CONVENZIONE
Questa convenzione è conclusa tra G. & M. srl con sede in Vicenza Via Zamenhof , 829, C.F. e P. IVA 03258210248 , nelle persona del Presidente e legale rappresentante pro tempore, sig. Xxxxxxx Xxxxxxx, xxx 0000/000000, fax 0444/917969, mail: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, PEC xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx,
E
Societa sportiva | |
Indirizzo sede | |
C.F. e P. IVA | |
Presidente | |
Referente | |
Cellulare | |
Telefono fisso | |
Data sottoscrizione |
PREMESSO CHE
- che la società G.& M. srl esercita un’ attività di poliambulatorio specialistico in medicina fisica, riabilitazione, recupero e rieducazione funzionale, ortopedia, fisiatria, cardiolgia, otorinolaringoiatria, neurochirurgia, medicina legale, dietologia, psicologia e medicina dello sport di 1° livello,
- che la società sportiva desidera avvalersi delle prestazioni della società G.& M. srl per visite medico-sportive obbligatorie da effettuarsi in favore dei propri tesserati.
- tra le parti sono già intercorse intese verbali in relazione alle prestazioni obbligatorie da effettuarsi, al corrispettivo delle stesse e alla scontistica da applicarsi a tutte le eventuali altre prestazioni fornite dal poliambulatorio a favore dei tesserati della predetta società.
TUTTO CIO’ PREMESSO
Facendo le premesse parte integrante del presente accordo, le parti convengono e stipulano quanto segue: 1)la durata della convenzione si intende annuale a partire dal ………………………………..
2) le prestazioni da effettuarsi da parte della società G. & M. srl consisteranno in:
A) visite medico sportive non agonistiche comprensive di elettrocardiogramma a riposo;
B) visite medico sportive per idoneità alla pratica agonistica per atleti di età inferiore ai 35 anni o non agonistica con ecg basale e Step test o Test ergometrico con monitoraggio dell’attività cardiaca,
C) visite medico sportive per idoneità alla pratica agonistica con età superiore ed uguale ai 35 anni, o non agonistica con ecg basale e Step test o Test ergometrico con monitoraggio dell’attività cardiaca.
3) I corrispettivi fissati sono:
- per le visite contrassegnate da (A) : Euro 35
- per le visite contrassegnate da (B) : Euro 40
- per le visite contrassegnate da (C) : Euro 55
Si precisa che gli importi sopra elencati sono già scontati e che tale prezzo di favore verrà applicato soltanto a fronte dell’ESCLUSIVA fruizione delle prestazioni e dei servizi forniti dalla G.& M. srl suelencati per tutta la durata della presente convenzione.
Qualora l’impegno di servirsi esclusivamente delle prestazioni di medicina dello sport offerte dall G.& M. srl venga disateso, G.& M. srl si riserva di applicare anche a i soci/tesserati della contraente, le tariffe ordinarie.
4) A fronte del medesimo impegno di ESCLUSIVITA’, G.&M. srl applicherà sui seguenti eventuali servizi l’ulteriore sconto del 10 % cadauno ( vedi tabella1):
Terapie strumentali | Riabilitazione |
Terapie manuali | Palestra |
Massoterapia | Consulenze |
Valutazioni | Bendaggio funzionale |
Sono escluse dalla scontistica: visite medico specialistiche, ecografie ed eco-color-doppler, medicina non convenzionale ed plantari.
Ai fini di una prevenzione più accurata e per un servizio sempre più di qualità il Gmpoliambulatorio offre esclusivamente ai vostri atleti di acquistare il PACCHETTO SICUREZZA E SPORT a prezzi vantaggiosi:
descrizione | costo privato | costo convenzionato |
- visita over 35 + ecocardiogramma | € 160 | € 125 |
- visita under 35 + ecocardiogramma | € 140 | € 110 |
- visita over 35 + ecocardiogramma + Holter ecg | € 230 | € 185 |
- visita under 35 + ecocardiogramma + Holter ecg | € 210 | € 170 |
- visita over 35 + Test Conconi | € 150 | € 125 |
- visita under 35 + Test Conconi | € 130 | € 110 |
- visita over 35 + Test Mader | € 170 | € 135 |
- visita under 35 + Test Mader | € 150 | € 120 |
- visita over 35 + ecocardiogramma + Esami del sangue specifici | € 191 | €150 |
- visita under 35 + ecocardiogramma+ + Esami del sangue specifici | € 171 | € 135 |
5) La società sportiva a fronte della scontistica complessivamente applicata sui servizi suelencati offerti dalla G.&M. srl si obbliga, per tutta la durata della presente convenzione, ad esporre lo striscione pubblicitario offerto dalla G.&M. srl all’interno dei locali a servizio della società, previo accordo sul posizionamento dello stesso con la Direzione del poliambulatorio. Per gli stessi motivi la società sportiva acconsente a riservare alla G.&M. srl uno spazio del proprio o nel materiale distribuito dalla stessa (a titolo esemplificativo, ma non esaustivo: brochure, eventi oattività promozionali organizzati dalla società).
