COMUNE DI MONTEBELLO VICENTINO

COMUNE DI MONTEBELLO VICENTINO

(Provincia di Vicenza)

➢ ALL'UFFICIO SERVIZI SOCIALI

DOMANDA DI ACCESSO A PRESTAZIONI SOCIALI

 CONTRIBUTO ECONOMICO

 RETTA IN STRUTTURA RESIDENZIALE

Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………...……………….

nato/a a …………………………..………………………..……… il …………………………………………...

cittadino/a  italiano/a  UE .........................................  extraUE ........................................

C.F. ........................................................ residente a ................................................................ ( )

in Via ………….............................................................. n. …………….... tel. ............................................

cell. ……………………………...………... e-mail ………………………...……………………………………..

in qualità di:  diretto/a interessato/a

 Tutore  Amministratore di Sostegno

 familiare ………......…………................................................

(coniuge, figlio/a, parente fino al 3° grado)

 convivente  non convivente

dell'interessato/a che si trova in situazione di impedimento temporaneo, ai sensi dell'art. 4, comma 2 del DPR n. 445/2000;

del/della sig./sig.ra ……………………………………………………....…………………...………………….

nato/a a …………………………..………………………..……… il …………………………………………...

cittadino/a  italiano/a  UE .........................................  extraUE ........................................

C.F. ........................................................ residente a ................................................................ ( )

in Via ………….............................................................. n. …………….... tel. ............................................

• a conoscenza che la persona e/o il nucleo familiare che si trovano in stato di bisogno e non sono in grado di provvedere al proprio mantenimento, possono chiedere gli alimenti ai propri familiari obbligati a prestarli ai sensi dell'art. 433 del Codice Civile;

C H I E D E

 l'erogazione di un contributo economico assistenziale per i seguenti motivi:

(allegare eventuali documenti giustificativi di spesa)



integrazione al reddito (A1.04) ……….………….............………………………....…………..



spese alloggio (A1.05) comprese utenze ……………………....………........................………



altro …………………..........................................................…....……….....................………

 l'assunzione di integrazione retta per la struttura residenziale (A1.14)

……………………………….....…………………… di ……………….…………………………………

con retta giornaliera pari a € ……………………

 altro: …….…………………………………………....…………………...……….................………….

……………………………………………………………....…………………...……….................…………

A tal fine, ai sensi degli artt. 46-47 e 76 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle conseguenze derivanti dalle attestazioni false o incomplete,

D I C H I A R A

 che il nucleo familiare dell'interessato/a corrisponde alla famiglia anagrafica (in caso diverso, si allega dichiarazione dei componenti effettivi del nucleo familiare);

 che l’I.S.E.E. dell'interessato/a è pari a € come da DSU

INPS-ISEE-……………..............……………........….....… valida fino al ;

 che l'interessato/a è conosciuto/a da servizi specialistici dell’Azienda Ulss o da privato sociale

(informazione necessaria ai fini della valutazione globale dell'intervento):

 Servizio Psichiatrico,

 Ser.D,

 Consultorio Familiare,

 Servizio Protezione e Tutela dei Minori,

 Disabilità Età Adulta,

 Disabilità Età Evolutiva,

 Altro (associazioni, volontariato) ....................................................................................

…………………............................................…………………………………………....…………………...

 che l'interessato/a e il suo nucleo familiare abitano:

 in un alloggio di proprietà intestato a …...................….........……………...................….…

 in locazione a € mensili + spese condominiali pari a

€ .............................. il cui contratto è intestato al/alla sig./sig.ra …...................................

 in comodato gratuito

 che i componenti maggiorenni del nucleo familiare si trovano attualmente nella seguente condizione:

Cognome e nome	condizione lavorativa (specificare se a tempo indeterminato - determinato - part-time - a chiamata ecc.) / disoccupazione / pensione	importo mensile
1.		€
2.		€
3.		€
4.		€

 alla data odierna i seguenti componenti del nucleo familiare sono titolari di altre risorse economiche reddittuali e patrimoniali, ovvero sostengono altre spese non rilevabili dalla certificazione ISEE (vedi elenco Allegato A);

Cognome e nome	Risorse - tipologia e importo	Spese - tipologia e importo
1.	€	€
2.	€	€
3.	€	€
4.	€	€

 che l'interessato/a ha i seguenti familiari civilmente obbligati (coniuge, figli, genitori, generi e nuore, suoceri, fratelli e sorelle) ai quali può chiedere il mantenimento e gli alimenti:

Cognome e nome	Data di nascita e Comune di residenza	Parentela	Professione e/o attività
1.
2.
3.
4.

 di autorizzare il servizio Sociale Comunale a contattare i parenti tenuti agli alimenti per la partecipazione all’eventuale programma di sostegno socio-economico;

 che la modalità di riscossione prescelta dell'eventuale contributo è la seguente:

 accredito su c/c bancario codice IBAN intestato al/alla beneficiario/a

|IT|| || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |

 mandato di pagamento (per importi fino a € 1.000,00)

 intestato e riscuotibile dal/dalla beneficiario/a

 intestato e riscuotibile dal/dalla Sig./Sig.ra ………………………………........................…

in qualità di (coniuge, figlio/a, parente fino al 3° grado, Xxxxxx, AdS)

Montebello Vic., ………………… IL RICHIEDENTE / DICHIARANTE

...................................................................…

allegata copia del documento d'identità

se la firma non è apposta di fronte al personale addetto

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 e ss. Regolamento UE n. 2016/679 (G.D.P.R.), relativo alla protezione del dato personale

Il Comune di Montebello Vicentino, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali dei propri utenti nell’espletamento dei compiti, dei servizi e delle funzioni tipiche della Pubblica Amministrazione, ai sensi degli artt. 13. Reg. UE 16/679, con la presente

Informa

che al fine dell’adempimento di tutti i servizi erogati, l’Ente riceve, conserva, comunica, raccoglie, registra e dunque tratta dati personali degli utenti che siano necessari al corretto svolgimento dei compiti attribuiti alla Pubblica Amministrazione, nel rispetto del principio di legalità, legittimità, correttezza e trasparenza.

