Contratto di assicurazione a vita intera rivalutabile e premi ricorrenti

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SCHEDA SINTETICA

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE SULLA VITA CON PARTECIPAZIONE AGLI UTILI

ATTENZIONE: LEGGERE ATTENTAMENTE LA NOTA INFORMATIVA PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRATTO.

La presente Scheda sintetica non sostituisce la Nota informativa.

Essa mira a dare al Contraente un’informazione di sintesi sulle caratteristiche, sulle garanzie, sui costi e sugli eventuali rischi presenti sul contratto.

1. Informazioni generali

1.a) Impresa di assicurazione

Alleanza Assicurazioni è una Società per azioni quotata presso la Borsa Italiana S.p.A. con sede legale e ufﬁci amministrativi in Xxxxxx, Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, 00, cap 20154.

La Società fa parte del Gruppo Assicurazioni Generali S.p.A. che esercita l’attività di direzione e coor- dinamento.

1.b) Denominazione del contratto

TFM EXECUTIVE

1.c) Tipologia del contratto

Le prestazioni assicurate dal presente contratto sono contrattualmente garantite dall’Impresa e si riva- lutano annualmente in base al rendimento di una Gestione interna separata di attivi.

1.b) Durata

Il Contratto ha una durata pari alla della vita dell’Assicurato (vita intera). Il Contratto si risolve, inoltre, qualora il Contraente ne richieda il riscatto.

È possibile esercitare il diritto di riscatto trascorso un anno dalla data di decorrenza del

contratto.

1.e) Pagamento dei premi

Il contratto prevede il versamento di uno o più premi di importo minimo pari a € 1.000.

2. Caratteristiche del contratto

TFM EXECUTIVE è un contratto ﬁnalizzato a garantire ai Collaboratori (Amministratori, Collabo- ratori Coordinati e Continuativi, altri Collaboratori non dipendenti) del Contraente un’indennità di ﬁne mandato.

TFM EXECUTIVE appartiene alla categoria dei contratti di assicurazione sulla vita a prestazioni riva-

lutabili che garantiscono, in caso di morte dell’Assicurato o in caso di riscatto, un capitale rivalutato.

In caso di morte dell’Assicurato o in caso di riscatto conseguente alla comprovata risoluzione del rapporto di collaborazione dell’Assicurato, il contratto prevede altresì il riconoscimento di un tasso di interesse minimo garantito pari al 2% annuo.

Il capitale liquidabile in tutti i casi previsti dal contratto è il risultato della capitalizzazione (rivaluta- zione) delle somme versate, al netto dei costi.

Per l’illustrazione degli effetti del meccanismo di rivalutazione si rinvia alla sezione F della Nota infor- mativa contenente il Progetto esempliﬁcativo di sviluppo dei premi, delle prestazioni assicurate e dei valori di riscatto.

L’Impresa è tenuta a consegnare il Progetto esempliﬁcativo elaborato in forma personalizzata al più tardi al momento in cui il Contraente è informato che il contratto è concluso.

3. Prestazioni assicurative e garanzie offerte

Il contratto prevede la seguente tipologia di prestazione:

Prestazioni in caso di morte dell’Assicurato

In caso di decesso dell’Assicurato, in qualsiasi epoca avvenga, il pagamento del capitale assicurato ai Beneﬁciari designati in Polizza dal Contraente.

Il contratto prevede il riconoscimento di un tasso di interesse minimo garantito pari al 2% annuo.

Prestazioni in caso di risoluzione del rapporto di collaborazione per cause diverse dalla morte dell’Assicurato (riscatto speciale)

In caso di risoluzione del rapporto di collaborazione, in qualsiasi epoca avvenga, il pagamento del capitale assicurato ai Beneﬁciari designati in Polizza dal Contraente.

Il contratto prevede il riconoscimento di un tasso di interesse minimo garantito pari al 2% annuo.

Prestazioni in caso di riscatto

Il pagamento del capitale assicurato al Contraente

Il valore di riscatto può essere inferiore ai premi versati.

Le partecipazioni agli utili comunicate al Contraente risultano deﬁnitivamente acquisite dal contratto ogni cinque anni con una garanzia minima del 2% annuo.

Maggiori informazioni sono fornite in Nota informativa alla sezione B. In ogni caso le coperture as- sicurative ed i meccanismi di rivalutazione delle prestazioni sono regolati dagli Articoli 1 e 2 delle Condizioni di Polizza.

4. Costi

L’Impresa, al ﬁne di svolgere l’attività di collocamento e di gestione dei contratti e di incasso dei premi, preleva dei costi secondo la misura e le modalità dettagliatamente illustrate in Nota informativa alla sezione D.

I costi gravanti sui premi e quelli prelevati dalla Gestione interna separata riducono l’ammontare delle prestazioni.

Per fornire un’indicazione complessiva dei costi che gravano a vario titolo sul contratto viene di seguito riportato, secondo criteri stabiliti dall’ISVAP, l’indicatore sintetico “Costo percentuale medio annuo”.

Il “Costo percentuale medio annuo” indica di quanto si riduce ogni anno, per effetto dei costi, il poten- ziale tasso di rendimento del contratto rispetto a quello di un’analoga operazione che ipoteticamente non fosse gravata da costi.

A titolo di esempio, se per una durata del contratto pari a quindici anni il “Costo percentuale medio annuo” del decimo anno è pari all’1%, signiﬁca che i costi complessivamente gravanti sul contratto in caso di riscatto al decimo anno riducono il potenziale tasso di rendimento nella misura dell’1% per ogni anno di durata del rapporto assicurativo. Il “Costo percentuale medio annuo” del quindicesimo anno indica di quanto si riduce ogni anno, per effetto dei costi, il potenziale tasso di rendimento in caso di mantenimento del contratto ﬁno al termine piano versamenti.

Il predetto indicatore ha una valenza orientativa in quanto calcolato su livelli preﬁssati di premio, du- rate, età e sesso dell’Assicurato ed impiegando un’ipotesi di rendimento della Gestione interna separata che è soggetta a discostarsi dai dati reali.

Il ”Costo percentuale medio annuo” è stato determinato sulla base di un’ipotesi di tasso di rendimento degli attivi stabilito dall’ISVAP nella misura del 4% annuo ed al lordo dell’imposizione ﬁscale.

INDICATORE SINTETICO “COSTO PERCENTUALE MEDIO ANNUO” GESTIONE INTERNA SEPARATA “FONDO EURO SAN GIORGIO”

Premio annuo: € 5.000 sesso ed età: Maschio - 50 durata: 15 anni

anno	indicatore sintetico
5	2,25%
10	1,73%
15	1,55%

Premio annuo: € 15.000 sesso ed età: Maschio - 50 durata: 15 anni

anno	indicatore sintetico
5	2,25%
10	1,73%
15	1,55%

Premio annuo: € 30.000 sesso ed età: Maschio - 50 durata: 15 anni

Premio annuo: € 5.000 sesso ed età: Maschio - 45 durata: 20 anni

anno	indicatore sintetico
5	2,25%
10	1,73%
15	1,55%
20	1,46%

Premio annuo: € 15.000 sesso ed età: Maschio - 45 durata: 20 anni

anno	indicatore sintetico
5	2,25%
10	1,73%
15	1,55%
20	1,46%

Premio annuo: € 30.000 sesso ed età: Maschio - 45 durata: 20 anni

Premio annuo: € 5.000 sesso ed età: Maschio - 40 durata: 25 anni

anno	indicatore sintetico
5	2,25%
10	1,73%
15	1,55%
20	1,46%
25	1,41%

Premio annuo: € 15.000 sesso ed età: Maschio - 40 durata: 25 anni

anno	indicatore sintetico
5	2,25%
10	1,73%
15	1,55%
20	1,46%
25	1,41%

Premio annuo: € 30.000 sesso ed età: Maschio - 40 durata: 25 anni

anno	indicatore sintetico
5	2,21%
10	1,71%
15	1,54%

anno	indicatore sintetico
5	2,21%
10	1,71%
15	1,54%
20	1,45%

anno	indicatore sintetico
5	2,21%
10	1,71%
15	1,54%
20	1,45%
25	1,40%

Il “Costo percentuale medio annuo” in caso di riscatto nei primi anni di durata contrattuale può risultare signiﬁcativamente superiore al costo riportato in corrispondenza del quinto anno.

5. Illustrazione dei dati storici di rendimento della Gestione interna separata

In questa sezione è rappresentato il tasso di rendimento realizzato dalla Gestione interna separata “Fondo Euro San Giorgio” negli ultimi tre anni ed il corrispondente tasso di rendimento minimo rico- nosciuto agli Assicurati.

Il dato è confrontato con il tasso di rendimento medio dei titoli di Stato e delle obbligazioni e con l’indice ISTAT dei prezzi al consumo per le famiglie di impiegati ed operai.

Anno	Rendimento realizzato dalla Gestione separata	Rendimento minimo riconosciuto agli assicurati	Rendimento medio dei titoli di Stato e delle obbligazioni	Inﬂazione
2002	5,30%	4,10%	4,67%	2,50%
2003	5,31%	4,11%	3,73%	2,50%
2004	5,50%	4,30%	3,59%	2,00%

Attenzione: i rendimenti passati non sono indicativi di quelli futuri.

6. Diritto di ripensamento

Il Contraente ha la facoltà di revocare la proposta o di recedere dal contratto. Per le relative modalità leggere la sezione E della Nota informativa.

✦✧✦✧✦

Alleanza Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità dei dati e delle notizie contenuti nella presente Scheda sintetica.

ALLEANZA ASSICURAZIONI S.p.A.

IL PRESIDENTE L’AMMINISTRATORE DELEGATO

Xxx Xxxxxxx

Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxx

NOTA INFORMATIVA

La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’ISVAP, ma il suo con- tenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell’ISVAP.

La presente Nota informativa ha lo scopo di fornire al Contraente tutte le informazioni preliminari necessarie per conoscere in modo corretto e completo le caratteristiche della Polizza denominata

TFM EXECUTIVE.

La Nota informativa si articola in sei sezioni:

a) Informazioni sull’Impresa di assicurazione

b) Informazioni sulle prestazioni assicurative e sulle garanzie offerte

c) Informazioni sulla Gestione interna separata

d) Informazioni sui costi e regime ﬁscale

e) Altre informazioni sul contratto

f) Progetto esempliﬁcativo delle prestazioni

A. Informazioni sull’Impresa di assicurazione

1. Informazioni generali

a) Alleanza Assicurazioni è una Società per azioni quotata presso la Borsa Italiana S.p.A. facente parte del Gruppo Assicurazioni Generali S.p.A. che esercita l’attività di direzione e coordinamento.

b) La sede legale e gli ufﬁci amministrativi sono in Xxxxxx, Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, 00, xxx 00000.

c) Per informazioni è possibile rivolgersi all’Ufﬁcio Customer Care telefonando al numero 02.62.96.1 oppure è possibile scrivere a:

– via posta:

Alleanza Assicurazioni S.p.A. Customer Care

Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, 00 00000 Xxxxxx

– via fax: n° 02.65.49.92

– via e-mail: xxxxxxxxxxx xxxxxxx@xxxxxxxx.xx

d) La Società è autorizzata all’esercizio delle assicurazioni a norma dell’ Art. 64 del R.D.L. n° 966 del 29 aprile 1923.

e) La Società di revisione è la Reconta Xxxxx & Young S.p.A., con sede legale in Roma, Via G.D. Roma- gnosi, 18/A.

2. Conﬂitto di interessi

La Società ha al momento conferito a General Asset Management S.g.r. mandato per la gestione patri- moniale degli attivi.

La Società, nella gestione degli attivi che compongono la Gestione interna separata “Fondo Euro San Giorgio, può sottoscrivere strumenti ﬁnanziari, ivi comprese parti di OICR, emessi da Società facenti parte del Gruppo Assicurazioni Generali S.p.A. o con cui intrattenga rapporti di affari rilevanti.

La Società, in ogni caso, opera in modo da non recare pregiudizio ai Contraenti.

Non sono previsti accordi di riconoscimento di utilità da parte di terzi inerenti gli attivi che compon- gono la Gestione interna separata. Alcuni dei regolamenti degli OICR in cui possono essere investiti detti attivi prevedono la retrocessione di commissioni alla Società sotto forma di attribuzione di nuove quote che sono, in ogni caso, poste a beneﬁcio degli Assicurati. Indipendentemente dall’esistenza dei citati accordi, la Società si impegna ad ottenere per i Contraenti il miglior risultato possibile.

Eventuali retrocessioni di utilità saranno riportate nel Rendiconto annuale della Gestione interna separata.

B. Informazioni sulle prestazioni assicurative e sulle garanzie offerte

3. Prestazioni assicurative e garanzie offerte

Il Contratto ha una durata pari alla vita dell’Assicurato (vita intera).

Il Contratto si risolve, inoltre, nel caso in cui il Contraente ne richieda il riscatto.

PRESTAZIONE IN CASO DI MORTE DELL’ASSICURATO

Il contratto prevede, in caso di morte dell’Assicurato, il pagamento ai Beneﬁciari designati di un capitale corrispondente alla somma dei premi versati, al netto delle spese, e rivalutati in funzione del rendimento ﬁnanziario conseguito dalla Gestione interna separata denominata “Fondo Euro San Giorgio” (si rinvia al punto 6 della presente Nota informativa).

Il rischio di morte è coperto qualunque possa esserne la causa.

