Assicurazione ambulatoriale
Assicurazione ambulatoriale
Assicurazione malattia complementare ai sensi della LCA
Condizioni supplementari (CS) Edizione 01.2010
Indice | ||||||
1 | Condizioni d’ammissione | 1 | 5 | Limitazioni delle prestazioni | 6 | |
2 | Prestazioni assicurate | 1 | Allegato 1: | |||
3 | Diritto alle prestazioni | 6 | Assicurazione di protezione giuridica del paziente | |||
4 | Partecipazioni ai costi | 6 | e all’estero | 7 | ||
La base delle Condizioni supplementari qui di seguito riportate (CS) sono le Condizioni generali d’assicurazione (CGA) per le assicurazioni malattie complementari ai sensi della LCA di Sanagate SA. Il sog getto giuridico è la CSS Assicurazione SA (in seguito denominata
«assicuratore»), qualora le presenti CS non prevedano regolamen tazioni divergenti.
1 Condizioni d’ammissione
1.1 Nell’ambito dell’Assicurazione ambulatoriale, la persona assi curata può scegliere tra i due livelli assicurativi «Minima» o
«Optima».
1.2 Sia la prima stipulazione di un’Assicurazione ambulatoriale, come pure il passaggio da un livello con prestazioni minori a un livello assicurativo con entità di prestazioni maggiori, richiedono obbligatoriamente la compilazione della dichiara zione sullo stato di salute e la stipulazione avviene solo dopo esame ed accettazione da parte dell’assicuratore.
1.3 La copertura assicurativa per i postumi d’infortunio può essere esclusa. La persona assicurata che ha escluso la copertura dell’infortunio può, in qualsiasi momento e rilasciando una dichiarazione sullo stato di salute, richiedere la reinclusione o la nuova inclusione della copertura dell’infortunio. La reinclusione o la nuova inclusione della copertura dell’infortu nio avviene solo dopo che l’assicuratore ha esaminato e accet tato la dichiarazione sullo stato di salute.
2 Prestazioni assicurate
Al verificarsi di un caso assicurativo, l’assicuratore eroga le seguenti prestazioni a titolo integrativo e successivamente alle prestazioni di altre assicurazioni sociali, in modo parti colare dell’Assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie ai sensi della Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) e/o dell’Assicurazione infortuni ai sensi della Legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni (LAINF). La relativa estensione delle prestazioni per il livello assicura tivo corrispondente stipulato è regolamentato nella seguente tabella.
Ambito di prestazioni
Minima Optima
2.1
Ambulatoriale Svizzera
2.1.1
Trattamenti ambulatoriali in tutta la Svizzera
Trattamenti ambulatoriali da parte di fornitori di prestazioni riconosciuti dalla LAMal fuori dal luogo di dimora o di lavoro, secondo la tariffa LAMal in vigore nel luogo del trattamento.
90 , importo illimitato
2.1.2
Medicinali
Medicinali prescritti da un medico, efficaci, appropriati, economici e scientificamente riconosciuti in Svizzera, venduti ai normali prezzi di mercato, che servono
al trattamento di malattie e che non figurano né nell’«Elenco delle specialità (ES)», né nell’«Elenco dei prodotti farmaceutici per impiego speciale (EPFA)». L’assicuratore può redigere una propria lista con preparati in aggiunta o in luogo dell’EPFA
(cfr. art. 40 CGA), i quali non sono presi a carico dalla presente assicurazione, o lo sono solo parzialmente.
90 , importo illimitato
2.1.3
Sterilizzazione
Sterilizzazione ambulatoriale di uomini e donne. L’assunzione dei costi avviene al massimo secondo la tariffa LAMal in vigore. Questa prestazione non può essere cumu lata con prestazioni derivanti dall’Assicurazione ospedaliera.
Nessuna prestazione
90 , max CHF 2000
per caso assicurativo
2.1.4
Correzione delle orecchie
Ambulatorialmente, fino alla fine dell’anno civile in cui si compie il 18° anno di età. L’assunzione dei costi avviene al massimo secondo la tariffa LAMal in vigore.
Nessuna prestazione
90 , max CHF 2000
per persona assicurata
2.1.5
Trattamenti dentari
Costi per trattamenti dentari non assicurati altrove presso l’assicuratore, fino alla fine dell’anno civile in cui si compie il 18° anno di età. Se un’altra assicurazione complemen tare dell’assicuratore copre i costi del trattamento dentario, nella misura in cui sono state erogate prestazioni a carico di quest’ultima, tale assicurazione prevale rispetto all’Assicurazione ambulatoriale e le prestazioni vengono computate alle prestazioni dell’Assicurazione ambulatoriale.
