R I S K
R I S K
ESPERIENZE IN TEMA DI RISK MANAGEMENT
M A N A G E M E N T
METODOLOGIA, STRUMENTI, APPLICAZIONI
A S L 3
Xxxx. Xxxxxxx Xxxxx Xxxxx Clinical Risk Manager
N U O R O
ASL 3 Nuoro
R I S K
M A N A G E M E N T
◼ L’approccio per processi.
◼ L’analisi dei processi
◼ Gli indicatori
A S L 3
N U O R O
◼ Come nasce la necessità del metodo
R I S K
M A N A G E M E N T
XXX.xxxx.xxx.xx il sito inglese
A S L 3
xxx.xxxx.xxx sito della Joint commissionn. xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx americano xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx
N U O R O
R I S K M A N A G E M E N T A S L 3 N U O R O
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
N U O R O
Droghiamo le persone, gli infiliamo dentro aghi e tubi, manipoliamo la loro chimica, biologia e fisica interna, gli facciamo perdere coscienza e spalanchiamo il loro corpo al mondo. Facciamo tutto ciò in virtù di un’incrollabile fiducia Nella nostra competenza professionale. Ma guardando più da vicino, abbastanza vicino per vedere le ciglia aggrottate, i dubbi e i passi falsi, i fallimenti oltre che i successi, scopriamo che la medicina è una disciplina caotica,
incerta e spesso stupefacente.
da “Salvo complicazioni” di Xxxx Xxxxxxx
R I S K
M A N A G E M E N T
◼ Primo: non nuocere ….
◼ Errare è umano, perseverare è diabolico ..
◼ Sbagliando s’ impara …..
A S L 3
◼ Xxx non lavora non sbaglia …….
N U O R O
◼ L’esperienza insegna …..
R I S K
M A N A G E M E N T
◼ Il contesto di riferimento è quello sanitario con le sue variabili che ne determinano la complessità.
A S L 3
N U O R O
◼ La complessità è un chiaro fattore favorente l’errore in quanto incide sull’esposizione ai rischi.
R I S K
M A N A G E M E N T
Bisturi letale Indagati due medici Uccisa da un’endovena di potassio
Muore in ospedale dopo la broncoscopia
A S L 3
Una donna in pensione di Palermo si era recata in clinica per un normale accertamento diagnostico. Denunciati i medici
N U O R O
AVEVA MAL DI TESTA E FEBBRE, IN OSPEDALE GLI DICONO “ È SOLO INFLUENZA”, LO RIMANDANO A CASA TRE VOLTE E MUORE DI MENINGITE A 26 ANNI!!!!
R I S K
M A N A G E M E N T
◼ AVEVA MAL DI TESTA E FEBBRE, IN OSPEDALE GLI DICONO “ È SOLO INFLUENZA”, LO RIMANDANO A CASA TRE VOLTE E MUORE DI MENINGITE A 26 ANNI!!!!
◼ ENTRA IN OSPEDALE CON LE SUE GAMBE E NE ESCE PARALIZZATA E DOPO QUALCHE MESE MUORE
◼ XXXXX XXXXXX OPERATA ALL’ANCA NONOSTANTE SOFFERENTE DI CUORE E MUORE D’INFARTO
◼ MUORE PER ECCESSO DI ZELO DEI SANITARI MENTRE STA PER RICEVERE IL TRAPIANTO DI CUORE
A S L 3
◼ IL GINECOLOGO PER NOVE MESI NON VEDE UNA MALFORMAZIONE E IL BAMBINO MUORE
N U O R O
ALLA NASCITA
◼ HA DOLORI AL PETTO, LA MANDANO A CASA, I FRATELLI LA TROVANO MORTA CON LE BRACCIA CONSERTE CHINA SUL TAVOLO DELLA CUCINA
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
N U O R O
XXXXXXXXXXXX VS - Xxxxxxxx aveva solo sei giorni, quando morì all'Inselhospital di Berna. È morta perché un flacone di glucosio della farmacia dell‘ospedale non conteneva la soluzione di zucchero ma del cloruro di calcio.
