Gentile Assicurato,
Gentile Assicurato,
Premesso che si intendono espressamente richiamati gli articoli di polizza relativi alla Definizione di Sinistro, Obblighi in caso di Sinistro e Oggetto dell’Assicurazione, il presente Modulo ha la scopo di supportarLa negli adempimenti utili a poter correttamente beneficiare della tutela garantita dalle polizze da Lei sottoscritte.
In caso di denuncia di sinistro, La invitiamo a voler compilare, sottoscrivere e trasmettere il presente questionario unitamente a copia di tutta la documentazione richiamata al punto 5) entro 7 giorni preferibilmente a mezzo email ad uno dei seguenti indirizzi:
@mail: xxxxxxx.xxxxxxxx@xxx.xx @pec: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.xx Tel: +39 02/87232.368
da lunedì a venerdì: ore 08.30 – 12.30 e 13.30 – 17.30
Fax: 00.00000.000
Aon S.p.A.- Claims Division - Professional Services
Xxx Xxxxxxxx, 0 – 00000 Xxxxxx (XX)
Si raccomanda l’osservanza di quanto previsto in polizza, rammentando altresì che l’Assicurato non deve ammettere (la propria) responsabilità né raggiungere accordi o transazioni senza il preventivo consenso scritto della Compagnia di Assicurazione.
ATTENZIONE !
• La mancanza di uno o più documenti e/o la mancata o incompleta compilazione e/o sottoscrizione comporta inevitabilmente la necessità di integrazione da parte dell’Assicurato stesso, con conseguente dilatazione delle tempistiche di riscontro e tutela.
• E’ pertanto FONDAMENTALE rispondere tempestivamente alle richieste istruttorie formulate dall’Assicuratore nonché inviare con la massima sollecitudine eventuali seguiti e/o aggiornamenti.
• Per quel che concerne in particolare: ATTI GIUDIZIARI o ASSIMILATI (in via indicativa e non esaustiva: atto di citazione, invito a dedurre, ricorso per accertamento tecnico preventivo, richiesta di mediazione/negoziazione, ecc.), Le significhiamo che gli stessi devono essere trasmessi esclusivamente in copia nell’immediatezza e con la massima sollecitudine, onde:
– consentire all’Assicuratore di potersi esprimere in tempo utile rispetto ai termini processualmente stabiliti senza incorrere in decadenze per la costituzione;
– evitare che eventuali Sue tardive comunicazioni possano arrecarLe pregiudizio.
• AON non è una Compagnia di Assicurazione, e pertanto – in caso di eventuali contestazioni in merito al sinistro – non risulta essere soggetto legittimato passivo, poiché AON svolge esclusivamente l’attività di intermediario assicurativo della Spett. SIP.
1) DATI DELL’ASSICURATO
Cognome | |||||
Nome | |||||
Codice fiscale/Partita IVA | Data di nascita | ||||
Indirizzo | N. civico | ||||
Comune | CAP | Provincia | |||
Cellulare | |||||
Indirizzo email | |||||
N.B.: Tutte le comunicazioni inerenti il sinistro saranno inviate all’indirizzo email sopra indicato
1A) ATTIVITA’ PROFESSIONALE – AL MOMENTO DELLA PRIMA RICHIESTA/DENUNCIA
RUOLO (ad es. : primario, primo operatore, aiuto operatore, ecc.)
REGIME | ||
☐ dipendente del SSN | ☐ intramoenia (A1) | ☐ extramoenia (B3) |
☐ dipendente di struttura privata ☐ libero professionista (B1) | ☐ convenzionata (A2) | ☐ non convenzionata (B2) |
DATI IDENTIFICATIVI DELLA STRUTTURA OSPEDALIERA DOVE LAVORA ATTUALMENTE
NB: In caso di cessazione dell’attività, specificarne data e motivo (ad es.: libera volontà, pensionamento, invalidità, decesso) Data: Motivo:
1B) ATTIVITA’ PROFESSIONALE – AL MOMENTO DEL FATTO CONTESTATO
(da compilare solo se diverso da quanto sopra)
RUOLO (ad esempio: primario, primo operatore, aiuto operatore, ecc.)