Nessuna prestazione
50 , max CHF 1000
per anno civile
2.1.6
Estrazione del dente del giudizio
Estrazione dei denti del giudizio per adulti non assicurati altrimenti presso l’assicura tore (compresa anestesia, radiografie necessarie e trattamenti successivi). Se un’altra assicurazione complementare dell’assicuratore copre i costi per l’estrazione dei denti del giudizio, nella misura in cui sono state erogate prestazioni a carico di quest’ultima, tale assicurazione prevale rispetto all’Assicurazione ambulatoriale, e le prestazioni vengono computate alle prestazioni dell’Assicurazione ambulatoriale.
Nessuna prestazione
50 , max CHF 1000
per anno civile
2.1.7
Correzione della posizione dei denti
Costi per la correzione della posizione dei denti (trattamenti di chirurgia mascellare
Nessuna prestazione
50 , max CHF 12 000
per anno civile
e d’ortopedia dentofacciale, misure ortodontiche) fino alla fine dell’anno civile in cui si compie il 20° anno di età.
Ambito di prestazioni
Minima Optima
2.1.8
Ausili per la vista
Contributo ai costi per lenti di occhiali e lenti a contatto oppure interventi chirurgici oculistici, qualora siano necessari per la correzione della vista.
Nessuna prestazione
Fino alla fine dell’anno civile di compimento del 18° anno di età:
CHF 150 per caso assicurativo
per adulti: CHF 150 per anno civile
2.1.9
Mezzi ausiliari
Contributi ai costi secondo la lista dei mezzi ausiliari dell’assicuratore (cfr. art. 40 CGA). I mezzi ausiliari sono oggetti /apparecchi prescritti da un medico, necessari ai fini dell’accertamento e della cura di una malattia e delle sue conseguenze (ad es. deam bulatori).
90 , max CHF 500 per anno civile
90 , max CHF 1000 per anno civile
2.1.10
Cure a domicilio
A condizione che siano prescritte da un medico, l’assicuratore paga per le prestazioni di cura a domicilio, quando è necessaria la collaborazione di una persona addetta
alle cure a domicilio da remunerare. È considerata persona addetta alle cure anche chi abita insieme alla persona assicurata in comunione domestica e che, a causa della necessaria cura, subisce una perdita di guadagno comprovata.
Gli importi qui di seguito riportati per giorno e anno civile valgono per la cura a domicilio (art. 2.1.10) e l’aiuto domestico (art. 2.1.11) insieme e non possono essere cumulate.
Nessuna prestazione
Max CHF 50 al giorno, fino a max
CHF 2000 per anno civile
2.1.11
Aiuto a domicilio
Aiuto domestico prescritto da un medico: se è provato che l’assicurato è completa mente inabile a provvedere all’economia domestica, alle necessità per sé stesso e la sua famiglia e l’aiuto viene fornito da una persona non facente parte dei parenti prossimi dell’assicurato.
Gli importi qui di seguito riportati per giorno e anno civile valgono per la cura a domicilio (art. 2.1.10) e l’aiuto domestico insieme (art. 2.1.11) e non possono essere cumulate.
Nessuna prestazione
Max CHF 50 al giorno, fino a max
CHF 2000 per anno civile (con prescrizione medica o dopo un parto per 21 giorni, senza prescrizione medica)
2.1.12
Esami preventivi ginecologici
Visite preliminari mediche mirate e indubbiamente atte alla diagnosi precoce di malat tie, soprattutto per riconoscere precocemente un cancro. L’assunzione dei costi avviene secondo la tariffa LAMal in vigore.
90 , importo illimitato
2.1.13
Vaccinazioni
Vaccinazioni previdenziali riconosciute in Svizzera nonché vaccinazioni protettive per vacanze e viaggi all’estero secondo la lista dell’assicuratore (art. 40 CGA).
90 , max CHF 100 per anno civile
90 , importo illimitato
Ambito di prestazioni
Minima Optima
2.1.14
Psicoterapia non medica
Trattamenti psicoterapeutici eseguiti da uno psicoterapista riconosciuto dall’assicuratore.