PRESTAZIONE IN CASO DI RISOLUZIONE DEL RAPPORTO DI COLLABORAZIONE

Il contratto prevede, in caso di risoluzione del rapporto di collaborazione, il pagamento ai Beneﬁciari designati di un capitale corrispondente alla somma dei premi versati, al netto delle spese, e rivalutati in funzione del rendimento ﬁnanziario conseguito dalla Gestione interna separata denominata “Fondo Euro San Giorgio” (si rinvia al punto 6 della presente Nota informativa).

Tali rivalutazioni non potranno in ogni caso e complessivamente essere inferiori al 2% annuo. Ogni cinque anni le rivalutazioni assegnate si consolidano con una garanzia minima del 2% annuo.

4. Premi

Il premio è determinato in relazione all’ammontare delle garanzie prestate.

Il contratto prevede il versamento di premi unici ricorrenti di importo pari o superiori a € 1.000. La Società accetta quale mezzo di pagamento del premio:

• contanti, solo per importi di premio uguali o inferiori a € 1.500;

• assegno non trasferibile intestato ad “Alleanza Assicurazioni S.p.A.” (bancario, circolare o postale);

• boniﬁco bancario.

5. Modalità di calcolo e di assegnazione della partecipazione agli utili

Dal premio investito si determina la prestazione inizialmente assicurata ﬁssata alla stipula del contratto.

La prestazione inizialmente assicurata si incrementa di anno in anno per effetto della partecipazione agli utili.

La partecipazione agli utili viene riconosciuta una volta all’anno sulla base del rendimento ﬁnanziario conseguito dalla Gestione interna denominata “Fondo Euro San Giorgio”, separata dalle altre attività della Società (si rinvia alla sezione C della Nota informativa per i dettagli).

La partecipazione agli utili viene assegnata a ogni anniversario della data di decorrenza del contratto, mediante rivalutazione del capitale inizialmente assicurato o in vigore nell’anno precedente.

Tale rivalutazione viene conteggiata sulla base del rendimento ﬁnanziario conseguito dalla Gestione interna separata denominata “Fondo Euro San Giorgio” diminuito delle spese previste (si rinvia al punto 7.2). Tale rendimento attribuito viene riconosciuto, con le modalità sopra speciﬁcate, anche alle pre- stazioni derivanti da versamenti successivi.

Il “Fondo Euro San Giorgio”, cui è collegata la rivalutazione delle prestazioni previste dal contratto, è disciplinato dallo stesso Regolamento, riportato nelle Condizioni di Xxxxxxx.

Ogni anno, sulla base del rendimento ﬁnanziario effettivamente realizzato, si procede ad aggiornare le prestazioni e comunicare al Contraente l’ammontare della rivalutazione assegnata.

La Società si impegna a consegnare al Contraente, al più tardi al momento in cui è informato che il contratto è concluso, il Progetto esempliﬁcativo elaborato in forma personalizzata.

C. Informazioni sulla Gestione interna separata

6. Gestione interna separata

a) La Gestione interna separata è denominata “Fondo Euro San Giorgio”.

b) La valuta di denominazione è l’Euro.

c) Finalità della gestione è la massimizzazione del rendimento nel rispetto delle garanzie prestate agli Assicurati, tenendo conto della volatilità degli strumenti ﬁnanziari utilizzati. Le garanzie prestate dalla Compagnia, al momento della redazione della presente Nota informativa, compor- tano una rivalutazione annua minima del Fondo “Euro San Giorgio” è pari al 2,75%, al 2,50% e al 2% a seconda della tipologia di Polizze commercializzate dalla Compagnia.

d) Il periodo di osservazione per determinare il rendimento decorre dal 1 novembre al 31 ottobre successivo.

e) La composizione del portafoglio è prevalentemente obbligazionaria: vengono privilegiati titoli a reddito ﬁsso quali BTP, CCT, ed altre obbligazioni, ad elevato standard creditizio, quotate in euro. Non sono previsti dal regolamento limiti di investimento diversi da quelli emanati dall’Organismo di Vigilanza.

f) Non è previsto alcun limite per la quota investita in strumenti ﬁnanziari emessi o gestiti da soggetti appartenenti al Gruppo. L’esercizio 2004 ha visto, per la prima volta, l’introduzione di tale tipologia di attivi con una quota inferiore al 5%.

g) La gestione del Fondo in oggetto viene effettuata sulla base delle seguenti linee guida, elencate in ordine di importanza:

– minimizzazione del rischio derivante dal disallineamento tra gli impegni assunti dalla Compagnia nei confronti degli Assicurati e le caratteristiche degli attivi, considerando al contempo le volatilità e gli andamenti dei mercati ﬁnanziari;

– la allocazione degli investimenti viene pertanto effettuata in massima parte in strumenti obbliga- zionari, selezionati in modo da ridurre al minimo il rischio di credito presente in portafoglio;

– la componente azionaria del portafoglio viene gestita analizzando le prospettive macroeconomiche ed individuando situazioni di sottovalutazione e sopravvalutazione dei singoli emittenti attraver- so il contributo dell’ analisi fondamentale. Date le caratteristiche del portafoglio gestito, i titoli azionari vengono selezionati privilegiando emittenti in grado di remunerare l’investitore con alti livelli di dividendi distribuiti.

Alleanza Assicurazioni ha conferito a Generali Asset Management S.g.r. mandato per la gestione patri- moniale degli attivi.

La Società di revisione che certiﬁca la Gestione interna separata è la Reconta Xxxxx Xxxxx.

Si rinvia, per i dettagli, al Regolamento della Gestione “Fondo Euro San Giorgio” che forma parte inte- grante delle Condizioni di Polizza.

D. Informazioni sui costi e regime ﬁscale

7. Costi

7.1. Costi gravanti direttamente sul Contraente

Di seguito si riportano i costi applicati ai premi versati:

TIPOLOGIA

IMPORTO

PERIODICITA’ ADDEBITO

MODALITA’ PRELIEVO

Spese di emissione del contratto

€ 6

In unica soluzione all’atto

della sottoscrizione

Maggiorazione del primo premio versato

Caricamenti in funzione

del premio versato

PERCENTUALE DEL PREMIO VERSATO

Fino a € 25.000 di cumulo di premi versati.

A ogni versamento

Incluso

nel premio versato

Da € 25.000 a

€ 50.000 di cumulo di premi versati.

A ogni versamento

Incluso

nel premio versato

Da € 50.000 a

€ 125.000 di cumulo di premi versati.

A ogni versamento

Incluso

nel premio versato

Da € 125.000 a

€ 250.000 di cumulo di premi versati.

A ogni versamento

Incluso

nel premio versato

Da € 250.000 a

€ 500.000 di cumulo di premi versati.

A ogni versamento

Incluso

nel premio versato

Oltre € 500.000 di cumulo di premi versati.

A ogni versamento

Incluso

nel premio versato

La Società si impegna a comunicare il costo derivante dalla speciﬁca combinazione delle variabili an- zidette nel Progetto esempliﬁcativo elaborato in forma personalizzata.

7.2 Costi applicati mediante prelievo sul rendimento della Gestione

La Società comunica entro il 31 dicembre di ciascun anno il rendimento da attribuire ai contratti. Tale rendimento – che può avere valore positivo o negativo – si ottiene sottraendo 1,2 punti al rendimento lordo della Gestione interna separata.

8. Regime ﬁscale

Il contratto stipulato in Italia con soggetti ivi residenti è soggetto alla normativa ﬁscale italiana.

Nel caso in cui Beneﬁciario del contratto al veriﬁcarsi della risoluzione del rapporto di collaborazione sia l’Assicurato, la normativa prevede:

– la totale esenzione da imposte della prestazione assicurativa corrisposta in caso di decesso dell’Assicurato;

– una ritenuta d’acconto del 20% sull’ammontare dei premi versati eseguita dalla Società all’atto del- l’erogazione del capitale;

– un’imposta sostitutiva del 12,5% per la parte corrispondente alla differenza tra il capitale e la somma dei premi pagati;

– la tassazione separata del capitale erogato se il diritto all’indennità di ﬁne rapporto risulta da atto di data certa anteriore all’inizio del rapporto.

Nel caso in cui Beneﬁciario del contratto al veriﬁcarsi della risoluzione del rapporto di collaborazione sia il Contraente, la normativa prevede:

– la totale esenzione da imposte nella prestazione assicurativa corrisposta in caso di decesso dell’Assicurato;

– una ritenuta d’acconto del 20% sull’ammontare dei premi versati eseguita dalla Società all’atto del- l’erogazione del capitale;

– la tassazione per l’intero del rendimento della Polizza che assume natura di reddito d’impresa.

X. Xxxxx informazioni sul contratto

9. Modalità di perfezionamento del contratto

Il contratto si considera perfezionato quando il Contraente è messo a conoscenza dell’accettazione della proposta da parte della Società. Questo avviene con la consegna della Polizza.

La data di decorrenza della copertura assicurativa coincide con la data di perfezionamento del contratto.

10. Riscatto

Il Contraente, già dopo un anno dalla data di decorrenza, può richiedere la liquidazione parziale o totale del capitale maturato.

Il contratto, infatti, consente di prelevare parzialmente importi almeno pari a € 1.000. É sufﬁciente che il valore di riscatto residuo non risulti inferiore a € 1.000.

Sono consentiti un massimo di due riscatti parziali in ogni anno solare.

Il riscatto totale risolve il contratto dalla data in cui la relativa comunicazione perviene alla Società.

La risoluzione del contratto comporta la liquidazione di un importo detto valore di riscatto pari al capitale rivalutato alla data di richiesta, senza alcuna penalità.

I valori di riscatto possono essere inferiori ai premi versati.

Per chiedere informazioni su detti valori è possibile rivolgersi all’Ufﬁcio Customer Care telefonando al numero 02.62.96.1.

Oppure è possibile scrivere a:

– via posta:

– via fax: n° 02.65.49.92

Alleanza Assicurazioni S.p.A. Customer Care

Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, 00 00000 Xxxxxx

– via e-mail: xxxxxxxxxxx xxxxxxx@xxxxxxxx.xx

Si rinvia al Progetto esempliﬁcativo di cui alla Sezione F della Nota informativa per l’illustrazione della evoluzione dei valori di riscatto. Si precisa a riguardo che l’indicazione puntuale dei valori sarà contenuta nel Progetto esempliﬁcativo personalizzato.

11. Revoca della proposta

Il Contraente può revocare la proposta prima della conclusione del contratto, tramite lettera raccomandata con ricevuta di ritorno, indirizzata ad Alleanza Assicurazioni S.p.A. – Centro Sud – Ufﬁcio Assunzione Rischi, Vialx Xxxxx x’Xxxxxx 00, 00000 Xxxxxx Xxxzione.

La comunicazione di revoca deve contenere l’indicazione del codice dell’Agenzia Generale e del numero di proposta, entrambi reperibili dalla proposta stessa.

A seguito della revoca la Società rimborserà il Cliente, entro trenta giorni dal ricevimento della comu- nicazione, quanto versato al netto delle spese sostenute pari a € 6.

12. Diritto di recesso

Il Contraente ha diritto di recedere dal contratto entro trenta giorni dalla data del suo perfezionamento, inviando una lettera raccomandata con ricevuta di ritorno ad Alleanza Assicurazioni S.p.A. – Centro Sud

– Ufﬁcio Assunzione Rischi, Viale Unità d’Italia 34, 66103 Chieti Stazione.

A seguito del recesso il Contraente e la Società sono liberi da qualsiasi obbligo derivante dal contratto. Inoltre, la Società rimborserà al Cliente, entro trenta giorni dal ricevimento della suddetta raccomandata, il premio versato al netto delle spese di emissione sostenute pari a € 6.

13. Documentazione da consegnare all’Impresa per la liquidazione delle prestazioni

Per ottenere qualsiasi tipo di pagamento la Società consiglia al Contraente, o agli aventi diritto, di recarsi presso l’Agenzia Generale che gestisce il contratto e di compilare, con l’aiuto del personale di Agenzia, il modulo di liquidazione che è incluso nel Fascicolo informativo (Allegato 2).

In alternativa, il richiedente può rivolgersi direttamente alla Direzione Generale della Società, inviando la docu- mentazione prevista dalle Condizioni di Polizza (Art.9) tramite lettera raccomandata con ricevuta di ritorno.

La Società, entro trenta giorni dal ricevimento della documentazione prevista, effettua il pagamento presso l’Agenzia Generale che gestisce il contratto, presso la Direzione oppure tramite boniﬁco bancario, in base alla richiesta dell’avente diritto.

Si ricorda che i diritti derivanti da un contratto di assicurazione cadono in prescrizione dopo un anno dal momento in cui possono essere fatti valere (Art. 2952 C. C.).

14. Legge applicabile al contratto

Il contratto è regolato dalla legge italiana, la quale al riguardo prevede in particolare che:

– il Beneﬁciario della Polizza, per effetto della designazione, è titolare di un diritto proprio nei confronti delle somme assicurate che, in caso di premorienza, non rientrano nell’asse ereditario dell’Assicurato (Art. 1920 C.C.);

– la designazione del Beneﬁciario è revocabile in qualsiasi momento con dichiarazione scritta comunicata alla Società o per testamento. La revoca non può essere operata dagli eredi del Contraente dopo la sua morte (Art. 1921 C.C.);

– le somme dovute in dipendenza di contratti d’assicurazione sulla vita non sono pignorabili né seque- strabili (Art. 1923 C.C.);

– il Contraente ha l’obbligo, qualora non si avvalga del diritto di recesso, di versare la prima annualità di premio (Art. 1924 C.C.).

15. Lingua in cui è redatto il contratto

Il contratto e i documenti ad esso allegati sono redatti in lingua italiana.

