RICHIESTA VOLTURA CONTRATTO SOMMINISTRAZIONE ACQUA POTABILE
RICHIESTA VOLTURA CONTRATTO SOMMINISTRAZIONE ACQUA POTABILE
COMUNE DI
Dati del richiedente
Cognome e nome o Ragione sociale del richiedente
Data di nascita
Luogo di nascita
Codice fiscale
Partita Iva
Luogo di fornitura (via/civico)
Recapito di eventuali comunicazioni se diverso dal luogo di fornitura (presso- via/ civico - località / prov./ cap.)
Telefono
Fax
Indirizzo e-mail
in qualità di [ ]affittuario, [ ]proprietario, [ ]amministratore, per conto proprio o di
con la presente chiede la voltura a proprio nome del contratto di concessione per allaccio alla rete idrica per la somministrazione di acqua potabile stipulato tra
Dati del precedente contratto
tra Servizi Comunali SpA e ,
per n. [ ] utenze adibite ad uso [domestico] [antincendio] [commerciale] [altro ], alla via n. catastalmente individuato al mappale n. sub foglio ,
con contatore n. lettura mc. in data ,
per l’immobile di proprietà di , dichiarando sotto la propria personale responsabilità di essere
autorizzato da tutti gli aventi diritto ad eseguire la variazione e che, comunque, ogni questione attinente a diritti di terzi è imputabile al richiedente, il quale si assume ogni responsabilità in merito.
segue
Impegni del Cliente
Nel contempo si impegna sotto la propria responsabilità a :
1. PAGARE i seguenti contributi contrattuali e successivamente tutte le bollette per consumo alle tariffe di volta in volta vigenti (in caso di subentro per decesso non sono dovuti contributi - allegare certificazione -):
IMPORTO DA VERSARE ALL’ATTO DELLA VOLTURA: | ||
a Anticipo sui consumi (comprensivo di Iva al 10%): | € 110,00 | Utenza uso domestico – cantiere - antincendio |
€ 110,00 | Utenza uso commerciale < mq 150 | |
€ 550,00 | Utenza uso commerciale > mq 150 | |
€ 110,00 | Utenza uso industriale - artigianale (no produzione ma bagni) | |
€ 1.100,00 | Utenza uso industriale - artigianale (produzione) | |
€ 330,00 | Uso zootecnico | |
IMPORTO CHE VERRA’ ADDEBITATO NELLA PRIMA FATTURA: | ||
b Diritti contrattuali | € 10,46 | |
c Rimborso stampati | € 10,46 | |
d Spese di produzione e postalizzazione gestione e postali | € 1,50 | |
e Iva al 10% | € 2,24 | |
Totale | € 24,66 | |
Il pagamento potrà essere effettuato con le seguenti modalità:
Dichiarazioni del Cliente
BANCA POPOLARE DI BERGAMO IBAN IT 07 O 05428 53470 000000076456
BANCO POPOLARE SOC. COOP. AG. GRUMELLO D/M IBAN IT 11 G 05034 53140 00000003005
BOLLETTINO XXXXXXX X/X 000000000000
Intestati a Servizi Comunali S.p.A.
2. tutte le norme tecniche che saranno impartite, dichiarando esplicitamente di aver preso conoscenza delle prescrizioni e delle norme contenute nel regolamento del servizio;
✓ DICHIARA che il recapito delle bollette sia effettuato al seguente indirizzo, se diverso dalla residenza:
;
Paese Via N.
✓ DICHIARA di conoscere ed accettare le condizioni contrattuali definite dai regolamenti vigenti che qui si intendono riprodotti;
✓ AUTORIZZA l’inoltro di messaggi fax, sms o e-mail per comunicazioni inerenti il servizio;
✓ AUTOCERTIFICA che l’immobile è accatastato al N.C.E.U. di Bergamo al:
[mappale n. ], [sub n. ],[foglio ]
Informativa per la tutela della privacy - (Legge 675/96 - Trattamento dei dati personali, informativa di cui all’art. 10).
I dati indicati nel presente modulo saranno oggetto di trattamenti informatici o manuali come dall’art. 1, comma 2, lettera B, esclusivamente per la gestione del procedimento amministrativo in essere.
Il trattamento dei dati verrà effettuato in modo da garantirne la riservatezza e la sicurezza.
È esclusa la diffusione a terzi, se non per motivazioni direttamente legate al buon esito del procedimento amministrativo.
