Domanda congiunta di procedura di mediazione All’Organismo di mediazione
Mod. 7
XXXXXXX CONGIUNTA DI MEDIAZIONE
1. XXXXXXX CONGIUNTA DI MEDIAZIONE.
Mod. 7
Domanda congiunta di procedura di mediazione All’Organismo di mediazione
presso il Collegio dei Geometri di Torino
Il sottoscritto
Nato a | |
Residente in | |
Via/piazza | |
n. civico | |
CAP | |
Telefono | |
Fax | |
cellulare | |
P. IVA/ Codice fiscale |
ovvero (da compilare solo de il richiedente è società, ente o altro soggetto collettivo)
legale rappresentante
dell’impresa | |
Nato a | |
Residente in | |
Via/piazza | |
n. civico | |
CAP | |
Telefono | |
fax | |
cellulare | |
P. IVA/ Codice fiscale |
🞏 Rappresentato da (da indicare nel caso in cui la parte intenda da farsi rappresentare)
Nato a | |
Residente in | |
Via/piazza | |
n. civico |
CAP | |
Telefono | |
Fax | |
cellulare | |
P. IVA/ Codice fiscale |
🞏 Assistito da (indicare il professionista incaricato) giusta mandato in calce al presente modulo.
nome cognome
domicilio/sede/studio in via/piazza
n Città prov telefono
fax e-mail
e il sottoscritto
Nato a | |
Residente in | |
Via/piazza | |
n. civico | |
CAP |
Telefono | |
Fax | |
cellulare | |
P. IVA/ Codice fiscale |
ovvero (da compilare solo de il richiedente è società o altro soggetto collettivo)
legale rappresentante
dell’impresa | |
Nato a | |
Residente in | |
Via/piazza | |
n. civico | |
CAP | |
Telefono | |
fax | |
cellulare | |
P. IVA/ Codice fiscale |
🞏 Rappresentato da (da indicare nel caso in cui la parte intenda da farsi rappresentare)
Nato a | |
Residente in | |
Via/piazza | |
n. civico | |
CAP | |
Telefono | |
Fax | |
cellulare | |
P. IVA/ Codice fiscale |
🞏 Assistito da (indicare il professionista incaricato) giusta mandato in calce al presente modulo.
nome cognome
domicilio/sede/studio in via/piazza
n Città prov telefono
fax e-mail
Chiedono
Che venga avviata la procedura di mediazione sulla seguente controversia:
NOTA - Si dichiara che il valore indicativo della disputa, necessario per stabilire le spese del procedimento, è di: EURO _ ovvero è indeterminabile □ (segnare con una crocetta se si)
Nomina mediatore
*Le parti esprimono come gradimento la nomina dei mediatori dell’Organismo di seguito indicati (fino a un massimo di tre nominativi)
1)
2)
3)
*L’indicazione delle preferenze consentirà di prendere in esame l’impiego del mediatore indicato, senza però rappresentare un obbligo per l’Organismo, che sceglierà e nominerà il professionista esperto di volta in volta in base alla tipologia e complessità della problematica.
DICHIARANO
di aver ricevuto copia del Regolamento della procedura di mediazione che sarà applicato dall’organismo, nonché il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto.
1) Mandato con rappresentanza
Il sottoscritto , come sopra meglio identificato e domiciliato,
DELEGA
l'Avv. / Dr.
con studio in
a rappresentarlo nella mediazione in oggetto.
Allega i seguenti DOCUMENTI:
2) Mandato con rappresentanza
Il sottoscritto , come sopra meglio identificato e domiciliato,
DELEGA
l'Avv. / Dr.
con studio in
a rappresentarlo nella mediazione in oggetto.
Allega i seguenti DOCUMENTI:
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART 13 DEL REGOLAMENTO EUROPEO 679/2016 E CONSENSO
L’Ente ORGANISMO DI MEDIAZIONE DEL COLLEGIO DEI GEOMETRI E GEOMETRI
LAUREATI DI TORINO E PROVINCIA, nella persona del legale rappresentante geom. Xxxxxx Xxxxx (in seguito, “Titolare”), in qualità di Titolare del trattamento, ai sensi dell’art. 13 Regolamento UE n. 2016/679 (in seguito, “GDPR”), Le comunica quanto segue:
Titolare del trattamento e Responsabile della Protezione dei dati
Titolare del trattamento è L’Ente ORGANISMO DI MEDIAZIONE DEL COLLEGIO DEI GEOMETRI E GEOMETRI LAUREATI DI TORINO E PROVINCIA nella persona del legale rappresentante geom. Xxxxxx Xxxxx con sede legale in xxx Xxxxxxx 0 - Xxxxxx (XXX 10129).
