ISTITUTO NAZIONALE TUMORI -AVIANO

Centro di Riferimento oncologico

ISTITUTO NAZIONALE TUMORI -AVIANO

ISTITUTO DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO DI DIRITTO PUBLICO (D.I 31/07/90)

Xxx Xxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx, 00 00000 XXXXXX (XX) -XXXXX-

PROCEDURE DI GESTIONE INFERMIERISTICA DEL CATETERE VENOSO CENTRALE (CVC)

INDICE

1. Scopo

2. Campo di applicazione

3. Sigle e definizioni

4. Descrizione delle attività

4.1: Introduzione

4.2: Procedura per la medicazione del punto di emergenza del CVC 4.3: Procedura per l’applicazione e rimozione ago per Port

4.4: Procedura dell’eparinizzazione giornaliera del CVC

4.5: Procedura di sostituzione delle prolunghe o rubinetti del CVC

4.6: Procedura di sostituzione del tappino CVC nel catetere non utilizzato 4.7: Procedura per emocolture da CVC

4.8: Procedura nelle infezioni locali associate a CVC

1.9 Procedura nelle infezioni sistemiche associate a CVC

1.10 Procedura nella trombosi venosa associata a CVC

1.11 Procedura in caso di rottura accidentale del CVC

1.12 Procedura nell’occlusione del CVC

5. Registrazione ed archiviazione

6. Documenti allegati generati

6.1: Introduzione

6.1.2: Definizione e funzione del CVC

6.1.3: Indicazioni al posizionamento di un CVC 6.1.4: Vene usate per l’introduzione di un CVC

6.2: Tipi di presidio venoso centrale 6.2.1: Catetere S-T

6.2.2: Catetere M-T

6.2.3: Catetere L-T

6.2.4: Cateteri venosi esterni L-T 6.2.5: Sistemi totalmente impiantabili

6.3: Direttive operative

6.4: Complicanze

6.4.1: Complicanze immediate

6.4.2: Complicanze tardive

6.4.2.1 Infezioni associate al CVC

6.4.2.2 Trombosi delle vene ospitanti il CVC

6.4.2.3 Rottura del segmento esterno del CVC

6.4.2.4 Ostruzione del CVC

6.4.2.5 Stravaso di farmaci da dislocazione dell’ago di Xxxxx dal port

6.5: Depliant informativo da fornire al paziente a completamento del consenso informato, prima dell’impianto del CVC

7. Bibliografia

8. Data di stesura

9. Data di revisione

1.Scopo

Questo documento descrive le implicazioni operative nell’assistenza all’utente portatore di Catetere venoso centrale (CVC).

Garantisce uniformità e omogeneità di comportamenti da parte del personale infermieristico al fine di prevenire le infezioni associate al CVC.

2. Campo di applicazione

Le procedure si applicano a tutti gli utenti, adulti e pediatrici, che accedono al Centro.

Destinatari: personale infermieristico in servizio presso CRO.

3. Sigle e definizioni

♦ ADM: adriamicina

♦ BCNU: carmustina

♦ CT: chemioterapia

♦ CTX: ciclofosfamide

♦ CVC: catetere venoso centrale

♦ CVP: cannula venosa periferica

♦ DDP: cisplatino

♦ DCT: docetaxel

♦ EPI: epirubicina

♦ EV: endovenoso

♦ JM8: carboplatino

♦ LMWH: low molecular weight heparin

♦ L-T: Long term

♦ M-T: Medium term

♦ NPT: nutrizione parenterale totale

♦ PE: polietilene

♦ PICC: percutaneous introduction central catheter

♦ PTX: paclitaxel

♦ PVC: pressione venosa centrale

♦ pvc: polivinilcloruro

♦ SF: soluzione fisiologica

♦ S-T: Short term

♦ VLB: vinblastina

♦ VP16: etoposide

♦ 5-FU: 5-fluoruracile

4. Descrizione delle attività

4.1 Introduzione: Linee Guida di Riferimento

Leggenda categorie delle raccomandazioni universali

Categoria 1°A

Misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali. Sostenute da studi clinici ed epidemiologici ben disegnati Categoria 1 B

Misure raccomandate per tutti gli ospedali

Considerate efficaci da esperti nel campo e dall’hospital Infection Control Practices Advisory Committee (hicpac), che si basano su un forte razionale teorico e su evidenze che suggeriscono l’uso, sebbene non siano stati condotti studi scientifici definitivi.

Categoria 2

Misure suggerite per l’adozione in molti ospedali

Tali raccomandazioni sono sostenute da studi clinici o epidemiologici. Da un forte razionale teorico o da studi definiti applicabili ad alcuni, ma non a tutti gli ospedali. Assenza di raccomandazioni

Tema irrisolto

Pratiche per le quali non esistono sufficienti evidenze scientifiche o un consenso sulla loro efficacia.

Misure raccomandate per la gestione degli accessi venosi centrali

cat

1	➢ Istruzione e formazione del personale sanitario	1 A 1 A 1 B 1 B 1 B 1 B 1 A 1 B A R 1 A
2	➢ Lavaggio delle mani, prima e dopo la palpazione, l’inserimento, la sostituzione
	o la medicazione d’ogni dispositivo intravascolare. Vedi protocollo specifico
	adottato dall’Istituto.
3	➢ Sorveglianza delle infezioni associate al catetere: - avviare un sistema di sorveglianza per identificare gli errori nelle procedure di
	controllo alle I. O. nelle propria struttura.
	- Ispezionare giornalmente il sito d’Inserzione del CVC.
	- Registrare tutte le manovre (posizione, gestione) riferite all’accesso venoso
	- Non eseguire di routine colture finalizzate alla sorveglianza delle infezioni CVC
	correlate.
4	➢ Misure di barriera durante la gestione del catetere. Secondo le linee guida dettate dai CDC d’Atlanta 2002 non si è evidenziata alcuna differenza in
	termini di riduzione delle infezioni tra un operatore munito di presidi (cuffia,
	camice, mascherina, calzari e guanti sterili) e un operatore privo di tali presidi.
	- Indossare guanti in lattice o non in lattice quando si cambia la medicazione
	- Usare guanti non sterili guanti sterili: assenza di raccomandazioni.
5	➢ Preferire antisettico cutaneo: - Contenente Alcool 70 %, o povidone iodio 10 %, o tintura di iodio 2%, o

	clorexidina 2-5 % in alcool 70 %	1 A
	- Rispettare i tempi d’azione dell’antisettico scelto	1 A
	- Non palpare il sito d’inserimento dopo che la zona è stata trattata con
	l’antisettico a meno che non si lavori con guanti sterili.	1 A
	- Non utilizzare solventi organici (acetone o etere) sulla pelle durante il cambio
	della medicazione
6	➢ Medicazione del sito d’inserimento:	1 A
	- Non è stata riscontrata alcuna differenza, in termini d’efficacia, tra medicazioni
	trasparenti in poliuretano o medicazioni a piatto con garza e cerotto. La
	differenza è nella durata in sede del presidio: 7 giorni per la medicazione
	trasparente, 2 giorni per la medicazione a piatto.	1 B
	- Cambiare la medicazione ogni volta che si bagna, si stacca o si sporca.	1 B
	- E’ preferibile, nelle prime 24/72 ore dopo l’impianto, l’utilizzo della medicazione
	garzata a piatto perché permette l’assorbimento del materiale ematico	1 B
	- l’utilizzo di medicazioni trasparenti nei giorni successivi permette l’ispezione del
	punto d’emergenza del Cvc e l’igiene autonoma dell’utente. Non inserire garze
	sotto la medicazione trasparente.	1 B
	- Cambiare la medicazione più frequentemente nei pazienti che presentano
	abbondante sudorazione.	1 A
	- Evitare la contaminazione da contatto del sito d’emergenza quando si procede
	al rinnovo della medicazione.
		1 A
7	➢ Non applicare di routine pomate antibiotiche sui siti d’emergenza del CVC
8	➢ Secondo le raccomandazioni sopramenzionate non c’è alcuna differenza nella
	gestione degl’utenti adulti o pediatrici.
9	➢ Tempo di sostituzione dei set d’infusione:	1 A
	- Deflussori per la somministrazione di emocomponenti, emulsioni lipidiche o
	NPT: ogni 24 ore.	1 A
	- Deflussori e rubinetti per fluidi semplici o chemioterapici, ogni 72 ore.	A R
	- Non sono descritte raccomandazioni per la frequenza di sostituzioni dei
	deflussori per infusioni intermittenti.
10	➢ Tempo di sostituzione dei fluidi da infondere:	1 B
	- Nutrizione Parenterale e miscele contenenti lipidi: entro 24 ore dall’inizio.	A R
	- Fluidi semplici: assenza di raccomandazioni.
11	➢ Preparazione delle miscele endovenose:	1 B
	- Miscelare le soluzioni parenterali sotto cappa a flusso laminare usando
	tecniche asettiche.	1 A
	- Controllare prima dell’uso i contenitori delle soluzioni per rilevare l’eventuale
	presenza di torbidità, precipitati e la scadenza.	Cat2
	- Usare, quanto è possibile, contenitori dei farmaci mono-dose.	1 A
	- Se vengono usati flaconi multidose, mantenere in frigorifero dopo l’apertura, se
	raccomandato dalla casa produttrice.	1 A
	- Disinfettare con alcool il tappo del flacone multidose prima d’ogni prelievo.	1 A
	- Utilizzare un dispositivo sterile per ogni prelievo da flacone multidose e
	segnare data di apertura.	1 A
12	➢ Non usare di routine filtri sulla linea d’infusione per il controllo delle infezioni

