Contract
Broker Agenzia AON SPA Codice 6270 Appendice n° 1 Polizza n° IAH0013250 Contraente CASSA PREVILINE / AGENZIA PER L'ITALIA DIGITALE | ||||||
EURO | premio netto | addizionali | imponibile | imposta | totale | |
Premio alla firma fino al 01:01:2021 | € 28.458,24 | € 0,00 | € 28.458,24 | € 711,46 | € 29.169,69 | |
Rate future dal | 01:01:2021 | € 28.458,24 | € 0,00 | € 28.458,24 | € 711,46 | € 29.169,69 |
Di comune accordo tra le Parti, con il presente documento si procede al rinnovo di polizza per il periodo dalle ore 00:00 del
01:01:2020 alle ore 00:00 del 01:01:2021 come da allegato 1).
Alla firma della presente appendice la Contraente corrisponde l'importo di Euro
29.169,69 relativo al
periodo dal 01:01:2020 al 01:01:2021
FERMO IL RESTO
LA CONTRAENTE
Milano, 28:02:2020
AIG EUROPE S.A.
Rappresentanza Generale per l'Italia
an
Il versamento dell'importo di Euro Il…………………………………….
29.169,69 è stato effettuato a mie mani
in……………………………………………………………………………….
Polizza IAH0013250 Allegato 1 Appendice N. 1
Scheda di Rischio
L'assicurazione di cui alla presente polizza è prestata alle Condizioni di seguito riportate:
Categoria
DIPENDENTI
N. assicurati: 100
Rischio Assicurato: Professionale ed Itinere
Capitali Assicurati: | |
In caso di Morte da Infortunio per una somma corrispondente a | € 300.000,00 |
In caso di Invalidità Permanente da Infortunio per una somma corrispondente a | € 310.000,00 |
Franchigia operante in caso di IP | 3% relativa al 10% |
Totale somma assicurata | € 61.000.000,00 |
Tasso annuo lordo promille | 0,3990 |
Premio annuo lordo | € 24.337,62 |
DIRIGENTI
N. assicurati: 5
Rischio Assicurato: Professionale ed Extraprofessionale
Capitali Assicurati: | |
In caso di Morte da Infortunio per una somma corrispondente a | € 600.000,00 |
In caso di Invalidità Permanente da Infortunio per una somma corrispondente a | € 620.000,00 |
Franchigia operante in caso di IP | Nessuna |
Totale somma assicurata | € 6.100.000,00 |
Tasso annuo lordo promille | 0,7921 |
Premio annuo lordo | € 4.832,07 |
TOTALE PREMIO ANNUO LORDO | € 29.169,69 |
Condizioni normative come da polizza in corso e successive appendici FERMO IL RESTO
SEZIONE I
Informazioni generali relative all'addetto che entra in contatto con il contraente e al
broker che intermedia il contratto
Estremi identificativi dell'addetto che entra in contatto con il Cliente:
Attività svolta per conto di:
GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL; sede legale XXX XXXXX 00 - 00000 XXXXXXX XX; sede operativa xxx xxxxx 00 - 00000 Xxxxxxx sa; telefono 000000000; fax 000000000; email x.xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx; n. iscrizione RUI B000191898 sez. B del 20/06/2007
Gli estremi identificativi e di iscrizione dell'intermediario possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi e Riassicurativi (RUI) sul sito internet dell'IVASS xxx.xxxxx.xx. Autorià competente: Ivass - Xxx xxx Xxxxxxxxx 00 - 00000 Xxxx.
SEZIONE II
Informazioni sull'attività svolta dall'intermediario assicurativo e riassicurativo
GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL ha predisposto:
1) un 'elenco delle imprese di assicurazione con le quali ha rapporti di affari, anche sula base di una collaborazione orizzontale;
2) un elenco degli obblighi di comportamento di cui all'allegato 4-ter del Regolamento IVASS 40/2018.
Gli elenchi sono disponibili per la consultazione presso i propri locali e sul sito internet xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Si informa il Cliente che ha la possibilità di richiedere la consegna o la trasmissione dell'elenco di cui al punto 1).
SEZIONE III
Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d'interessi
Il soggetto che entra in contatto con il cliente e/o GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della Impresa di assicurazione Aig Eur. Ag. Assi B Underwrit..
Nessuna Impresa di assicurazione o Impresa controllante di una Impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL.
SEZIONE IV
Informazioni sulle forme di tutela del contraente
GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL informa che:
- l'attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione di responsabilità civile che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell'intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma di legge.
- Il contraente, l'assicurato, o comunque l'avente diritto, tramite consegna a mano, via posta o mediante supporto informatico, ha facoltà di proporre reclamo per iscritto a GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL al seguente indirizzo
PEC: xxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Nel caso in cui non si ritenesse soddisfatto dall’esito del reclamo o, in caso di assenza di riscontro entro 45 giorni dalla ricezione del reclamo, il contraente e/o l’assicurato può rivolgersi a Ivass – Servizio Vigilanza Intermediari – Xxx xxx Xxxxxxxxx 00 00000- Xxxx, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall’intermediario, secondo quanto indicato nei DIP aggiuntivi.
