Cognome da nubile | Cognome Cognome da nubile | |||
Nome | Nome | |||
Data e luogo di nascita | Data e luogo di nascita | |||
Cittadinanza e stato civile | Cittadinanza e stato civile | |||
Professione e Settore d’attività | Professione e Settore d’attività | |||
Indirizzo di residenza | Indirizzo di residenza | |||
CAP e Comune | CAP e Comune | |||
Nazione di residenza | Nazione di residenza | |||
Telefono / Cellulare | Telefono / Cellulare | |||
Indirizzo e-mail | Indirizzo e-mail | |||
Codice fiscale | Codice fiscale |
Allegare una copia d’un documento di identificazione valido con la dicitura “copia conforme all’originale”, datata e firmata dell’Intermediario.
* In caso di indicazione di due assicurati l’Aderente sceglie:
il versamento della prestazione in caso di decesso in seguito al primo decesso di uno degli Assicurati oppure il versamento della prestazione in caso di decesso in seguito al decesso del Assicurato soppravissuto.
Gli Assicurati saranno designati con il termine “l’Assicurato” nella presente richiesta di adesione.
ESECUTORE | Tutore legale Curatore Firmatario | ||
Cognome | Indirizzo | ||
Nome | Nazione di residenza | ||
Codice fiscale | Professione | ||
FAC-SIMILE
Allegare copia del documento di identificazione valido con la dicitura “copia conforme all’originale”, data e firma dell’Intermediario.
Beneficiario(i) in caso di decesso dell’Aassicurato / di entrambi gli Assicurati |
l’Aderente / gli Aderenti in parti uguali, oppure gli eredi dell’Aderente / gli eredi di ogni Aderente in parti uguali, oppure Xxxxxxxx libera da redigere ad opera dell’Aderente |
in assenza, gli eredi dell’Aderente / gli eredi di ogni Aderente in parti uguali. • Se la clausola libera è nominativa, si prega l’Aderente di precisare il nome, cognome, data e luogo di nascita di ogni beneficiario nonché i relativi dati anagrafici (indirizzi di residenza, comune, CAP, provincia, codice fiscale, e-mail). • In caso non vengano forniti i dati anagrafici completi del Beneficiario, l’Aderente è informato che la Compagnia potrà incontrare al decesso dell’Assicurato maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca del Beneficiario e che la modifica e la revoca di quest’ultimo devono essere comunicate alla Compagnia. • Se la clausola libera comprende più Beneficiari, l’Aderente ha la facoltà di fornire alla Compagnia i dati anagrafici richiesti di cui sopra mediante lettera datata e firmata da allegare alla presente richiesta di adesione. Referente terzo (opzionale) diverso dal Beneficiario, da indicare nel caso in cui l’Aderente manifesti esigenze specifiche di riservatezza, al quale la Compagnia potrà rivolgersi in caso di decesso dell’Assicurato al fine di contattare il Beneficiario designato. Cognome e Nome / Ragione sociale Indirizzo / Sede legale Telefono _ E-mail _ Avertenza: l’Aderente assume l’onere di consegnare l’informativa sul trattamento dei dati personali prevista dalla normativa vigente (Regolamento UE 2016/679) al soggetto cui si riferiscono i dati comunicati alla Compagnia. Luogo _ Data _ Firma dell’Aderente 1 Firma dell’Aderente 2 |