16. Reclami

Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto:

– presso la Direzione Generale della Società, Ufﬁcio Customer Care - Vialx Xxxxx Xxxxxx, 00 00000 Xxxxxx, xxpure

– tramite fax: 02.65.49.92, oppure

– tramite e-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx.

Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dell’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via xxx Xxxxxxxxx 00, 00000 Xxxx, xxlefono 06.42.133.1, corredando l’esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. In relazione alle controversie inerenti la quantiﬁcazione delle prestazioni si ricorda che permane la competenza esclusiva dell’Autorità giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.

17. Ulteriore informativa disponibile

In caso di eventuale richiesta, la Società si impegna a consegnare al Contraente prima della sottoscri- zione del contratto l’ultimo rendiconto annuale della Gestione interna separata e l’ultimo prospetto riportante la composizione della Gestione stessa.

Tali documenti sono in ogni caso disponibili anche sul sito Internet della Compagnia: xxx.xxxxxxxx.xx

18. Informativa in corso di contratto

La Società si impegna a comunicare tempestivamente al Contraente eventuali variazioni delle informa- zioni contenute in Nota informativa o nel Regolamento della Gestione interna separata.

La Società entro sessanta giorni dalla data prevista nelle Condizioni di Polizza per la rivalutazione delle prestazioni assicurate, invierà al Contraente l’estratto conto annuale della posizione assicurativa contenente alcune informazioni:

a) cumulo dei premi versati dal perfezionamento del contratto alla data di riferimento dell’estratto conto precedente e valore della prestazione maturata alla data di riferimento dell’estratto conto precedente;

b) dettaglio dei premi versati nell’anno di riferimento;

c) valore dei riscatti parziali rimborsati nell’anno di riferimento;

d) valore della prestazione maturata alla data di riferimento dell’estratto conto;

e) valore di riscatto maturato alla data di riferimento dell’estratto conto;

f) tasso annuo di rendimento ﬁnanziario realizzato dalla gestione, tasso annuo di rendimento retrocesso, tasso annuo di rivalutazione delle prestazioni.

F. Progetto esempliﬁcativo delle prestazioni

Le Tabelle che seguono riportano una esempliﬁcazione dello sviluppo dei premi, delle prestazioni as- sicurate e dei valori di riscatto previsti dal contratto. L’elaborazione delle tabelle è stata effettuata in base ad una predeﬁnita combinazione di premio.

Gli sviluppi delle prestazioni rivalutate e dei valori di riscatto di seguito riportati sono calcolati sulla base di due diversi valori:

a) il tasso di rendimento minimo garantito contrattualmente;

b) una ipotesi di rendimento annuo costante stabilito dall’ISVAP e pari, al momento di redazione della presente tabella, al 4%. Al predetto tasso di rendimento si applica il minimo trattenuto dell’Impresa pari al 1,2%, indicato nelle Condizioni di Polizza.

I valori sviluppati in base al tasso minimo garantito rappresentano le prestazioni certe che l’Impresa è tenuta a corrispondere, in base alle Condizioni di Polizza e non tengono pertanto conto di ipotesi su future partecipazioni agli utili.

I valori sviluppati in base al tasso di rendimento stabilito dall’ISVAP sono meramente indicativi e non impegnano in alcun modo l’Impresa. Non vi è infatti nessuna certezza che le ipotesi di sviluppo delle prestazioni applicate si realizzeranno effettivamente. I risultati conseguibili dalla gestione degli investimenti potrebbero discostarsi dalle ipotesi di rendimento impiegate.

SVILUPPO DEI PREMI, DELLE PRESTAZIONI E DEI VALORI DI RISCATTO IN BASE A:

A) TASSO DI RENDIMENTO MINIMO GARANTITO

– Tasso annuo di rendimento minimo garantito in caso di morte e in caso di risoluzione del rapporto di collaborazione: 2%

– Età dell’Assicurato: 50 anni

– Sesso dell’Assicurato: maschio

– Premio unico: € 5.000

Xxxx trascorsi	Premio unico	Capitale assicurato alla ﬁne dell’anno	Valore di riscatto alla ﬁne dell’anno
1	€ 5.000,00	€ 4.845,00	-
2	-	€ 4.941,90	-
3	-	€ 5.040,74	-
4	-	€ 5.141,55	-
5	-	€ 5.244,38	€ 5.244,38
6	-	€ 5.349,27	€ 5.244,38
7	-	€ 5.456,26	€ 5.244,38
8	-	€ 5.565,38	€ 5.244,38
9	-	€ 5.676,69	€ 5.244,38
10	-	€ 5.790,22	€ 5.790,22
11	-	€ 5.906,03	€ 5.790,22
12	-	€ 6.024,15	€ 5.790,22
13	-	€ 6.144,63	€ 5.790,22
14	-	€ 6.267,52	€ 5.790,22
15	-	€ 6.392,87	€ 6.392,87
16	-	€ 6.520,73	€ 6.392,87
17	-	€ 6.651,15	€ 6.392,87
18	-	€ 6.784,17	€ 6.392,87
19	-	€ 6.919,85	€ 6.392,87
20	-	€ 7.058,25	€ 7.058,25

La garanzia di rivalutazione annua minima pari al 2% opera in caso di morte e in caso di risoluzione del rapporto di collaborazione.

Ogni cinque anni le rivalutazioni assegnate si consolidano con una garanzia minima del 2% annuo. Le prestazioni indicate nella tabella sopra riportata sono al lordo degli oneri ﬁscali.

B) XXXXX DI RENDIMENTO FINANZIARIO

– Tasso annuo di rendimento ﬁnanziario: 4%

– Trattenuto dal rendimento ﬁnanziario: 1,2%

– Tasso di rendimento retrocesso: 2,8%

– Età dell’Assicurato: 50 anni

– Sesso dell’Assicurato: maschio

– Premio unico: € 5.000

Xxxx trascorsi	Premio unico	Capitale assicurato alla ﬁne dell’anno	Valore di riscatto alla ﬁne dell’anno
1	€ 5.000,00	€ 4.883,00	€ 4.883,00
2	-	€ 5.019,72	€ 5.019,72
3	-	€ 5.160,28	€ 5.160,28
4	-	€ 5.304,76	€ 5.304,76
5	-	€ 5.453,30	€ 5.453,30
6	-	€ 5.605,99	€ 5.605,99
7	-	€ 5.762,96	€ 5.762,96
8	-	€ 5.924,32	€ 5.924,32
9	-	€ 6.090,20	€ 6.090,20
10	-	€ 6.260,73	€ 6.260,73
11	-	€ 6.436,03	€ 6.436,03
12	-	€ 6.616,24	€ 6.616,24
13	-	€ 6.801,49	€ 6.801,49
14	-	€ 6.991,93	€ 6.991,93
15	-	€ 7.187,71	€ 7.187,71
16	-	€ 7.388,96	€ 7.388,96
17	-	€ 7.595,85	€ 7.595,85
18	-	€ 7.808,54	€ 7.808,54
19	-	€ 8.027,18	€ 8.027,18
20	-	€ 8.251,94	€ 8.251,94

Le prestazioni indicate nella tabella sopra riportata sono al lordo degli oneri ﬁscali.

✦✧✦✧✦

Alleanza Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa.

ALLEANZA ASSICURAZIONI S.p.A.

IL PRESIDENTE L’AMMINISTRATORE DELEGATO

Xxx Xxxxxxx

Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxx

CONDIZIONI DI POLIZZA

Contratto di assicurazione a vita intera rivalutabile e a premi unici ricorrenti

• Art. 1 – Prestazioni assicurate

Con il presente contratto di assicurazione sulla vita la Società si impegna a pagare ai Beneﬁciari, in caso di morte dell’Assicurato, un importo pari al Capitale inizialmente assicurato, indicato nella Polizza, aumentato delle rivalutazioni annuali ﬁno alla data del decesso. Tali rivalutazioni non potranno, in ogni caso e complessivamente, essere inferiori al 2% annuo.

Il Capitale inizialmente assicurato è pari al premio versato dal Contraente diminuito delle spese previste al successivo Art. 7.

• Art. 2 – Rivalutazione delle prestazioni

Il contratto fa parte di una speciale categoria di assicurazioni sulla vita alle quali la Società riconosce una rivalutazione annua delle prestazioni. A tal ﬁne la Società gestisce le attività maturate (attività a copertura delle riserve matematiche) nell’apposita gestione interna separata, denominata “Fondo Euro San Giorgio”, secondo le modalità e i criteri previsti nell’allegato Regolamento.

La Società riconosce quindi al contratto una rivalutazione annua delle prestazioni nella misura e secondo le modalità di seguito indicate.

Misura della rivalutazione annua

La Società comunica entro il 31 dicembre di ciascun anno il rendimento della Gestione Euro San Giorgio (Punto 3 del Regolamento). Tale rendimento, diminuito di 1,2 punti, costituisce la misura della rivalu- tazione annua delle prestazioni assicurate.

Attribuzione della rivalutazione annua

La rivalutazione annua viene di anno in anno applicata al capitale assicurato in vigore in quel momento.

Consolidamento

Ogni cinque anni dalla data di decorrenza del contratto, indicata nella Polizza, e quindi, di cinque anni in cinque anni, la Società consoliderà le rivalutazioni annue sino a quel momento maturate che, in ogni caso e complessivamente, non potranno essere inferiori al 2% annuo.

Versamenti successivi

Le regole qui indicate si applicano anche agli eventuali versamenti successivi considerando, ai ﬁni della rivalutazione della prestazione assicurata aggiuntiva, la data di decorrenza di ogni versamento.

Comunicazione della rivalutazione annua

La Società comunica annualmente il capitale assicurato aggiornato.

• Art. 3 – Riscatto

Il Contraente, trascorso almeno un anno dalla data di decorrenza del contratto, indicata nella Polizza, può ottenere la liquidazione totale o parziale del Valore di riscatto alle seguenti condizioni.

Per Valore di riscatto si intende il premio versato, al netto delle spese di cui al successivo Art. 7, rivalutato sulla base di quanto previsto al precedente Art. 2 al paragrafo “Misura della rivalutazione annua”.

A – Riscatto totale

Il riscatto totale risolve il contratto dalla data in cui la relativa comunicazione perviene alla Società.

B – Riscatto parziale

Il riscatto parziale viene liquidato a condizione che il valore di riscatto e il valore di riscatto residuo non siano inferiori a € 1.000.

Sono consentiti un massimo di due riscatti parziali in ogni anno solare.

Il contratto rimane in vigore per il residuo ammontare delle prestazioni assicurate.

C – Riscatto speciale

In caso di risoluzione del rapporto di collaborazione, l’Assicurato, consegnando la documentazione prevista dall’Articolo 9, può richiedere la liquidazione del capitale inizialmente assicurato aumentato delle rivalutazioni ﬁno alla data della richiesta.

Tali rivalutazioni non potranno, in ogni caso e complessivamente, essere inferiori al 2% annuo.

Il riscatto speciale risolve il contratto dalla data in cui la relativa comunicazione perviene alla Società.

• Art. 4 – Beneﬁciari

Il Contraente designa il Beneﬁciario:

– in caso di riscatto, il Beneﬁciario potrà essere o il Contraente o l’Assicurato;

– in caso di premorienza dell’Assicurato, salvo diversa indicazione fornita dall’Assicurato stesso, Bene- ﬁciari saranno le persone di cui all’Art. 2122 del C.C.

Il Contraente può revocare o modiﬁcare la designazione del Beneﬁciario mediante comunicazione scritta alla Società.

La designazione non può essere revocata o modiﬁcata dopo che il Contraente e il Beneﬁciario abbiano dichiarato per iscritto alla Società, rispettivamente, la rinuncia al potere di revoca e l’accettazione del beneﬁcio.

In tali casi le operazioni di riscatto e di recesso richiedono l’assenso per iscritto dei Beneﬁciari.

• Art. 5 – Conclusione ed efﬁcacia del contratto, diritto di recesso

Il contratto si considera concluso nel momento in cui la Società abbia rilasciato al Contraente la Polizza.

Gli effetti del contratto decorrono, sempre che sia stato pagato il relativo premio, dalle ore ventiquattro della data di decorrenza indicata nella Polizza.

Il Contraente può recedere dal contratto entro trenta giorni dalla sua conclusione mediante comunica- zione da inviarsi, a mezzo lettera raccomandata con ricevuta di ritorno, Centro Sud – Ufﬁcio Assunzione Rischi, Viale Unità d’Italia 34, 66013 Chieti Stazione.

Il recesso libera sia il Contraente sia la Società da qualsiasi obbligo derivante dal contratto a decorrere dal momento in cui la relativa comunicazione arriva a destinazione.

La Società è tenuta a rimborsare al Contraente, entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazio- ne di recesso, il premio corrisposto al netto delle spese sostenute per l’emissione della Polizza il cui importo è indicato nella proposta.

• Art. 6 – Pagamento del premio

Le prestazioni sono riconosciute a fronte del versamento di uno o più premi ciascuno pari ad almeno

€ 1.000, comprensivo di caricamenti e costi. I premi possono essere pagati presso:

– il proprio domicilio, grazie al servizio offerto dai Consulenti Alleanza;

– l’Agenzia Generale che gestisce il contratto;

– la Direzione della Società (Viale Xxxxx Xxxxxx, 35 – 20150 Xxxxxx).