16 gennaio 2001
R I S K M A N A G E M E N T A S L 3 N U O R O
R I S K
M A N A G E M E N T
Gli elementi della complessità organizzativa in sanità
1. Le dimensioni
2. Incertezza degli elementi da processare
A S L 3
3. La interdipendenza dei fattori produttivi
N U O R O
4. Il decentramento decisionale
R I S K
I nuovi rischi delle Aziende sanitarie:
• Utente da “paziente passivo” a “consumatore razionale”
M A N A G E M E N T
• Maggiore informazione e concorrenza
• Ampliamento dell’area della responsabilità civile del medico (il medico non ha più solo l’obbligo del metodo, ma anche quello del risultato)
• Ampliamento del novero dei soggetti da considerare danneggiati
• Rischio di immagine (malpractice utilizzata dai media)
A S L 3
• Aumento richieste di risarcimento (miglior conoscenza dei diritti)
• Danno biologico e danno morale
N U O R O
• Consenso informato (partnership di cura)
• Incertezza legislativa e giuridica (mancata definizione degli scenari di responsabilità a fronte dello sviluppo tecnologico e scientifico)
R I S K
Cause principali degli errori (BMJ)
M A N A G E M E N T
•Cause remote: eccessivi carichi di lavoro, supervisione inadeguata, struttura edilizia inadeguata, comunicazione tra gli operatori inadeguata, scarsa competenza o esperienza, ambiente di lavoro stressante, recenti modifiche organizzative del lavoro, presenza di obiettivi in conflitto (esigenze cliniche ed esigenze economiche)
A S L 3
N U O R O
•Cause immediate: omissione di un intervento necessario, errori per scarsa attenzione, violazione di un procedimento diagnostico terapeutico, inesperienza di una procedura diagnostica, difetto di conoscenza, insufficiente competenza clinica, prescrizione illeggibile di una ricetta o di un farmaco, spiegazioni insufficienti, mancanza di coordinamento col MMG rispetto alle varie prescrizioni di medicinali
•Insufficienza dei meccanismi di controllo: mancanza di un esperto che avrebbe dovuto supervisionare una procedura tecnica, mancato controllo di una prescrizione.
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
N U O R O
◼ Il rischio è la probabilità di accadimento di un EVENTO INDESIDERATO e delle conseguenze che l’evento stesso può avere.
M A N A G E M E N T
R I S K
Il RISCHIO è per definizione:
A S L 3
1. Associato ad ogni attività umana
N U O R O
2. Non eliminabile
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
N U O R O
◼ Se non possiamo eliminarlo …. cerchiamo di conoscerlo il più possibile per difenderci dai suoi potenziali effetti dannosi.
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
N U O R O
◼ Identificazione delle azioni e condizioni pericolose, della loro probabilità di accadimento e delle conseguenze derivanti.
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
◼ La prima fase consiste nell’individuazione dei pericoli nell’ambito dei PROCESSI di produzione / erogazione ……..
N U O R O
QUINDI……….
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
N U O R O
LA LOGICA DI PROCESSO
R I S K
M A N A G E M E N T
“La qualità è un viaggio, non una destinazione; più si ottengono risultati più servono miglioramenti”
X. Xxxxxxxxxxxx
Organizzazione Mondiale Sanità
A S L 3
• Qualità tecnico professionale (performance professionale)
• Qualità organizzativa (uso efficiente delle risorse)
N U O R O
• Gestione del rischio per i cittadini e gli operatori
• Qualità Percepita (soddisfazione della persona)
R I S K
M A N A G E M E N T
Dalla definizione dell’OMS si evince che la Qualità in Sanità
A S L 3
N U O R O
è determinata dalla forza delle relazioni di collaborazione tra la componente manageriale e la componente clinica, relazioni necessarie per la creazione di un ambiente favorevole alla
buona pratica clinica
M A N A G E M E N T
Qualità è…
R I S K
Qualità Organizzativa (efficienza)
• La qualità consiste nel fare bene le cose, farle nel modo giusto, al momento giusto,
N U O R O
• per soddisfare i bisogni e le aspettative degli
Qualità Professionale (efficacia)
Qualità Percepita
A S L 3
utenti.