Premio a carico dell’Aderente |
Importo premio unico lordo EUR (minimo EUR 10.000) Modalità di pagamento del premio alla sottoscrizione: Bonifico bancario con accredito sull’apposito conto corrente intestato alla Nucleus Life AG presso la banca Liechtensteinische Landesbank (LLB), Vaduz, FL - IBAN: XX00 0000 0000 0000 0000 0 – BIC: XXXXXX0X – Valuta: EUR. Si prega di riportare nella causale del bonifico il numero di adesione della presente richiesta di adesione oltre al nome dell’Aderente. |
Destinazione del premio al netto dei costi da investire | ||
Denominazione / Codice / ISIN fondo | Valuta del fondo | % da investire |
CAREFREE LIFE- FONDO PRUDENTE | ||
CAREFREE LIFE- FONDO EQUILIBRATO | ||
CAREFREE LIFE- FONDO DINAMICO | ||
LINEA PROTETTA CRESCENDO | ||
LINEA CRESCITA MOMENTUM | ||
Totale | 100% | |
Dichiarazioni sanitarie Assicurato 1
1. Statura: cm Peso: kg
2. Negli ultimi 5 anni ha mai sofferto di o soffre attualmente di una di queste malattie:
neoplasie maligne di qualsiasi tipo; malattie cardiovascolare (x.xx. infarto miocardio, valvulopatie, cardiopatia dilatativa, ecc.); vascolopatie sistemiche o cerebrali (x.xx. ictus cerebrale); gravi malattie del sangue (anemie ipoplasiche congenite, talassemia major, agranulocitosi, ecc.) e malattie del sistema endocrino-metabolico (disturbi della tiroide, diabete mellito, ecc.); epatopatie croniche (x.xx cirrosi) o epatiti correlate; malattie polmonari croniche (x.xx broncopneumopatia cronica ostruttiva, sarcoidosi, fibrosi polmonari, ecc.); connettiviti sistemiche e vasculiti gravi (Lupus, sclero dermiti, ecc.); TBC , malattie intestinali croniche (colite ulcerosa, pancreatite, ecc.); malattie urogenitali ed urinarie (ipertrofia prostatica, insufficienza renale, ecc.) e/o si no
3. Negli ultimi 5 anni è mai stato ricoverato in case di cura, sanatori, ospedali per malattie per più di 14 giorni?
si no
Firma dell’Assicurato 1
Assicurato 2
1. Statura: cm Peso: kg
2. Negli ultimi 5 anni ha mai sofferto di o soffre attualmente di una di queste malattie:
neoplasie maligne di qualsiasi tipo; malattie cardiovascolare (x.xx. infarto miocardio, valvulopatie, cardiopatia dilatativa, ecc.); vascolopatie sistemiche o cerebrali (x.xx. ictus cerebrale); gravi malattie del sangue (anemie ipoplasiche congenite, talassemia major, agranulocitosi, ecc.) e malattie del sistema endocrino-metabolico (disturbi della tiroide, diabete mellito, ecc.); epatopatie croniche (x.xx cirrosi) o epatiti correlate; malattie polmonari croniche (x.xx broncopneumopatia cronica ostruttiva, sarcoidosi, fibrosi polmonari, ecc.); connettiviti sistemiche e vasculiti gravi (Lupus, sclero dermiti, ecc.); TBC , malattie intestinali croniche (colite ulcerosa, pancreatite, ecc.); malattie urogenitali ed urinarie (ipertrofia prostatica, insufficienza renale, ecc.) e/o si no
3.Negli ultimi 5 anni è mai stato ricoverato in case di cura, sanatori, ospedali per malattie per più di 14 giorni?
Firma dell’Assicurato 2
si no
FAC-SIMILE
Avvertenza: La Compagnia si riserva a propria ed esclusiva discrezione di richiedere informazioni addizionali sul stato sanitario dell’Assicurato.