13	➢ Sistemi Needeless systems o cappucci a valvola: rientrano i sistemi di
	protezione Clave Connetor. Il loro uso è finalizzato ad evitare l’utilizzo di aghi
	e conseguente rischio di puntura accidentale. Il Clave Connetor non riduce
	per sè il rischio d’infezione . E’ neccessaria per tanto l’applicazione rigorosa
	dei metodi di disinfezione del connettore stesso, prima di ogni accesso.
	Importante: non esime l’operatore dalla corretta applicazione delle
	tecniche “no tuch”, in primis il corretto lavaggio delle mani.
	Funzionamento della valvola
	Corretta applicazione
		1 A
14	➢ Durante i prelievi, la minima quantità di sangue che può rimanere negli
	accessi dei rubinetti di raccordo o nello spazio esistente tra la parete esterna
	ed il tamburo del rubinetto può fungere da terreno di coltura, pertanto il
	prelievo da CVC è sconsigliato nella routine giornaliera e relegato ai casi
	particolari di pazienti privi di vene periferiche.
15	➢ Nel caso in cui si renda necessario eseguire il prelievo ematico dal
	CVC,procedere con un lavaggio di 20 cc di soluzione fisiologica aspirare ed
	eliminare 10 cc di sangue ed eseguire il prelievo.	1 B
16	➢ Non somministrare di routine farmaci antimicrobici prima dell’inserimento o
	durante l’uso di dispositivi intravascolari allo scopo di prevenire la
	colonizzazione del catetere.
		1 A
17	➢ Affidare l’inserzione e la gestione del dispositivo a personale esperto

4.2 Procedura- medicazione punto d’emmergenza del Cvc

Preparazione:

❑ Ambiente

❑ Utente

❑ Materiale

❑ Operatore

❑ Ambiente- Stanza degenza e/o ambulatorio

Assicurare la sanificazione dell’ambiente

Eseguire la medicazione del Catetere Venoso Centrale solo dopo la pulizia giornaliera della stanza.

Verificare adeguato microclima Assicurare la privacy

❑ Utente

Illustrare sommariamente la procedura da eseguire al paziente

Educare all’osservanza di norme igieniche da tenere quando si è portatori di un CVC Preparare il sito della medicazione: tricotomia ove necessaria.

❑ Materiale

Garze sterili

Batuffoli di garza sterili

Bastoncini cotonato monouso sterile

Acqua ossigenata (preferire flaconi da 200 ml) Sol. Fisiologica (10/20 ml)

Iodio povidone (preferire flaconi da 200 o 100 ml) Medicazione sterile trasparente o garzata ........

Guanti monouso

Telino sterile per campo Contenitore per smaltimento rifiuti

❑ Operatore (l’operatore infermiere responsabile di tutta la procedura)

Lavaggio mani secondo protocollo.

Modalità d’esecuzione della medicazione del sito d’emergenza del CVC

Tutte la procedura deve essere eseguita da un solo operatore che utilizza una mano da operatore e una da servitore

Azione

Preparare il campo sterile: utilizzando tecniche asettiche: stendere il telino sterile su un adeguato piano d’appoggio; aprire e far cadere le confezioni di garze e batuffoli sterili sul telino

aprire e far cadere le medicazione scelta sul telino preparare a parte la SF aperta

Rimuovere la vecchia medicazione

Nota: la rimozione della medicazione può avvenire a mani nude, accuratamente lavate; l’utilizzo di guanti monouso è di protezione solo per l’operatore.

Osservazione punto d’emergenza e la zona circostante Lavarsi le mani secondo protocollo e indossare guanti puliti Rimuovere residui collosi

Detergere il punto d’emergenza e i punti d’ancoraggio per mezzo d’acqua ossigenata a caduta.

Se è neccessario aiutarsi nella detersione con i bastoncini cotonati, farlo con un movimento centrifugo (dal centro verso l’esterno)

Rimuovere la H2O2 con SF, sempre a caduta Asciugare con tampone sterile

Disinfettare con batuffoli/garza sterili imbevuti di iodio- povidone esercitando uno sfregamento cutaneo con un movimento centrifugo e lasciare trascorrere 1 minuto prima di asciugare con garza sterile.

Posizionare la nuova medicazione

Motivazione

Snellire la manualità e ridurre le infezioni crociate

Cambio settimanale e/o dei 2 giorni Medicazione staccata o sporca

Valutare eventuali segni d’infezione Valutare la presenza di residui di adesivo

E’ dimostrato che un’adeguata tecnica no-touch rende inutile l’uso di guanti sterili

I residui di colla sono terreno di coltura e ostacolano l’aderenza adeguata alla medicazione successiva.

NB: Non utilizzare nessun solvente (etere o acetone) per togliere i residui, perché rimuovono il film lipidico con conseguente fissurazione della cute sottostante.

Non esistono studi appropriati per l’utilizzo di materiali specifici alternativi.

Rimozione meccanica dei residui ematici e/o cutanei di desquamazione cutanea perché terreni di coltura.

Per evitare l’ossidazione della cute e dell’Iodio povidone

Evitare la diluizione dello iodio-povidone e favorire il contatto del disinfettante con la cute

Favorire la massima capacità di disinfezione del prodotto.

Proteggere il punto di inserzione del CVC

4.3 Procedura- applicazione e rimozione ago per Port

Preparazione:

❑ Ambiente

❑ Utente

❑ Materiale

❑ Operatore

❑ Ambiente- Stanza degenza e/o ambulatorio

Assicurare la sanificazione dell’ambiente

Eseguire l’applicazione solo dopo la pulizia giornaliera della stanza. Verificare adeguato microclima

Assicurare la privacy

❑ Utente

Illustrare sommariamente la procedura da eseguire al paziente

Educare all’osservanza di norme igieniche da tenere quando si è portatori di un CVC Preparare il sito della medicazione: tricotomia ove necessaria.

❑ Materiale

Per la rimozione dell’ ago Batuffoli di garza e/o garze sterili Siringhe 10/20 cc

Sol. Fisiologica (10/20 ml) Sol. Eparinata

Iodio povidone ( preferire flaconi da 200 o 100 ml)

Cerotto medicato tipo Mepore Guanti monouso

Contenitore per smaltimento aghi e rifiuti

Per l’applicazione dell’ ago

Batuffoli di garza e/o garze sterili

Ago Gripper, di calibro adatto per l’uso, con prolunga

Siringhe 10/20 cc

Sol. Fisiologica (10/20 ml)

Iodio povidone ( preferire flaconi da 200 o 100 ml)

Medicazione sterile trasparente o garzata Guanti monouso

Telino sterile per campo Contenitore per smaltimento rifiuti

❑ Operatore (l’operatore infermiere responsabile di tutta la procedura)

Lavaggio mani secondo protocollo.