(soddisfazione)
M A N A G E M E N T
Dimensioni della qualità:
R I S K
◼ Efficacia
◼ Efficienza
◼ Equità
N U O R O
◼ Adeguatezza
◼ Accessibilità
◼ Continuità
◼ Soddisfazione
◼ Sicurezza
A S L 3
QUALITÀ
Gli 8 principi di gestione per la qualità
R I S K
M A N A G E M E N T
1. Orientamento al “cliente” (le organizzazioni dipendono dal cittadino)
2. Leadership (comportamento dei capi)
3. Coinvolgimento del personale ( le persone come risorsa centrale)
4. Approccio per processi (risorse gestite come processi)
5. Approccio sistemico alla gestione (rete dei processi)
A S L 3
6. Miglioramento continuo (obiettivo permanente)
7. Decisioni basate su dati di fatto (i dati)
N U O R O
8. Rapporti di reciproco beneficio con i fornitori (partnership)
R I S K
M A N A G E M E N T
Medicina basata sulle evidenze Linee guida
A S L 3
N U O R O
Percorsi diagnostici terapeutici Profili di assistenza
Processi
R I S K
M A N A G E M E N T
Sequenza finalizzata e interconnessa di attività e/o compiti con lo scopo di raggiungere il risultato prefissato
I processi sono tanto più importanti quanto più (sulla base di evidenze scientifiche)aumentano la probabilità che si verifichino esiti favorevoli
A S L 3
◼ l’approccio basato sui processi è il principio conduttore per il sistema di gestione della qualità
N U O R O
◼ tutte le attività che si svolgono in una struttura fanno parte di un processo: quindi attenzione alle singole attività e al modo in cui esse interagiscono fra loro, tenendo ben presente il peso della componente umana
PROCESSO
M A N A G E M E N T
Successione strutturata di
attività
R I S K
A S L 3
N U O R O
finalizzate a produrre un risultato (prodotto, servizio, etc.) che ha valore aggiunto per il cliente (interno o esterno) finale
Attrezzature:
M A N A G E M E N T
Rene Artificiale Letto Bilancia
Materiali
Kit Disinfettante garze
Infrastrutture
Sala dialisi medicheria
Emodialisi
Input
Calo ponderale Depurazione
R I S K
N U O R O
Processo Output
A S L 3
Istruzioni :
Modalità di Esecuzione procedura
Standard di riferimento
Tempo di attacco Durata dialisi Stacco dialisi
Impostazione calo ponderale
Persone
Preparazione Esperienza
Capacità organizzative
ambiente
R I S K
Struttura Organizzativa
A S L 3
input
Risorse ambientali
Risorse umane
ouput
procedure
M A N A G E M E N T
N U O R O
vincoli normativi
R I S K
M A N A G E M E N T
Tutti dovrebbero imparare “a smontare” le proprie
attività e analizzarle, per riuscire a gestire meglio e centrare l’obiettivo prefissato.
A S L 3
Il processo va inteso come una vera e propria disposizione mentale.