Istruzioni per la corrispondenza |
L’Aderente da istruzione a Nucleus Life AG: di inviare il certificato di adesione, la lettera di conferma dell’investimento e ogni relativa corrispondenza all’indirizzo dell’Aderente 1 (e all’indirizzo dell’Aderente 2 se diverso) con copia all’Intermediario senza copia all’Intermediario di conservare e/o di inviare ogni corrispondenza in conformità alla seguente istruzioni Firma dell’Aderente 1 Firma dell’Aderente 2 |
Revoca della richiesta di adesione e diritto di recesso dalla polizza |
l’Aderente ha la facoltà di revocare la presente richiesta di adesione, prima della comunicazione dell’accettazione da parte della Compagnia, mediante lettera raccomandata AR indirizzata a Nucleus Life AG, Bangarten 10 – 0000 Xxxxx – Liechtenstein. La Compagnia considererà inoltre valida la revoca della richiesta di adesione fatta pervenire tramite l’Intermediario presso di cui è stata stipulata la richiesta di adesione, purché essa sia stata presentata dall’Aderente entro i termini sopra indicati. Entro trenta giorni dal ricevimento di tale comunicazione, la Compagnia rimborserà ogni importo di premio corrisposto. L’Aderente potrà recedere dalla polizza entro trenta giorni dalla data di conclusione della polizza, mediante lettera raccomandata AR indirizzata a Nucleus Life AG, Bangarten 10 – 0000 Xxxxx – Liechtenstein, alla quale devono essere allegati il Certificato di polizza e le eventuali Appendici. La Compagnia considererà inoltre valido il recesso fatto pervenire tramite l’Intermediario presso di cui è stata stipulata la richiesta di adesione, purché esso sia stato presentato dall’Aderente entro i termini sopra indicati. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, la Compagnia è tenuta a rimborsare all’Aderente, nella misura e con la modalità indicate nelle Condizioni di assicurazione, il controvalore delle quote attribuite, maggiorato di tutti i costi applicabili sul premio e al netto delle spese sostenute per l’emissione della polizza e del premio per il rischio corso. |
Legge applicabile e regime fiscale |
La Polizza è disciplinata dalla legislazione italiana, dalle Condizioni di Assicurazione e dalle Condizioni speciali eventualmente concordate. In materia fiscale, l’Aderente prende atto che è soggetto alla legge del suo Paese di residenza. Per tutti i quesiti concernenti la materia fiscale, la Compagnia raccomanda all’Aderente di rivolgersi ad un consulente fiscale qualificato. |
Dichiarazioni |
Avvertenza: le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione delle Polizza possono compromettere il diritto alla prestazione. L’Aderente prende atto che l’Associazione denominata ASSIMPRENDITORI ha stipulato il contratto CAREFREE LIFE, prodotto assicurativo unit linked cui possono aderire i soci dell’Associazione stessa su base individuale e facoltativa. 1. L’Aderente prende atto che durante il periodo in cui ha la possibilità di esercitare il diritto di recesso, ogni importo di premio verrà investito in un fondo di liquidità scelto dalla Compagnia. 2. L’Aderente e l’Assicurato confermano che le informazioni contenute nella presente richiesta di adesione, anche se materialmente scritte da altri, sono complete ed esatte. 3. L’Aderente dichiara di aver ricevuto, in tempo utile ai fini della comprensione del prodotto e prima della sottoscrizione della presente richiesta di adesione e di avere preso visione e compreso e di accettare in ogni sua parte, il Set Informativo composto da: - Documento generico contenente le informazioni chiavi del prodotto ed il documento contenente le informazioni chiave per ciascuna opzione di investimento selezionate (KID). - Documento informativo precontrattuale aggiuntivo ai prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP). - Condizioni di Assicurazioni (comprensive di glossario, dell’informativa sul trattamento dei dati personali e regolamenti Fondi Interni) - Modulo di adesione (fac-simile). 