• Art. 7 – Spese (caricamenti)

Oltre alle spese di sottoscrizione pari a € 6, la sottoscrizione del presente contratto comporta il paga- mento di un caricamento determinato dalla seguente tabella:

Premio versato*	Caricamento percentuale
ﬁno a € 25.000	5%
da € 25.000 a € 50.000	4%
da € 50.000 a € 125.000	3%
da € 125.000 a € 250.000	2%
da € 250.000 a € 500.000	1%
superiore a € 500.000	0%

*cumulo dei premi versati

• Art. 8 – Duplicato della Polizza

In caso di smarrimento, sottrazione o distruzione dell’originale della Polizza, il Contraente o gli aventi diritto possono ottenerne un duplicato sotto la propria responsabilità.

• Art. 9 – Pagamento delle somme assicurate

Per tutti i pagamenti della Società devono essere preventivamente consegnati alla stessa i seguenti documenti:

– richiesta scritta dell’avente diritto corredata dall’indicazione del codice ﬁscale;

– Polizza o dichiarazione di smarrimento dello stesso;

– copia di un documento di riconoscimento dell’avente diritto.

Per i pagamenti conseguenti alla morte devono inoltre essere preventivamente consegnati alla Società:

– certiﬁcato anagraﬁco di morte;

– copia del testamento o dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante che l’Assicurato è deceduto senza lasciare testamento.

Per i pagamenti conseguenti alla risoluzione del rapporto di collaborazione, deve essere preventivamente consegnato alla Società:

– documento comprovante il fatto che la risoluzione non sia dipendente dalla volontà dell’Assicurato (sono escluse le autocertiﬁcazioni);

– documento nel quale si attesti il diritto alla percezione dell’indennità di ﬁne rapporto (sono escluse le autocertiﬁcazioni).

La Società effettua ogni pagamento entro trenta giorni dal ricevimento dell’intera documentazione necessaria. Decorso tale termine sono dovuti gli interessi moratori.

Ogni pagamento viene effettuato presso l’Agenzia Generale che gestisce il contratto, presso la Direzione oppure tramite boniﬁco bancario.

• Art. 10 – Imposte

Le imposte relative al contratto sono a carico del Contraente e/o dei Beneﬁciari e aventi diritto.

• Art. 11 – Foro Competente

Per le eventuali controversie relative al presente contratto è competente il Foro in cui il Contraente ha la propria residenza o il domicilio.

REGOLAMENTO DEL FONDO EURO SAN GIORGIO

1) Viene attuata una speciale forma di gestione degli investimenti, separata da quella delle altre attività dell’Alleanza Assicurazioni, che viene contraddistinta con il nome Gestione Fondo Euro San Giorgio o Fondo Euro San Giorgio.

Il valore delle attività gestite non sarà inferiore all’importo delle riserve matematiche costituite per le assicurazioni che prevedono una clausola di rivalutazione legata al rendimento del Fondo Euro San Giorgio.

La gestione del Fondo Euro San Giorgio è conforme alle norme stabilite dall’Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di interesse collettivo con la Circolare n. 71 del 26 marzo 1987 e si atterrà a eventuali successive disposizioni.

2) La gestione del Fondo Euro San Giorgio è annualmente sottoposta a certiﬁcazione da parte di una Società di revisione iscritta all’Albo di cui al D. Lgs. 24 febbraio 1998 n. 58, la quale attesta la rispondenza della Gestione Fondo Euro San Giorgio al presente Regolamento. In particolare sono certiﬁcati la corretta valutazione delle attività attribuite al Fondo Euro San Giorgio, il rendimento annuo del Fondo Euro San Giorgio quale descritto al seguente punto 3) e l’adeguatezza di ammontare delle attività a fronte degli impegni assunti dalla Società sulla base delle riserve matematiche.

3) Il rendimento annuo del Fondo Euro San Giorgio per l’esercizio relativo alla certiﬁcazione si ottiene rapportando il risultato ﬁnanziario di competenza di quell’esercizio al valore medio del Fondo stesso.

Per risultato ﬁnanziario del Fondo Euro San Giorgio si devono intendere i proventi ﬁnanziari di competenza dell’esercizio – compresi gli utili e le perdite di realizzo per la quota di competenza del Fondo Euro San Giorgio – al lordo delle ritenute d’acconto ﬁscali e al netto delle spese speciﬁche degli investimenti.

Gli utili e le perdite di realizzo vengono determinati con riferimento al valore di iscrizione delle corrispondenti attività nel Fondo Euro San Giorgio e ciò al prezzo di acquisto per i beni di nuova acquisizione e al valore di mercato all’atto dell’iscrizione nel Fondo Euro San Giorgio per i beni già di proprietà della Società.

Per valore medio del Fondo Euro San Giorgio si intende la somma della giacenza media annua dei depositi in numerario presso gli Istituti di Credito, della consistenza media annua degli investimenti in titoli e della consistenza media annua di ogni altra attività del Fondo stesso.

La consistenza media annua dei titoli e delle altre attività viene determinata in base al valore di iscrizione nel Fondo Euro San Giorgio. Ai ﬁni della determinazione del rendimento annuo del Fondo Euro San Giorgio l’esercizio relativo alla certiﬁcazione decorre dal 1 novembre dell’anno precedente ﬁno al 31 ottobre dell’anno di certiﬁcazione.

4) La Società si riserva di apportare al punto 3) di cui sopra quelle modiﬁche che si rendessero necessarie a seguito di cambiamenti nell’attuale legislazione ﬁscale.

MODULO RICHIESTA LIQUIDAZIONE

GLOSSARIO

Il glossario ha mero obiettivo informativo e non contrattuale. Lo scopo è di chiarire il signiﬁcato di alcuni termini tecnici contenuti nei documenti che compongono il Fascicolo informativo.

Assicurato

Il Collaboratore del Contraente sulla cui vita è stato stipulato il contratto.

Beneﬁciario

Persona ﬁsica o giuridica designata in Polizza dal Contraente, che può coincidere o no con il Contraente stesso e con l’Assicurato, e che riceve la prestazione prevista dal contratto quando si veriﬁca l’evento Assicurato.

Conclusione del contratto (perfezionamento)

Momento in cui il Contraente riceve la comunicazione dell’accettazione della proposta da parte della Società che coincide con il giorno in cui il Contraente riceve il contratto sottoscritto dalla Società.

Consolidamento

Meccanismo in base al quale il rendimento attribuito secondo la periodicità stabilita dal contratto (ogni 5 anni), e quindi la rivalutazione delle prestazioni assicurate, sono deﬁnitivamente acquisiti dal contratto e conseguentemente le prestazioni stesse possono solo aumentare e mai diminuire.

Contraente

Persona ﬁsica o giuridica, che può coincidere o no con l’Assicurato o il Beneﬁciario, che stipula il con- tratto di assicurazione e si impegna al versamento dei premi alla Società.

Costi (o spese)

Oneri a carico del Contraente gravanti sui premi versati o, laddove previsto dal contratto, sulle risorse ﬁnanziarie gestite dalla Società.

Costo percentuale medio annuo

Indicatore sintetico di quanto si riduce ogni anno, per effetto dei costi prelevati dai premi ed even- tualmente dalle risorse gestite dalla Società, il potenziale tasso di rendimento della Polizza rispetto a quello di un’ipotetica operazione non gravata da costi.

Decorrenza della garanzia

Momento in cui le garanzie divengono efﬁcaci ed in cui il contratto ha effetto, a condizione che sia stato pagato il premio pattuito.

Gestione interna separata

Fondo appositamente creato dalla Società di assicurazione e gestito separatamente rispetto al complesso delle attività, in cui conﬂuiscono i premi al netto dei costi versati dai contraenti che hanno sottoscritto polizze rivalutabili. Dal rendimento ottenuto dalla Gestione interna separata deriva la rivalutazione da attribuire alle prestazioni assicurate.

Ipotesi di rendimento

Rendimento ﬁnanziario ipotetico ﬁssato dall’ISVAP per l’elaborazione dei progetti personalizzati da parte della Società.

ISVAP

Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo, che svolge funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione sulla base delle linee di politica assicurativa determinate dal Governo.

Mandato

È il contratto con cui una parte delega un’altra per un periodo di tempo predeterminato (anche senza termine) a compiere uno o più atti giuridici determinati per suo conto. E’ il contratto tipico delle attività di Amministratore di società e di Agente di assicurazione. Può essere generale, speciale, con o senza rappresentanza. Il conferimento di incarico ad un Amministratore è una classica forma di mandato con rappresentanza (Art.1704 C.C.).

Principio di adeguatezza

Principio in base al quale la Società è tenuta ad acquisire dal Contraente in fase precontrattuale ogni informazione utile a valutare l’adeguatezza della Polizza offerta in relazione alle sue esigenze e alla sua propensione al rischio.

Premio unico ricorrente

Importo che il Contraente si impegna a corrispondere per tutta la durata del pagamento dei premi, in cui ciascun premio concorre a deﬁnire, indipendentemente dagli altri, una quota di prestazione assi- curata.

Proposta

Documento o modulo sottoscritto dal Contraente, in qualità di proponente, con il quale egli manifesta alla Società la volontà di concludere il contratto di assicurazione in base alle caratteristiche ed alle condizioni in esso indicate.

Polizza

Documento che fornisce la prova dell’esistenza del contratto di assicurazione.

Quietanza

Documento che prova l’avvenuto pagamento del premio, rilasciato su carta intestata della Società in caso di pagamento in contanti o con assegno (bancario, circolare o postale), costituito invece dall’estratto di conto corrente bancario, in caso di accredito alla Società (boniﬁco bancario).

Rendimento ﬁnanziario

Risultato ﬁnanziario della Gestione interna separata nel periodo previsto dal Regolamento della Gestione stessa.

Rendimento minimo trattenuto

Rendimento ﬁnanziario ﬁsso che la Società può trattenere dal rendimento ﬁnanziario della Gestione interna separata.

Riscatto

Facoltà del Contraente di interrompere anticipatamente il contratto, richiedendo la liquidazione del valore maturato risultante al momento della richiesta e determinato in base alle Condizioni di Polizza.

Rivalutazione

Maggiorazione delle prestazioni assicurate attraverso la retrocessione di una parte del rendimento della Gestione interna separata con periodicità annuale.

Rivalutazione minima garantita

Garanzia ﬁnanziaria che consiste nel riconoscere una rivalutazione delle prestazioni assicurate in base al tasso di interesse minimo garantito previsto dal contratto. Rappresenta la soglia al di sotto della quale non può scendere la misura di rivalutazione applicata alle prestazioni.

Scheda sintetica

Documento informativo sintetico redatto secondo le disposizioni dell’ISVAP che la Società deve conse- gnare al potenziale Contraente prima della conclusione del contratto, descrivendone le principali carat- teristiche in maniera sintetica per fornire al Contraente uno strumento sempliﬁcato di orientamento, in modo da consentirgli di individuare le tipologie di prestazioni assicurate, le garanzie di rendimento, i costi e i dati storici di rendimento delle Gestioni interne separate o dei Fondi a cui sono collegate le prestazioni.

Società di assicurazione

Impresa di assicurazione autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa, con la quale il Contraente stipula il contratto di assicurazione.

Società di revisione

Società diversa dalla Società di assicurazione, prescelta nell’ambito di un apposito albo, cui tali società possono essere iscritte soltanto se godono di determinati requisiti, che controlla e certiﬁca i risultati della Gestione interna separata.

Tasso minimo garantito

Rendimento ﬁnanziario, annuo e composto, che la Società di assicurazione garantisce alle prestazioni assicurate.

TFM (Trattamento di Fine Mandato)

Nelle aziende è sempre più diffusa la prassi di corrispondere, alla cessazione del rapporto di mandato, un’indennità denominata Trattamento di Fine Mandato (Indennità di ﬁne rapporto secondo il TUIR Artt. 17 e 105) e dovuta solo se prevista contrattualmente. Il TFM può essere previsto nei confronti di Amministratori, Consiglieri di Amministrazione e Sindaci di Società, lavoratori a progetto (Xx.Xx.Xx.), Sindaci di Comuni e Presidenti di Provincia. La costituzione del TFM presenta vantaggi economici e ﬁscali sia per l’azienda sia per gli Amministratori solo se si seguono alcune formalità indispensabili. Infatti la delibera societaria che attribuisce il TFM all’Amministratore deve essere di data certa ed anteriore al conferimento dell’incarico all’Amministratore medesimo.

È disponibile sul sito della Società xxx.xxxxxxxx.xx una versione completa del glossario.