Nessuna prestazione
75 , max CHF 1000 per anno civile
2.1.15
Protezione giuridica del paziente
L’Assicurazione ambulatoriale comprende una protezione giuridica per paziente, secondo le condizioni dell’organizzazione di protezione giuridica con la quale l’assicu ratore ha stipulato un contratto. Le disposizioni integrative dell’Assicurazione ambulatoriale dell’Assicurazione di protezione giuridica del paziente e all’estero costituiscono parte integrante delle presenti CS (allegato 1).
Max CHF 250 000 per caso giuridico (caso assicurativo) in Europa; fuori dall’Europa max CHF 50 000 per caso giuridico
2.2
Maternità
2.2.1
Allattamento
L’indennità d’allattamento viene versata alla madre, se quest’ultima e il bambino hanno entrambi stipulato un’Assicurazione ambulatoriale.
CHF 200 indennità d’allattamento per ogni bambino (almeno 30 giorni d’allattamento)
2.2.2
Ecografie
Tutte le ecografie consigliate dal medico che non sono assunte dalla LAMal. L’assunzio ne dei costi avviene secondo la tariffa LAMal in vigore.
90 , importo illimitato
2.2.3
Parto ambulatoriale
Costi per trattamenti fuori dal luogo di dimora o di lavoro in caso di parto ambula toriale in una clinica ostetrica o in ospedale, a condizione che si tratti di un fornitore di prestazioni riconosciuto ai sensi della LAMal. L’assunzione dei costi avviene secondo la tariffa LAMal in vigore.
90 , importo illimitato
2.3
Prestazioni all’estero nonché trasporti in Svizzera e all’estero
(per le condizioni di prestazioni si veda l’art. 3.5)
2.3.1
Trattamenti ambulatoriali e degenze all’estero (emergenza)
Nel caso di soggiorni temporanei all’estero vengono assunti i costi per trattamenti di casi acuti, scientificamente riconosciuti e appropriati, ambulatoriali e in degenza, qualora si tratti di un caso d’emergenza e un rimpatrio o un trasferimento in una casa di cura in Svizzera non sia opportuno. Sono assicurati i trattamenti con obbligo a prestazioni ai sensi della LAMal.
Trattamento ambulatoriale: 90 , importo illimitato, in tutto il mondo Trattamento in degenza: importo illimitato, in tutto il mondo
2.3.2
Trasporti d’emergenza
Trasporti d’emergenza che generano un obbligo a prestazioni ai sensi della LAMal,
i cui costi superano l’importo massimo ai sensi della LAMal. Sono assicurati i trasporti fino al medico o all’ospedale appropriato più vicino.
Importo illimitato, in tutto il mondo
Ambito di prestazioni
Minima Optima
2.3.3
Ulteriori trasporti
Trasporti, la cui esecuzione serve ad evitare o ridurre le degenze ospedaliere, nonché servizi di trasporto frequenti che conducono esclusivamente dai fornitori di prestazioni che effettuano: fisioterapia, chemioterapia, dialisi, radioterapia ed ergoterapia, qualora la persona assicurata per il trasporto abbia bisogno dell’aiuto di terzi. Questa prestazio ne non può essere cumulata con prestazioni derivanti dall’Assicurazione ospedaliera.
CHF 250 per anno civile
CHF 1000 per anno civile
2.3.4
Azioni di ricerca e di salvataggio
Le azioni di ricerca che devono essere intraprese allo scopo del salvataggio o recupero della persona assicurata ferita o con malattia acuta.
CHF 100 000 per caso assicurativo, in tutto il mondo
2.3.5
Rimpatrio
I costi per il rimpatrio organizzato dalla centrale d’emergenza dell’assicuratore al luogo di dimora svizzero o in un ospedale svizzero, quando la persona assicurata si ammala seriamente o subisce un grave infortunio all’estero e un rimpatrio è necessario dal punto di vista medico.