4. L’Aderente dichiara, inoltre: - Di aver ricevuto dall’Intermediario in fase precontrattuale, la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti nei confronti degli Aderenti conforme al modello di cui all’allegato 3 del Reg. Ivass n.40/2018, nonché le informazioni da rendere al Aderente prima delle sottoscrizione della richiesta di adesione conforme al modello di cui a l’allegato 4 del Reg. Ivass n.40/2018. - Essendo stato informato della possibilità di ricevere via posta elettronica, in alternativa alla consegna in formato cartaceo, il set informativo e tutti i documenti ad esso correlati, scegliere la modalità seguente: non cartaceo cartaceo. - Di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile sul sito internet della Compagnia e/o presso l’Intermediario. 5. L’Assicurato: - Esprime il suo consenso alla stipula dell’Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’Art. 1919 del Codice Civile in base all’apposito Contratto CAREFREE LIFE. - Dichiara di aver ricevuto le Condizioni di assicurazioni di cui ha preso conoscenza accentandole in ogni loro parte. - Svincola, dal segreto professionale e legale i medici e gli enti che possono o potranno averlo curato o visitato e le altre persone alle quali la Compagnia ritenesse in ogni momento di rivolgersi per informazioni. - Acconsente che tali informazioni siano, dalla Compagnia stessa o chi per essa comunicate ad altre persone od enti per le necessità tecniche, statistiche, assicurative o riassicurative. - Conferma, ad ogni effetti di legge, che le dichiarazioni e le risposte contenute nella presente richiesta di adesione sono veritiere ed esatte e che non ha tacito, omesso ed alterato circostanze determinanti ai fini della valutazione del rischio da parte della Compagnia. Avvertenze: eventuali dichiarazioni inesatte, non veritiere o reticenti, relative a circostanze che incidono sulla valutazione del rischio, comprometteranno il diritto alla prestazione assicurativa, ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Prima dell’adesione l’Aderente e l’Assicurato devono verificare l’esattezza delle dichiarazioni rese nel questionario sanitario. Anche nei casi non espressamente previsti dalla Compagnia, l’Assicurato può richiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con costo a carico dell’Assicurato medesimo. Luogo _ Data _ Firma dell’Aderente 1 Firma dell’Aderente 2 _ Firma dell’Assicurato 1* Firma dell’Assicurato 2 * * Se Aderente e Assicurato sono la stessa persona, è sufficiente apporre un’unica firma |
FAC-SIMILE
Trattamento del dati personali |
L’Aderente e l’Assicurato dichiarano: - Di avere ricevuto, preso visione e conoscere l’Informativa per il trattamento dei dati personali ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n° 679/2016 del 27 aprile 2016 riportat Condizioni di Assicurazione. - Di prestare il consenso non prestare il consenso al trattamento dei dati relativi alla salute per finalità contrattuale e di legge, nonché di gestione ed esecuzione delle obbligazioni del Contratto CAREFREE LIFE, consapevole che in mancanza di consenso al trattamento dei dati relativi alla salute non è possibile la stipulazione della polizza o la sua successiva prosecuzione. - Di prestare il consenso non prestare il consenso al trattamento dei dati personali per la finalità di marketing e ricerche di mercato di cui al punto 2 b dell’informativa sul trattamento dei dati personali. - Di prestare il consenso non prestare il consenso al trattamento dei dati personali per le finalità di rilevazione statistiche di cui al punto 2 c dell’informativa sul trattamento dei dati personali. - Di prestare il consenso non prestare il consenso alla comunicazione dei dati personali a terzi al fine di consentire agli stessi loro proprie iniziative di marketing e ricerche di mercato di cui al punto 2 d dell’informativa sul trattamento dei dati personali. Luogo _ Data _ Firma dell’Aderente 1 Firma dell’Aderente 2 _ Firma dell’Assicurato 1* Firma dell’Assicurato 2 * * Se Aderente e Assicurato sono la stessa persona, è sufficiente apporre un’unica firma |
Dichiarazioni Intermediario |
In qualità di soggetto incaricato del collocamento, il sottoscritto dichiara che la presente proposta di adesione è stata correttamente compilata e, precisato che le firme sopra indicate sono state apposte in sua presenza, dichiara inoltre, sotto la sua propria responsabilità , di avere identificato, ai sensi della normativa antiriciclaggio vigente, i soggetti di cui trattasi e di avere verificato la veridicità dei dati relativi. Cognome /nome: Indirizzo: Luogo _ Data Firma dell’Intermediario |
FAC-SIMILE