REGIME | ||
☐ dipendente del SSN | ☐ intramoenia (A1) | ☐ extramoenia (B3) |
☐ dipendente di struttura privata ☐ libero professionista (B1) | ☐ convenzionata (A2) | ☐ non convenzionata (B2) |
DATI IDENTIFICATIVI DELLA STRUTTURA OSPEDALIERA DOVE E’ AVVENUTO IL FATTO
1C) COPERTURA ASSICURATIVA TRAMITE SIP
Iscrizione a SIP ☐ sì ☐ no
Polizze stipulate tramite SIP alla data della prima richiesta/denuncia
(barrare la casella relativa alla copertura stipulata e che si vuole attivare e allegare i rispettivi documenti richiesti):
☐ RC PROFESSIONALE | Allegare: | * Modulo di adesione * Certificato assicurativo |
☐ TUTELA LEGALE | Allegare: | * Modulo di adesione * Certificato assicurativo |
1D) ALTRE COPERTURE ASSICURATIVE PERSONALI DELL’ASSICURATO PER LO STESSO RISCHIO
Tipo polizza | Numero polizza | Compagnia | Decorrenza | Scadenza | Massimale | Data denuncia presente sinistro |
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2) DANNEGGIATO E FATTO CONTESTATO
2A) DATI DEL DANNEGGIATO
Cognome | |
Nome |
2B) FATTO CONTESTATO
Si rammenta di allegare Relazione circostanziata come previsto al punto 5) del Modulo
• ☐ decesso ☐ lesioni ☐ danni a cose
• Data del fatto contestato: _
Come meglio specificato nelle condizioni di polizza, in particolare in punto Definizione di Xxxxxxxx (alle quali si rimanda per eventuali approfondimenti), l’Assicurato è venuto per la prima volta a conoscenza in data del fatto contestato, ovvero di notizie, circostanze o situazioni che hanno determinato o potrebbero determinare richieste di risarcimento da parte di terzi per l’attività professionale prestata nel modo di seguito indicato:
• ☐ informazione di garanzia, verbale di identificazione e/o avviso di accertamenti tecnici non ripetibili e/o costituzione di parte civile nel procedimento penale
• ☐ richiesta di risarcimento danni
• ☐ istanza di mediazione
• ☐ atto di citazione
• ☐ ricorso per accertamento tecnico preventivo o altra misura cautelare urgente
• ☐ messa in mora della struttura ospedaliera
• ☐ invito a dedurre da parte della Corte dei Conti
• ☐ altro (specificare)
3) STRUTTURA DOVE E’ AVVENUTO IL FATTO CONTESTATO
☐ Azienda Ospedaliera
☐ Struttura privata convenzionata SSN
☐ Struttura privata NON convenzionata SSN
☐ Ambulatorio medico
☐ Altro (specificare)
Denominazione struttura Indirizzo struttura Copertura assicurativa struttura
4) PROFESSIONISTI INCARICATI DALLA STRUTTURA
LEGALE DESIGNATO DALLA STRUTTURA
Cognome | |||||
Nome | |||||
Indirizzo studio | N. civico | ||||
Comune | CAP | Provincia | |||
Indirizzo email | |||||
Telefono/Cellulare | FAX | ||||
CONSULENTE TECNICO DI PARTE (CTP) DESIGNATO DALLA STRUTTURA
Cognome | |||||
Nome | |||||
Indirizzo studio | N. civico | ||||
Comune | CAP | Provincia | |||
Indirizzo email | |||||
Telefono/Cellulare | FAX | ||||
4A) EVENTUALI PROFESSIONISTI INCARICATI DALL’ASSICURATO
(per polizza di Tutela Legale)
LEGALE DI FIDUCIA
Cognome | |||||
Nome | |||||
Indirizzo studio | N. civico | ||||
Comune | CAP | Provincia | |||
Indirizzo email | |||||
Telefono/Cellulare | FAX | ||||
CONSULENTE TECNICO DI PARTE (CTP)
Cognome | |||||
Nome | |||||
Indirizzo studio | N. civico | ||||
Comune | CAP | Provincia | |||
Indirizzo email | |||||
Telefono/Cellulare | FAX | ||||
NB: nel caso in cui l’Assicurato provveda direttamente e autonomamente all’incarico di un professionista per la Sua difesa e tutela:
⮚ Per quel che riguarda la polizza di RC, la scelta dei professionisti è di esclusiva competenza della Compagnia;
⮚ Per quel che riguarda la polizza di TL, i professionisti eventualmente scelti dall’Assicurato devono essere ratificati dalla Compagnia di Tutela Legale, che sosterrà le spese per un legale e un perito/consulente tecnico solo a condizione che le stesse siano coperte ed espressamente garantite in polizza.
