Compact Basic
Compact Basic
Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Assicurazione base) secondo la Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal)
Condizioni generali d’assicurazione (CGA)
Edizione gennaio 2018 (valida dal 1° gennaio 2018) Ente assicurativo: Compact Assicurazioni base SA
Panoramica dell’assicurazione
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assu- me i costi di cure in caso di malattia, infortunio e maternità nell’ambito della Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal). Può essere stipulata con una franchigia ordinaria o con una franchigia opzionale.
Estensione dell’assicurazione
1 Basi dell’assicurazione
1 Per tutte le questioni non specificamente regolamentate nelle presenti Condizioni generali d’assicurazione (CGA) fanno stato la Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal), la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) e le rispettive Ordinan- ze.
2 Nelle presenti Condizioni generali d’assicurazione, il di- ritto federale e il diritto cantonale vengono applicati in tale ordine.
3 Il testo redatto in forma maschile vale per analogia an- che per persone di sesso femminile.
2 Oggetto dell’assicurazione
La Compact Assicurazioni base SA (di seguito denomi- nata Compact) assicura le conseguenze economiche di malattie, maternità ed infortuni. Il rischio infortuni è in- cluso nell’assicurazione se figura sulla polizza.
3 Definizioni
1 È considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda una visita o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
2 La maternità comprende la gravidanza e il parto come pure la successiva convalescenza della madre.
3 È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, im- provviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte. Le malat- tie professionali e le lesioni corporali simili ad infortuni sono equiparate agli infortuni.
4 Validità territoriale
Il campo d’applicazione territoriale si basa sulle dispo- sizioni della Legge federale sull’assicurazione malattie LAMal.
Prestazioni
5 Estensione delle prestazioni
Vengono corrisposte le prestazioni legali.
6 Partecipazione ai costi
La partecipazione ai costi della persona assicurata è composta da:
– franchigia
– aliquota percentuale
– contributo ai costi ospedalieri
7 Prestazioni di terzi
1 Ai sensi dell’art. 28 LPGA, la persona assicurata è tenuta ad informare immediatamente Compact su ogni presta- zione di terzi (x.xx. assicurazione infortuni, responsabi- lità civile, militare o invalidità) e su eventuali accordi di indennità unica, sempre che Compact abbia da erogare prestazioni per lo stesso caso assicurativo.
2 Se Compact eroga prestazioni al posto di terzi, la per- sona assicurata deve cedere i suoi diritti nella misura dell’obbligo di prestazioni da parte della Compact.
3 Accordi stipulati da una persona assicurata con terzi non sono vincolanti per Compact.
8 Responsabilità
I fornitori di prestazioni scelti dalla persona assicurata sono gli unici responsabili delle prestazioni terapeutiche e diagnostiche dispensate (p. es. medici, terapisti, cen- tro di telemedicina).
Obblighi e giustificazione del diritto
9 Obblighi generali
La persona assicurata è obbligata ad attenersi alle pre- scrizioni dei medici o di altri fornitori di prestazioni e di prestare particolare attenzione all’economicità della cura. Deve segnatamente
– limitare la richiesta di prestazioni nella misura neces- saria secondo le conoscenze mediche;
– attenersi ai piani terapeutici definiti;
– contribuire ragionevolmente e di propria iniziativa al processo di guarigione.
10 Giustificazione del diritto
1 Se si fa valere un diritto a prestazioni assicurative, a Compact sono da inoltrare tutte le fatture originali detta- gliate al più tardi 5 anni dopo la loro emissione. Scaduto tale termine viene a cadere un qualsiasi diritto a presta- zioni.
2 Se le prescrizioni mediche sono parte integrante della giustificazione del diritto, vanno inoltrati i rispettivi origi- nali.
3 Se si fa valere il diritto a prestazioni per infortuni, va inol- trato anche il formulario «Notifica d’infortunio».
11 Fatture dall’estero
Le fatture e le documentazioni provenienti dall’estero sono da inoltrare in lingua tedesca, francese, italiana o inglese. Per fatture e documentazioni redatte in altre lin- gue è da allegare una traduzione. Restano riservate le regolamentazioni previste negli accordi sulla libera cir- colazione delle persone con gli Stati membri dell’UE e dell’AELS.
