CHIEDE
ALLEGATO B
Marca da bollo
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA CONCESSIONE IN COMODATO D’USO GRATUITO PER LA DURATA DI TRE ANNI AL COMUNE DI BEDIZZOLE DI SPAZI UBICATI IN STRUTTURE PRESENTI SUL TERRITORIO COMUNALE PER LA CELEBRAZIONE DI MATRIMONI CON RITO CIVILE E UNIONI CIVILI
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________________ nato a_________________________________________ il __________________ e residente nel Comune di _____________________________________ in Via _________________________________________
In qualità di
Persona fisica
Legale rappresentante di persona giuridica della quale si riportano le generalità:
Ragione sociale e forma giuridica __________________________________________________________
Indirizzo sede legale ____________________________________________________________________
Indirizzo sede operativa__________________________________________________________________
Partita IVA ___________________________________ Codice fiscale _____________________________
CHIEDE
Che sia costituito un Ufficio separato di Stato Civile del Comune di Bedizzole, per la celebrazione dei matrimoni e unioni civili nell’immobile/porzione di immobile sito nel Comune di Bedizzole al seguente indirizzo (indicare nel dettaglio i locali messi a disposizione):
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Che i dati catastali di riferimento sono i seguenti:
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Ed a tal fine, avvalendosi delle disposizioni in materia di autocertificazione previste dagli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., e consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
Di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, concordato preventivo, né avere nei propri confronti procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;
che nei propri confronti o, in caso di persona giuridica nei confronti: del titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza se si tratta di società con meno di 4 soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio non sussistono sentenza di condanna passate in giudicato, o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai senti dell’art. 444 c.p.p. per uno o più reati di partecipazione ad organizzazioni criminali, corruzione, frode, riciclaggio;
che nei propri confronti o, in caso di persona giuridica nei confronti: del titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari se si tratta id società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza se si tratta di società con meno di 4 soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio non sussistono procedimenti pendenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui al D.Lgs. 159/2011;
(da compilare solo in caso di persona giuridica): che soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari se si tratta id società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza se si tratta di società con meno di 4 soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio (per ciascuno indicare nome, cognome, data e luogo di nascita e qualifiche ricoperte):
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Che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art 9 comma 2 lettera c), del D.lgs 23.11.2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
di essere proprietari dell’immobile sopra indicato;
di impegnarsi a sottoscrivere il contratto di comodato d’uso gratuito a favore del Comune di Bedizzole in caso di accoglimento della presente domanda;
che l’immobile possiede:
la conformità edilizia/urbanistica;
la conformità alle vigenti norme in materia di sicurezza, impiantistica, antincendio e strutturale in funzione della capienza massima che è di ____________ persone;
di obbligarsi, in caso di accoglimento della domanda, a sottoscrivere con spese a proprio carico, contratto di comodato d’uso gratuito per l’utilizzo dei locali da adibirsi ad Ufficio separato di Stato Civile ed a presentare, se richiesta, idonea documentazione attestante la conformità alle vigenti norme in materia di sicurezza, impiantistica, antincendio e strutturale in funzione della capienza massima dichiarata;
di aver letto e di accettare tutte le condizioni riportate nell’avviso
di autorizzare il Comune di Bedizzole ad effettuare ogni comunicazione relativa al presente avviso ai seguenti recapiti:
Nome______________________________________________________________________________
Tel. _____________________________________________Fax _______________________________
Posta elettronica ___________________________________________________________________
Di essere informato che i dati raccolti saranno trattati dall’Amministrazione Comunale nel rispetto del D.Lgs 196/2003 e di conoscere i diritti in esso indicati.
Allegati obbligatori alla domanda:
Copia del documento di identità del sottoscrittore;
Planimetria dettagliata relativa agli spazi messi a disposizione per la celebrazione del matrimoni e unioni civili;
n. 2 fotografie dei luoghi
Breve storia dell’Immobile oggetto del bando dalla quale si possa evincere la sua rilevanza storica, culturale/artistica, ambientale e turistica;
Data ________________________________________
Firma _______________________________