5) DOCUMENTI DA ALLEGARE SEMPRE PER LA DENUNCIA
1. Copia completa del presente modulo per la raccolta di informazioni necessarie alla denuncia di sinistro debitamente compilato firmato e sottoscritto
2. Copia del documento Privacy Aon firmato e sottoscritto
3. Per la polizza di Responsabilità Civile: copia del modulo di adesione e certificato assicurativo interessato
4. Per la polizza di Tutela Legale: copia del modulo di adesione e certificato assicurativo interessato
5. Copia di eventuali ulteriori polizze di Responsabilità Civile e/o Tutela Legale stipulate dall’Assicurato con altri Assicuratori nonché copia della denuncia di sinistro agli stessi inviata
6. Copia del documento con cui l’Assicurato è venuto per la prima volta a conoscenza del fatto contestato, ovvero della richiesta di risarcimento danni, atto di messa in mora e/o atti giudiziari (mediazione, atto di citazione, ATP, avviso di garanzia, ecc.) che sono all’origine della presente denuncia
7. Relazione circostanziata ed esaustiva dell’Assicurato, datata e sottoscritta, relativa al fatto contestato, con eventuale valutazione personale della vicenda
8. Copia della comunicazione con cui l’Assicurato ha provveduto a informare dei fatti la Struttura Ospedaliera nonché a richiedere la manleva alla Struttura quale soggetto giuridico che, ai sensi di legge e/o dei CCNL, risponde in suo nome e per suo conto dell’attività professionale al suo interno espletata
9. Copia della comunicazione di nomina del fiduciario legale e/o peritale indirizzata alla Struttura con richiesta di patrocinio legale, ovvero assunzione a carico della Struttura di ogni onere relativo alla difesa legale e peritale
10. Copia della dichiarazione, rilasciata dalla Struttura, di avvenuta denuncia e apertura del sinistro sulle polizze di Responsabilità Civile e Tutela Legale della Struttura
11. Altro (specificare)
6) DICHIARAZIONE E SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE MODULO
⮚ L’Assicurato dichiara che le informazioni fornite sono complete e veritiere;
⮚ L’Assicurato dichiara di essere consapevole che eventuali omissioni, false dichiarazioni e/o reticenze possono pregiudicare l’operatività di polizza;
⮚ L’Assicurato dichiara di essere consapevole di non dover ammettere proprie responsabilità, definire o liquidare danni, procedere a transazioni e/o accordi oppure sostenere spese, senza il preventivo consenso scritto degli Assicuratori;
⮚ In caso di sinistro, l’Assicurato è consapevole di doverne dare avviso scritto a tutti gli Assicuratori, comunicando a ciascuno il nome degli altri.
Data Nome e Cognome
Firma