Importo illimitato, in tutto il mondo
2.3.6
Assistenza di persone
Se una persona assicurata si ammala seriamente o subisce un grave infortunio all’estero o decede, l’assicuratore assume le seguenti prestazioni:
a) recupero e trasporto della persona assicurata deceduta all’ultimo luogo di soggiorno in Svizzera;
b) garanzia dei costi nell’ambito della copertura assicurativa esistente, se la persona assicurata deve essere sottoposta all’estero a trattamento ambulatoriale o in degenza;
c) viaggio per la visita della persona assicurata ammalata da parte di una persona prossima, quando una degenza ospedaliera all’estero dura più di 7 giorni e fintanto che si è in presenza di un grave pericolo di vita;
d) in aggiunta, in caso di viaggio di rientro anticipato o ritardato, vengono assunti i costi supplementari per il viaggio fino a un importo massimo per i seguenti eventi:
da) quando una persona prossima che partecipa al viaggio a seguito di malattia o infortunio deve essere rimpatriata a casa o quando la persona assicurata deve interrompere il viaggio per uno dei motivi assicurati e qui di seguito riportati (db–dd) o deve proseguire il viaggio da sola;
db) se una persona prossima all’assicurato si ammala gravemente, è grave mente ferita o decede;
dc) se i beni della persona ass<icurata sono gravemente danneggiati al suo luogo di dimora in Svizzera in seguito a furto, danni causati dall’acqua, incendio o danni dovuti ad eventi naturali;
dd) se uno sciopero, un’epidemia o la soppressione del mezzo di trasporto pubblico impediscono la continuazione del viaggio secondo il programma entro 72 ore. Le spese supplementari che insorgono a causa di deviazioni o ritardi non sono coperte;
de) se una persona assicurata non è in grado di affrontare il viaggio di ritorno alla data prevista a causa di un ricovero ospedaliero.
a) Importo illimitato, in tutto il mondo
b) garanzia dei costi nel quadro della copertura assicurativa esistente
c) viaggio per la visita di una persona prossima (biglietto ferroviario di 1° classe, biglietto aereo classe economica)
d) costi supplementari per il viaggio fino a xxx XXX 1000, in caso di viaggio di ritorno anticipato o ritardato.
Ambito di prestazioni
Minima Optima
2.3.7
Protezione giuridica all’estero
L’Assicurazione ambulatoriale comprende una protezione giuridica per l’estero, secondo le condizioni dell’organizzazione di protezione giuridica con la quale l’assicuratore
ha stipulato un contratto. Le disposizioni integrative all’Assicurazione ambulatoriale dell’Assicurazione di protezione giuridica del paziente e all’estero costituiscono parte integrante delle presenti CC (allegato 1).
Max CHF 250 000 per caso giuridico in Europa; fuori all’Europa max CHF 50 000 per caso giuridico
3 Diritto alle prestazioni
3.1 Le prestazioni sono computate nella somma delle prestazioni assicurate per anno civile, in base alle date di trattamento ossia di esecuzione. I costi che si verificano dopo l’esauri mento del diritto non possono essere riportati all’anno successivo.
3.2 Qualora venga concordata una limitazione delle prestazioni per caso assicurativo, tale limitazione vale indipendente mente dalla data di trattamento ossia esecuzione per il sin golo caso assicurativo (complicazioni ed eventuali tratta menti successivi o collegati inclusi) ed è da considerarsi esaurita non appena tutti i costi legati a tale caso assicura tivo avranno raggiunto il limite delle prestazioni.
3.3 Le prestazioni ossia gli importi previsti nelle presenti CS saranno erogati nella misura concordata, esclusivamente a titolo integrativo e successivamente alle assicurazioni men zionate all’art. 30.1 CGA, in modo particolare successiva mente all’Assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie ai sensi della LAMal.
La parte di costi coperta da queste assicurazioni, nonché le partecipazioni ai costi derivanti da queste assicurazioni, non sono assicurate nell’Assicurazione ambulatoriale, indipen dente dal fatto che le assicurazioni menzionate siano stipu late o meno.
3.4 Se all’art. 2 non è stabilito diversamente, saranno rimborsati al massimo i costi comprovati che si sono effettivamente verificati.
3.5 In caso di trattamenti all’estero, occorre contattare immedia tamente la centrale d’emergenza dell’assicuratore. Le presta zioni saranno erogate soltanto se la centrale d’emergenza dell’assicuratore le ha approvate od organizzate.
4 Partecipazioni ai costi
Le partecipazioni ai costi derivano dall’entità delle presta zioni secondo la tabella «Prestazioni assicurate», art. 2.
5 Limitazioni delle prestazioni
5.1 In caso assicurativo, l’assicuratore non eroga prestazioni per trattamenti e rimedi curativi di medicina alternativa o complementare.
5.2 La libera scelta tra i fornitori di prestazioni decade, quando la persona assicurata ha stipulato l’Assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie con scelta limitata dei fornitori di prestazioni. In caso di infrazione non saranno assunti costi a carico di tale assicurazione.