- il contraente ha la facoltà di rivolgersi all'Autorità Giudiziaria, o di ricorrere a sistemi di risoluzione stragiudiziale delle controversie previsti dalla normativa vigente indicati nei DIP aggiuntivi;
- Il contraente ha la possibilità di rivolgersi, al Fondo di garanzia per l'attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione, istituito presso la CONSAP - Via Yser, 14 – 00000 Xxxx - Tel.: +39 06/85796538 email xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall'esercizio dell'attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall'intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto.
Allegato 4 - Informazioni sulla distribuzione di prodotto assicurativo non IBIP
Estremi identificativi dell'addetto che entra in contatto con il Cliente: XXXXXX XXXXX n. di iscrizione al RUI E000114663 sez. E del 22/06/2007; opera per conto dell'Intermediario GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL, XXX XXXXX 00, 00000 XXXXXXX XX, N. iscrizione RUI: B000191898 sez. B del 20/06/2007.
SEZIONE I
Informazioni sul modello di distribuzione
L'attività dell'Intermediario viene svolta su incarico del Cliente.
SEZIONE II
Informazioni sulla attività di distribuzione e consulenza
Relativamente al contratto proposto GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL dichiara che: Propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che le impongono di offrire esclusivamente i contratti di una o piu' imprese di assicurazione e non fornisce consulenza ex art. 119-ter commi 3 e 4; comunica, in apposito allegato, la denominazione delle Imprese di Assicurazioni con cui ha o potrebbe avere rapporti di affari, disponibile sul sito xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
SEZIONE III
Informazioni relative alle remunerazioni
il compenso relativo all'attività svolta da GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL per la distribuzione del presente contratto consiste in: Commissione inclusa nel contratto assicurativo.
SEZIONE IV
Informazioni relative al pagamento dei premi
Con riferimento al pagamento dei premi GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL dichiara che i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti alle Imprese di Assicurazione, se regolati per il tramite di GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio di GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL.
Il premio può essere pagato con le seguenti modalità:
1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all'impresa di assicurazione oppure all'intermediario, espressamente in tale qualità;
2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico anche nella forma on-line, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;
3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto) con il limite consentito dalla normativa in vigore, nonché per i contratti degli altri
rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto. Non è consentito l'uso di denaro contante per i prodotti finanziari.
Con riferimento al contratto proposto emesso o da emettere, il rischio è collocato per il tramite della ASSI B UNDERWRITING SRL - XXX XXX XXXX 000 00000 XXXXXX XX - Numero, Sezione e data di iscrizione al Registro: A000243125 - mandataria della Compagnia A I G EUROPE SA, con accordo ratificato ex art. 118 CAP (pagamento premio con efficacia liberatoria).
N.B.: nel caso il broker abbia ricevuto autorizzazione all'incasso dei premi per conto dell'Impresa di assicurazione o dell'Agenzia, ai sensi degli artt. 118 C.a.p. e 65 Reg. Ivass n. 40/2018 il pagamento del premio eseguito al broker ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e impegna l'Impresa o, in caso di coassicurazione tutte le imprese coassicuratrici ad assicurare la copertura assicurativa oggetto del contratto.
In assenza della suddetta autorizzazione, il pagamento del premio eseguito in buona fede al broker non ha immediato effetto liberatorio e, conseguentemente, non impegna l'Impresa o in caso di coassicurazione tutte le Imprese coassicuratrici ad assicurare la copertura assicurativa oggetto del contratto.
Allegato 4 ter - Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento del distributore
Ai sensi delle disposizioni del Codice delle Assicurazioni Private (“Codice”) e del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 (così come modificato dal Provvedimento Ivass 97/2020) in tema di regole generali di comportamento che devono essere osservate nell'esercizio dell'attività, il distributore ha l'obbligo di mettere a disposizione del pubblico il presente documento nei propri locali, anche mediante apparecchiature tecnologiche, oppure pubblicarlo su un sito internet ove utilizzato per la promozione e il collocamento di prodotti assicurativi, dando avviso della pubblicazione nei propri locali. Nel caso di offerta fuori sede o nel caso in cui la fase precontrattuale si svolga mediante tecniche di comunicazione a distanza, il distributore consegna o trasmette al contraente il presente documento prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto di assicurazione.
DATI DELL'INTERMEDIARIO: GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL n. iscrizione RUI B000191898 sez. B del 20/06/2007 sede legale XXX XXXXX 00 - 00000 XXXXXXX XX.