Modalità d’applicazione dell’ago di Xxxxx

Azione

Preparare il campo sterile: utilizzando tecniche asettiche: stendere il telino sterile su un adeguato piano d’appoggio; aprire e far cadere le confezioni di garze e batuffoli sterili sul telino

aprire e far cadere le medicazione scelta sul telino

aprire l’ago con la prolunga sul telino sterile, riempire il sistema con sf raccordando una siringa, chiudere il morsetto dell’ ago (durante la manovra non toccare l’estremità aperta del cono con le mani)

Identificare la camera del P sottocutanea

Lavarsi le Mani secondo protocollo e indossare guanti puliti

Disinfettare con batuffoli/garza sterili imbevuti di iodio- povidone esercitando uno sfregamento cutaneo con un movimento centrifugo e lasciare trascorre 1 minuto prima di asciugare con xxxxx

sterile.

Ripetere la disinfezione una seconda volta

Collocare il port in un triangolo formato dal pollice e dalle prime due dita ed individuare il punto centrale di quest’area corrispondente al centro del Port.

Inserire l’ago perpendicolarmente tenendo per le apposite alette, far avanzare l’ago fino alla base rigida del reservoir.-

Verificare il corretto posizionamento dell'ago con aspirazione ematica.

Rimuovere le alette preposte all’inserimento, e coprire con medicazione occlusiva.Fissare la prolunga con cerotto

Motivazione

Snellire la manualità e ridurre le infezioni crociate

E’ dimostrato che un’adeguata tecnica no-touch rende inutile l’uso di guanti sterili

Favorire la massima capacità di disinfezione del prodotto.

Evitare che la camera sottocutanea si sposti nella manovra

L’inserimento corretto dell’ago per non danneggiare il port e per non compromettere il suo funzionamento

Verificare il funzionamento del sistema per procedere con l’infusione

Mantenere in sede l’ago assicurandone l’immobilità. Non inserire sotto gli aghi Gripper garze sterili questi dispositivi sono dotati di una spugnetta apposita antidecubito.

Modalità di rimozione dell'ago

Proteggere la cute fino alla cicatrizzazione

Garantire un’adeguata eparinizazione del sistema e evitare riflussi di sangue nel catetere

Per creare turbolenze all’interno della camera sottocutanea, atte a rimuovere eventuali microaggregati

Per evitare fuoriuscite di sangue

E’ dimostrato che un’adeguata tecnica no-touch rende inutile l’uso di guanti sterili

Per permettere la rimozione dell'ago Per evitare fuoriuscite di sangue

Motivazione

Snellire la manualità

Applicare cerotto

Smaltire il materiale

Raccordare la siringa della S.F.; riaprire il morsetto e irrigare il sistema premendo ad intermittenza sullo stantuffo.

Chiudere il morsetto, staccare la siringa con S.F. e raccordare la siringa con sol. Eparinata, riaprire il morsetto.

Eseguire l’iniezione della sol. Eparinata e mantenere la pressione positiva nel sistema estraendo la siringa e l’ago durante l’iniezione degli ultimi 0,5 ml.

Tenere fermo il port con due dita durante l’estrazione dell'ago.

Rimuovere la medicazione

Chiudere il morsetto dell'ago e staccare eventuali prolunghe

Azione

Preparazione materiale: aprire le confezioni delle garze Aspirare sol fisiologica in una siringa da 20 cc Aspirare sol. Eparinata 5 ml

Lavarsi le mani ed indossare guanti puliti

4.4 Procedura dell’eparinizzazione giornaliera del cvc

Preparazione

❑ Ambiente

❑ Utente

❑ Materiale

❑ Operatore

❑ Ambiente, stanza di degenza e/o ambulatorio

Assicurare la sanificazione dell’ambiente Assicurare la privacy

❑ Utente

Illustrare sommariamente la procedura da eseguire al paziente

Educare all’osservanza di norme igieniche da tenere quando si è portateri di un Cvc

❑ Materiale

Garze sterili

Soluzione fisiologica da 100 ml o fiale da 10 ml Siringhe da 2.5, 10, 20 ml

Tappini di chiusura

Flaconcino di eparina sodica 5000 UI ml Gazofix

Guanti monouso

❑ Operatore (l’operatore infermiere responsabile di tutta la procedura)

Lavaggio mani secondo protocollo

Modalità di esecuzione

Azione

N.B. Questa manovra viene eseguita nel paziente ospedalizzato dove il catetere viene utilizzato ad intermittenza e vi è raccordata una prolunga con rubinetto a tre vie.

Importante: si esegue un'unica eparinizzazione a fine giornata, tra un infusione e l’altra se si prevedono intervalli d’uso si procede con un lavaggio di Sf. 20 ml. N.B. fa eccezione il catetere pediatrico e quello brachiale, Questi debbono essere eparinati al termine di ogni infusione se si prevede una interruzione d’uso. In questo caso la soluzione eparinata sarà meno concentrata: 50 UI x ml (3 ml della sol epar portati a 6 ml con sol fis)

A fine giornata si eseguirà l’eparinizzazione a dosaggio completo

Lavarsi le mani secondo protocollo ed indossare guanti puliti

Diluire 2 ml di eparina sodica (5000UI x ml) in un Sf. 100 (100 UI x ml)

N.B. se è necessario solo un'unica somministrazione di sol. eparinata, si possono diluire 0,5 ml di eparina (2500 UI) in 20 ml Sf (125 UI x ml)

Preparare il materiale:

• aprire una confezione di garze sterili

• tagliare il gazofix circa 15 cm

• una siringa da 10 ml di sol fis

• una siringa da 10 ml con 5 ml di sol eparinata

• tappino rosso se si chiude un rubinetto se si chiude senza prolunga vedi procedura “Sostituzione tappino di CVC non utilizzato”)

Rimuovere il vecchio gazofix e usare la vecchia garza come piano d’appoggio del rubinetto

Chiudere il rubinetto

Sraccordare il defllussore evitando di toccare i coni del rubinetto (no touch)

Raccordare la siringa con Sf 10 ml e irrigare prolunga + CVC

Chiudere il rubinetto

Raccordare la siringa di Sol eparinata , riaprire il rubinetto e praticare l’infusione di:

4 ml se si tratta di xxxxxxxx, Xxxxxxx, Broviac o Picc

5 ml se si tratta di Port

Uguale attenzione si presta ai cateteri pediatrici

****

Chiudere le vie del rubinetto e raccordare il tappino

Rivestire il cono con la garza nuova senza toccare la parte che va a contatto con il rubinetto, ed avvolgerla con gazofix

Motivazione

Garantire la pervietà del catetere con lume ridotto tra un’infusione e l’altra,

E’ dimostrato che un’adeguata tecnica no-touch rende inutile l’uso dei guanti sterili

Raggiungere una concentrazione adeguata per mantenere pervio il CVC

Snellire le manualità, ridurre le infezioni crociate

Liberare il rubinetto per eseguire la manovra Evitare la fuoriuscita di soluzione + sangue

Rimuovere precedenti soluzioni dal lume o verificarne la pervietà .

Evitare la fuoriuscita di soluzione +sangue Necessari per riempire la prulunga + lume del CVC

Garantire la pervietà del catetere fino a nuovo utilizzo

Evitare la fuoriuscita di soluzione +sangue

Proteggere la via da eventuali contaminazioni esterne

**** Attenzione: senza prolunga con rubinetto,cioè quando deve essere eparinato il solo cvc, sono sufficienti 2 ml per i cateteri e 3 ml per i port. Con la prolunga dipende dal volume interno della stessa (è variabile con la lunghezza della prolunga). Per prolunghe da 10 e 15 cm sono adeguati 4 o 5 ml.

4.5 Procedura di sostituzione delle prolunghe o rubinetti del CVC

Preparazione

❑ Ambiente

❑ Utente

❑ Materiale

❑ Operatore

❑ Ambiente Vedi procedura precedente

❑ Utente Vedi procedura precedente

❑ Materiale

- Guanti monouso

- Garze sterili

- Rubinetto o prolunga

- Siringa con 10 ml di sol fis

- Tappino (se necessario)

- Siringa da 10 ml con 5 ml di sol ep (se necessaria)

❑ Operatore (l’operatore infermiere responsabile di tutta la procedura)

Lavaggio mani secondo protocollo

Modalità di esecuzione

NB: i tempi di sostituzione delle prolunghe sono già stati descritti nelle linee guida al punto 9

Azione

Lavarsi le mani secondo protocollo e indossare guanti puliti

Preparare la prolunga riempita di Sf utilizzando una siringa da 10 ml lasciandola poi collegata, attenzione a conservare integra la protezione finale della prolunga o rubinetto .