Può esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata a L’Ente ORGANISMO DI MEDIAZIONE DEL COLLEGIO DEI GEOMETRI E GEOMETRI LAUREATI DI TORINO E
PROVINCIA all’indirizzo postale della sede legale o all’indirizzo mail xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.xx
L’Ente ORGANISMO DI MEDIAZIONE DEL COLLEGIO DEI GEOMETRI E GEOMETRI
LAUREATI DI TORINO E PROVINCIA ha nominato un responsabile della protezione dei dati personali (RPD ovvero, data protection officer, DPO) nella persona della dott.ssa Xxxxxxx Xxxxxxxxxx, i cui dati di contatto sono i seguenti: Telefono: 000000000 - Email: x.xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.xx – PEC: xxx.xxxxxxxx.xxxxxx@xxxxxx.xx
Finalità del trattamento
Il trattamento è finalizzato agli adempimenti connessi all'attività di mediazione di cui al D.lgs. 28/2010 s.m.i. ovvero per assistere due o più soggetti sia nella ricerca di un accordo conciliativo per la composizione di una controversia, sia, ove tale accordo non venga raggiunto, nella formulazione di una proposta per la risoluzione della stessa, per gli adempimenti di legge previsti:
• obblighi di legge connessi a rapporti contrattuali
• obblighi previsti da leggi e da regolamenti
• adempimenti a disposizioni di Autorità a ciò legittimate dalla legge e da organi di vigilanza e di controllo
• casi di trattamento posti in essere dalla Pubblica amministrazione disciplinati per legge
• prevenzione delle frodi e di “sicurezza delle reti e delle informazioni”
• comunicazione di reati all'autorità giudiziaria
• l’invio di comunicazioni e informative attinenti ai servizi erogati dal Titolare.
• per rilevazioni di tipo statistico e di controllo relative ai servizi erogati (D. Lgs. n. 28/2010 e s.m.i.)
Base giuridica del trattamento
L’Ente ORGANISMO DI MEDIAZIONE DEL COLLEGIO DEI GEOMETRI E GEOMETRI
LAUREATI DI TORINO E PROVINCIA tratta i Suoi dati personali lecitamente, laddove il trattamento:
a) sia necessario all'esecuzione di un contratto di cui l'interessato è parte o all'esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta dello stesso;
b) sia necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento;
c) sia necessario per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento;
d) sia necessario per il perseguimento del legittimo interesse del titolare del trattamento o di terzi, a condizione che non prevalgano gli interessi o i diritti e le libertà fondamentali dell'interessato che richiedono la protezione dei dati personali.
Categorie particolari di dati personali
Ai sensi degli artt. 9 e 10 del GDPR Lei potrebbe conferire dati qualificabili come “categorie particolari di dati personali” e cioè quei dati che rivelano “l'origine razziale o etnica, le opinioni politiche, le convinzioni religiose o filosofiche, o l'appartenenza sindacale, nonché dati genetici, dati biometrici intesi a identificare in modo univoco una persona fisica, dati relativi alla salute o alla vita sessuale o all’orientamento sessuale della persona”. Tali categorie richiedono suo libero ed esplicito consenso manifestato in forma scritta in calce alla presente informativa.
Profilazione e Diffusione dei dati
I Suoi dati personali non sono soggetti a diffusione né ad alcun processo decisionale interamente automatizzato, ivi compresa la profilazione.
Conferimento dei dati
Il conferimento dei dati è obbligatorio, un eventuale rifiuto comporta l’impossibilità a dare corso a contratti ed ad adempimenti di legge.
Conservazione dei dati
I Suoi dati personali, oggetto di trattamento per le finalità sopra indicate, saranno conservati per il periodo di durata del contratto e, successivamente, per il tempo in cui il Titolare sia soggetto a obblighi di conservazione per finalità fiscali o per altre finalità, previsti, da norme di legge o regolamento.
Comunicazione dei dati
I Suoi dati personali saranno comunicati a terzi esclusivamente per esigenze strettamente collegate alle finalità indicate e in particolare alle categorie elencate qui di seguito:
• legali, professionisti, consulenti del lavoro, ditte di servizi informatici che eroghino prestazioni funzionali ai fini sopra indicati;
• autorità giudiziarie o amministrative, per l’adempimento degli obblighi di legge.
L’elenco aggiornato dei responsabili esterni è disponibile presso la sede dell’Ente ORGANISMO DI MEDIAZIONE DEL COLLEGIO DEI GEOMETRI E GEOMETRI
LAUREATI DI TORINO E PROVINCIA I Suoi dati non saranno trasferiti in Paesi terzi non appartenenti all’Unione Europea.
Diritti dell’interessato
In ogni momento, Xxx potrà esercitare, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del GDPR, il diritto di:
a) chiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali;
b) ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione;
c) ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati;
d) ottenere la limitazione del trattamento;
e) ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti;
f) opporsi al trattamento in qualsiasi momento ed anche nel caso di trattamento per finalità di marketing diretto;
g) opporsi ad un processo decisionale automatizzato relativo alle persone fisiche, compresa la profilazione.
h) chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
i) revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
j) proporre reclamo a un’autorità di controllo.
MANIFESTAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal Titolare del trattamento presta il Suo consenso al trattamento dei dati personali inclusi quelli considerati come categorie particolari di dati per le finalità indicate nell'informativa.
Do il consenso □ Nego il consenso □ Nome............................Cognome ……………...
Firma....................................................
In caso di invio per posta o pec allegare copia di valido documento di identità personale e dell'avvenuto pagamento dei diritti di segreteria.
Spazio riservato alla segreteria
Domanda nr.
Prot. n. | |
Depositata in data | |
a cura di | |
nato a … il… | |
residente in | |
Tipo di documento | |
Nr. | |
Rilasciato da | |
Ricevuta di avvenuto pagamento di € effettuato:
□ personalmente o a mezzo delegato presso la segreteria di
□ a mezzo bonifico sul c/c “Diritti di segreteria per l'avvio della procedura di mediazione”.