6) la società sportiva dovrà fornire tempestivamente alla G.& M. srl
l’elenco completo di tutti gli atleti che potenzialmente potranno avvalersi delle suindicate prestazioni avendo cura di precisare se il corrispettivo per la prestazione eseguità dovrà essere posto a carico del singolo atleta (1) o della società (2):
1. dal singolo atleta □ 2. dalla società sportiva □
Nel primo caso (1) l’atleta pagherà personalmente il costo della visita in segreteria e in di mancata prestazione per causa non imputabile alla G&M srl, senza che sia pervenuto un preavviso di almeno 24 ore, G.&M. srl si riserva di non applicare alla prestazione eseguita lo sconto previsto ma di applicare il prezzo intero di: € 38 (A), € 50 (B), € 70 (C). Nel secondo (2) caso verrà inviata, al termine di ciascun mese, la fattura alla società sportiva , da pagarsi tramite rimessa diretta e comunque non oltre il giorno 5 del mese successivo sul conto corrente intestato al G&M srl individuato dalle seguenti coordinate bancarie: IBAN: IT 44 D 03069 60806 100000000662,
La società sportiva successivamente provvederà all’invio della contabile del bonifico al seguente indirizzo di posta: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
7) la società sportiva incarica:
□. il singolo atleta □. Il Sig./Sig.ra Tel .Fax Delegato a tal uopo dalla società
Resta inteso che la responsabiltà relativa alla validità ed efficacia della predetta delega incombe esclusivamente sulla società sportiva.
per il ritiro del/dei certificato/i.
La società fornirà la copia del certificato solo su richiesta da parte dell’interessato.
8) Per qualsiasi eventualità non prevista nel presente accordo, si richiamano espressamente le norme stabilite dal Codice Civile in materia.
9) Per qualsivoglia controversia originata dalla seguente convenzione, sarà competente esclusivamente il Foro di Vicenza.
Società……………………… .
TABELLA 1
Visite Specialistiche: | Terapie manuali: | Palestra: Ginnastica propriocettiva/forza/mobilità articolare Ginnastica Posturale Ginnastica contro il mal di schiena Ginnastica antalgica Ginnastica Pre/post intervento Ginnastica Recupero patologie Ginnastica Preparazione/Prevenzione/Recupero atletico Stretching Back school PNF (Facilitazione Propriocettiva Neuromuscolare) Rieducazione Posturale Globale Ausili: Bendaggio funzionale Plantari Ecografie e Eco-Color-Doppler come ausilio diagnostico: Ecografia Muscolo scheletrica Eco-Color-Doppler : • tronchi sovra-ortici • arterioso arti superiori • arterioso arti inferiori • venoso arti inferiori Ecocardiogramma Eco addominale Eco vascolare Eco addominale Eco tiroide Eco trans-cranico |
Visita Ortopedica | Kenesi Attiva/Passiva | |
Visita Fisiatrica | Terapia manipolativa | |
Visita Cardiologia | Trazioni vertebrali | |
Visita Neurologica | ||
Visita Neurochirugiuca | ||
Visita Otorinolaringoiatrica | Massoterapia: | |
Visita Medico Legale | Massaggio ad indirizzo terapeutico | |
Visita Ginecologica | Massaggio generale | |
Visita Chirurgia Generale | Linfodrenaggio manuale | |
Visita Colonproctologica | ||
Visita Dietologica | ||
Visita Medico Sportiva Non Agonistica | Terapie strumentali: | |
Visita Medico Sportiva Agonistica | Tecar terapia | |
Visita Psicologica e Psicoterapia | Tens terapia | |
Correnti diadinamiche | ||
Correnti interferenziali | ||
Prestazioni mediche | Correnti faradiche | |
Infiltrazione di PRP | Xxxxxxxx Xxxx | |
Infiltrazioni di Ossigeno-ozono terapia (esclusa intradiscale) Infiltrazione Acido ialuronico | Elettrostimilazione Elettrostimolazione muscolo denervato | |
Mesoterapia | Elettroterapia antalgica | |
Pap test | Ionoforesi | |
Tipizzazione HPV | Sonoforesi | |
Laserterapia | ||
Accertamenti Cardiologici | Magnetoterapia | |
Test da sforzo massimale | Ultrasuonoterapia | |
ECG Holter | Horizontal therapy | |
Ecocardiogramma | ||
ECG Basale | ||
Riabilitazione: | ||
Valutazioni: | Riabilitazione | |
Analisi posturale | neuro-motoria e/opropriocettiva | |
Esame barapodometrico statico/dinamico | Riabilitazione ortopedica | |
Esame stabilometrico | Riabilitazione posturale | |
Esame Podoscopio |