AGENZIA GENERALE DI

(in lettere)

(in codice)

(Ispettorato Agenziale)

(Settore)

(Zona)

AGENZIE DELLE ENTRATE

UFFICIO REGISTRO 2° MILANO

mod.11400560 10/2005 50000

∂

Xxxxx X. Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx

Da abbinare alla polizza N°

Proposta di assicurazione per la sottoscrizione del prodotto:

❑ D®ORO DI ALLEANZA Pag. 47 di 47 del Fasc. Inf. mod. 10303680 ❑ ALSICURO Pag. 23 di 23 del Fasc. Inf. mod. 11400626

❑ ALLECAPITAL Pag. 31 di 31 del Fasc. Inf. mod. 10303684 ❑ METODO Pag. 31 di 31 del Fasc. Inf. mod. 10304750

❑ ALLORO Pag. 31 di 31 del Fasc. Inf. mod. 10303650 ❑ @LLEUNIT Pag. 51 di 51 del Fasc. Inf. mod. 11400632

❑ ALPROFIT Pag. 31 di 31 del Fasc. Inf. mod. 10303683 ❑ TFM EXECUTIVE Pag. 31 di 31 del Fasc. Inf. mod. 10304484

❑ FARPIÙ Pag. 43 di 43 del Fasc. Inf. mod. 10303685 ❑ ALTAQUOTA Pag. 47 di 47 del Fasc. Inf. mod. 11400627

❑ ALLEATA Pag. 79 di 79 del Fasc. Inf. mod. 10303681 ❑ ALLERENDITA Pag. 35 di 35 del Fasc. Inf. mod. 10303682

❑ XXXXXXXX Xxx. 00 xx 00 xxx Xxxx. Inf. mod. 10301373

Il Contraente dichiara di aver ricevuto, prima della sottoscrizione della presente Proposta, il Fascicolo informativo relativo al prodotto sopra indicato di cui la Proposta costituisce parte integrante e di accettare e Condizioni Contrattuali ivi xxxxx xxx

XXXX PER RICEVUTA E ACCETTAZIONE

Solo in caso di Nuova Produzione (leggibile)

BENEFICIARI (se altri, indicare cognome, nome, data e luogo di nascita)

Xxxxxxxx: ❑ Contraente ❑ Assicurato ❑ altri (speciﬁcare)

Premorienza: ❑ coniuge ❑ coniuge in difetto ﬁgli ❑ eredi

❑ altri (speciﬁcare)

QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL’ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO

REDDITO / NUCLEO FAMILIARE / ESPOSIZIONE FINANZIARIA

• Reddito annuo complessivo ❑ ﬁno a € 20.000 ❑ da € 20.001 a € 50.000 ❑ oltre € 50.000

• Reddito annuo fortemente variabile si no • Numero componenti nucleo familiare di cui a carico

• Eventuale esposizione ﬁnanziaria annua (mutui, rate, ecc.)

❑ assente ❑ ﬁno a € 1.000 ❑ oltre € 1.000 ﬁno a € 5.000 ❑ oltre € 5.000

OBIETTIVI DEL NUOVO CONTRATTO ❑ Previdenza ❑ Protezione ❑ Investimento

ALTRI CONTRATTI ASSICURATIVI / FINANZIARI DETENUTI

❑ ❑ Previdenza ❑ Protezione ❑ Investimento

– di cui annui ❑ ﬁno a € 1.000 ❑ da € 1.001 a € 5.000 ❑ oltre € 5.000

– di cui unici ❑ ﬁno a € 20.000 ❑ da € 20.001 a € 50.000 ❑ oltre € 50.000

ORIZZONTE TEMPORALE CHE MI PREFIGGO PER QUESTO CONTRATTO

❑ breve termine - ﬁno a 5 anni ❑ medio - lungo termine - oltre 5 anni

RISPARMIO ANNUO A DISPOSIZIONE PER QUESTO CONTRATTO

❑ a) Inferiore o pari a € 5.000 ❑ b) da € 5.001 a € 15.000 ❑ c) Oltre € 15.000

LA MIA PROPENSIONE AL RISCHIO PER QUESTO CONTRATTO È

❑ BASSA - mantenimento del valore del capitale e suo costante e graduale incremento nel tempo

❑ MEDIA - crescita del capitale conferito, limitando al massimo la possibilità di perdite in conto capitale

❑ ALTA - crescita signiﬁcativa del capitale conferito, con possibilità di subire perdite

LA PROBABILITÀ DI RISCATTARE QUESTO CONTRATTO NEI PRIMI ANNI È ❑ BASSA ❑ ALTA

IL CONTRAENTE DICHIARA DI voler rispondere alle domande riportate nel questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto o ad alcune di esse, nella consapevolezza che la mancata risposta, anche solo parziale, ostacola la valutazione dell’adeguatezza del contratto alle sue esigenze assicurative

XXXX CONTRAENTE (leggibile)

DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI SOTTOSCRIZIONE IN CASO DI EVENTUALE INADEGUATEZZA

(Da sottoscrivere se il contratto, sulla base delle risposte del questionario adeguatezza, o di qualsiasi altra infor- mazione disponibile, non risulta o potrebbe non risultare adeguato)

Il sottoscritto intermediario dichiara di aver informato il Cliente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative.

Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.

MOTIVI DI INADEGUATEZZA

❑ 1 - Capacità di risparmio non sufﬁciente in relazione all’importo di premio

❑ 2 - Prodotto non conforme agli obiettivi espressi

❑ 3 - Prodotto non conforme alle esigenze assicurative/ﬁnanziarie espresse in proposta

FIRMA INTERMEDIARIO (leggibile) FIRMA CONTRAENTE (leggibile)

DATI ECONOMICI - Tariffa

Morte accidentale si no Copertura invalidità (EPI) si no Malattie gravi Garanzia LTC si no urata* anni mesi Decorrenza Durata versamenti ann

Il Contraente versa un importo (eventuale sovrappremio e costi inclusi) di € quale premio:

❑ mensile ❑ bimestrale ❑ trimestrale ❑ quadrimestrale ❑ semestrale ❑ ❑ unico

Piano di investimento ❑ libero ❑ programmato

ondi di riferimento % Importo

❑ €

Per le tariffe a vita intera indicare VI

si	no

CAPITALI DA ASSICURARE

A) Caso morte/malattia € C) Caso morte per cause accidentali:

B) Caso vita € 2 volte A) €

VISITA MEDICA si no 3 volte A) €

RENDITA DA ASSICURARE

€ pagabile in rate positicipate: ❑ annuali ❑ semestrali ❑ trimestrali ❑ mensil

❑ reversibile totalmente a favore di

❑ reversibile parzialmente % a favore di nato il

❑ pagabile in modo certo per anni e successivamente vitalizia

In caso di rendita immediata: dati bonifico - nome banca

C/C ABI CAB

DICHIARAZIONI DELL’ASSICURANDO (Contraente se tariffa P5a)

Tariffe con copertura caso morte senza garanzia Malattie gravi

1) Stato di salute (buono o cattivo): 2) Peso: Kg. 3) Statura mt.

4) La misurazione della pressione arteriosa ha registrato alterazioni rispetto alla norma nell‘ultimo anno? si no

5) Fuma o ha mai fumato? si no

6) Malattie di una certa gravità si no Quali? date postumi:

7) Xxxxxxxx in ospedale o in case di cura o esami diagnostici o interventi chirurgici si no

(Vedasi elenco, riportato sul retro, degli interventi chirurgici che non è necessario dichiarare)

date Motivi:

8) Pensione di invalidità: si no Motivi:

9) Attività sportive svolte (Inserire i codici)

Tariffe con copertura caso morte e xxxxxxxx Xxxxxxxx gravi Questionario medico allegato si no

Inoltre l’Assicurando

– è a conoscenza che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese nel presente modello o nell’allegato questionario medico obbligatorio nel caso di adesione alla garanzia Malattie gravi, anche se scritte di pugno altrui, possono compromettere il diritto alla prestazione;

– conferma che le dichiarazioni rese nel presente modello o nell’allegato questionario medico obbligatorio nel caso di adesione alla garanzia Malattie gravi, sono veritiere ed esatte;

– proscioglie dal segreto professionale e legale i medici ed Enti che possono o potranno averlo curato o visitato, o altre persone alle quali la Società, anche dopo l’eventuale sinistro, credesse opportuno in ogni tempo di ri- volgersi per informazioni ed acconsente che tali informazioni siano dalla Società o da chi per essa comunicate ad altre persone o Enti per le necessità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative;

– può chiedere, anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, di essere sottoposto a visita medica a sue spese (pari a € 12) a cura di medico ﬁduciario designato dalla Società.

xxxx dell’Assicurando o di chi fornisce le informazioni (leggibile)

IL CONTRAENTE

• dichiara di essere a conoscenza che la presente Proposta può non essere accettata da Alleanza; che può essere revocata dal Contraente stesso, a mezzo lettera raccomandata A.R., indirizzata al recapito indicato in Nota informativa; che la comunicazione di revoca deve contenere l’indicazione del codice dell’Agenzia Generale e del numero di Proposta;

• ha l’obbligo di versare la prima annualità di premio, in conformità al disposto dell’Art. 1924 del C.C.;

• versa i seguenti importi (eventuale sovrappremio e costi inclusi) a titolo di:

– deposito cauzionale, pari a n. rate di premio di € restituibile sia in caso di mancata accettazione che revoca;

– spese di emissione (valutazione proposta, costo polizza) più eventuali spese mediche pari a €

Trattasi di spese effettivamente sostenute e non ripetibili sia in caso di revoca della proposta sia di recesso del contratto;

dichiara di essere a conoscenza che la presente Proposta non è valida come Polizza;

(solo per Alleata) dichiara di approvare speciﬁcamente il contenuto della clausola sub B) di cui alla Premessa delle Condizioni di Polizza (Accettazione tacita delle modiﬁche degli Allegati) e di ricevere il Progetto esempli- ﬁcativo elaborato in forma personalizzata.

(solo per Alleata) Firma del Contraente (leggibile)

MEZZI DI PAGAMENTO

a Società accetta quale mezzo di pagamento del premio:

• contanti (solo per importi di premio inferiori o uguali a € 1.500,00);

• assegno bancario, circolare o postale non trasferibile all’ordine Alleanza Assicurazioni S.p.A.;

• boniﬁco bancario;

• “autorizzazione permanente di addebito in conto - RID” che implica l’addebito automatico su conto corrente dei premi d’assicurazione (ad eccezione del deposito cauzionale).

AVVERTENZE IMPORTANTI

Il pagamento del deposito cauzionale/premio di importo superiore a € 1.500 non può essere effettuato in contanti ma esclusivamente a mezzo di ASSEGNO BANCARIO, CIRCOLARE, POSTALE o BONIFICO BANCARIO intestati ad ALLEANZA ASSICURAZIONI S.P.A. i cui dettagli sono sotto indicati:

Assegno ❑ Bancario ❑ Circolare ❑ Postale

N° Banca Importo €

BONIFICO: si no (Istruzioni sul retro)

ATTENZIONE: nel caso di pagamento del premio in contanti, la prova dell’avvenuto pagamento del premio alla Compagnia è rappresentata dalla indicazione dell’importo pagato e dalla apposizione della ﬁrma del soggetto che provvede materialmente alla riscossione della somma e alla raccolta della presente Proposta.

Il Consulente Alleanza non è autorizzato a fare eccezioni a questa regola

Importo pagato € Incaricato alla riscossione

(cognome e nome)

XXXX DELL’INCARICATO ALLA RISCOSSIONE (leggibile)

PAGAMENTO TRAMITE RID

COORDINATE BANCARIE: CIN ABI CAB C/C

NOME BANCA FILIALE

SOGGETTO PAGANTE (Intestatario c/c) coincide con: ❑ Contraente ❑ Assicurando Da compilare solo se diverso da Contraente o Assicurando:

COGNOME NOME INDIRIZZO N° LOCALITÀ PROV. CAP.

CODICE FISCALE/PARTITA XXX

Xxxxxxxx attivare il pagamento tramite RID anche sulle seguenti polizze:

Il sottoscrittore autorizza la Banca a margine ad addebitare sul c/c indicato, nella data di scadenza dell’obbligazione o data prorogata d’iniziativa del creditore (ferma restando la valuta originaria concordata) tutti gli ordini di incasso elettronici inviati dall’Azienda e contrassegnati con le coordinate dell’Azienda creditrice, a condizione che vi siano disponibilità sufﬁcienti e senza necessità per la Banca di inviare la relativa contabile d’addebito. Il sottoscrittore ha facoltà di opporsi all’addebito entro 5 giorni lavorativi dopo la data di scadenza o la data prorogata dal creditore. Le parti hanno la facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo, con un preavviso pari a quello previsto nel contratto di conto corrente per il recesso da quest’ultimo rapporto, da darsi mediante comunicazione scritta.

Il sottoscrittore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto con la Banca, o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della Banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni, sono applicabili le “Norme che regolano iconticorrentidicorrispondenzae serviziconnessi” asuo tempo sottoscritte conla Banca, che formano parte integrante delpresente contratto. Con la sottoscrizione della presente, il Cliente autorizza ALLEANZA ASSICURAZIONI S.p.A. a riscuotere, tramite la modalità qui prescelta, gli importi relativi ad eventuali precedenti premi che risultino non pagati.

Il sottoscrittore autorizza ALLEANZA ASSICURAZIONI a provvedere all’addebito dei premi della Polizza emessa a seguito della presente proposta e delle Polizze sopra indicate appoggiando i pagamenti sull’autorizzazione permanente di addebito già in essere per la Polizza N.

Firma del soggetto pagante (leggibile)

CONSENSO INFORMATIVA PRIVACY AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.Lgs. 196/2003

Consenso al trattamento per ﬁnalità contrattuali - Sulla base di quanto contenuto nell’informativa contrattuale, riportata sul retro, apponendo la sua ﬁrma in calce, lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati - eventualmente anche sensibili - effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti indicati nell’informativa e al trattamento da parte di questi ultimi.