Sospendere l’infusione se in atto o chiudere il rubinetto

Rimuovere il gazofix dal raccordo cono cvc + prolunga lasciando il cono nella vecchia garza aperta

Lavarsi le mani secondo protocollo e indossare guanti puliti

Nel caso di Xxx Xxxxxxxxx con la mano Sx piegare su se stesso il CVC; nei Hichman o Broviac chiudere il clamp

Con la mano Dx svitare la prolunga e gettarla tenendo piegato il catetere; tenere sollevato il cono perchè non tocchi la pelle del Pz

Prendere una garza sterile ed avvolgere il cono

Dopo aver rimosso il tappo di protezione della prolunga, collegarla al cono del cvc ed introdurre pochi ml della Sf (con Xxxxxxx e Broviac aprire prima il clamp)

Avvolgere con la garza il cono del cvc e fissare la garza con gazofix

Collegare le infusioni o procedere all’eparinizzazione come spiegata nella “ Procedura dell’eparinizzazione giornaliera del CVC”

Motivazione

E’ dimostrato che un adeguata tecnica no-touch rende inutile l’uso dei guanti sterili

Snellire le manualità, ridurre le infezioni crociate

Evitare la fuoriuscita di soluzione +sangue

Reperire il cono e mantenere un protezione per evitarne la contaminazione

Evita l’entrata di aria nel cvc, ed il rischio di embolia gassosa, o reflusso di sangue

Protegge il cono dalla contaminazione

Protegge il cono dalla contaminazione

Controllare la pervietà del sistema prima di eseguirne la chiusura

Protegge il cono dalla contaminazione Ripristinare il sistema

4.6 Procedura di sostituzione del tappino CVC nel catetere non utilizzato

Preparazione

❑ Ambiente

❑ Utente

❑ Materiale

❑ Operatore

❑ Ambiente

Assicurare la sanificazione dell’ambiente Assicurare la privacy

❑ Utente

Illustrare sommariamente la procedura da eseguire al paziente

Educare all’osservanza di norme igieniche da tenere in presenza di un cvc

❑ Materiale

Guanti sterili Garze sterili

Disinfettante incolore, clorexidina Tappino nuovo perforabile o Clave Gazofix

Siringa con 20 ml di sol fis

Siringa da 10 ml con 5 ml di sol ep

❑ Operatore (l’operatore infermiere responsabile di tutta la procedura)

Lavaggio mani secondo protocollo Corretto utilizzo dei guanti sterili

Modalità di esecuzione

Azione

Lavarsi le mani secondo protocollo ed indossare guanti Puliti

Preparare il materiale:

Siringa 10 ml Sf + ago

Siringa 10 ml Sol Eparinata +ago Tappino perforabile o Clave Garze sterili

Disinfettante

Rimuovere il gazofix lasciando il cono nella vecchia garza aperta

Aprire una confezione di guanti sterili ed usando la confezione come piccolo campo sterile; aprire sopra:

• garze sterili, una imbevuta di clorexidina,

• tappino sterile Calzare i guanti sterili

Nel caso dei cvc di Xxxxxxxx con la mano Sx piegare su se stesso il CVC; nei Xxxxxxx o Xxxxxxx chiudere il clamp

Con la mano Dx avvolgere il cono con la garza impregnata di clorexidina, svitare il tappo precedente, avendo cura di rimuovere eventuali incrostazioni dal cono, ed inserire il tappo sterile nuovo.

Eseguire il lavaggio e l’eparinizzazione . Nel caso del tappino perforare la membrana.

Nel caso del Clave raccordare in sequenza le siringhe di Sf e Sol Epa.

Ricoprire il nuovo tappo con la garza sterile ed il gazofix

Motivazione

E’ dimostrato che l’accurata pulizia delle mani è lo strumento + efficace nella prevenzione delle infezioni nosocomiale

Snellire le manualità

Reperire il cono e mantenere un protezione per evitartene la contaminazione

Creare un piccolo campo sterile con tutto il materiale a disposizione

Si andrà a lavorare sul cono aperto con elevato rischio di contaminazione del cvc

Evita l’entrata di aria nel cvc, ed il rischio di embolia gassosa, o reflusso di sangue

Il tappo con l’uso perde le proprie capacità di tenuta, va quindi sostituito settimanalmente ed ogni qualvolta si ritenga necessario

Verificare e garantire la pervietà del catetere

Protezione del cono

4.7 Procedura- emocolture da Catetere Venoso centrale

Linee guida:

⇒	praticare il prelievo prima dell’inizio della terapia antibiotica; se questo non è	A 1
	possibile, segnalare al laboratorio la terapia antibiotica in atto
⇒	praticare 3 prelievi consecutivi ad intervalli di 15-30 minuti dall’inizio del brivido o del	A 1
	rialzo termico, sia da CVC che da vena periferica
⇒	Nel caso ci sia in corso un’infusione con chemioterapico, l’emocoltura da CVC è	B 1
	sconsigliata; eseguire solo la periferica
⇒	La somministrazione di antipiretici non influenza l’esame	A 1

Preparazione:

❑ Ambiente

❑ Utente

❑ Materiale

❑ Operatore

❑ Ambiente- Stanza degenza e/o ambulatorio

Assicurare la sanificazione dell’ambiente almeno dell’unità della persona

❑ Utente

Informare riguardo la procedura che si deve eseguire, spiegare che si eseguiranno più prelievi per identificare il microrganismo responsabile della loro sintomatologia.

❑ Materiale

1 siringa da 20 cc

2 aghi 21 G

3 raccordo prelievo sistema chiuso

1 adattatore per raccordare le siringhe al sistema flaconi x emocultura (aerobi/anaerobi)

guanti monouso reniforme

❑ Operatore (l’operatore infermiere responsabile di tutta la procedura)

Lavaggio mani secondo protocollo.

Modalità di esecuzione

Azione

Preparare il materiale

nella reniforme: siringa+adattatore+materiale per rinnovare se necessario la protezione del raccordo tra il CVC e la linea di infusione

Predisporre i flaconi con l’etichetta della persona non applicare etichette sopra il codice a barre dei flaconi

Staccare i tappi colorati e disinfettare il gommino da perforare

con disinfettante non contenente iodio Raccordare i coni del sistema chiuso agl’aghi e inserirli nei flaconi.

Prima di maneggiare il CVC ripetere il lavaggio delle mani

Liberare il raccordo del CVC e evitando di toccarlo raccordare la siringa

Prelevare direttamente 20 cc di sangue senza effettuare alcun lavaggio preventivo al cvc

Ripristinare la via infusoria e ricoprire il raccordo con garza sterile e gazofix

Distribuire 10cc per flacone raccordando la siringa prima su quello X anaerobi e poi X aerobi

Conservare a temperatura ambiente i flaconi fino all’invio in laboratorio

Inviare in Microbiologia negli appositi sacchetti con la richiesta specifica

Motivazione

Arrivare al letto dell’ammalato con l’occorrente necessario

La machina che esegue l’esame identifica i flaconi dal loro codice a barre

Ridurre il rischi di contaminazioni da saprofiti

Permette di distribuire in modo pratico e sicuro il sangue nei flaconi

Ridurre il rischio di contaminazione Ridurre il rischio di contaminazione

Lavare il Catetere diluisce l’eventuale flora batterica che si vuole cercare e favorisce la sua diffusione nel circolo.

Il sangue. potenzialmente infetto è distribuito uniformemente e si evita di inserire accidentalmente aria nella coltura X anaerobi

Far eseguire l’esame

4.8 Procedura nelle infezioni locali associate al CVC

Azione Se l’infezione interessa l’ingresso cutaneo del catetere o della cuffia in Dacron, medicazioni giornaliere, premendo il contenuto purulento verso il punto di uscita del CVC.	Motivazione Per drenare all’esterno il contenuto della raccolta.
Medicare con Xxxxx Povidone	Per disinfettare la cute.

In pochi giorni si vede la risoluzione, altrimenti è necessario associare antibioticoterapia (pertinenza medica).

Cura della zona infetta ed azione sistemica.

Se l’infezione interessa il tunnel sottocutaneo o la tasca del port, è necessaria la rimozione del presidio (procedura MEDICA), associata a medicazioni ed antibioticoterapia fino a completa guarigione.

