MODALITÀ DI ADESIONE CONTRATTO DI ASSICURAZIONE INFORTUNI

1) Compilare e firmare ove richiesto i seguenti documenti:

- Modulo di adesione

- Modulo di adeguatezza

- Informativa Privacy contrattuale

2) Procedere con il pagamento mediante bonifico.

- Intestatario/Beneficiario: Generali Italia S.p.A.

- Banca Generali S.p.A. – Agenzia Di Trieste

- Causale: Polizza infortuni n. 370697749 - Cognome e Nome dell’Aderente/Assicurato.

- IBAN:

I T

5 4

W

PAESE CIN Eur CIN Ita ABI CAB NUM. CONTO CORRENTE

3) Spedire i suddetti documenti richiesti al punto 1, interamente compilati e firmati e unitamente a una copia del bonifico, secondo una delle seguenti modalità alternative:

- tramite e-mail a xxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxx.xxx

- tramite fax al n. 000.000000

- tramite raccomandata a Agenzia di Generali Xxxxxx xx Xxxxxxx (Xxxxx Xxxxxxxx, 00 – 98122 Messina)

Per informazioni e assistenza:

- Tel. 00.00000000 (dal lunedì al giovedì dalle ore 9:00 alle 13:00 e dalle ore 15:00 alle 17:30; il venerdì dalle ore 9:00 alle 13:00)

- e-mail xxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxx.xxx (referente XXXXXXX XX XXXX)

Mod. I45 – C.G.A. I901 “Assicurazione Infortuni Cumulativa Aziendale”

Mod. MAP-I “MODULO DI ADESIONE” a polizza n. 370697749

Il/La sottoscritto/a CHIEDE di aderire alla seguente opzione:

Barrare la corrispondente casella

OPZIONE SCELTA

Contraente: SIPPS

Cognome Nome _ Codice Fiscale: nato il a Via CAP Città Prov. Tel. Fax e-mail Sede di lavoro (Regione)

DATI ANAGRAFICI DELL’ADERENTE/ASSICURATO

	Xxxxxxxx e Somme assicurate per i casi di infortunio						Premio finito
Opzione	Invalidità permanente	Morte	Indennità giornaliera da ricovero	Indennità giornaliera da ingessatura	Rimborso spese	Rendita vitalizia	Premio annuo
Basic	€ 50.000	------	€ 50	€ 50	€ 10.000	------	€ 45
Comfort	€ 100.000	------	€ 100	€ 100	€ 10.000	------	€ 90
Top	€ 100.000	€ 50.000	€ 100	€ 100	€ 10.000	€ 10.000	€ 150

DICHIARAZIONI

Il/La sottoscritto/a DICHIARA:

A) di aver ricevuto e di aver preso visione delle Condizioni di Xxxxxxx e del Documento Informativo relativo al prodotto assicurativo – DIP, di cui alla polizza sopraindicata;

B) di voler aderire alla polizza sopra indicata, accettandone integralmente e senza riserva alcuna tutte le condizioni

contrattuali, obbligandosi sin d’ora al pagamento del premio annuo lordo con le modalità indicate dalla Contraente/Generali Italia spa;

Aderente/Assicurato

Data

Il sottoscritto dichiara di approvare espressamente, ai sensi ed agli effetti degli artt. 1341 e 1342 C.C, le disposizioni dei seguenti articoli delle condizioni che regolano l’assicurazione: 4.3 Variazione della persona del Contraente; 6.2 Foro

competente; 6.4 Altre assicurazioni; 6.5 Recesso in caso di sinistro; 6.6 Proroga dell’assicurazione.

Aderente/Assicurato

Data

MODULO ADEGUATEZZA AI SENSI DEL REGOLAMENTO IVASS n. 40/2018

Il presente modulo ha lo scopo di documentare il processo di raccolta di alcune informazioni utili a valutare l’adeguatezza del contratto alle Sue esigenze di copertura assicurativa.

Aderente/Assicurato (Cognome e Nome)

Codice fiscale

Domicilio (via, n. civico)

Comune

C.A.P. / Provincia /

La Sua esigenza assicurativa è relativa alla tutela contro gli infortuni ed è soddisfatta dalle garanzie sotto indicate?

Invalidità Permanente da infortunio

Indennità giornaliera da ricovero per infortunio Indennità giornaliera da ingessatura Rimborso spese sanitarie

⬜ SI ⬜ NO

Se SI, quali?

⬜ NO

⬜ SI

Ha altre esigenze assicurative in relazione a uno o più rischi sopra indicati?

L’Aderente/Assicurato prende atto che

- le dichiarazioni sopra riportate non determinano i contenuti delle garanzie, che restano regolati dal contratto;

- l’efficacia del contratto potrebbe dipendere da ulteriori specifiche dichiarazioni da rendere ai sensi di legge.

L’Aderente/Assicurato dichiara inoltre di aver ricevuto copia del presente modulo.

Data e luogo Firma dell’Aderente/Assicurato

Il contratto prevede clausole che indicano decadenze, esclusioni o limitazioni delle garanzie ovvero oneri a carico del Contraente o dell’Aderente/Assicurato che possono essere riportati con caratteri di particolare evidenza.

DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIÙ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE

(da firmare solo in caso di rifiuto)

Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richieste nel presente modulo adeguatezza nella consapevolezza che ciò pregiudica la possibilità di individuare un contratto adeguato alle mie esigenze assicurative.

Data e luogo Firma dell’Aderente/Assicurato

DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA

(da firmare solo in caso di contratto inadeguato)

Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato l’Aderente/Assicurato dei principali motivi, sotto riportati, per i quali, sulla base delle informazioni fornite da quest’ultimo, la proposta/contratto assicurativo non risulta o potrebbe non risultare adeguato alle esigenze assicurative dell’Aderente/Assicurato.

Il sottoscritto aderente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.

(indicare i motivi)

Data e luogo Firma dell’Aderente/Assicurato

Firma dell’intermediario

TIMBRO CON GLI ESTREMI DELL’AGENZIA

(da indicare sempre)

Eventuale posizione di riferimento agenziale (es. numero polizza) 370697749

Utilizzo dei dati a fini contrattuali

La informiamo che, conformemente a quanto comunicato con l’informativa sul trattamento dei dati personali fornita al momento della sottoscrizione del Profilo Cliente, i suoi dati personali, da lei forniti o acquisiti da terzi(1) sono trattati da Generali Italia S.p.A. (di seguito anche la Compagnia), quale Titolare, nell’ambito dei servizi assicurativi richiesti o in suo favore previsti, inclusi i preventivi assicurativi che predisporremo a favore suo o di terzi da lei designati, (i) per la proposizione e conclusione del contratto assicurativo e dei servizi e/o prodotti connessi o accessori, e per eseguire i correlati adempimenti normativi (quali ad esempio quelli in materia di antiriciclaggio); (ii) per l’esecuzione dei contratti da lei stipulati, (iii) per, se del caso, prevenire, individuare e/o perseguire eventuali frodi assicurative(2); (iv) per comunicare i suoi dati personali a società che svolgono servizi in outsourcing per conto della Compagnia o per la esecuzione dei contratti in essere. La informiamo, inoltre, che il trattamento dei Suoi dati personali per le finalità di cui ai punti (i), (ii) e

(iv) è necessario e funzionale all’erogazione dei servizi da parte della Compagnia e/o all’esecuzione dei contratti in essere e necessita del suo consenso esplicito, qualora non già espresso, solo per il trattamento delle categorie particolari di dati personali di cui all’articolo 9, paragrafo 1, del Regolamento (tra cui in particolare i dati relativi alla salute); mentre per le finalità di cui alla lettera (iii) il trattamento dei Suoi dati si basa sul legittimo interesse della Compagnia a prevenire e individuare eventuali frodi assicurative e a porre in essere una corretta gestione. La informiamo quindi che per le finalità del trattamento come sopra illustrate sub (i), (ii), (iii) e (iv) il conferimento dei dati è obbligatorio ed il loro mancato, parziale o inesatto conferimento potrà avere, come conseguenza, l'impossibilità di svolgere le attività richieste e preclude alla Compagnia di assolvere gli adempimenti contrattuali come previsti dai contratti in essere.

Diritti dell’interessato

Lei potrà conoscere quali sono i suoi dati trattati presso la Compagnia e, ove ne ricorrano le condizioni, esercitare i diversi diritti relativi al loro utilizzo (diritto di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione, cancellazione, limitazione al trattamento, alla portabilità, alla revoca del consenso al trattamento e di ottenere una copia dei propri dati laddove questi siano conservati in paesi al di fuori dell’Unione Europea, nonché di ottenere indicazione del luogo nel quale tali dati vengono conservati o trasferiti) nonché opporsi per motivi legittimi ad un loro particolare trattamento e comunque al loro uso a fini commerciali, in tutto o in parte anche per quanto riguarda l’uso di modalità automatizzate rivolgendosi a: Generali Italia S.p,A., Xxx Xxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxx Xxxxxx XX, xxxxxxx.xx@xxxxxxxx.xxx o al Responsabile della Protezione dei Dati (RPD), contattabile via e-mail a “XXX.xx@xxxxxxxx.xxx” e/o xxx xxxxx xxxxxxxxx all’indirizzo “RPD Generali Italia - Mogliano Veneto, Via Marocchesa 14 31021.

La informiamo, inoltre, che, qualora ravvisi un trattamento dei Suoi dati non coerente con i consensi da Lei espressi può sporgere reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, con le modalità indicate sul sito del Garante stesso.

Tempi di conservazione dei dati

I Suoi dati personali possono essere conservati per periodi di tempo diversi a seconda della finalità per la quale sono trattati dalla Compagnia, in conformità alla normativa privacy tempo per tempo applicabile, in particolare per le finalità contrattuali, per tutta la durata dei rapporti in essere e, in conformità alla normativa vigente per un periodo di 10 anni dal momento della cessazione dell'efficacia del contratto o, in caso di contestazioni, per il termine prescrizionale previsto dalla normativa per la tutela dei diritti connessi, fatti salvi in ogni caso periodi di conservazione maggiori previsti da specifiche normative di settore.