SEZIONE I
Regole generali per la distribuzione dei prodotti assicurativi
a) prima della sottoscrizione della prima proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del primo contratto di assicurazione il broker
- consegna/mette a disposizione del contraente copia del documento che contiene i dati essenziali dell'intermediario stesso e le informazioni sulla sua attività, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente (All. 3 al Regolamento Ivass n. 40/2018);
- consegna copia del documento che contiene le informazioni sulla distribuzione del prodotto assicurativo non IBIP e più precisamente: dati sul modello di distribuzione (compresa la eventuale collaborazione orizzontale), indicazioni su attività di consulenza, specifiche sulle forme di remunerazione percepite da tutti gli intermediari che intervengono nella distribuzione del contratto proposto, dichiarazione di effetto liberatorio o meno del pagamento del premio. (All. 4 al Regolamento Ivass n. 40/2018)
b) consegna copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia della polizza e di ogni altro atto o documento sottoscritto dal contraente.
c) è tenuto a proporre o a raccomandare contratti coerenti con le richieste ed esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente o dell'assicurato, acquisendo a tal fine ogni utile informazione
d) se il prodotto assicurativo risponde alle richieste ed esigenze, ha l'obbligo di informare il contraente di tale circostanza, dandone evidenza in un'apposita dichiarazione. In mancanza di tale dichiarazione il prodotto non può essere distribuito.
e) ha l'obbligo di valutare se il contraente rientra nel mercato di riferimento identificato per il contratto di assicurazione proposto e non appartiene alle categorie di clienti per i quali il prodotto non è compatibile, nonché l'obbligo di adottare opportune disposizioni per ottenere dai produttori le informazioni di all'art. 30 decies comma 5 del Codice e per comprendere le caratteristiche e il mercato di riferimento individuato per ciascun prodotto.
f) è obbligato a fornire in forma chiara e comprensibile le informazioni oggettive sul prodotto, illustrandone le
caratteristiche, la durata, i costi e i limiti della copertura ed ogni altro elemento utile a consentire al contraente di prendere una decisione informata.
Dichiarazione di coerenza ai sensi dell'art. 58 comma 4 bis Regolamento Ivass n. 40/2018 come modificato dal Provvedimento n. 97/2020
Sulla base delle necessità assicurative espresse e delle informazioni acquisite tramite apposita modulistica ai fini della corretta individuazione del rischio, GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL dichiara che il prodotto proposto è coerente con le richieste ed esigenze del cliente.
Estremi della polizza o dell'appendice a cui si riferisce la dichiarazione
Compagnia delegataria: Aig Eur. Ag. Assi B Underwrit.
Ramo: Infortuni Cumulativa; cig:ZC4349903E
N° Polizza: 54.19887 - N. IAH0013250
Decorrenza: 31/12/2021 Note:
GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL
xxx xxxxx 00
00000 Xxxxxxx xx
Salerno, 26/01/2022
Dati anagrafici del Contraente che rilascia la dichiarazione
Cognome e Nome o Ragione sociale: AGID AGENZIA PER L’ITALIA DIGITALE Se persona fisica, data e località di nascita: -
Codice fiscale: 97735020584
Partita IVA: 97735020584
Residenza o Sede legale:
(via, cap, località, provincia)
XXXXX XXXXX 00 - 00000 XXXX XX
Estremi della polizza o dell'appendice a cui si riferisce la dichiarazione
Compagnia delegataria: Aig Eur. Ag. Assi B Underwrit.
Ramo: Infortuni Cumulativa; cig:ZC4349903E
N° Polizza: 54.19887 - N. IAH0013250
Decorrenza: 31/12/2021
Note:
In ottemperanza a quanto previsto all'art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2/8/2018 come modificato dal provvedimento n. 97/2020, il sottoscritto contraente dichiara di avere ricevuto:
- gli allegati [X] 3, [X] 4, [ ] 4-bis, [X] 4-ter della informativa precontrattuale ;
- la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti;
- la dichiarazione di coerenza;
- [ ] la raccomandazione personalizzata (in caso di distribuzione conconsulenza).
Firma (1)
Data ..................................... ………………………………..…….
Dichiarazione da sottoscrivere in caso di contratto RCA:
In ottemperanza all'art.9 comma 4 del Regolamento IVASS n. 23 del 09.05.2008, il sottoscritto contraente dichiara di aver ricevuto:
la tabella contenente le informazioni sui livelli provvigionali percepiti dalle imprese di Assicurazione o Agenzie con cui GB INTERMEDIAZIONI ASS. SRL ha rapporti di affari nel ramo RCA, così come indicato nella sezione III dell'allegato 4, di cui con la precedente firma ha accusato ricevuta..
Firma (1)
Data ..................................... ………………………………..…….
(1) Firma della persona fisica ovvero timbro della persona giuridica e firma di un procuratore
Si prega vivamente di restituire la presente ricevuta compilata e sottoscritta