Luogo e data Firma del Contraente (leggibile) Firma dell’Assicurando (leggibile)

Terza Parte Pagante (vedi nota 7 sul retro)

Consenso al trattamento per ﬁnalità commerciali - Sulla base di quanto contenuto nell’informativa commerciale, riportata sul retro, lei può esprimere il consenso al trattamento dei Suoi dati comuni effettuato dalla Società, anche utilizzando i soggetti indicati nell’informativa, per rilevazioni sulla qualità dei servizi o dei bisogni della clientela, per iniziative di informazione e promozione commerciale di propri prodotti e servizi, ovvero effettuato da Società del Gruppo per iniziative promozionali di prodotti e servizi di tali Società. si no

Luogo e data Firma del Contraente (leggibile) Firma dell’Assicurando (leggibile)

FIRMA DEL CONTRAENTE TOSCRIZIONE FIRMA DELL’ASSICURANDO

(Assicurando) /

(leggibile) (leggibile)

(Se persona giuridica, il Delegato) (Se persona diversa dal Contraente)

TABELLA DI RIFERIMENTO PER L’INDIVIDUAZIONE DELLA TARIFFA

Prodotto	Prestazioni complementari/Versione di prodotto	Tariffa
D’ORO DI ALLEANZA	ase	RO
D’ORO DI ALLEANZA	Morte accidentale	RO P
D’ORO DI ALLEANZA	Copertura Invalidità	RO EPI
D’ORO DI ALLEANZA	Morte accidentale e Copertura Invalidità	RO P EPI
D’ORO DI ALLEANZA	Copertura Invalidità e Xxxxxxxx gravi	RO EPI DD
D’ORO DI ALLEANZA	Morte accidentale, Copertura Invalidità e Xxxxxxxx gravi	RO P EPI DD
ALLECAPITAL		MF
ALLORO		ALLORO
ALPROFIT		Y
FARPIU’ premio annuo		5A
FARPIU’ premio unico		X5A
ALLEATA	ase	IP
ALLEATA	Long Term Care	IP LTC
ALRIPARO premio annuo	Base a capitale costante	DD
ALRIPARO premio unico	Base a capitale costante	G DD
ALRIPARO premio annuo	Morte accidentale a capitale costante	P DD
ALRIPARO premio unico	Morte accidentale a capitale costante	G P DD
ALRIPARO premio annuo	Base a capitale decrescente	I DD
ALRIPARO premio unico	Base a capitale decrescente	J DD
ALSICURO premio annuo	Base a capitale costante
ALSICURO premio unico	Base a capitale costante	G
ALSICURO premio annuo	Morte accidentale a capitale costante	P
ALSICURO premio unico	Morte accidentale a capitale costante	G P
ALSICURO premio annuo	Base a capitale decrescente	I
ALSICURO premio unico	Base a capitale decrescente	J
METODO		METODO 2005
ALLEUNIT		ALLEUNIT
TFM EXECUTIVE		TFM
ALTAQUOTA		ALTAQUOTA
ALLERENDITA	ase	Q
ALLERENDITA	Long Term Care	Q LTC
ALLERENDITA	Morte accidentale	Q P
ALLERENDITA	Morte accidentale e Long Term Care	Q P LTC

REINVESTIMENTO

Io sottoscritto/a , nato/a , il / / e residente a , in , nella qualità di Beneﬁciario

della Polizza n° , richiedo che l’importo di € ( / ), anziché essermi liquidato direttamente, venga impiegato a favore del Contraente della Polizza che verrà emessa a seguito della sottoscrizione della presente Proposta n° , verso il quale ho il seguente legame di parentela:

❑ me stesso ❑ marito/moglie ❑ convivente ❑ fratello/sorella ❑ padre/madre ❑ ﬁglio/ﬁglia

Per il solo caso di assegni di liquidazione già emessi

A tal ﬁne restituisco i seguenti assegni tratti su BANCA INTESA

per l’importo complessivo di € ( / ), restando in attesa di ricevere la differenza, ove sussistente.

Assegni n° / / /

XXXX DEL RICHIEDENTE (leggibile)

DEPOSITO CAUZIONALE INCASSATO

€ versato il tramite

importo data mezzo di pagamento

VERIFICA DELL’ACQUISIZIONE

Veriﬁca di persona a cura del Sig. Telefonata effettuata il , a cura del Sig. È stato identiﬁcato il Contraente È stato identificato l’Assicurando (se persona diversa dal Contraente)

RAPPORTO INFORMATIVO

Il Contraente conferma i dati contrattuali proposti?

Ne intende modiﬁcare alcuni? Quali?

Il Contraente conferma le sue dichiarazioni? L’Assicurando conferma le sue risposte al questionario? Quali intende modiﬁcare?

Esiste tra Segnalatore/Presentatore e Assicurando un rapporto di parentela, amicizia o conoscenza? Qualcuno lo ha consigliato di assicurarsi (Soci dell’iniziativa “Club Amici dell’Alleanza“)? L’Assicurando ha altre polizze (al corrente, in arretrato o stornate) con Alleanza? Quali? Intende proseguirne il pagamento o adeguarle con la presente proposta? I familiari conviventi con il Contraente hanno in corso od in attesa di perfezionamento altri contratti con Alleanza?

Quali? Qual è l’importo complessivo che il Contraente e i suoi familiari dovranno corrispondere mensilmente d’ora in poi?

Dalla visita effettuata si ha l’impressione che la somma di cui sopra possa essere corrisposta agevolmente? La proposta rilasciata al Contraente in che data è stata sottoscritta?

Vi risultano dati mancanti o alterati? Quali?

Il Contraente è in possesso del Fascicolo Informativo di cui alla circolare ISVAP N° 551/D dell’1/3/2005?	si	no
Tale Fascicolo Informativo è espressamente riferito al prodotto indicato in proposta?	si	no
Il Contraente e/o l’Assicurando ha dato il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali?	si	no
(D.Lgs. 196/2003)

Altre osservazioni

A conclusione di quanto esposto l’incaricato della veriﬁca ritiene che la proposta sia accettabile? Data

IL CONTRAENTE (Assicurando) L’INCARICATO DELLA VERIFICA L’ASSICURANDO

(se persona giuridica, il Delegato) (se persona diversa dal Contraente e non richiesta se Tariffe P5a e X5a)

Eventuali osservazioni dell’Agente Generale

FIRMA

PER PROPOSTE RID

1. I dati relativi al pagamento tramite RID (coordinate bancarie e dati anagraﬁci del soggetto pagante, se diver- so da Contraente o Assicurato) sono corretti?

1.1 Se NO, quali?

2. Se in possesso di altre polizze con Alleanza - non paganti tramite RID - con ruolo di Contraente, vorrebbe attivare la modalità di pagamento tramite RID anche per tali polizze?

PER PROPOSTE NON RID

1. Il Consulente Alleanza ha proposto come modalità di pagamento il RID?

1.1 Se NO, vorrebbe attivare tale modalità di pagamento per i prossimi premi che dovrà corrispondere su questa polizza?

1.2 Se SI, per quale motivo non ha ritenuto opportuno attivare il pagamento tramite RID? Non possiedo un conto corrente bancario/postale

Preferisco il contatto periodico con il Consulente Alleanza per l’incasso

Altro

DATI DELL’ACQUISIZIONE

1) Quote

2) Nominativo segnalato da (Cognome e nome in stampatello)

3) Presentatore (Cognome e nome in stampatello) Firma

4) Fonte acquisitiva: ❑ Club Amici ❑ Portafoglio ❑ Capitali in scadenza

❑ Nominativi esterni ❑ Azioni promozionali

X. Xxxxxxx o Proposta

(Cognome e nome in stampatello)

VERIFICA DELL’ACQUISIZIONE

Veriﬁca dell’acquisizione mediante: ❑ veriﬁca di persona ❑ telefonata

❑ rapporto informativo inserito in Proposta ❑ modello di veriﬁca

compilato da

(Xxxxxxx e nome in stampatello, qualiﬁca)

Altre polizze intestate all’Assicurando

(numero Polizza) (ultima mensilità pagata)

Data L’Agente Generale

Codice	Settore Professione
0	OLIGRAFICI E SPETTACOLO
	UBBLICHE AMMINISTRAZIONI
	AZIENDE DI SERVIZI
	SERVIZI SANITARI
4	TELECOMUNICAZIONI
	TESSILI
6	TRASPORTI
	AVVOCATI NOTAI
8	COMMECIALISTI
	Cons. del Lavor, Ragionieri, Periti Xxxx.xx
0	INGEGNERI ARCHITETTI GEOMETRI
	ALTRI LIBERI PROF
	ALTRO

PROFESSIONI
Codice	Professione
NDIPENDENT
	Imprenditore Xxxxxxxx
	Imprenditore Industriale
	Artigiano
4	Commerciante/Esercente
	ibero Professionista
	avoratore Autonomo
IPENDENT
	Dirigente Privato
	Dirigente Pubblico
	Funzionario/Quadro Privato
0	Funzionario/Quadro Pubblico
	Impiegato Privato
	Impiegato Pubblico
	Operaio Privato
4	Operaio Pubblico
	Medico Privato
6	Medico Pubblico
	Infermiere Privato
8	Infermiere Pubblico
	Insegnante Privato

Codice	Professione
0	INSEGNANTE PUBBLICO
	MILITARE O EQUIPARATO
	MAGISTRATO
	ALTRE PROFESSIONI DIPENDENTI PRIVATO
4	ALTRE PROFESSIONI DIPENDENTI PUBBLICO
ALTRO
	CASALINGA
6	STUDENTE
	CLERO E ALTRI MINISTRI DI CULTO
8	ENSIONATO
	Non occupato/in cerca di prima occupazione
SETTORI PROFESSIONALI
Codice	Settore professionale
0	AGRICOLTURA
0	ALIMENTARISTI E PESCA
0	ASSICURAZIONI
04	CHIMICI
05	COMMERCIO
06	DILIZIA
0	INTERMEDIARI (COMMERCIO)
08	ISTITUTI DI CREDITO
0	MECCANICI

NOTA riportare sul fronte della proposta il codice della professione sia per il Contraente che per l’Assicurando (se persona diversa)

STATO CIVILE
Codice	Stato Civile
0	Coniugato (a)
0	Convivente
0	Divorziato (a) - Separato (a)
04	Nubile/Celibe
05	Vedovo (a)

Attività sportive
ATTIVITÀ	CODICE ATTIVITÀ
Nessuna	00
Trekking\Escursione in collina	0
Scherma	0
Atletica leggera	0
Ginnastica artistica	04
Snorkeling senza respiratore	0
occe	06
Bowling	0
esca	08
Ciclismo	0
Biliardo	0
Tennis da tavolo
Baseball
Calcio
Cricket	4

Attività sportive
ATTIVITÀ	CODICE ATTIVITÀ
Golf
Hockey	6
Pallacanestro
Pallamano	8
Pallavolo
Rugby	0
Dressage
Equitazione privata
Pattinaggio
Sci a scopo ricreativo escluso fuori pista	4
Tiro a segno	5
Tiro con l’arco	6
Squash
Tennis	8
Vela a scopo ricreativo non trans-oceanico

Prodotto	Prestazioni complementari/Versione di prodotto	Tariffa
D’ORO DI ALLEANZA	ase	RO
D’ORO DI ALLEANZA	Morte accidentale	RO P
D’ORO DI ALLEANZA	Copertura Invalidità	RO EPI
D’ORO DI ALLEANZA	Morte accidentale e Copertura Invalidità	RO P EPI
D’ORO DI ALLEANZA	Copertura Invalidità e Xxxxxxxx gravi	RO EPI DD
D’ORO DI ALLEANZA	Morte accidentale, Copertura Invalidità e Xxxxxxxx gravi	RO P EPI DD
ALLECAPITAL		MF
ALLORO		ALLORO
ALPROFIT		Y
FARPIU’ premio annuo		5A
FARPIU’ premio unico		X5A
ALLEATA	ase	IP
ALLEATA	Long Term Care	IP LTC
ALRIPARO premio annuo	Base a capitale costante	DD
ALRIPARO premio unico	Base a capitale costante	G DD
ALRIPARO premio annuo	Morte accidentale a capitale costante	P DD
ALRIPARO premio unico	Morte accidentale a capitale costante	G P DD
ALRIPARO premio annuo	Base a capitale decrescente	I DD
ALRIPARO premio unico	Base a capitale decrescente	J DD
ALSICURO premio annuo	Base a capitale costante
ALSICURO premio unico	Base a capitale costante	G
ALSICURO premio annuo	Morte accidentale a capitale costante	P
ALSICURO premio unico	Morte accidentale a capitale costante	G P
ALSICURO premio annuo	Base a capitale decrescente	I
ALSICURO premio unico	Base a capitale decrescente	J
METODO		METODO 2005
ALLEUNIT		ALLEUNIT
TFM EXECUTIVE		TFM
ALTAQUOTA		ALTAQUOTA
ALLERENDITA	ase	Q
ALLERENDITA	Long Term Care	Q LTC
ALLERENDITA	Morte accidentale	Q P
ALLERENDITA	Morte accidentale e Long Term Care	Q P LTC

REINVESTIMENTO

Io sottoscritto/a , nato/a , il / / e residente a , in , nella qualità di Beneﬁciario

❑ me stesso ❑ marito/moglie ❑ convivente ❑ fratello/sorella ❑ padre/madre ❑ ﬁglio/ﬁglia

Per il solo caso di assegni di liquidazione già emessi

A tal ﬁne restituisco i seguenti assegni tratti su BANCA INTESA

per l’importo complessivo di € ( / ), restando in attesa di ricevere la differenza, ove sussistente.