N U O R O
Obiettivo : lavorare con metodo e razionalità
R I S K
L’ottica di processo
M A N A G E M E N T
◼ Ridurre la burocrazia
◼ Standardizzare e omogeneizzare
◼ Eliminare le attività ripetute
◼ Definire il valore aggiunto che può percepire il cliente
A S L 3
◼ Semplificare e ridurre la complessità del processo
N U O R O
◼ Introdurre il concetto “a prova di errore”
◼ Inserire sistemi di monitoraggio
R I S K
Non si dovrà più dire:
“il mio lavoro è… ”
M A N A G E M E N T
bensì
“la mia attività si integra con ”
oppure
A S L 3
“chi ha fatto l’errore?”
ma
“che cosa ha permesso il verificarsi di
N U O R O
quell’errore?”
operazione
operazione
M A N A G E M E N T
N U O R O
INPUT
attività
PROCESSO
operazione
operazione
operazione
attività
operazione
operazione
attività
R I S K
A S L 3
OUTPUT
R I S K
La mappatura di un processo
M A N A G E M E N T
Raccolta e sistematizzazione delle informazioni
per
“conoscere”
A S L 3
quindi:
N U O R O
◼ effettuare raccolta accurata di tutti i dettagli del processo da conoscere
◼ individuarne i punti deboli
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
N U O R O
Dalla logica di compartimento alla logica di processo
Area A
Area B
Area B
Area A
ssuulllalabbaassee
OOppeerraa
ddii
R I S K
OOppeerraa ssuulllalabbaassee ddii
AAltltrreessooggggeettttiinnoorrmmaattoorrii
NNoorrmmeeaazzieiennddaalili
LLeeggggii
PPrraassssiiccoonnssoolildidaattee
SScceeltlteeininddivivididuuaalili
M A N A G E M E N T
A S L 3
LLeeggggii NNoorrmmeeaazzieiennddaalili
AAltltrriissooggggeettttiinnoorrmmaattoorrii
N U O R O
PPrraassssiiccoonnssoolildidaattee SScceeltlteeininddivivididuuaalili
Gestione tradizionale
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
N U O R O
◼ In tutta questa complessa catena di rapporti abbiamo bisogno di uno strumento che ci indichi l’andamento di un fenomeno ( es. gli errori )…..
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
N U O R O
“Ciò che è misurabile, misuralo, ciò che non è misurabile, rendilo tale.”
(Xxxxxxx Xxxxxxx)
R I S K
M A N A G E M E N T
Variabile misurabile che serve per descrivere un fenomeno, ritenuto indicativo di un fattore di qualità
(DPCM 19/5/95).
A S L 3
Sono di solito rappresentati da una proporzione, da una media o da un tasso.
N U O R O
Permettono la misurazione dello stato della situazione osservata
R I S K
M A N A G E M E N T
Quindi l’indicatore
– di esito (o di risultato): misura quello che succede o non succede;
A S L 3
N U O R O
– di processo: misura il “percorso”.
SISTEMA DI MONITORAGGIO DEI PROCESSI
attività
R I S K
PROCESSO
INPUT
INDICATORI DI ESITO
..............
..............
..............
M A N A G E M E N T
operazione
operazione
attività
operazione
operazione
operazione
INDICATORI DI PROCESSO
............
............
N U O R O
............
A S L 3
attività
operazione
operazione
OUTPUT
R I S K
M A N A G E M E N T
Gli indicatori di qualità possono essere di diversi tipi:
◼ di processo:
A S L 3
N U O R O
valori che monitorizzano le diverse fasi del processo. Derivano da misure o valutazioni effettuate in continuo sullo svolgimento delle attività.