4.9 Procedura nelle infezioni sistemiche associate al CVC (batteriemia e sepsi)

Azione

Avvertire il medico se il paziente portatore di CVC presenta febbre con rapida crescita associata a brivido.

Nel frattempo: sospendere l’infusione attraverso il CVC.

Eseguire emocolture secondo la procedura adottata, sia da CVC che da vena periferica.

Eseguire lock all’interno del CVC con l’antibiotico prescritto.Questo viene diluito in SF 100 ml ed infuso in 30’ attraverso il CVC.

Alla fine dell’infusione, lasciare l’ antibiotico all’interno del CVC, senza eseguire l’eparinizzazione.

Ripetere il lock ogni 12-24 ore, a seconda del tipo di antibiotico e per almeno 7 giorni.

All’arrivo dell’antibiogramma, proseguire con la tecnica del lock con l’antibiotico indicato.

Riprendere l’utilizzo del CVC, se necessario, solo dopo 72 ore dalla defervescenza della temperatura e solo nelle ore diurne.

Nelle ore notturne, si prosegue con il lock iniziato per circa 7-10 giorni

Motivazione

Possibile segno di sepsi

Evita di immettere ulteriormente nel torrente circolatorio quantità di microrganismi patogeni.

Favorire la diagnosi e formulare antibiogramma. Per ottenere un’azione sistemica

Permette all’antibiotico di agire anche in situ.

Utilizzo mirato del farmaco.

Azione prolungata volta a sterilizzare il catetere.

4.10 Procedura nella trombosi venosa associata a CVC

Azione

Confermato il sospetto diagnostico con ecografia e/o flebografia:

Far mantenere l’arto interessato in scarico.

Eseguire prelievo per valutare l’assetto emocoagulativo (emocromo con conta piastrinica, antitrombina III, INR, PTT);

Preparare il bolo di eparina:

in genere 70-100 U.I: per una persona di circa 70 kg

;

Preparare la soluzione per l’infusione continua di eparina sodica (in genere 20.000 U.I. in soluzione di glucosio al 5% a 20 ml/h = 1200 U.I./h);

Se l’emostasi è nei limiti della norma, si potrà partire con l’infusione continua.

Dopo 4 ore di infusione, ripetere un prelievo per il controllo emostatico ed eventualmente regolare la velocità di infusione.

Dal secondo giorno di infusione eparinica continua, iniziare il trattamento con anticoagulanti orali (dicumarolici) proseguendo con l’eparine EV, calibrando il dosaggio in base ad un INR terapeutico.

Una volta raggiunto e mantenuto il range terapeutico per tre giorni consecutivi (INR 2-4)sospendere l’eparina e continuare con l’anticoagulante orale per due mesi.

Motivazione

Per favorire il drenaggio dell’edema.

Per valutare l’assetto coagulativo della persona.

Per favorire un’azione immediata del farmaco sul trombo fresco.

Per verificare che non si manifesti una brusca variazione dei parametri emostatici e per mantenere un PTT attorno ad un valore pari a 1.5-2 volte il valore basale.

Favorire una miglio gestione della terapia.

Nelle trombosi venose recenti (ossia con un’insorgenza inferiore a 7 giorni), può trovare indicazione prima di iniziare l’infusione di eparina, un trattamento con trombolitici per 24-48 ore (bolo di 2000 UI/kg in 20 min., seguito da 2000 UI kg/h).

Dopo 24-48 ore dovrà essere attuata la terapia eparinica, come già descritto.

La terapia con eparina sodica può essere sostituita, nei casi meno impegnativi, dal trattamento con eparina a basso peso molecolare (LMWH, Low molecular weight heparin), alla dose di 100 UI/kg ogni 12 ore per via sottocutanea.

Questo trattamento non richiede il controllo dell’emostasi.

Tutte le indicazioni relative al tipo di trattamento ed alle dosi sono di pertinenza medica.

4.11 Procedura in caso di rottura accidentale del CVC

Motivazione

Evita il reflusso e la perdita di sangue o, in altro caso, l’embolia gassosa.

Esistono dei kit appositi che possono ottenere la riparazione del CVC, evitandone la sostituzione.

Azione

Clampare il CVC immediatamente Sopra al punto di rottura.

Inviare il paziente all’ambulatorio d’Anestesia.

Educare comunque il paziente portatore di CVC ad attuare un piano di intervento in caso di rottura del CVC a domicilio:

⇒ piegare il catetere a monte della rottura, in modo da clamparlo e, di fatto, chiuderlo;

⇒ fissare il catetere così piegato con un cerotto;

⇒ raggiungere il nostro Centro o altre strutture attrezzate per la riparazione.

4.12 Procedura nell’occlusione del CVC

Prima di tutto, escludere l’eventualità di pinch-off o di kinking tramite scopia.

In caso di occlusione da coagulo, visibile nel CVC tipo Groshong perché trasparente:

Per evitare che entri in circolo.

Per rimuovere il coagulo.

Sostanza molto efficace in grado di sciogliere il coagulo.

Motivazione

Per tentare di aspirare il coagulo esercitando una pressione tale da non provocare lo scoppio del CVC.

Per creare un urto ripetuto sul coagulo con la finalità di staccarlo dalla parete del CVC.

Se l’aspirazione non ha successo,collegare la stessa siringa al catetere e tirare lo stantuffo per 5-8 linee e lasciarlo andare ripetutamente.

Aspirare energicamente.

Se dopo qualche minuto i tentativi sono infruttuosi, si passa all’uso del trombolitico.

Aspirare in una siringa da 10 ml 1 ml di soluzione di urokinasi contenente 5000 UI.

Iniettare l’urokinasi all’interno del CVC e lasciarlo in sede per15 min e quindi aspirare.

Azione

Aspirare con una siringa da 20 ml contenente 2 ml di SF.

Se necessario, la procedura può essere ripetuta più volte, se, ovviamente, c’è un miglioramento del flusso ad ogni tentativo; in caso contrario, fermarsi dopo il primo. Anche in questo caso, l’uso del trombolitico è di pertinenza medica.

Nell’occlusione da aggregati lipidici, iniettare etanolo al 70% in SF con le stesse modalità del trombolitico.

Nell’occlusione dei precipitati salini, iniettare acido cloridrico allo 0.1% (viene preparato su richiesta dal Servizio di Farmacia), secondo le stesse modalità del trombolitico.

5. Registrazione e archiviazione

Documento redatto dal gruppo infermieristico composto da:

Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxx Xxxx Da Pieve Xxxxxxx

Del Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxx

Lot Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxx Xxxxxx

Approvazione:

dott. P. Xxxxx Xxxxxxxxx Commissario straordinario

dott. X. Xxx Xxx Direttore sanitario DAI X. Xxxxx Servizio infermieristico

prof. X. Xx Xxxxx Direttore Dipartimento chirurgico,

Supervisore del documento

xxxx. X. Xxxxxxx Direttore Dipartimento medico

prof. X. Xxxxx Direttore Dipartimento radioterapico

dott. P. De Paoli Servizio di Microbiologia e Commissione prevenzione infezioni ospedaliere.

Archiviazione copia originale:

presso Direzione sanitaria del Centro di Riferimento oncologico di Aviano.

Archiviazione copie per le varie Unità operative:

sotto diretta responsabilità dei singoli Caposala.

6.1 Introduzione

I cateteri venosi centrali (CVC) sono presidi ormai entrati nella pratica clinica quotidiana per il trattamento di molte malattie, ed in particolare, delle malattie oncologiche.

I CVC rappresentano, infatti, un sistema sicuro ed efficace per la somministrazione di chemioterapici, soluzioni nutrizionali e in tutti quei casi in cui sia richiesto un sicuro e frequente accesso venoso.

6.1.2 Definizione e funzione del CVC

Il CVC è una sonda di materiale biocompatibile che, introdotta attraverso una vena tributaria, diretta o indiretta, raggiunge la cava superiore (terzo inferiore), e consente l’infusione di fluidi e farmaci in condizioni di maggiore sicurezza rispetto alle cannule periferiche.

Il CVC consente, inoltre, l’attuazione di procedure (emodialisi, misurazione della PVC) e trattamenti (NPT, CT in infusioni continue e protratte) non percorribili con CVP.