Assegni n° / / /

XXXX DEL RICHIEDENTE (leggibile)

Codice	Settore Professione
0	OLIGRAFICI E SPETTACOLO
	UBBLICHE AMMINISTRAZIONI
	AZIENDE DI SERVIZI
	SERVIZI SANITARI
4	TELECOMUNICAZIONI
	TESSILI
6	TRASPORTI
	AVVOCATI NOTAI
8	COMMECIALISTI
	Cons. del Lavor, Ragionieri, Periti Xxxx.xx
0	INGEGNERI ARCHITETTI GEOMETRI
	ALTRI LIBERI PROF
	ALTRO

PROFESSIONI
Codice	Professione
NDIPENDENT
	Imprenditore Xxxxxxxx
	Imprenditore Industriale
	Artigiano
4	Commerciante/Esercente
	ibero Professionista
	avoratore Autonomo
IPENDENT
	Dirigente Privato
	Dirigente Pubblico
	Funzionario/Quadro Privato
0	Funzionario/Quadro Pubblico
	Impiegato Privato
	Impiegato Pubblico
	Operaio Privato
4	Operaio Pubblico
	Medico Privato
6	Medico Pubblico
	Infermiere Privato
8	Infermiere Pubblico
	Insegnante Privato

Codice	Professione
0	INSEGNANTE PUBBLICO
	MILITARE O EQUIPARATO
	MAGISTRATO
	ALTRE PROFESSIONI DIPENDENTI PRIVATO
4	ALTRE PROFESSIONI DIPENDENTI PUBBLICO
ALTRO
	CASALINGA
6	STUDENTE
	CLERO E ALTRI MINISTRI DI CULTO
8	ENSIONATO
	Non occupato/in cerca di prima occupazione
SETTORI PROFESSIONALI
Codice	Settore professionale
0	AGRICOLTURA
0	ALIMENTARISTI E PESCA
0	ASSICURAZIONI
04	CHIMICI
0	COMMERCIO
06	DILIZIA
0	INTERMEDIARI (COMMERCIO)
08	ISTITUTI DI CREDITO
0	MECCANICI

NOTA riportare sul fronte della proposta il codice della professione sia per il Contraente che per l’Assicurando (se persona diversa)

STATO CIVILE
Codice	Stato Civile
0	Coniugato (a)
0	Convivente
0	Divorziato (a) - Separato (a)
04	Nubile/Celibe
0	Vedovo (a)

Attività sportive
ATTIVITÀ	CODICE ATTIVITÀ
Nessuna	00
Trekking\Escursione in collina	0
Scherma	0
Atletica leggera	0
Ginnastica artistica	04
Snorkeling senza respiratore	0
occe	06
Bowling	0
esca	08
Ciclismo	0
Biliardo	0
Tennis da tavolo
Baseball
Calcio
Cricket	4

Attività sportive
ATTIVITÀ	CODICE ATTIVITÀ
Golf
Hockey	6
Pallacanestro
Pallamano	8
Pallavolo
Rugby	0
Dressage
Equitazione privata
Pattinaggio
Sci a scopo ricreativo escluso fuori pista	4
Tiro a segno	5
Tiro con l’arco	6
Squash
Tennis	8
Vela a scopo ricreativo non trans-oceanico

DATI DELL’ACQUISIZIONE

1) Quote

2) Nominativo segnalato da (Cognome e nome in stampatello)

3) Presentatore (Cognome e nome in stampatello) Firma

4) Fonte acquisitiva: ❑ Club Amici ❑ Portafoglio ❑ Capitali in scadenza

❑ Nominativi esterni ❑ Azioni promozionali

X. Xxxxxxx o Proposta

(Cognome e nome in stampatello)

VERIFICA DELL’ACQUISIZIONE

Veriﬁca dell’acquisizione mediante: ❑ veriﬁca di persona ❑ telefonata

❑ rapporto informativo inserito in Proposta ❑ modello di veriﬁca

compilato da

(Xxxxxxx e nome in stampatello, qualiﬁca)

Altre polizze intestate all’Assicurando

(numero Polizza) (ultima mensilità pagata)

Data L’Agente Generale

Prodotto	Prestazioni complementari/Versione di prodotto	Tariffa
D’ORO DI ALLEANZA	ase	RO
D’ORO DI ALLEANZA	Morte accidentale	RO P
D’ORO DI ALLEANZA	Copertura Invalidità	RO EPI
D’ORO DI ALLEANZA	Morte accidentale e Copertura Invalidità	RO P EPI
D’ORO DI ALLEANZA	Copertura Invalidità e Xxxxxxxx gravi	RO EPI DD
D’ORO DI ALLEANZA	Morte accidentale, Copertura Invalidità e Xxxxxxxx gravi	RO P EPI DD
ALLECAPITAL		MF
ALLORO		ALLORO
ALPROFIT		Y
FARPIU’ premio annuo		5A
FARPIU’ premio unico		X5A
ALLEATA	ase	IP
ALLEATA	Long Term Care	IP LTC
ALRIPARO premio annuo	Base a capitale costante	DD
ALRIPARO premio unico	Base a capitale costante	G DD
ALRIPARO premio annuo	Morte accidentale a capitale costante	P DD
ALRIPARO premio unico	Morte accidentale a capitale costante	G P DD
ALRIPARO premio annuo	Base a capitale decrescente	I DD
ALRIPARO premio unico	Base a capitale decrescente	J DD
ALSICURO premio annuo	Base a capitale costante
ALSICURO premio unico	Base a capitale costante	G
ALSICURO premio annuo	Morte accidentale a capitale costante	P
ALSICURO premio unico	Morte accidentale a capitale costante	G P
ALSICURO premio annuo	Base a capitale decrescente	I
ALSICURO premio unico	Base a capitale decrescente	J
METODO		METODO 2005
ALLEUNIT		ALLEUNIT
TFM EXECUTIVE		TFM
ALTAQUOTA		ALTAQUOTA
ALLERENDITA	ase	Q
ALLERENDITA	Long Term Care	Q LTC
ALLERENDITA	Morte accidentale	Q P
ALLERENDITA	Morte accidentale e Long Term Care	Q P LTC

REINVESTIMENTO

Io sottoscritto/a , nato/a , il / / e residente a , in , nella qualità di Beneﬁciario

❑ me stesso ❑ marito/moglie ❑ convivente ❑ fratello/sorella ❑ padre/madre ❑ ﬁglio/ﬁglia

Per il solo caso di assegni di liquidazione già emessi

A tal ﬁne restituisco i seguenti assegni tratti su BANCA INTESA

per l’importo complessivo di € ( / ), restando in attesa di ricevere la differenza, ove sussistente.

Assegni n° / / /

XXXX DEL RICHIEDENTE (leggibile)

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13 DEL D. LGS. 196/2003

Informativa contrattuale

Nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, La informiamo che la nostra Società intende acquisire o già detiene dati personali che La riguardano, eventualmente anche sensibili o giudiziari (1), al ﬁne di fornire i servizi (2) da Lei richiesti o in Suo favore previsti.

I dati, forniti da Lei o da altri soggetti (3), sono solo quelli strettamente necessari e sono trattati solo con le mo- dalità e procedure - effettuate anche con l’ausilio di strumenti elettronici - necessarie per fornirLe i servizi sopra citati, anche quando comunichiamo a tal ﬁne alcuni di questi dati ad altri soggetti connessi al settore assicurativo e riassicurativo, in Italia o all’estero; per taluni servizi, inoltre, utilizziamo soggetti di nostra ﬁducia che svolgono per nostro conto, in Italia o all’estero, compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa (4).

I Suoi dati possono inoltre essere conosciuti dai nostri collaboratori speciﬁcatamente autorizzati, in qualità di Responsabili o Incaricati, a trattare tali dati per il perseguimento delle ﬁnalità sopraindicate. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione.

Senza i Suoi dati – alcuni dei quali ci debbono essere forniti da Lei o da terzi per obbligo di legge (5) – non potremo fornirLe i nostri servizi, in tutto o in parte.

Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso di noi, la loro origine e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, rettiﬁcare, integrare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento (6).

Titolare del trattamento è la Società che si avvale di Responsabili; Responsabile designato per il riscontro all’inte- ressato in caso di esercizio dei diritti ex art.7 del D.Lgs. 196/2003 è l’Ufﬁcio Privacy.

Ogni informazione in merito ai soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati può essere richiesta al citato Ufﬁcio Privacy, presso la Direzione Generale, Xxxxx Xxxxx Xxxxxx 00, 00000 Xxxxxx, fax 00.0000000.

Il nostro sito xxx.xxxxxxxx.xx riporta ulteriori notizie in merito alle politiche privacy della nostra Società, tra cui l’elenco aggiornato dei Responsabili.

Informativa commerciale

La informiamo inoltre che la nostra Società intende utilizzare i dati personali che La riguardano per ﬁnalità di pro- mozione commerciale e di analisi di mercato, volte a migliorare i servizi offerti o a far conoscere i nuovi servizi della Società e di altre Società del Gruppo.

I dati utilizzati sono solo quelli strettamente necessari e sono trattati solo con le modalità e procedure – effettuate anche con l’ausilio di strumenti elettronici - necessarie agli scopi sopra indicati.

I Suoi dati possono essere comunicati a Società del Gruppo per analoghe ﬁnalità. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione.

Il mancato consenso comporterà l’impossibilità da parte nostra di utilizzare i Suoi dati per le ﬁnalità sopraindicate.

NOTE

(1) L’art.4, co.1, lett. d) del D.Lgs.196/2003 deﬁnisce sensibili, ad esempio, i dati relativi allo stato di salute, alle opinioni politiche e sindacali e alle convinzioni religiose; lo stesso art.4, co.1, lett. e) deﬁnisce giudiziari i dati inerenti il casellario giudiziale, l’anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o dei carichi pendenti e la qualità di imputato o di indagato.

(2) Conclusione, gestione ed esecuzione dei contratti d’assicurazione / riassicurazione e gestione e liquidazione dei sinistri attinenti all’esercizio dell’attività assicurativa e riassicurativa, a cui la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge.

(3) Ad esempio Contraenti di Polizze collettive o individuali che inseriscono il Suo nome tra gli Assicurati o i Beneficiari.

(4) I soggetti possono svolgere la funzione di Responsabili del nostro trattamento, oppure operare in totale autonomia come distinti Titolari di trattamenti aventi le medesime ﬁnalità sopra indicate o ﬁnalità ad esse correlate. Si tratta, in particolare, di soggetti costituenti la cosid- detta “catena assicurativa”: agenti, subagenti, produttori d’agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; legali, periti, strutture sanitarie e altri erogatori convenzionati di servizi; società del gruppo e altre società di servizi, tra cui società che svolgono servizi informatici, telematici, ﬁnanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza, di revisione contabile e certiﬁcazione di bilancio. Vi sono poi organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo, nonché organismi istituzionali tra cui ISVAP, Ministero delle Attività Produttive, CONSAP, UCI, Commissione di Vigilanza sui Fondi Pensione, Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali ed altre banche dati nei confronti dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, Ufﬁcio Italiano Cambi).

(5) Lo prevede ad esempio la disciplina contro il riciclaggio.

(6) Questi diritti sono previsti dall’art.7 del D.Lgs. 196/2003. L’integrazione presuppone un interesse. La cancellazione ed il blocco riguar- dano i dati trattati in violazione di legge. Il diritto di opposizione può essere sempre esercitato nei riguardi del materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Negli altri casi, l’opposizione presuppone un motivo legittimo.

(7) È richiesto il consenso al trattamento dei dati personali dell’eventuale terza parte pagante (diversa da Contraente e Assicurato) per l’ar- chiviazione dei dati relativi agli estremi di pagamento.

DICHIARAZIONE DELL’ASSICURANDO

• L’Assicurando non è tenuto a dichiarare i seguenti interventi chirurgici: appendicectomia, ton- sillectomia, erniectomia, safenectomia, varici, emorroidectomia, meniscectomia fratture degli

arti, deviazione del setto nasale, colecistectomia avvenuta da oltre tre mesi, gastroresezione per ulcera avvenuta da oltre un anno.

REVOCA E RECESSO

• La presente proposta è revocabile in qualunque momento prima della conclusione del contratto. Inoltre è comunque possibile recedere dal contratto entro trenta giorni dalla sua conclusione.

Il contratto si considera concluso nel momento in cui il Contraente riceve la polizza o in cui viene comunque a conoscenza dell’accettazione della proposta da parte della Società.

La comunicazione di recesso dal contratto deve essere effettuata a mezzo lettera raccomandata

A.R. e inviata a: Alleanza Assicurazioni S.p.A. - Ufﬁcio Assunzione Rischi - Viale Unità d’Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx Stazione

Il recesso libera sia il Contraente che la Società da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto a decorrere dal momento in cui la relativa comunicazione arriva a destinazione. In caso di revoca o di recesso la Società rimborsa al Contraente la somma eventualmente cor- risposta entro trenta giorni dalla ricezione della comunicazione trattenendo le spese sostenute per l’emissione della polizza riportate a tergo.