CATEGORIE: Le categorie dei dati trattati potranno comprendere dati anagrafici, dati sanitari, dati patrimoniali ed ogni altro dato personale rilevante per l’adempimento del servizio dell’Ente specificamente esercitato.

MODALITA': Il trattamento dei dati della destinataria utenza potrà essere effettuato sia attraverso supporti cartacei sia attraverso modalità automatizzate atte a memorizzarli, gestirli, comunicarli e trasmetterli ed avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza tramite l’utilizzo di idonee procedure che evitino il rischio di perdita, accesso non autorizzato, uso illecito e diffusione. Inoltre, tali dati saranno trattati per tutto il tempo necessario allo svolgimento del servizio specificamente richiesto, e potranno successivamente essere conservati se funzionali ad altri servizi.

DIRITTI: L’utenza ha il diritto di chiedere in ogni momento al Titolare l'accesso ai propri dati personali, la rettifica degli stessi qualora non siano veritieri, nonché la loro cancellazione. Potrà chiedere la limitazione del trattamento che la riguarda e potrà opporsi allo stesso qualora sia esercitato in modo illegittimo. L'istanza relativa all’esercizio dei sopracitati diritti potrà essere presentata o al Titolare del trattamento o al Responsabile della protezione dei dati designato, ai recapiti sottoindicati. Potrà inoltre proporre reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali.

L’utenza è infine libera di fornire i dati personali richiesti da ogni singolo servizio dell’Ente, evidenziando in tale sede se il rifiuto di comunicare informazioni obbligatorie può comportare l’impossibilità della corretta erogazione del servizio.

CATEGORIE PARTICOLARI DI DATI PERSONALI

Ai sensi degli articoli 26 e 27 del D.Lgs. 196/2003 e degli articoli 9 e 10 del Regolamento UE n. 2016/679, lei potrebbe conferire, al Comune dati qualificabili come “categorie particolari di dati personali” e cioè quei dati che rivelano “ l'origine razziale o etnica, le opinioni politiche, le convinzioni religiose o filosofiche, o l'appartenenza sindacale, nonché dati genetici, dati biometrici intesi a identificare in modo univoco una persona fisica, dati relativi alla salute o alla vita sessuale o all’orientamento sessuale della persona”.

TITOLARE DEL TRATTAMENTO

Il Titolare del trattamento è il Sindaco pro tempo del Comune di Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx x. 0

telefono 0000 000000 mail: xxxxxxxxxx@xxxxxx.xxxxxxxxxx.xx.xx; PEC xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx@xxxx.xx-xxxxxx.xxx

D.P.O Responsabile della protezione dei dati

BOXXAPSS SRL xxx Xxxxxx 000 - 00000 XXXXXX (XX) tel. 000000000 e-mail xxx@xxxxxxxx.xxx PEC xxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

FINALITÀ DEL TRATTAMENTO

- Attività di accoglienza, integrazione e servizi per l'immigrazione;

- Attività di assistenza ai disabili;

- Attività di tutela e sostegno ai mnori;

- Erogazione contributi e agevolazioni;

- Gestione servizi informativi amministrazione di sostegno;

- Iniziative e attività per l'assistenza agli anziani;

CATEGORIE DI DESTINATARI CUI SONO COMUNICATI I DATI

Ditta MAGGIOLI SPA

BANCA INTESA SANPAOLO SPA

CONSENSO AL TRATTAMENTO

Ai sensi dell’art. 9 Regolamento (UE) 2016/679, al fine di trattare i dati particolari quali dati che rivelino lo stato di salute e dati che rivelino convinzioni filosofiche o religiose, è richiesto il suo consenso esplicito.

RACCOLTA DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI

Io sottoscritto , ricevuta l’informativa di cui sopra, ai sensi degli artt. 8 e 9 Regolamento (UE) 2016/679 in merito al trattamento dei dati personali particolari

 ESPRIMO IL CONSENSO -  NON ESPRIMO IL CONSENSO

Montebello Vicentino, data FIRMA leggibile

ALLEGATO A)

INDICATORE SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE (ISEE)

RISORSE che non rientrano nel calcolo dell’ISEE

_ Redditi prodotti all’estero

_ Redditi a tassazione separata e soggetti a ritenuta alla fonte

_ TFR

_ Assegni familiari

_ Altre entrate (aiuti di familiari, vincite, etc…)

_ Pensioni di guerra e vittime del terrorismo

_ Assegno d’invalidità

_ Assegno d’accompagnamento

_ Rendite Inail

_ Pensione e assegno sociale

_ Contributi vari (regionali, assegno per il terzo figlio e maternità, etc..)

_ Borse di studio

_ Assegni mantenimento figli ricevuti dal coniuge

_ Patrimonio immobiliare e mobiliare inferiore alle franchigie

_ Beni mobili di rilevante valore economico

SPESE che non rientrano nel calcolo dell’ISEE

_ Mutui per immobili non prima casa

_ Mutui per ristrutturazione

_ Variazioni reddito dell’anno in corso (part-time, disoccupazione, nuova occupazione, aspettativa non retribuita, maternità facoltativa)

_ Affitto eccedente €. 5.164,56 annui

_ Spese condominiali

_ Spese per assistenza sanitaria

_ Assegni mantenimento coniuge versati