Assicurazione di protezione giuridica del paziente e all’estero
Allegato 1
Disposizioni integrative dell’Assicurazione ambulatoriale Edizione 01.2010
I | Disposizioni comuni | III | Disposizioni per l’Assicurazione | |||
1 | Persone assicurate | 7 | di protezione giuridica all’estero | |||
2 | Durata dell’assicurazione | 7 | 10 | Eventi assicurati | 9 | |
3 | Validità territoriale | 8 | 11 | Casi giuridici assicurati | 9 | |
4 | Prestazioni assicurate | 8 | 12 | Casi giuridici non assicurati | 9 | |
5 | Limitazioni delle prestazioni | 8 | ||||
6 | Casi giuridici generalmente non assicurati | 8 | IV | Disposizioni al subentrare di un caso giuridico | ||
7 | Diritto applicabile e foro competente | 8 | 13 | Notifica di un caso giuridico | 9 | |
14 | Liquidazione di un caso giuridico | 10 | ||||
II | Disposizioni per l’Assicurazione | 15 | Divergenze d’opinione | 10 | ||
di protezione giuridica del paziente | ||||||
8 | Casi giuridici assicurati | 8 | ||||
9 | Casi giuridici non assicurati | 8 |
Indice Introduzione
Introduzione
Disposizioni integrative dell’Assicurazione di Protezione Giuridica Orion AG, Xxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx (Orion) che si assume i rischi della protezione giuridica del paziente ed all’estero nel quadro dell’Assicurazione ambulatoriale della Sanagate SA.
I Disposizioni comuni
1 Persone assicurate
Sono assicurate tutte le persone che hanno stipulato presso l’assicuratore (nel senso dell’art. 3.1 delle CGA) l’assicura zione malattia complementare Assicurazione ambulatoriale.
2 Durata dell’assicurazione
2.1 La protezione giuridica è concessa per le controversie che subentrano nel periodo di durata dell’Assicurazione ambula toriale, qualora sia necessaria l’assistenza legale durante questo periodo di validità.
2.2 Il caso giuridico è considerato esistente:
a) Pretese di risarcimento danni
Al momento in cui il danno viene provocato;
b) Diritto penale ed amministrativo
Al momento in cui un’infrazione alle disposizioni penali è stata effettivamente o presumibilmente commessa;
c) Diritto delle assicurazioni
Alla prima manifestazione di un danno alla salute, al quale fa seguito un’inabilità lavorativa o un’invalidità; in tutti gli altri casi: al momento in cui si realizza l’evento che dà origine alle pretese nei confronti dell’assicura zione;
d) In tutti gli altri casi
Al momento della violazione effettiva o presunta di pre scrizioni legali o di obblighi contrattuali, a meno che la persona assicurata non sia in grado di rendersi conto prima che potrebbero sorgere delle controversie legali. Nel secondo caso è determinante il momento in cui la persona assicurata se ne sarebbe potuta rendere conto.
3 Validità territoriale
3.1 L’assicurazione, nel quadro delle seguenti condizioni contrat tuali, vale in tutto il mondo. L’Assicurazione di protezione giu ridica all’estero vale soltanto fuori dal territorio svizzero. Il Principato del Liechtenstein è considerato estero. In occa sione di viaggi in aereo la copertura assicurativa entra o cessa di essere in vigore al passaggio della dogana negli aeroporti svizzeri.
3.2 Per le liti concernenti la protezione giuridica per contratti di viaggio, per contratti concernenti le scuole e per contratti concernenti le carte di credito ai sensi dell’art. 11.2 lett. b – d, l’assicurazione è garantita solo qualora il foro competente si trovi in Svizzera e sia applicabile il diritto svizzero.
3.3 Nei punti in cui nelle presenti condizioni integrative si fa rife rimento all’Europa, s’intende l’Europa geografica fino agli Urali ed agli stati rivieraschi del bacino mediterraneo.