R I S K
Esempio di indicatore di processo
M A N A G E M E N T
◼ INDICATORE DI PROCESSO:
N° INTERVENTI CHIRURGICI RIMANDATI PER NON IDONEA PREPARAZIONE UTENTI
per anno/TOTALE INTERVENTI in un anno
A S L 3
◼ STANDARD: % INTERVENTI RIMANDATI PER NON IDONEA PREPARAZIONE UTENTE IN UN ANNO
N U O R O
◼ STRUMENTO: DOCUMENTO DI RILEVAZIONE INTERVENTI RIMANDATI PER NON IDONEA PREPARAZIONE
◼ RESPONSABILE DELLA RILEVAZIONE:
MEDICO CHIRURGO
M A N A G E M E N T
Indicatori di esito o di risultato:
R I S K
Verificano l’esito del processo, l’impatto assistenziale ed organizzativo;
A S L 3
N U O R O
nel caso della qualità del servizio possono assumere la forma di indicatori di soddisfazione degli utenti
Esempio di indicatore di esito
R I S K
M A N A G E M E N T
◼ INDICATORE DI ESITO:
% DI PAZIENTI CON FERITA CHIRURGICA
INFETTATA per semestre/TOTALE INTERVENTI
A S L 3
◼ STANDARD: % DEGLI UTENTI CON FERITA CHIRURGICA INFETTATA
N U O R O
◼ STRUMENTO: DOCUMENTO DI REGISTRAZIONE
◼ RESPONSABILE DELLA RILEVAZIONE:
MEDICO CHIRURGO, INFERMIERE
R I S K
Quali sono i requisiti di un “buon indicatore”?
M A N A G E M E N T
Concettuali
◼ Pertinenza: capacità di misurare realmente il fenomeno che si intende misurare
◼ Specificità: capacità di misurare solo il fenomeno che interessa
A S L 3
◼ Sensibilità: capacità di individuare tutti i fenomeni che si intendono misurare
N U O R O
◼ Operatività: valori differenti dovrebbero orientare scelte diverse
M A N A G E M E N T
La sicurezza del paziente
R I S K
LA REALTA’:
Errare è umano
LA FILOSOFIA:
A S L 3
N U O R O
Imparare dall’errore
LE SOLUZIONI:
Tecnologia e prevenzione
M A N A G E M E N T
R I S K
◼ Procedure
◼ Istruzione operativa
◼ Protocolli operativi
A S L 3
◼ Linee guida
N U O R O
◼ Diagrammi di flusso
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
Documento scritto secondo regole definite che ha lo scopo di facilitare l’uniformità di comportamento da parte di operatori diversi, rendere più difficili le variazioni di comportamento non giustificate e quindi di prevenire gli errori!
N U O R O
Procedure organizzative Procedure operative
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
Descrive degli accordi in un processo che interessa l’Azienda, il Presidio o un processo interno ad una singola Unità Organizzativa.
N U O R O
Valutazione dei punti di forza e debolezza.
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
N U O R O
Documento che definisce in modo dettagliato le singole azioni per realizzare una singola operazione.
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
Documento che definisce le modalità operative da applicare per svolgere una determinata attività di natura sanitaria,
N U O R O
con azioni che comportano decisioni o
discrezionalità.
R I S K
M A N A G E M E N T
Raccomandazioni di comportamento clinico allo scopo di assistere i professionisti nelle decisioni.
A S L 3
N U O R O
Insieme di criteri che definiscono ciò che, in un dato contesto, viene considerata buona pratica clinica, allo scopo di ridurre la variabilità dei comportamenti descrittivi.
R I S K
M A N A G E M E N T
- Esplicitazione schematica, attraverso
una serie di simboli e frecce, che indica il percorso di un processo scomponendolo in una serie di fasi.
A S L 3
- Indica la sequenza logica di un processo
- Sintetizza percorsi lunghi e complessi
N U O R O
- Consente l’individuazione dei punti deboli
M A N A G E M E N T
R I S K
AZIONE
DECISIONE
A S L 3
DOCUMENTO
SEGUE
N U O R O
INIZIO / FINE
ATTESA
R I S K
M A N A G E M E N T
A S L 3
N U O R O
R I S K
M A N A G E M E N T
DIFFUSIONE DELLA REPORTING AND LEARNING CULTURE
◼ Formazione
◼ Diffidenza e scetticismo iniziale
◼ Cultura del cambiamento
A S L 3
◼ Volontà e disponibilità a confrontarsi
N U O R O
◼ Diffusione della figura dei facilitatori