Comunicazione dei Dati

I suoi dati non saranno diffusi e saranno trattati con idonee modalità e procedure anche informatizzate, da nostri dipendenti, collaboratori ed altri soggetti anche esterni, designati Responsabili e/o Incaricati del trattamento o, comunque, operanti quali Titolari, che sono coinvolti nella gestione dei rapporti con Lei in essere o che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa, operativa anche all’interno ed al di fuori della UE(3).

Trasferimento dei dati all'estero

I suoi dati potranno essere inoltre comunicati, ove necessario, a soggetti, privati o pubblici, connessi allo specifico rapporto assicurativo o al settore assicurativo e riassicurativo operanti in paesi situati nell’Unione Europea o al di fuori della stessa (4) alcuni dei quali potrebbero non fornire garanzie adeguate di protezione dei dati (un elenco completo dei Paesi che forniscono garanzie adeguate di protezione dei dati è disponibile nel sito web del Garante per la Protezione dei Dati Personali). In tali casi, il trasferimento dei Suoi dati verrà effettuato nel rispetto delle norme e degli accordi internazionali vigenti, nonché a fronte dell'adozione di misure adeguate (es. clausole contrattuali standard).

Modifiche e aggiornamenti dell'Informativa

Anche in considerazione di futuri cambiamenti che potranno intervenire sulla normativa privacy applicabile, la Compagnia potrà integrare e/o aggiornare, in tutto o in parte, la presente Informativa. Resta inteso che qualsiasi modifica, integrazione o aggiornamento Le sarà comunicato in conformità alla normativa vigente anche a mezzo di pubblicazione sul sito internet della Compagnia xxx.xxxxxxxx.xx.

corrente bancario, altri dati personali forniti dall’interessato, categorie particolari di dati personali di cui all’articolo 9, paragrafo 1, del Regolamento, dati raccolti da fonti pubbliche (elenchi, registri, documenti pubblici conoscibili da chiunque), dati acquisiti da altri soggetti terzi (società del Gruppo Generali, contraenti, assicurati, aderenti a fondi previdenziali o assistenziali o sanitari, società di informazione commerciale e dei rischi finanziari, società esterne ai fini di ricerche di mercato). In aggiunta, anche su richiesta dell’Autorità Giudiziaria, la Compagnia potrà effettuare trattamenti di dati relativi a condanne penali e reati.

2. A titolo esemplificativo formulazione delle raccomandazioni personalizzate e/o delle proposte di assicurazione coerenti con i suoi bisogni assicurativi, predisposizione di preventivi e successivi rinnovi, stipulazione di contratti di assicurazione vita, non vita o di previdenza complementare, raccolta dei premi, versamenti aggiuntivi, switch ed altre attività previste dal contratto, liquidazione di sinistri o altre prestazioni, riassicurazione, coassicurazione, esercizio e difesa di diritti dell’assicuratore, adempimento di specifici obblighi di legge o contrattuali, gestione e controllo interno, attività statistiche.

3. Trattasi di soggetti, facenti parte della “catena assicurativa” (es. agenti, subagenti, collaboratori di agenzia, produttori, mediatori di assicurazione, banche, istituti di credito, società di recupero crediti, società di intermediazione mobiliare, assicuratori, coassicuratori e riassicuratori, fondi pensione, attuari, avvocati e medici fiduciari, consulenti tecnici, periti, autofficine, società di assistenza stradale, centri di demolizione di autoveicoli, strutture sanitarie, società di liquidazione dei sinistri e dei contratti, e altri erogatori convenzionati di servizi, ecc.), società del Gruppo Generali, ed altre società che svolgono, quali outsourcer, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di gestione della corrispondenza, di revisione contabile e certificazione di bilancio, nonché società specializzate in ricerche di mercato e indagini sulla qualità dei servizi.

4. Contraenti, assicurati, aderenti a Fondi previdenziali o sanitari, pignoratari, vincolatari; assicuratori, coassicuratori, riassicuratori ed organismi associativi /consortili (ANIA, Mefop, Assoprevidenza) nei cui confronti la comunicazione dei dati è funzionale per fornire i servizi sopra indicati e per tutelare i diritti dell’industria assicurativa, organismi istituzionali ed enti pubblici a cui i dati devono essere comunicati per obbligo normativo.

I miei consensi privacy

Presa visione dell’allegata informativa privacy sul trattamento dei dati personali, con riferimento al trattamento dei dati personali per fini contrattuali, prendo atto che per le finalità del trattamento come illustrate nell’informativa privacy sub (i), (ii), (iii) e (iv) il conferimento dei dati è obbligatorio e che Generali Italia tratterà gli stessi secondo quanto indicato nell’informativa per assolvere gli adempimenti contrattuali come previsti dai contratti in essere.

Firmando autorizzo inoltre il trattamento delle categorie particolari di miei dati personali, tra cui quelli relativi alla salute, per le finalità del trattamento illustrate nell’informativa privacy sub (i), (ii), (iii) e (iv), per quanto necessario all’erogazione dei servizi richiesti o in mio favore previsti.

(Xxxxx e data) (Nome e cognome xxxxxxxxx) (Firma)

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