6.1.3 Indicazioni al posizionamento di un CVC

1. La somministrazione di soluzioni e/o farmaci non tollerati dalle vene periferiche :

• soluzioni iperosmolari (NPT);

• farmaci irritanti (CT con 0-XX, XX0, XXX, ecc., alte dosi di potassio, sodio bicarbonato all’8.4% ecc.);

• farmaci vescicanti (CT con antracicline, DCT, PTX, VLB);

2. la mancanza di vene periferiche per l’attuazione di terapia EV;

3. la necessità di frequenti e protratte punture venose (giorni o settimane) per infusioni e/o prelievi ematici;

4. il trattamento emodialitico e l’emaferesi (es.: prelievo per raccolta cellule staminali);

5. la misura e il monitoraggio della PVC.

6.1.4 Vene usate per l’introduzione di un CVC

Succlavia;

giugulare interna (raramente esterna); basilica o cefalica;

femorale (usata al CRO solo per raccolta cellule staminali);

L’approccio destro della puntura delle vene sopra menzionate è quello più utilizzato perché l’accesso alla cava superiore, dove dovrà essere posizionata la punta del CVC, è più diretto e breve (questo non vale per la femorale, che porta alla cava inferiore).

La scelta della vena può variare in relazione a:

➢ indicazione al cateterismo venoso centrale;

➢ uso previsto del CVC, a breve o a lungo termine;

➢ terapia infusiva continua o ciclica;

➢ condizioni anatomiche locali;

➢ pregressi interventi chirurgici o trattamenti radianti nell’area collo-torace;

➢ presenza di insufficienza respiratoria;

➢ presenza di alterazioni dell’emostasi;

➢ presenza di immunodepressione.

6.2 Tipi di presidio venoso centrale

Sistemi da utilizzare per un breve periodo di tempo (giorni o poche settimane), detti CVC Short-Term;

Sistemi di impiego a medio termine (fino a due-tre mesi), detti CVC Medium-Term; Sistemi per impiego prolungato (mesi o anni), detti CVC Long-Term.

I CVC L-T si distinguono in CVC esterni tunnellizzati sottocute (Groshong, Xxxxxxx, Broviac) e in CVC totalmente impiantati sottocute (Port).

6.2.1 Catetere S-T (1-4 settimane)

I cateteri S-T, un tempo in PVC o PE, sono oggi in Poliuretano; sono disponibili con calibro variabile da 4 a 12 French, di lunghezza 15-30

cm, da 1 a 4 lumi.

I più utilizzati sono quelli di 7 French, di 20 cm, a due lumi.

Il loro utilizzo è solo ospedaliero, per limitati periodi di tempo

(1-4 settimane); giacchè non sono tunnellizati, presentano un maggior rischio infettivo per le manipolazioni dirette al punto di inserzione.

Comportano, inoltre, un più alto rischio trombotico per i pazienti, rispetto ai più morbidi cateteri di silicone.

Vengono utilizzati abitualmente nel trattamento di pazienti sottoposti a chirurgia maggiore, nei casi di NPT o CT di breve durata e per la raccolta e l’infusione di cellule staminali.

Questi CVC devono essere eparinati, se non utilizzati, ogni 7 giorni.

Le medicazioni devono essere sostituite ogni 3-4 giorni e ogni qualvolta si ravvisi una perdita di tenuta della medicazione occlusiva.

Relativamente al catetere necessario per l’espianto di cellule staminali, utilizzato al CRO, sono opportune alcune puntualizzazioni:

❑ essendo posizionato in vena femorale, data la prossimità dei genitali e del perineo, comporta un elevato rischio infettivo;

❑ essendo di calibro 11-12 French, comporta un elevato rischio trombotico;

❑ giacchè vengono rimossi abitualmente dopo 24-72 ore i rischi menzionati possono essere agevolmente prevenuti mediante controlli frequenti della tenuta della medicazione, che deve essere sostituita quando vi sia stata una perdita anche minima dell’occlusione (medicazione scollata) e mediante profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare per il tempo di permanenza del CVC (es.: Fragmin® 3000 UI/die).

6.2.2 Catetere M-T (1-3 mesi)

Il catetere M-T è rappresentato principalmente dal catetere brachiale PICC (Percutaneous introduction central catheter).

Si tratta di cateteri per lo più in silicone (ma sono prodotti anche in poliuretano), di calibro variabile da 3 a 7 French, a punta aperta (PICC BD) o chiusa (PICC Bard).

Vantaggi:

- Assenza di rischio di pneumotorace all’atto del posizionamento;

- possibilità di inserzione al letto del paziente “bed side”;

Svantaggi:

- Attuabile solo in pazienti con vene integre;

- via ad alta resistenza e basso flusso (piccolo calibro, catetere lungo);

- maggior rischio di trombosi venosa;

- durata limitata nel tempo;

- rischio di insuccesso e mal posizionamento.

Questi cateteri, se di calibro minore od uguale a 5 French e se non utilizzati, si devono eparinare ogni 3-4 giorni.

Quelli di calibro superiore a 5 French ogni 7 giorni.

Le medicazioni devono permettere i movimenti del braccio e devono essere occlusive.

6.2.3 Catetere L-T (mesi-anni)

Si distinguono due tipi di accesso venoso a lungo termine:

• Cateteri venosi esterni (CVC tunnellizzati)

Vena punta Tunel sottocutaneo

• Sistemi totalmente impiantabili (PORT)

La scelta dell’impianto di una catetere esterno o totalmente impiantato, si basa su diverse considerazioni:

❑ l’utilizzo quotidiano orienta verso la scelta di un sistema esterno; l’uso ciclico o episodico verso quello totalmente impiantato;

❑ condizioni fisiche generali del paziente (prognosi);

❑ età del paziente;

❑ utilizzo domiciliare/ambulatoriale/in ricovero (i cateteri esterni sono più adatti all’uso in pazienti in trattamento domiciliare o in regime di ricovero, quelli totalmente impiantati si prestano meglio all’uso discontinuo ambulatoriale).

6.2.4. Cateteri venosi esterni L-T

Rispetto ai CVC S-T, sono caratterizzati dal fatto che il loro posizionamento prevede che il CVC venga fatto fuoriuscire ad 8-20 cm di distanza dalla venipuntura: vengono,cioè, tunnellizzati sotto cute (vedi fig.).

L’accesso al sistema è diretto, senza necessità di utilizzo di aghi.

I CVC L-T esterni sono disponibili in molti modelli, e si distinguono per le seguenti caratteristiche:

❑ materiale:

• poliuretano, meno morbido del silicone ma più resistente, consente un diametro interno maggiore a parità di diametro esterno;

• silicone, più morbido, meno trombogenico ma più fragile (facile rottura);

❑ calibro da 3 a 9.5 French;

❑ lunghezza fissa per i Groshong, regolabile per Xxxxxxx e Broviac;

❑ lume singolo o doppio;

❑ punta aperta o chiusa con valvola;

❑ presenza di cuffia in Dacron adesa al CVC che va posizionata nel tratto tunnellizzato ed ha due funzioni:

⇒ di generare una reazione connettivale che àncora il catetere al sottocute, evitandone il dislocamento (l’ancoraggio della cuffia al sottocute avviene in genere in due settimane; questo periodo può essere più lungo nei pazienti con malnutrizione grave o sottoposti a chemioterapie, pertanto, in questi casi, i punti di ancoraggio cutaneo del catetere vanno rimossi dopo 4 settimane);

⇒ quella di barriera alla migrazione di germi dal sito di ingresso cutaneo verso il segmento endovascolare del catetere.

❑ Presenza, in alcuni modelli, di una seconda cuffia (a 1-3 cm dalla prima) che va posizionata al sito di emergenza cutanea del CVC, con funzione antibatterica, giacchè è impregnata con sostanze antimicrobiche. L’effetto antibatterico si esaurisce entro le prime due settimane dal posizionamento del CVC.

Tra i sistemi più usati c’è il catetere di Groshong.

E’ un CVC L-T, tunnellizzabile, a punta chiusa, dotato di valvola.

Al CRO si usano quelli con una sola cuffia di Dacron (l’efficacia della cuffia antibatterica non è stata dimostrata).

Tale sistema, rispetto agli altri sistemi esterni, presenta i seguenti vantaggi:

silicone trasparente che consente la visione diretta e tangibile di eventuali precipitati o coaguli endoluminali;

facilità di impianto (inserzione percutanea con introduzione “Peel away”); facilità di riparazione di rotture del tratto esterno (kit apposito);

presenza della valvola:

- minor rischio di reflusso di sangue;

- può non essere necessario clampare il catetere (è necessario quando al respiro del paziente consegue un’aspirazione del liquido del CVC);

- minor rischio di embolia gassosa;

- non necessaria l’eparinizzazione, secondo la ditta produttrice. L’esperienza insegna che l’eparinizzazione è necessaria giacchè il reflusso di sangue nel CVC, nonostante la valvola, è tutt’altro che infrequente.