ISTRUZIONI PER IL BONIFICO BANCARIO

Il boniﬁco, a favore di ALLEANZA ASSICURAZIONI S.p.A., va eseguito sul conto corrente di Banca Generali n° CC 0300166824 ABI 03075 CAB 02200 CIN F

IMPORTANTE speciﬁcare il numero di proposta/polizza e il nome e cognome del Contraente nell’apposito riquadro destinato alla causale

PROFESSIONI
Codice	Professione
NDIPENDENT
	Imprenditore Xxxxxxxx
	Imprenditore Industriale
	Artigiano
4	Commerciante/Esercente
	ibero Professionista
	avoratore Autonomo
IPENDENT
	Dirigente Privato
	Dirigente Pubblico
	Funzionario/Quadro Privato
0	Funzionario/Quadro Pubblico
	Impiegato Privato
	Impiegato Pubblico
	Operaio Privato
4	Operaio Pubblico
	Medico Privato
6	Medico Pubblico
	Infermiere Privato
8	Infermiere Pubblico
	Isegnante Privato

Codice	Professione
0	INSEGNANTE PUBBLICO
	MILITARE O EQUIPARATO
	MAGISTRATO
	ALTRE PROFESSIONI DIPENDENTI PRIVATO
4	ALTRE PROFESSIONI DIPENDENTI PUBBLICO
ALTRO
	CASALINGA
6	STUDENTE
	CLERO E ALTRI MINISTRI DI CULTO
8	ENSIONATO
	Non occupato/in cerca di prima occupazione
SETTORI PROFESSIONALI
Codice	Settore professionale
0	AGRICOLTURA
0	ALIMENTARISTI E PESCA
0	ASSICURAZIONI
04	CHIMICI
05	COMMERCIO
06	DILIZIA
0	INTERMEDIARI (COMMERCIO)
08	ISTITUTI DI CREDITO
0	MECCANICI

TABELLE DI RIFERIMENTO PER L’INDIVIDUAZIONE DEI CODICI PROFESSIONE, SETTORE PROFESSIONALE, STATO CIVILE E ATTIVITÀ SPORTIVA

Codice	Settore Professione
0	OLIGRAFICI E SPETTACOLO
	UBBLICHE AMMINISTRAZIONI
	AZIENDE DI SERVIZI
	SERVIZI SANITARI
4	TELECOMUNICAZIONI
	TESSILI
6	TRASPORTI
	AVVOCATI NOTAI
8	COMMECIALISTI
	Cons. del Lavor, Ragionieri, Periti Xxxx.xx
0	INGEGNERI ARCHITETTI GEOMETRI
	ALTRI LIBERI PROF
	ALTRO

NOTA riportare sul fronte della proposta il codice della professione sia per il Contraente che per l’Assicurando (se persona diversa)

STATO CIVILE
Codice	Stato Civile
0	Coniugato (a)
0	Convivente
0	Divorziato (a) - Separato (a)
04	Nubile/Celibe
05	Vedovo (a)

Attività sportive
ATTIVITÀ	CODICE ATTIVITÀ
Nessuna	00
Trekking\Escursione in collina	0
Scherma	0
Atletica leggera	0
Ginnastica artistica	04
Snorkeling senza respiratore	0
occe	06
Bowling	0
esca	08
Ciclismo	0
Biliardo	0
Tennis da tavolo
Baseball
Calcio
Cricket	4

Attività sportive
ATTIVITÀ	CODICE ATTIVITÀ
Golf
Hockey	6
Pallacanestro
Pallamano	8
Pallavolo
Rugby	0
Dressage
Equitazione privata
Pattinaggio
Sci a scopo ricreativo escluso fuori pista	4
Tiro a segno	5
Tiro con l’arco	6
Squash
Tennis	8
Vela a scopo ricreativo non trans-oceanico

Proposta di assicurazione che rappresenta la pagina 31 di 31 del Fascicolo informativo di TFM Executive

AGENZIA GENERALE DI

(in lettere)

(in codice)

(Ispettorato Agenziale)

(Settore)

(Zona)

AGENZIE DELLE ENTRATE

UFFICIO REGISTRO 2° MILANO

mod.11400560 10/2005 50000

FAC-SIMILE

∂

Xxxxx X. Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx

Da abbinare alla polizza N°

Proposta di assicurazione per la sottoscrizione del prodotto:

❑ D®ORO DI ALLEANZA Pag. 47 di 47 del Fasc. Inf. mod. 10303680 ❑ ALSICURO Pag. 23 di 23 del Fasc. Inf. mod. 11400626

❑ ALLECAPITAL Pag. 31 di 31 del Fasc. Inf. mod. 10303684 ❑ METODO Pag. 31 di 31 del Fasc. Inf. mod. 10304750

❑ ALLORO Pag. 31 di 31 del Fasc. Inf. mod. 10303650 ❑ @LLEUNIT Pag. 51 di 51 del Fasc. Inf. mod. 11400632

❑ ALPROFIT Pag. 31 di 31 del Fasc. Inf. mod. 10303683 ❑ TFM EXECUTIVE Pag. 31 di 31 del Fasc. Inf. mod. 10304484

❑ FARPIÙ Pag. 43 di 43 del Fasc. Inf. mod. 10303685 ❑ ALTAQUOTA Pag. 47 di 47 del Fasc. Inf. mod. 11400627

❑ ALLEATA Pag. 79 di 79 del Fasc. Inf. mod. 10303681 ❑ ALLERENDITA Pag. 35 di 35 del Fasc. Inf. mod. 10303682

❑ XXXXXXXX Xxx. 00 xx 00 xxx Xxxx. Inf. mod. 10301373

XXXX PER RICEVUTA E ACCETTAZIONE

Solo in caso di Nuova Produzione (leggibile)

BENEFICIARI (se altri, indicare cognome, nome, data e luogo di nascita)

Xxxxxxxx: ❑ Contraente ❑ Assicurato ❑ altri (speciﬁcare)

Premorienza: ❑ coniuge ❑ coniuge in difetto ﬁgli ❑ eredi

❑ altri (speciﬁcare)

QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL’ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO

REDDITO / NUCLEO FAMILIARE / ESPOSIZIONE FINANZIARIA

• Reddito annuo complessivo ❑ ﬁno a € 20.000 ❑ da € 20.001 a € 50.000 ❑ oltre € 50.000

• Reddito annuo fortemente variabile si no • Numero componenti nucleo familiare di cui a carico

• Eventuale esposizione ﬁnanziaria annua (mutui, rate, ecc.)

❑ assente ❑ ﬁno a € 1.000 ❑ oltre € 1.000 ﬁno a € 5.000 ❑ oltre € 5.000

OBIETTIVI DEL NUOVO CONTRATTO ❑ Previdenza ❑ Protezione ❑ Investimento

ALTRI CONTRATTI ASSICURATIVI / FINANZIARI DETENUTI

❑ ❑ Previdenza ❑ Protezione ❑ Investimento

– di cui annui ❑ ﬁno a € 1.000 ❑ da € 1.001 a € 5.000 ❑ oltre € 5.000

– di cui unici ❑ ﬁno a € 20.000 ❑ da € 20.001 a € 50.000 ❑ oltre € 50.000

ORIZZONTE TEMPORALE CHE MI PREFIGGO PER QUESTO CONTRATTO

❑ breve termine - ﬁno a 5 anni ❑ medio - lungo termine - oltre 5 anni

RISPARMIO ANNUO A DISPOSIZIONE PER QUESTO CONTRATTO

❑ a) Inferiore o pari a € 5.000 ❑ b) da € 5.001 a € 15.000 ❑ c) Oltre € 15.000

LA MIA PROPENSIONE AL RISCHIO PER QUESTO CONTRATTO È

❑ BASSA - mantenimento del valore del capitale e suo costante e graduale incremento nel tempo

❑ MEDIA - crescita del capitale conferito, limitando al massimo la possibilità di perdite in conto capitale

❑ ALTA - crescita signiﬁcativa del capitale conferito, con possibilità di subire perdite

LA PROBABILITÀ DI RISCATTARE QUESTO CONTRATTO NEI PRIMI ANNI È ❑ BASSA ❑ ALTA

XXXX CONTRAENTE (leggibile)

DICHIARAZIONE DI VOLONTÀ DI SOTTOSCRIZIONE IN CASO DI EVENTUALE INADEGUATEZZA

(Da sottoscrivere se il contratto, sulla base delle risposte del questionario adeguatezza, o di qualsiasi altra infor- mazione disponibile, non risulta o potrebbe non risultare adeguato)

Il sottoscritto Cliente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.

MOTIVI DI INADEGUATEZZA

❑ 1 - Capacità di risparmio non sufﬁciente in relazione all’importo di premio

❑ 2 - Prodotto non conforme agli obiettivi espressi

❑ 3 - Prodotto non conforme alle esigenze assicurative/ﬁnanziarie espresse in proposta

FIRMA INTERMEDIARIO (leggibile) FIRMA CONTRAENTE (leggibile)

DATI ECONOMICI - Tariffa

Morte accidentale si no Copertura invalidità (EPI) si no Malattie gravi Garanzia LTC si no urata* anni mesi Decorrenza Durata versamenti ann

Il Contraente versa un importo (eventuale sovrappremio e costi inclusi) di € quale premio:

❑ mensile ❑ bimestrale ❑ trimestrale ❑ quadrimestrale ❑ semestrale ❑ ❑ unico

Piano di investimento ❑ libero ❑ programmato

ondi di riferimento % Importo

❑ €

Per le tariffe a vita intera indicare VI

FAC-SIMILE

si	no

CAPITALI DA ASSICURARE

A) Caso morte/malattia € C) Caso morte per cause accidentali:

B) Caso vita € 2 volte A) €

VISITA MEDICA si no 3 volte A) €

RENDITA DA ASSICURARE

€ pagabile in rate positicipate: ❑ annuali ❑ semestrali ❑ trimestrali ❑ mensil

❑ reversibile totalmente a favore di

❑ reversibile parzialmente % a favore di nato il

❑ pagabile in modo certo per anni e successivamente vitalizia

In caso di rendita immediata: dati bonifico - nome banca

C/C ABI CAB

DICHIARAZIONI DELL’ASSICURANDO (Contraente se tariffa P5a)

Tariffe con copertura caso morte senza garanzia Malattie gravi

1) Stato di salute (buono o cattivo): 2) Peso: Kg. 3) Statura mt.

4) La misurazione della pressione arteriosa ha registrato alterazioni rispetto alla norma nell‘ultimo anno? si no

5) Fuma o ha mai fumato? si no

6) Malattie di una certa gravità si no Quali? date postumi:

7) Xxxxxxxx in ospedale o in case di cura o esami diagnostici o interventi chirurgici si no

(Vedasi elenco, riportato sul retro, degli interventi chirurgici che non è necessario dichiarare)

date Motivi:

8) Pensione di invalidità: si no Motivi:

9) Attività sportive svolte (Inserire i codici)

Tariffe con copertura caso morte e xxxxxxxx Xxxxxxxx gravi Questionario medico allegato si no

Inoltre l’Assicurando

– conferma che le dichiarazioni rese nel presente modello o nell’allegato questionario medico obbligatorio nel caso di adesione alla garanzia Malattie gravi, sono veritiere ed esatte;

– può chiedere, anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, di essere sottoposto a visita medica a sue spese (pari a € 12) a cura di medico ﬁduciario designato dalla Società.

xxxx dell’Assicurando o di chi fornisce le informazioni (leggibile)

IL CONTRAENTE

• ha l’obbligo di versare la prima annualità di premio, in conformità al disposto dell’Art. 1924 del C.C.;

• versa i seguenti importi (eventuale sovrappremio e costi inclusi) a titolo di:

– deposito cauzionale, pari a n. rate di premio di € restituibile sia in caso di mancata accettazione che revoca;

– spese di emissione (valutazione proposta, costo polizza) più eventuali spese mediche pari a €

Trattasi di spese effettivamente sostenute e non ripetibili sia in caso di revoca della proposta sia di recesso del contratto;

dichiara di essere a conoscenza che la presente Proposta non è valida come Polizza;

(solo per Alleata) Firma del Contraente (leggibile)

FAC-SIMILE

MEZZI DI PAGAMENTO

a Società accetta quale mezzo di pagamento del premio:

• contanti (solo per importi di premio inferiori o uguali a € 1.500,00);

• assegno bancario, circolare o postale non trasferibile all’ordine Alleanza Assicurazioni S.p.A.;

• boniﬁco bancario;

• “autorizzazione permanente di addebito in conto - RID” che implica l’addebito automatico su conto corrente dei premi d’assicurazione (ad eccezione del deposito cauzionale).

AVVERTENZE IMPORTANTI

Assegno ❑ Bancario ❑ Circolare ❑ Postale

N° Banca Importo €

BONIFICO: si no (Istruzioni sul retro)

Il Consulente Alleanza non è autorizzato a fare eccezioni a questa regola

Importo pagato € Incaricato alla riscossione

(cognome e nome)

XXXX DELL’INCARICATO ALLA RISCOSSIONE (leggibile)

PAGAMENTO TRAMITE RID

COORDINATE BANCARIE: CIN ABI CAB C/C

NOME BANCA FILIALE

SOGGETTO PAGANTE (Intestatario c/c) coincide con: ❑ Contraente ❑ Assicurando Da compilare solo se diverso da Contraente o Assicurando:

COGNOME NOME INDIRIZZO N° LOCALITÀ PROV. CAP.

CODICE FISCALE/PARTITA XXX

Xxxxxxxx attivare il pagamento tramite RID anche sulle seguenti polizze:

Il sottoscrittore prende atto che sono applicate le condizioni già indicate nel contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto con la Banca, o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della Banca e tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni, sono applicabili le “Normecheregolanoiconticorrentidicorrispondenzaeserviziconnessi” asuotemposottoscritteconla Banca, cheformanoparteintegrantedelpresentecontratto. Con la sottoscrizione della presente, il Cliente autorizza ALLEANZA ASSICURAZIONI S.p.A. a riscuotere, tramite la modalità qui prescelta, gli importi relativi ad eventuali precedenti premi che risultino non pagati.

Firma del soggetto pagante (leggibile)

CONSENSO INFORMATIVA PRIVACY AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.Lgs. 196/2003

Luogo e data Firma del Contraente (leggibile) Firma dell’Assicurando (leggibile)

Terza Parte Pagante (vedi nota 7 sul retro)

Luogo e data Firma del Contraente (leggibile) Firma dell’Assicurando (leggibile)

FIRMA DEL CONTRAENTE TOSCRIZIONE FIRMA DELL’ASSICURANDO

(Assicurando) /

(leggibile) (leggibile)

(Se persona giuridica, il Delegato) (Se persona diversa dal Contraente)

FAC-SIMILE

��

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Table of Contents

Contratto di assicurazione a vita intera rivalutabile e premi ricorrenti

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