4 Prestazioni assicurate
Fino ad un importo di CHF 250000 per evento (o CHF 50 000 per evento nei casi giuridici fuori dall’Europa), Orion si assume i seguenti costi:
– l’elaborazione dei casi tramite Orion;
– le spese per avvocati, d’assistenza in caso di processo e di un mediatore;
– le spese per perizie;
– tasse di giustizia ed altre spese di procedura messe a carico della persona assicurata, compresi gli acconti;
– i costi e le tasse a carico della persona assicurata nella decisione di pena pecuniaria; la multa deve essere per contro pagata dalla persona assicurata stessa;
– le indennità di procedura accordate a controparte e messe a carico della persona assicurata, comprese le cauzioni;
– le spese di riscossione di una pretesa della persona assicurata a seguito di un caso assicurato, fino al rilascio di un attestato provvisorio o definitivo di carenza beni, di una domanda di moratoria concordataria o di una commi natoria di fallimento;
– l’anticipo per cauzioni penali dopo un incidente, per evitare la custodia cautelare della persona assicurata.
5 Limitazioni delle prestazioni
5.1 Non è assicurato in generale il pagamento di:
– spese e onorari a carico di un terzo oppure a carico di un responsabile o di un’assicurazione di responsabilità civile; in questi casi Orion versa soltanto degli anticipi;
– spese e onorari relativi a procedure di fallimento ed a procedure concordatarie come pure in relazione ad azioni d’opposizione, di contestazione di graduatoria e di riven dicazione;
– spese di traduzione e di viaggio della persona assicurata.
5.2 Tutte le liti risultanti dalla stessa causa o in diretta o indiretta connessione tra di loro valgono come un unico caso di sinistro. La somma assicurata viene elargita una sola volta per caso, anche se diversi ambiti giuridici ne sono toccati. Xxxxxxxx e acconti vengono conteggiati interamente nella somma assicurata. Le cauzioni e gli acconti sono da rim borsare ad Orion.
5.3 Se un evento concerne più persone assicurate coperte da diversi contratti, Xxxxx ha il diritto di limitare le prestazioni alla tutela degli interessi extragiudiziali, fintanto che una
causa modello non sia stata condotta da avvocati da essa scelti.
6 Casi giuridici generalmente non assicurati
Non sono assicurati (tutte le esclusioni sono prioritarie in rapporto alle disposizioni delle cifre 8, 10 e 11):
– tutti i casi giuridici che non vengono espressamente indicati alle cifre 8 e 11 come assicurati;
– la difesa contro pretese di risarcimento danni extracon trattuali formulate da terzi (la cui difesa viene demandata ad un’assicurazione di responsabilità civile);
– casi in relazione a eventi bellici, sommosse, scioperi o serrate e alla partecipazione a risse o baruffe;
– liti contro Xxxxx e l’assicuratore (nel senso dell’art. 3.1 delle CGA), i loro organi ed i loro collaboratori.
7 Diritto applicabile e foro competente
7.1 Salvo quanto diversamente stabilito dalle presenti condizioni integrative, è applicabile il diritto svizzero, in particolare i disposti della Legge federale sul contratto di assicurazione del 02.04.1908 e art. 161 segg. dell’Ordinanza sul controllo delle compagnie di assicurazione private del 09.11.2005.
7.2 Per le liti derivanti dal presente contratto tra la persona assicurata e la Orion, si riconosce come foro competente il domicilio svizzero della persona assicurata. In caso di mancanza di tale domicilio, il foro competente è Basilea.
II Disposizioni per l’Assicurazione di protezione giuridica del paziente
8 Casi giuridici assicurati
In relazione al trattamento medico in seguito a malattia e/o infortunio, Xxxxx assicura la tutela degli interessi legali della persona assicurata in caso di controversie, dovute ad errori di diagnosi e di trattamento, con i fornitori di prestazioni rico nosciuti dall’assicuratore (nel senso dell’art. 3.1 delle CGA) e con i loro assicuratori di responsabilità civile.
9 Casi giuridici non assicurati
Non sono assicurate controversie:
– in relazione a conseguenze di malattie e/o infortuni esclusi dalla copertura dell’assicuratore (nel senso dell’art.
3.1 delle CGA);
– in relazione a trattamenti psichiatrici e psicoterapeutici;
– in relazione a trattamenti non riconosciuti dall’assicu ratore (nel senso dell’art. 3.1 delle CGA);
– in relazione ad onorari e fatture di fornitori di prestazioni;
– con altre assicurazioni della persona assicurata ed istitu zioni di assicurazione sociale;
– ai sensi dell’art. 6.
