SPETTABILE SMAT SPA
SPETTABILE SMAT SPA
XXXXX XX XXXXXXXX, 00 00000 XXXXXX
FAX 0000000000
RICHIESTA DI PREVENTIVAZIONE: NUOVO ALLACCIAMENTO IDRICO / MODIFICA ALLACCIAMENTO ESISTENTE / RIATTIVAZIONE / SPOSTAMENTO CONTATORE
Punto 1. DATI ANAGRAFICI E FISCALI DEL RICHIEDENTE IL SOPRALLUOGO, UTILIZZATI PER L’EMISSIONE DELLE FATTURE DEL CORRISPETTIVO FISSO DI € 50 OLTRE IVA E DEL PREVENTIVO
CODICE CLIENTE (FACOLTATIVO)
DATI ANAGRAFICI: (DATI OBBLIGATORI)
□ Persona Fisica
Cognome Nome C.F.
CODICE DESTINATARIO PER FATTURAZIONE ELETTRONICA (FACOLTATIVO)
PEC
□ Soggetto Giuridico
Ragione Sociale
Partita IVA
CODICE DESTINATARIO PER FATTURAZIONE ELETTRONICA (FACOLTATIVO)
PEC
Ente Pubblico □ SI □ NO
Fatturazione Split Payment: □ SI □ NO Codice Univoco Ufficio (OBBLIGATORIO)
CONTATTI: (DATI OBBLIGATORI)
Telefono Cellulare Fax Email MODALITÀ SCELTA PER PREAVVISO LETTURA CONTATORE:
Email Cellulare per SMS Telefono
RESIDENZA FISCALE / SEDE LEGALE: (DATI OBBLIGATORI)
Via/X.xx/Xxxxx N°
Comune ( ) Cap
RECAPITO BOLLETTE/INDIRIZZO COMUNICAZIONI: (DATI OBBLIGATORI)
Presso: Via/X.xx/Xxxxx N° Comune ( ) Cap
□ Si, desidero ricevere il pdf della bolletta al seguente indirizzo email in sostituzione della bolletta cartacea:
Email (No Pec)
Punto 2. TIPOLOGIA INTERVENTO RICHIESTO (DATI OBBLIGATORI)
Per l’immobile /area sito nel Comune di ( ) in Via/X.xx/X.xxx n.
cap.
In qualità di
□ PROPRIETARIO □ TITOLARE DI ALTRO DIRITTO SULL’IMMOBILE
(l’attivazione fornitura è subordinata al rilascio del nullaosta scritto del proprietario art .2 RSII xxx.xxxxxxxxx.xx )
SI RICHIEDE
Nuovo Allacciamento Idrico per immobile non servito / nuova costruzione
contatore antincendio contatore e antincendio
Nuovo Allacciamento Idrico per separazione impianti
Immobile già servito da altra fornitura attiva con Codice Contratto:
(10 caratteri numerici)
SI RICORDA CHE È OBBLIGATORIO, PER L’ATTIVAZIONE DELLA NUOVA FORNITURA , OTTENERE L’AUTORIZZAZIONE DEL TITOLARE DELL’UTENZA DALLA QUALE VIENE RICHIESTA LA SEPARAZIONE (ART. 6 DEL RSII). NEL MODULO “ATTIVAZIONE FORNITURA” DOVRÀ ESSERE COMPILATO OBBLIGATORIAMENTE IL PUNTO 6.
Aumento presa contatore o antincendio Codice Contratto :
(10 caratteri numerici )
Riduzione presa contatore o antincendio Codice Contratto :
(10 caratteri numerici )
Spostamento presa contatore o antincendio Codice Contratto :
(10 caratteri numerici )
Spostamento contatore Codice Contratto :
(10 caratteri numerici )
Riattivazione presa contatore o antincendio ex Codice Contratto :
(10 caratteri numerici )
Punto 3. TIPOLOGIA CONTRATTO (DATI OBBLIGATORI)
□ USO DOMESTICO RESIDENTE (RIFERIMENTO MC/ANNO/PERSONA 51)
n. alloggi: 1
n. persone:
□ USO DOMESTICO NON RESIDENTE (RIFERIMENTO MC/ANNO/PERSONA 51)
n. alloggi : 1
n. persone :
□ USO CONDOMINIALE (RIFERIMENTO MC/ANNO/PERSONA 51) - da utilizzare per contratti con più di 1 alloggio-
n. alloggi:
n. persone:
□ USO INDUSTRIALE (RIFERIMENTO MC/ANNO/ADDETTO 12)
x. xxxxxxx:
□ USO AGRICOLO E ZOOTECNICO
❍ USO AGRICOLO (AZIENDE FRUTTICOLE-ORTICOLE-FLORICOLE CON ISCRIZIONE ALLA CCIAA)
RIFERIMENTO MC/ANNO 180 □
RIFERIMENTO MC/ANNO 400 □
❍ USO ZOOTECNICO (a consumo)
(Compete esclusivamente agli allevatori in possesso di iscrizione alla CCIAA ed a condizione che la fornitura sia destinata solo all’attività di allevamento esercitata in locali muniti di presa propria)