Tale sistema presenta anche alcuni svantaggi, comuni a tutti i sistemi esterni: visione alterata dell’immagine corporea;

interferenza con le attività quotidiane;

scomodità di gestione dovuta a medicazioni ed eparinizzazioni periodiche.

Altro tipo di CVC L-T è l’Xxxxxxx, in silicone, a punta aperta, dotato di cuffia in Dacron da posizionare nel sottocute, privo di valvola anti-reflusso

E’ disponibile anche un catetere tipo Xxxxxxx fornito di valvola anti-reflusso in posizione prossimale (all’interno del cono), noto come “clampless” (non usato al CRO).

Il Broviac, sempre in silicone, a punta aperta, con cuffia in Dacron, è caratterizzato dall’avere la parte di CVC che sarà tunnellizzata ed esterna più grossa della parte endovascolare. E’ utilizzato prevalentemente in Pediatria.

Tutti i CVC L-T sono disponibili anche a due vie per l’infusione contemporanea di farmaci non miscelabili. Va ricordato che il rischio infettivo aumenta con l’aumentare del numero di vie. Sono, infine, disponibili CVC L-T speciali per emodialisi o emaferesi croniche.

Tutti i CVC L-T, se non utilizzati, devono essere eparinati ogni 7 giorni e dopo ogni utilizzo.

6.2.5 Sistemi totalmente impiantabili

I sistemi totalmente impiantabili sono costituiti da una camera chiusa (reservoir o port) che viene impiantata nel sottocute, collegata ad un CVC.

La camera può essere di titanio, teflon, polisulfone, resina epossidica, materiale misto. Inoltre, il port può variare di dimensione, di forma (rotonda, ovale, quadrata), di altezza (low o standard profile) ed avere una o due camere.

Il catetere può essere di poliuretano ed in silicone.

Il port può essere collegato con un catetere a punta aperta (Broviac x Xxxxxxx) o a punta chiusa (Groshong).

L’accesso al sistema venoso viene ottenuto pungendo il port per via transcutanea mediante ago di Xxxxx, trapassando la membrana in lattice e posizionando la punta dell’ago nel centro della camera del reservoir, connessa alla vena centrale del paziente mediante il catetere venoso.

L’ago di Xxxxx ha la punta a doppia lanceolatura, non-coring (senza effetto biopsia) sul setto del port.

Vantaggi:

comodità nella gestione (non occorre una medicazione periodica nel periodo di non utilizzo);

consente attività fisiche come il nuoto e, comunque, una più completa igiene personale;

miglior risultato estetico, quindi indicato in pazienti con vita sociale molto attiva; preserva l’immagine corporea.

Svantaggi:

occorre una certa esperienza da parte dello staff medico-infermieristico;

la puntura può essere sgradita, dolorosa, poco tollerata, soprattutto nei bambini; necessità degli aghi idonei (non-coring) per non danneggiare la membrana;

rischi di puntura accidentale per il personale durante la manovra di posizionamento e rimozione dell’ago da non sottovalutare nei pazienti HIV e HCV positivi);

danni cutanei nel punto di inserzione dell’ago (ecco l’utilità di variare il punto d’ingresso dell’ago ogni volta che si ripete la manovra);

possibili stravasi da dislocazione dell’ago dal reservoir (necessità di medicazione, stabilizzando l’ago);

possibili decubiti cutanei nella sede del port in pazienti malnutriti.

Un caso particolare è rappresentato dai port inseriti perifericamente (port brachiale o PAS- port) , la cui inserzione è semplice e si evita il rischio di pneumo torace (possibile nella puntura della succlavia).

Svantaggi:

sono impiantabili solo in pazienti con vene integre;

possibili traumatismi al reservoir, vista la sede antecubiltale; maggiore rischio di trombosi venosa;

durata limitata (come per il CVC M-T);

sono vie ad alta resistenza e, quindi, a basso flusso.

I port più utilizzati al CRO hanno il reservoir di materiale plastico leggero e radiotrasparente.

In sintesi:

l’indicazione per un CVC L-T esiste in tutti i pazienti in cui si prevede di dover attuare un trattamento EV continuo o intermittente per un periodo prolungato.

Nel paziente adulto, per chemioterapia in infusione continua o per NPT, è indicato l’Xxxxxxx o il Groshong.

Per CT ciclica (1-3 giorni di CT e 2-3 settimane di sospensione), è più indicato un port (migliore qualità di vita e di gestione).

Nel paziente pediatrico preferire i CVC L-T Broviac (facilitano i prelievi cutanei ed evitano le punture cutanee).

Nel paziente oncologico o nel paziente con AIDS in fase avanzata di malattia o terminale, specialmente in terapia domiciliare, è consigliato un CVC L-T esterno. Comunque è importante tener conto, caso per caso, dell’atteggiamento del singolo paziente e della sua motivazione ad attuare la cura.

Queste scelte si fanno in pieno accordo e collaborazione con il paziente stesso, con il raggiungimento di una completa approvazione e successivo consenso informato.

Esistono quattro regole principali nella gestione di ogni CVC: prevenzione delle infezioni;

mantenimento di un sistema EV chiuso; mantenimento di un dispositivo pervio; prevenzione del danneggiamento dispositivo.

6.3 Direttive operative

Si premette che al CRO i CVC vengono posizionati a cura degli specialisti di Anestesia e Rianimazione in un locale dedicato, fornito di apparecchio per controllo radiologico.

In Unità operativa

❑ Lo staff clinico di reparto stabilisce l’indicazione al posizionamento di un CVC L-M o S- M, secondo il programma terapeutico, la patologia e le esigenze del paziente.

❑ Il medico informa il paziente, e dopo avergli spiegato i benefici e i rischi del posizionamento del CVC, gli fa firmare il consenso informato.

❑ ll medico o l’infermiere consegna il depliant informativo prodotto assieme a questo documento.

❑ L’infermiere di reparto ha un ruolo importante, in quanto deve assicurarsi, prima che il paziente venga accompagnato al Servizio di Xxxxxxxxx, che quest’ultimo abbia compreso la procedura a cui sarà sottoposto, fornendogli, se necessario, adeguato supporto psicologico.

❑ L’infermiere dovrà inoltre assicurarsi che nella cartella del paziente vi siano:

⇒ la richiesta medica di cateterismo;

⇒ il consenso informato, firmato dal paziente e dal medico;

⇒ la richiesta di radiografia del torace; questo esame, eseguito subito dopo l’applicazione del CVC, documenta la corretta posizione del CVC, evidenzia eventuali anomalie di posizionamento o la presenza di pneumotorace.

⇒ Gli esami utili per l’approccio all’incannulazione (esame emocromicitometrico con conta piastrinica, assetto emostatico). E’ oltremodo necessario che medico ed infermiere di reparto valutino il risultato di tali esami prima di avviare il paziente al cateterismo, per evitare al paziente e al personale implicato nella procedura inutili attese o rinvii.

In Servizio di Anestesia

❑ L’infermiere di Xxxxxxxxx riceve il paziente, lo rassicura e gli spiega sommariamente la procedura di cateterismo venoso.

❑ Si assicura che i documenti sopra descritti siano presenti in cartella e che i valori dell’emostasi siano nella norma.

❑ Se tutto è in ordine:

⇒ posiziona il paziente sul lettino operatorio; se si tratta

⇒ di un sistema totalmente impiantabile, libera la persona da eventuali oggetti metallici e posiziona una piastra di scarico sulla coscia per l’utilizzo dell’elettrobisturi;

⇒ dopo aver chiesto all’anestesista quale sia la vena individuata per il cateterismo, prepara la zona di incannulazione con eventuale tricotomia e lavaggio con acqua e sapone.

⇒ prepara il materiale necessario alla procedura;

⇒ assiste il paziente e il medico durante le varie fasi della operazione.

❑ Dopo il cateterismo, spiega brevemente al paziente la manutenzione del presidio per

ciò che riguarda:

⇒ medicazione;

⇒ eparinizzazione;

⇒ prevenzione dei rischi infettivi;

⇒ prevenzione dell’ostruzione del catetere.