III Disposizioni per l’Assicurazione di protezione giuridica all’estero
10 Eventi assicurati
La Orion concede protezione giuridica alla persona assicurata nei seguenti casi:
10.1 Eventi del traffico
Durante il viaggio di andata e ritorno come pure durante il soggiorno per vacanze o per ragioni di studio all’estero in qualità di:
– conducente, detentore o proprietario del veicolo usato e locatario dei veicoli noleggiati all’estero;
– pedone, ciclista, ciclomotorista o passeggero di un qual siasi mezzo di trasporto.
10.2 Eventi non concernenti il traffico
Durante il viaggio di andata e ritorno come pure durante il soggiorno per vacanze o per ragioni di studio all’estero:
– per danni a persone e/o cose (vedi art. 11.1);
– per controversie derivanti da contratti di riparazione e noleggio (vedi art. 11.2 lett. a);
– per vertenze derivanti da contratti di viaggio (vedi art.11.2 lett. b);
– per la pratica di un passatempo o di uno sport dilettanti stico durante il soggiorno all’estero per vacanze o studio;
– per la frequenza di una scuola all’estero (vedi art. 11.2 lett. c);
– per l’uso di una carta di credito (vedi art. 11.2 lett. d).
11 Casi giuridici assicurati
11.1 Protezione giuridica per risarcimento danni
Pretese di risarcimento danni extracontrattuali per danni materiali e corporali provocati da un evento del traffico o non concernente il traffico, così come i danni patrimoniali diretti che ne derivano. Non sono assicurati casi in relazione ai reati contro l’onore.
11.2 Diritto contrattuale
a) Protezione giuridica per contratti in relazione al veicolo Rappresentanza per vertenze dovute a contratti di ripara zione e noleggio del veicolo usato durante il viaggio (esclusi aeromobili). Sono escluse le controversie su contratti di acquisto e leasing.
b) Protezione giuridica per contratti di viaggio Rappresentanza per controversie dovute a contratti di viaggio con un’agenzia di viaggio con sede in Svizzera.
c) Protezione giuridica per contratti concernenti le scuole Rappresentanza per controversie dovute a contratti che sono stati stipulati con scuole all’estero.
d) Protezione giuridica per contratti concernenti le carte di credito
Rappresentanza per vertenze con un’impresa rilasciante carte di credito con sede in Svizzera, purché non si tratti di vertenze concernenti la violazione degli obblighi derivanti dal contratto relativo alle carte di credito.
11.3 Protezione giuridica per assicurazioni
Rappresentanza per contrasti con istituti di assicurazione svizzeri privati o pubblici con concessione in Svizzera, in rela zione con un infortunio all’estero.
Viene inoltre concessa protezione giuridica per controversie con società straniere di assicurazione, dovute al noleggio di veicoli a motore (ad eccezione di aeromobili) ed attrezzi
sportivi non motorizzati per hobby e sport (limitazioni vedi art. 12).
11.4 Protezione giuridica per procedure penali ed amministrative Rappresentanza in un procedimento penale e amministrativo presso tribunali di polizia o penali stranieri come pure nei confronti di autorità amministrative per l’imputazione d’infrazione colposa alla legislazione straniera.
12 Casi giuridici non assicurati
Sono esclusi dall’assicurazione:
– pretese di risarcimento per furto, sottrazione, smarri mento di cose e abuso di carte di credito;
– casi in cui il conducente utilizza un veicolo non autoriz zato alla circolazione stradale pubblica, non è autorizzato a condurre un veicolo, non è in possesso di una licenza valida o conduceva un veicolo non munito di targhe di controllo valide;
– liti derivanti dalla partecipazione attiva a competizioni e corse di veicoli a motore, ivi compresi gli allenamenti;
– casi in cui la persona assicurata è implicata come proprietario/detentore di veicoli utilizzati a titolo profes sionale, come taxi, pullman, furgoni per consegne, autocarri, vetture di scuola guida, ecc.;
– casi di imputazione per inosservanza del limite ammesso di velocità a partire da 30 km/h all’interno delle località, da 40 km/h fuori località e sulla semiautostrada, da 50 km/h sull’autostrada;
– casi di recidiva, in relazione ai seguenti eventi: accusa per inabilità a condurre dovuta all’influsso di alcol, medici nali, droga o per il rifiuto di sottoporsi alla prova del san gue. Se i reati sono commessi per la prima volta, le pre stazioni sono ridotte;
– casi in qualità di proprietario, detentore o conducente di veicoli nautici o aeromobili. Questa esclusione non com prende controversie derivanti da contratti di noleggio per veicoli nautici;
– casi ai sensi dell’art. 6.