□ USO ARTIGIANALE E COMMERCIALE
❍ USO ARTIGIANALE (RIFERIMENTO MC/ANNO 200 fino a 10 addetti)
❍ USO COMMERCIALE :
o NEGOZI IN GENERE – UFFICI – BANCHE – MAGAZZINI - DEPOSITI (RIFERIMENTO MC/ANNO 120 AD ATTIVITÀ)
n. attività
o BAR (RIFERIMENTO MC/ANNO 600 AD ATTIVITÀ)
n. attività
o RISTORANTI (RIFERIMENTO MC/ANNO 1000 AD ATTIVITÀ)
n. attività
o LAVANDERIE AD ACQUA (RIFERIMENTO MC/ANNO 1000 AD ATTIVITÀ)
n. attività
o CINEMATOGRAFI - TEATRI - SALE DANZE (RIFERIMENTO MC/ANNO 800 AD ATTIVITÀ)
n. attività
o ALBERGHI - PENSIONI (RIFERIMENTO MC/ANNO 80 PER POSTO LETTO)
n. posti letto
o PALESTRE - CIRCOLI RICREATIVI/CULTURALI (RIFERIMENTO MC/ANNO 8 PER PRESENZE/GIORNO)
n. presenze giorno
o MENSE (RIFERIMENTO MC/ANNO 8 PER PRESENZE/GIORNO)
n. presenze giorno
o AUTOLAVAGGI (RIFERIMENTO MC/ANNO 800 AD ATTIVITÀ)
n. attività
o LOCALI DI DEPOSITO DOTATI DI SISTEMA DI SCARICO (RIFERIMENTO MC/ANNO 60 A LOCALE)
n. locali
□ USO PUBBLICO
o COMUNI
descrizione destinazione d’uso
o CITTÀ METROPOLITANA
descrizione destinazione d’uso:
o OSPEDALI E STRUTTURE OSPEDALIERE (RIFERIMENTO MC/ANNO 140 PER POSTO LETTO)
n. posti letto
o CASE DI CURA E DI ASSISTENZA (RIFERIMENTO MC/ANNO 140 PER POSTO LETTO)
n. posti letto
o PRESIDI OPERATIVI DI EMERGENZA RELATIVI A STRUTTURE MILITARI E VIGILANZA (RIFERIMENTO MC/ANNO 120 a locale)
n. locali/uffici
o ISTITUTI SCOLASTICI DI OGNI ORDINE E GRADO (RIFERIMENTO MC/ANNO 8 PER ALLIEVO)
n. allievi
o UFFICI (RIFERIMENTO MC/ANNO 120 PER LOCALE)
n. uffici
o PENITENZIARIO descrizione destinazione utilizzo servizio:
n. detenuti n. dipendenti n. posti letti n. uffici
altro
□ ALTRI USI
❍ ANTINCENDIO DOMESTICO (destinazione d’uso: civile abitazioni es. scale condominiali)
CANONE CALCOLATO IN BASE ALLA TIPOLOGIA DELL’ IMPIANTO ESISTENTE
❍ ANTINCENDIO INDUSTRIALE (destinazione d’uso no civile abitazione es. box auto – depositi …)
CANONE CALCOLATO IN BASE ALLA TIPOLOGIA DELL’ IMPIANTO ESISTENTE
Punto 4. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REGOLARITÀ DELLA COSTRUZIONE (DATI OBBLIGATORI)
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e - Art.5 DL 47/14 convertito in L. 80/2014)
Consapevole di decadere dai benefici ottenuti in caso di dichiarazioni non veritiere (Art. 75 DPR del 28/12/2000, n° 445), delle sanzioni penali comminabili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (Art. 76 DPR del 28/12/2000, n° 445) e che le dichiarazioni incomplete e/o irregolari non daranno seguito alla richiesta (Art. 71 co. 3 DPR del 28/12/2000, n° 445)
L’immobile per cui si richiede la fornitura è stato/sarà edificato:
prima del 30/01/1977 senza successive modifiche;
prima del 30/01/1977 e per lo stesso è stata rilasciata dal Comune di
sanatoria n. in data / / al fine di condonare le opere eseguite in assenza di concessione ad edificare o per diversa destinazione d’uso.
la concessione in
dopo il 30/01/1977 con concessione edilizia/Licenza Edilizia - Permesso a costruire n. in data / /
rilasciata dal Comune di
è stata presentata denuncia di inizio attività in data / / al Comune di
, senza che nei successivi 30 (trenta) giorni sia stato notificato ordine motivato di non effettuare l’intervento da parte del
Comune.