12 Cessione e costituzione in pegno di prestazioni
La persona assicurata può cedere o impegnare i suoi diritti verso Compact solo previo suo consenso. Resta riservata la cessione di diritti ai fornitori di prestazioni.
Inizio e fine dell’assicurazione
13 Inizio dell’assicurazione
L’inizio dell’assicurazione si basa sulle disposizioni le- gali. A conferma della copertura assicurativa, la persona assicurata riceve una polizza d’assicurazione.
14 Modifiche d’assicurazione da parte della persona assicurata
1 La franchigia può essere adeguata sempre per il 1° gen- naio; per il passaggio ad una franchigia inferiore vanno osservati i termini di disdetta secondo la cifra 16.
2 La copertura infortuni può essere esclusa se viene com- provata l’esistenza dell’assicurazione infortuni secondo LAINF (infortuni professionali e non professionali). L’e- sclusione avviene al più presto il 1° giorno del mese suc- cessivo alla richiesta scritta.
3 L’inclusione della copertura infortuni avviene immediata- mente dopo la fine dell’assicurazione infortuni secondo LAINF. La soppressione dell’assicurazione infortuni va notificata a Compact entro 30 giorni.
15 Sospensione
Per le persone assicurate assoggettate all’assicurazione militare per oltre 60 giorni consecutivi, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo XXXxx viene sospesa. La comunicazione a Compact deve av- venire almeno 8 settimane prima dell’inizio dell’obbligo di servizio. In caso di comunicazione tardiva la sospen- sione avviene per il prossimo termine possibile, al più tardi però 8 settimane dalla ricezione della stessa. Com- pact compensa i premi pagati in anticipo con i premi futuri o li rimborsa. Dal canto suo, la persona assicurata ha l’obbligo di comunicare a Compact un’eventuale con- clusione anticipata del servizio. La durata della sospen- sione si riduce di conseguenza.
16 Disdetta dell’assicurazione
1 La disdetta in seguito a passaggio ad un altro assicu- ratore può essere inoltrata dalla persona assicurata, osservando un termine di disdetta di tre mesi, per il 31 dicembre e, se non è stata convenuta una franchigia op- zionale, per il 30 giugno.
2 Osservando un termine di preavviso di un mese, la di- sdetta può essere inoltrata per la fine del mese che pre- cede l’entrata in vigore di un nuovo premio comunicato. Fanno eccezione le modifiche di premio dovute ad even- tuale cambio di domicilio.
3 L’assicurazione termina dopo aver ricevuto la conferma d’ammissione del nuovo assicuratore.
17 Fine dell’assicurazione
L’assicurazione termina
– con la disdetta dell’assicurazione secondo la cifra 16;
– quando la persona assicurata cessa di essere sogget- ta all’obbligo assicurativo;
– per frontalieri secondo l’art. 7 cpv. 4 OAMal;
– per una persona assicurata non assoggettata alla le- gislazione svizzera in materia d’assistenza sociale, se- condo l’art. 9 OAMal;
– al decesso della persona assicurata.
Premi
18 Pagamento dei premi e scadenza
1 I premi sono esigibili il 1° giorno del mese di riferimento. I pagamenti possono essere effettuati a scadenze annua- li, semestrali, trimestrali, bimestrali o mensili; l’anno as- sicurativo inizia il 1° gennaio. I premi si possono pagare con i seguenti mezzi di pagamento: polizza di versamento (PVR), LSV, Debit Direct, e-Billing.
2 In caso di terminazione prematura dell’assicurazione, vengono restituiti i premi relativi al periodo assicurativo non scaduto.
3 La persona assicurata non può compensare premi dovu- ti con prestazioni pendenti.
19 Diffida e conseguenze della mora
1 Se, nonostante la diffida, l’assicurato non paga i premi dovuti o le partecipazioni ai costi e se è stata depositata una domanda di proseguimento dell’esecuzione per de- biti, Compact sospende l’obbligo di prestazioni nei con- fronti della persona assicurata finché gli importi arretrati comprese le tasse di diffida, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Contemporaneamente, Compact comunica la sospen- sione delle prestazioni all’ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo assicurativo.