❑ Consegna al paziente la lettera per il medico curante firmata dall’anestesista, in cui

viene specificato il tipo di presidio impiantato, il suo uso e la manutenzione necessaria.

❑ Contatta l’Unità operativa per il trasferimento del paziente.

La persona viene accompagnato presso il Servizio di Radiologia per essere sottoposta a radiografia del torace.

Infine, in reparto, l’infermiere che lo riceve si assicura che il paziente e/o i sui familiari abbiano capito l’importanze di una corretta gestione del CVC.

Queste informazioni sono spesso sufficienti per una buona gestione del CVC in ambito domiciliare, con un’effettiva riduzione dei rischi infettivi e ostruttivi che questo presidio comporta.

6.4 Complicanze

6.4.1 Complicanze immediate

❑ Puntura dell’arteria;

❑ pneumotorace;

❑ embolia gassosa;

❑ tachicardia ventricolare o aritmie

❑ malposizionamento;

❑ danno del plesso brachiale;

❑ emotorace;

❑ idrotorace;

❑ embolia del catetere.

6.4.2 Complicanze tardive

6.4.2.1 Infezioni associate al CVC: aspetti generali

Ci soffermiamo, in particolare, sulle complicanze infettive associate al catetere sia per l’importanza e la gravità che queste complicanze rivestono nel paziente oncologico, che è spesso immunocompromesso, sia per l’alta incidenza di espianti degli accessi venosi a seguito di infezioni non guaribili, che comportano costi elevati per l’istituto l’interruzione più o meno prolungata dei trattamenti, spesso vitali per i pazienti.

La causa dell’infezione associata al CVC è l’ingresso di microrganismi nel sistema di infusione, con successiva colonizzazione del catetere, moltiplicazione microbica e disseminazione nel sangue con batteriemia.

L’ingresso di microrganismi può avvenire in ogni punto “aperto” della linea di infusione e può essere favorito da una gestione scorretta del sistema, da una scorretta preparazione e conservazione delle soluzioni infuse e dal tipo di catetere.

Sono quindi potenziali punti di ingresso dei microrganismi: l’ingresso cutaneo del CVC;

la connessione deflussore-cono del CVC; le prolunghe e le rampe di xxxxxxxxx;

il foro prodotto nel gommino,sia del tappo del CVC o della prolunga, sia dei deflussori a Y.

Oggi è accertato, tuttavia, che le principali vie d’ingresso dei microrganismi sono: il punto di ingresso cutaneo del CVC;

il cono del CVC.

Pertanto, le misure per prevenire le infezioni associate al CVC devono essere volte principalmente ad assicurare, con tecniche di gestione e medicazioni appropriate, la sterilità di queste due vie.

L’infezione locale può interessare, come già descritto sopra, il punto di ingresso cutaneo del CVC, il tunnel sottocutaneo nel caso di cateteri esterni tunnellizzati, il tunnel sottocutaneo o la tasca, nel caso dei port.

I segni e i sintomi dell’infezione locale sono quelli classici dell’infiammazione, associati a presenza di essudato o pus, con o senza febbre, in genere espressione di batteriemia.

La presenza di un essudato batteriologicamente positivo a monte o a monte o a valle della cuffia di ancoraggio, o all’interno del tunnel o della tasca è necessaria per confermare il sospetto diagnostico.

Infatti, i soli segni dell’infiammazione locale, anche in presenza di materiale sieroso, possono essere espressione di:

reazione allergica ai cerotti o ai disinfettanti; intolleranza ai punti di ancoraggio del CVC; estrusione parziale della cuffia di Dacron;

trazione del catetere sulla cute per medicazioni scorrette; uso scorretto dell’ago di Xxxxx;

stravaso di farmaci (nel caso dei port).

In questi casi il trattamento sarà volto a rimuovere le cause alla base del processo infiammatorio.

E’ opportuno, tuttavia, segnalare sempre al medico i segni ed i sintomi dell’infiammazione (eritema, gonfiore, calore al tatto, dolore spontaneo o alla digitopressione, presenza di essudato).

6.4.2.2 Trombosi della vena ospitante il CVC: aspetti generali

I segni tipici della trombosi venosa della succlavia o della giugulare interna sono: gonfiore dell’arto superiore omolaterale al CVC, evidenza di circolo venoso superficiale della spalla e dell’arto superiore e/o del collo, inscurimento cutaneo delle stessi sedi, a volte dolore alla spallla ed al braccio.

Di fronte a questi segni e sintomi avvertire il medico.

6.4.2.3 Rottura del segmento esterno del catetere

Talvolta può accadere che involontariamente o per scorrette manovre sul catetere, questo venga lesionato parzialmente o totalmente.

In commercio esistono per alcuni tipi di catetere (Groshong) dei kit di riparazione che ne consentono così il riutilizzo (riducendo così, oltre che i costi, anche il disagio al paziente, che altrimenti avrebbe dovuto subire i posizionamento di un nuovo presidio).

6.4.2.4 Occlusione del CVC

L’occlusione del CVC può essere dovuta a :

coaguli di sangue refluito all’interno del CVC (è l’evidenza più frequente); aggregati lipidici in corso di NPT;

depositi di minerali (precipitati per incompatibilità con alcuni farmaci,per lo più all’interno della camera dei port);

occlusioni meccaniche da strozzamento, come nel pinch-off (pinzamento del CVC tra la clavicola e la prima costola) e nel kinking (inginocchiamento), dove la risoluzione, se possibile, avviene sotto scopia.

Un tipo particolare di occlusione è la withdrawal occlusion, cioè l’impossibilità di aspirare sangue dal catetere, mentre la possibilità di infondere conservata.

E’ dovuta per lo più ad una guaina di fibrina (fibroriectina) che si forma nella punta del catetere.

Il recupero della funzione può essere ottenuto, talvolta, con energiche aspirazioni capaci di aspirare la guaina che, con meccanismo a valvola, ostacola il prelievo.

Se il tentativo è infruttuoso, si può ricorrere ad un dispositivo usato per il brushing endoluminale a scopo diagnostico per le infezioni associate al CVC.

Lo specolo di tale presidio, spinto oltre la punta del CVC, quando viene ritirato, trascina con sé la guaina di fibrina e risolve l’occlusione in aspirazione (è un metodo costoso).

In tutti i casi di occlusione, l’iniezione della sostanza utilizzata per la disostruzione del catetere (pratica medica) deve essere attuata con siringa da 10ml.

Se non si riesce ad iniettare il ml di sostanza (urokinasi, etanolo o acido cloridrico), rinunciare alla disostruzione e far sostituire il presidio.

L’utilizzo dei siringhe di minori dimensioni, produce lo scoppio del CVC che non tollera pressioni superiori a 1200 mmHg nel caso del Groshong,

e di 2000 mmHg nel caso degli Xxxxxxx.

Siringhe inferiori a 10ml producono pressioni superiori a 2000mmHg.

6.4.2.5.Stavaso di farmaci da dislocazione dell’ago di Xxxxx

Lo stravaso dei chemioterapici nel sottocute può osservarsi per:

dislocazione dell’ago di Xxxxx, nel caso di port, ed in tal caso interesserà la tasca; per reflusso dell’infuso tra la guaina di fibrina che si forma attorno a tutti i cateteri e la

superficie esterna del catetere, quando la guaina occlude la punta del CVC, ed in tal caso lo stravaso si osserverà nel tunnel sottocutaneo.

Lo stravaso accidentale degli antiblastici può comportaste tossicità locale a breve termine nel caso di antiblastici irritanti, o a lungo termine nel caso di antiblastici vescicanti.

Lo stravaso di antiblastici che non si legano al DNA e che vanno incontro a rapida metabolizzazione, come il DDP, VP16, 5-FU, BCNU, ecc…, determina eritema, flebite, orticaria, dolore e bruciore localizzato, con danno immediato, ma seguito da riparazione in pochi giorni o in poche settimane.

Lo stravaso di antiblastici vescicanti che si legano al DNA, come l’ADM, l’EPI, gli alcaloidi della vinca, ecc…, procura una grande reazione infiammatoria con necrosi tissutale, ulcerazioni progressive, assenza di cicatrizzazione spontanea e reazione cutanea ritardata.

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8. Data di stesura

9. Data di revisione