Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i
Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i
Medici Pediatri di Libera scelta del 29 luglio 2009 e Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici Pediatri di Libera scelta del 21 giugno 2018
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA
per trasferimento – “Mod. PLS a)b)”
Marca da bollo
€ 16,00
Spett.le
ASL
Il/La sottoscritto/a Dott. nato/a a prov. il M F codice fiscale residente a prov. Via n. cap a far data dal A.S.L. di residenza , e residente nel territorio della
Regione dal , tel/cell ,
indirizzo PEC ,
FA DOMANDA DI TRASFERIMENTO
secondo quanto previsto dall’articolo 33, comma 5,
lettera a) -
lettera b) dell’Accordo collettivo
nazionale per la pediatria di libera scelta del 21/06/2018, per l’assegnazione degli ambiti territoriali carenti di pediatria di libera scelta, pubblicati nel Bollettino Ufficiale della Regione Liguria n. parte del , e segnatamente per i seguenti ambiti individuati da Codesta ASL:
Ambito/Distretto | Comune/Municipio |
Riportare la medesima descrizione risultante nell’elenco presente nell’avviso
A tal fine, consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 (dichiarazione sostitutiva di certificazione),
DICHIARA
1) di essere titolare di incarico a tempo indeterminato per la Pediatria di libera scelta presso l’Azienda/
ASL
n.
di , nell’ambito territoriale di
della Regione , dal ;
2) di essere stato precedentemente iscritto nei seguenti elenchi dei medici convenzionati per la pediatria di libera scelta:
dal al ASL ambito Regione dal al ASL ambito Regione dal al ASL ambito Regione
con anzianità complessiva di pediatria di libera scelta, pari a mesi , detratti i seguenti periodi di sospensione dall’incarico ai sensi dell’art. 18 comma 1 dell’ACN 29/07/2009:
dal al ASL Regione dal al ASL Regione ;
3) di essere in possesso del Diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia, conseguito presso l’Università di in data con voto /110 o /100;
4) di aver conseguito l’abilitazione all’esercizio professionale in data ;
5) di aver conseguito il diploma di specializzazione in Pediatria in data con voto presso l’Università di ;
6) di essere iscritto/a all’Albo Professionale dell’Ordine dei Medici della Provincia di , dal .
7) di aver preso visione dell’informativa per il trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE n. 679/2016, resa dalla ASL in indirizzo, allegata all’avviso.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata presso:
l’indirizzo di PEC la propria residenza
il domicilio sotto indicato:
c/o Comune CAP provincia Via/Piazza n. civico
Allega alla presente:
dichiarazione informativa Allegato I.
fotocopia di documento di identità in corso di validità. Allegato E (solo se la domanda è spedita a mezzo PEC)
Data firma per esteso (1)
(1) Ai sensi dell’art. 38 comma 3 del D.P.R. 445/2000, l’istanza da produrre agli organi della P.A. è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica di valido documento di identità.