2 In caso di disdetta dell’assicurazione secondo la cifra 16, il passaggio al nuovo assicuratore è consentito solo una volta avvenuto il pagamento integrale degli importi dovuti, comprese le tasse di diffida, gli interessi di mora e le spese esecutive.
3 Per diffide ed esecuzioni Compact fattura tasse ed inte- ressi di mora appropriati.
Disposizioni varie
20 Accettazione della polizza d’assicurazione
Se il contenuto della polizza o delle aggiunte alla stes- sa non corrisponde agli accordi presi, il contraente deve richiederne la rettifica entro 4 settimane dalla ricezione della polizza d’assicurazione. Senza una comunicazione contraria da parte del contraente, la polizza d’assicura- zione è ritenuta approvata.
21 Registrazione ed elaborazione dei dati
1 Compact garantisce l’osservanza della protezione dei dati conformemente alle prescrizioni della vigente legi- slazione svizzera in materia, ovvero della Legge federale sulla protezione dei dati (LPD) e in particolare dell’art. 33 LPGA e dell’art. 84 ss. LAMal.
2 Nell’ambito delle disposizioni legali Compact ha il diritto di raccogliere le informazioni necessarie per l’esercizio dell’assicurazione, di registrarle elettronicamente e di delegare l’elaborazione delle stesse a terzi.
22 Versamento di prestazioni
1 Compact versa le prestazioni mensilmente su un conto postale o bancario. Qualora venisse richiesto il versa- mento mediante altri mezzi di pagamento, Compact può esigere un indennizzo per i costi supplementari causati. I versamenti vengono effettuati a indirizzi in Svizzera.
2 Se, in base a convenzioni, Compact è debitrice nei con- fronti del fornitore di prestazioni, essa gli versa le sue prestazioni e fattura la partecipazione ai costi alla perso- na assicurata.
3 Compact può compensare le prestazioni con i suoi cre- diti nei confronti della persona assicurata, purché non sussista una sospensione delle prestazioni ai sensi della cifra 19 cpv. 1 delle presenti CGA.
23 Comunicazioni / Recapito di contatto
1 I cambi di nome e d’indirizzo, risp. il recapito di contatto sono da notificare per iscritto a Compact entro un ter- mine di 30 giorni. In caso contrario, per l’invio legalmen- te valido della corrispondenza fa stato l’ultimo indirizzo noto.
2 Per soggiorni all’estero di durata superiore a tre mesi, a Compact è da comunicare un recapito di contatto in Svizzera.
3 Quale indirizzo di recapito per comunicazioni o giustifi- cazioni del diritto fa stato l’indirizzo riportato sulla poliz- za d’assicurazione.
24 Adeguamento delle condizioni d’assicurazione
Le modifiche delle presenti Condizioni generali d’assicu- razione e altre informazioni vincolanti vengono comuni- cate alla persona assicurata per iscritto.
25 Obbligo assicurativo in Stati membri dell’UE/AELS
Una persona assicurata domiciliata in uno Stato mem- bro dell’UE o dell’AELS che è soggetta all’accordo sulla libera circolazione delle persone è obbligata a comuni- care a Compact entro 30 giorni tutte le modifiche relative all’obbligo assicurativo.
26 Vie di ricorso
1 Se una persona assicurata non è d’accordo con una de- cisione di Compact, può richiedere entro un periodo di tempo utile che Compact le rilasci una decisione formale scritta con indicazione dei motivi e dei rimedi giuridici.
2 La decisione formale può essere impugnata entro 30 giorni facendo opposizione presso Compact. Compact esamina questa opposizione e rilascia una decisione su opposizione scritta e motivata con indicazione dei rimedi giuridici.
3 Contro la decisione su opposizione di Compact si può interporre ricorso entro 30 giorni presso il Tribunale can- tonale delle assicurazioni. È competente il Tribunale del- le assicurazioni nel Cantone di domicilio della persona assicurata, rispettivamente del terzo interponente.
4 Il ricorso può essere interposto anche se Compact, no- nostante abbia ricevuto una rispettiva richiesta, non rila- scia alcuna decisione o decisione su opposizione.
E-6128 06.17 it
5 Contro la sentenza di un Tribunale cantonale delle assi- curazioni può essere interposto ricorso presso il Tribu- nale federale secondo la LTF (Legge del Tribunale fede- rale).