in data
/ / è stata presentata al Comune di
Segnalazione certificata di inizio attività (s.c.i.a.) ai sensi dell’art. 22, c.1 e 2 del DPR n.380/2001 e si impegna a comunicare tempestivamente a codesta Società ogni eventuale provvedimento di divieto di prosecuzione dell’attività o di rimozione degli effetti dannosi di essa adottato dall’amministrazione competente nei successivi 30 (trenta) giorni dalla presentazione della presentazione della segnalazione;
l’immobile è stato edificato abusivamente ed ha presentato e/o ottenuto permesso in sanatoria in data / / al
Comune di
e si è provveduto al pagamento della somma di €
a titolo di oblazione come risulta anche dall’allegata copia del versamento
in data / / è stata presentata al Comune di
la dichiarazione del direttore dei lavori/professionista abilitato attestante l’agibilità del fabbricato ai sensi dell’art. 25 – bis del DPR n.380/2001 corredata dalla documentazione prescritta;
la domanda di agibilità è stata presentata in data / / al Comune di
; che il termine per la formazione del silenzio assenso è di 60 (sessanta) giorni in quanto la conformità del progetto ai parametri igienico sanitari è stata autocertificata contestualmente alla presentazione della domanda (art. 20 comma 1 del DPR n.380/2001); che tale domanda non ha avuto alcun seguito e che quindi l’immobile è agibile;
la domanda di agibilità è stata presentata in data / / al Comune di
; che il termine per la formazione del silenzio assenso è di 30 (trenta) giorni in quanto la conformità del progetto ai parametri igienico sanitari è stata oggetto di parere favorevole da parte della ASL (Dipartimento di Prevenzione Servizio igiene e sanità pubblica) e successivamente al citato parere non sono state apportate varianti d’opera; che tale domanda non ha avuto alcun seguito e che quindi l’immobile è agibile;
di non rientrare in alcuna delle sopra citate condizioni e di essere in possesso di fattura di altro ente erogatore di servizi pubblici con contratto di somministrazione stipulato anteriormente al 17/03/1985
per le SOLE UTENZE SPECIALI (lavori di pubblica utilità, sistemazioni rotonde stradali … ) indicare la stazione appaltante
Contratto appalto n. Prot. .
non ancora richiesta; si dichiara di essere a conoscenza che l’allacciamento verrà attivato esclusivamente alla presentazione del permesso di costruire come previsto dal Testo Unico per l’Edilizia D.P.R. 380 del 6.6.2001 art. 48.
Punto 5. VERSAMENTO ANTICIPO FISSO
Il richiedente si impegna a pagare l’ anticipo fisso non restituibile (€ 55,00 per presa a contatore o presa contatore e presa antincendio e € 61,00 esclusivamente per presa antincendio) che, in caso di realizzazione dell’allacciamento, verrà recuperato dal relativo costo.
ATTENZIONE il pagamento del suddetto anticipo dovrà essere effettuato esclusivamente al ricevimento della fattura che verrà rilasciata a nome del richiedente (Punto 1).
Sono a conoscenza che il rapporto con l’Utenza è disciplinato dalla Carta del Servizio Idrico Integrato e dal Regolamento del Servizio Idrico Integrato disponibili sul sito xxx.xxxxxxxxx.xx.
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati ex art. 13 Regolamento UE 2016/679 e D.Lgs 101/2018 pubblicata sul sito Internet di SMAT xxx.xxxxxxxxx.xx / Area Utenti / Privacy.
NOTA INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 38 COMMA 3, T.U. 445/00:
Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della somministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Le istanze e la copia fotostatica del documento possono essere inviate per via telematica.
Conciliazione delle controversie
In caso di mancata risposta, ovvero di risposta ritenuta insoddisfacente ad un Reclamo scritto, l’Utente può attivare la RISOLUZIONE EXTRAGIUDIZIALE delle CONTROVERSIE (ADR - Alternative Dispute Risolution) mediante la procedura di CONCILIAZIONE istituita dall’ARERA con delibera 142/2019. La procedura può essere attivata gratuitamente tramite il portale xxxxx://xxx.xxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx.xxx
In alternativa SMAT si impegna a partecipare a procedure attivate presso uno degli organismi iscritti nell’elenco reso disponibile al link xxxxx://xxx.xxxxx.xx/xx/xxxxxxxxxxx/XXX.xxx la cui procedura sia gratuita.
La consegna del modulo potrà avvenire nelle seguenti forme:
• Tramite sportelli aziendali (dettagli sul sito xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxx-xxxxxxxxx)
• Tramite posta all’indirizzo Xxxxx XX Xxxxxxxx 00 00000 Xxxxxx
• Tramite email alla casella di posta elettronica xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
• Tramite fax al numero 000.0000000
Per informazioni sulla compilazione del modulo contattare il NUMERO VERDE 000 000 000
Luogo, data Il richiedente