MODULO DI RICHIESTA DI CONCILIAZIONE ACCORDO ASSOFIN – ASSOCIAZIONI DEI CONSUMATORI

MODULO DI RICHIESTA DI CONCILIAZIONE ACCORDO ASSOFIN – ASSOCIAZIONI DEI CONSUMATORI

DATI CLIENTE – IL/LA SOTTOSCRITTO/A

Nome e cognome                                                  Xxxxx e data di nascita                                                Codice fiscale                                                    Luogo di residenza                                                Numero di telefono                                                Indirizzo e‐mail                                

DATI RECLAMO

Identificativo del contratto oggetto di reclamo (es. n°cliente, n°pratica)                      Data invio reclamo                                                Canale di trasmissione del reclamo: □ E‐mail □ PEC □ fax □ raccomandata □ corrispondenza ordinaria Intermediario (Banca o finanziaria)                           

MOTIVAZIONE DELLA RICHIESTA

□ mancata risposta da parte dell’intermediario secondo i termini previsti per legge

□ risposta ricevuta ma ritenuta inadeguata per il seguente motivo:

DICHIARA:

□ di non essersi rivolto ad un organo di risoluzione giudiziale (tribunale civile) o stragiudiziale delle controversie (quali l’Arbitro Bancario Finanziario, il Conciliatore Bancario e il Mediatore).

□ di aver richiesto il rinvio del procedimento civile già aperto nei confronti dell’intermediario o l’interruzione del procedimento di risoluzione stragiudiziale precedentemente attivato.

COMUNICA INOLTRE:

‐ di aver preso visione e di accettare il Regolamento della Procedura di conciliazione Assofin ‐ Associazioni dei Consumatori;

‐ di essere pienamente informato del fatto che:

• In ogni momento ha diritto di recedere dalla procedura di conciliazione secondo le modalità indicate nel Regolamento di conciliazione,

• il risultato della conciliazione potrebbe per sua natura essere diverso da quello ottenibile attraverso una procedura giudiziaria,

• è facoltà del cliente accettare l’eventuale accordo transattivo proposto dalla Commissione di conciliazione. In caso di mancata sottoscrizione l’accordo si riterrà non accettato.

CHIEDE:

di accedere alla procedura di conciliazione paritetica, secondo quanto previsto dal Protocollo e dal Regolamento di conciliazione Assofin – Associazioni dei Consumatori, per tentare una risoluzione stragiudiziale della controversia e, a tal fine:

1) conferisce mandato di negoziare la controversia:

□ alla seguente Associazione dei consumatori aderente al protocollo:

□ ad una Associazione dei consumatori tra quelle aderenti al protocollo.

2) indica qui di seguito l’indirizzo presso cui potrà essere inviato il verbale contenente il risultato della procedura di conciliazione:

Via               n° Città                Provincia     CAP     

INVIA IN ALLEGATO:

• copia documento d’identità

• reclamo all’intermediario

• eventuale risposta pervenuta dall’intermediario

• eventuale altra documentazione utile per la valutazione del reclamo (es. documento che comprova l’interruzione di un ricorso ABF sulla medesima controversia)

Luogo e data Firma del cliente

INFORMATIVA PRIVACY:

Il cliente autorizza la Commissione di conciliazione paritetica a poter aver accesso a tutte le informazioni e i dati personali che lo riguardano e che sono pertinenti o utili all’esame della suddetta controversia, secondo quanto previsto dal d.lgs. 196/2003.

Luogo e data Firma del cliente