Prendo atto dell’informativa di cui sopra e, sottoscrivendo il presente modulo, acconsento al trattamento dei dati forniti nei termini sopra indicati.
Allegare fotocopia di un documento di identità valido e del codice fiscale e spedire al fax numero 000 0000000 o e-mail xxxxxxxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx
Data Firma del richiedente
AUTORIZZAZIONE AL LOCATARIO/COMODATARIO PER STIPULA CONTRATTO DI FORNITURA ACQUA POTABILE
l sottoscritt , nata/o il / / a , codice fiscale , tel. , cell. , fax , e-mail , in qualità di:
□ proprietario □ amministratore □
□ rappresentante legale/volontario della ditta proprietaria
P.I. , con sede legale nel comune di
via n° cap
dell’immobile situato in via n° , in comune di
□ Grumello del Monte □ Sarnico □ Credaro □ Viadanica
AUTORIZZA
l Signor in qualità di □ affittuario □ rappresentante legale □ amministratore della ditta , titolare del contratto di locazione, a stipulare con Servizi Comunali S.p.a. un contratto per la fornitura di acqua potabile all’immobile di cui sopra.
Dichiara inoltre di essere solidalmente responsabile con l’intestatario del contratto per qualsiasi obbligazione, di natura pecuniaria e non, nascente dal contratto di fornitura in oggetto, così come previsto dall’art. 4 delle Condizioni Generali di Fornitura.
Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 30 Giugno 2003, n° 196 – “codice privacy”
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003 informiamo che tutti i dati personali acquisiti devono essere forniti con la finalità della gestione contrattuale del servizio da Lei richiesto, nonché per l’assolvimento degli obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale. Il parziale o totale rifiuto di fornire i dati richiesti comporta l’impossibilità di perseguire le finalità indicate. I dati sono registrati nella banca dati aziendale della società Servizi Comunali S.p.a., trattati sia con i mezzi informatici che cartacei ed utilizzati dai ns dipendenti e collaboratori specificamente autorizzati a trattare tali dati, in qualità di Responsabili o di Incaricati formalmente nominati, per il perseguimento delle finalità sopraindicate. I dati non sono diffusi. In relazione al trattamento dei suoi dati, potrà esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del suddetto D.Lgs. 196/2003, rivolgendosi al Responsabile del Trattamento Dati. Il titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Servizi Comunali S.p.a. con sede in Xxx Xxxx 00 x Xxxxxxx (XX) nella persona del Legale Rappresentante.
Allegare fotocopia di un documento in corso di validità sia del dichiarante, che del titolare del contratto di locazione.
il / /
(firma del dichiarante per esteso e leggibile)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità.
l sottoscritt , contattabile ai seguenti
recapiti: tel. , cell. , fax , e-mail ,
DICHIARA DI ESSERE
□ proprietario □ amministratore □
□ rappresentante legale/volontario della ditta □ proprietaria □ locataria dell’immobile servito
denominazione P.I. ,
con sede legale nel comune di via
n° cap
dell’immobile posto in via n° , in comune di
□ Grumello del Monte □ Sarnico □ Credaro □ Viadanica
C.F.:
e si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione.
Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 30 Giugno 2003, n° 196 – “codice privacy”
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003 informiamo che tutti i dati personali acquisiti devono essere forniti con la finalità della gestione contrattuale del servizio da Lei richiesto, nonché per l’assolvimento degli obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale. Il parziale o totale rifiuto di fornire i dati richiesti comporta l’impossibilità di perseguire le finalità indicate. I dati sono registrati nella banca dati aziendale della società Servizi Comunali S.p.a., trattati sia con i mezzi informatici che cartacei ed utilizzati dai ns dipendenti e collaboratori specificamente autorizzati a trattare tali dati, in qualità di Responsabili o di Incaricati formalmente nominati, per il perseguimento delle finalità sopraindicate. I dati non sono diffusi. In relazione al trattamento dei suoi dati, potrà esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del suddetto D.Lgs. 196/2003, rivolgendosi al Responsabile del Trattamento Dati. Il titolare del trattamento dei Suoi dati personali è Servizi Comunali S.p.a. con sede in Xxx Xxxx 00 x Xxxxxxx (XX) nella persona del Legale Rappresentante.
N.B. Allegare fotocopia fronte/retro di un documento d’identità in corso di validità.
il / /
(firma del dichiarante per esteso e leggibile)