IV Notifica di un caso giuridico
13 Notifica di un caso giuridico
13.1 La persona assicurata notifica un caso di sinistro immedia tamente all’assicuratore (nel senso dell’art. 3.1 delle CGA). Nei casi in cui ci si deve avvalere della protezione giuridica, l’assicuratore (nel senso dell’art. 3.1 delle CGA) trasmette senza indugio il caso ad Xxxxx che si metterà direttamente in contatto con la persona assicurata. Se la protezione giuridica è necessaria all’estero si deve informare tempestivamente la centrale d’emergenza dell’assicuratore (nel senso dell’art. 3.1 delle CGA).
13.2 Se la persona assicurata incarica un avvocato, un rappresen tante processuale o mediatore senza l’accordo della Orion, le spese che ne derivano prima della garanzia di pagamento sono assicurate fino a concorrenza dell’importo di CHF 500. Le convenzioni d’onorario necessitano dell’autorizzazione anticipata di Orion. Se la persona assicurata concorda il paga mento di un premio in caso di successo, questo non viene preso a carico da Xxxxx.
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14 Liquidazione di un caso giuridico
14.1 Xxxxx decide il modo di procedere nell’interesse della per sona assicurata. Essa conduce all’occorrenza le trattative nel tentativo di risolvere bonariamente la vertenza e propone nei casi opportuni una mediazione.
La decisione riguardante la necessità di incaricare un avvo cato o un mediatore così come di procedere ad una perizia è di competenza di Orion.
14.2 Laddove in vista di una procedura giudiziaria o amministra tiva risulti necessario incaricare un legale così come in caso di conflitto di interessi, Xxxxx garantisce alla persona assicurata la libera scelta dell’avvocato. Qualora la persona assicurata decidesse di revocare il mandato, essa è obbligata ad assumersi le ulteriori spese che ne derivano. Xxxxx ha il diritto di rifiutare l’avvocato proposto dalla persona assicu rata. In tal caso, la persona assicurata può proporre tre nomi nativi d’avvocati da diversi studi legali separati, tra i quali Xxxxx sceglierà il legale da incaricare per la trattazione del caso. Se l’assicurato continua a sostenere l’avvocato rifiutato, o non propone altri avvocati, decade l’obbligo di prestazione da parte della Orion. Il rifiuto di un avvocato non deve essere motivato.
14.3 La persona assicurata si impegna a fornire ad Xxxxx le infor mazioni e le procure necessarie. Tutti gli atti relativi al caso, come verbali di multa, citazioni di comparizione, sentenze, corrispondenza, ecc. devono essere trasmessi tempestiva mente a Xxxxx. Se un avvocato è incaricato, la persona assicurata è tenuta ad autorizzarlo ad informare Xxxxx sugli sviluppi della vertenza ed in particolare a mettere a disposi zione di Orion la documentazione necessaria per l’esame della copertura o per pronunciarsi sulle probabilità di successo in un processo. Se la persona assicurata viola i suoi oneri di collaborazione malgrado l’esplicita richiesta da parte di Xxxxx, essa accorda un termine ragionevole, informando contemporaneamente che allo scadere del termine la persona assicurata perderà tutti i suoi diritti alle prestazioni da parte di Xxxxx.
14.4 La persona assicurata non può concludere transazioni che comportino obblighi per Xxxxx senza l’accordo di quest’ul tima.
14.5 Le ripetibili giudiziarie e le spese riconosciute alla persona assicurata (sia giudizialmente che extragiudizialmente) vanno a favore di Xxxxx nella misura delle prestazioni da essa fornite.
15 Divergenze d’opinione
15.1 In caso di divergenze d’opinione relative al procedimento in un caso di sinistro coperto oppure alle probabilità di successo del caso di sinistro, Xxxxx motiva tempestivamente per iscritto la sua posizione giuridica e contemporaneamente informa la persona assicurata del suo diritto di avviare una procedura arbitrale entro 20 giorni. Nel caso in cui la persona assicurata non richieda l’avvio della procedura arbitrale entro detto termine, tale omissione è da considerarsi come una rinuncia. A partire dalla ricezione di tale comunicazione scritta, la persona assicurata deve intraprendere tutte le misure necessarie alla tutela dei suoi interessi. Xxxxx non è tenuta a rispondere per le conseguenze dovute ad un’insuf ficiente tutela di interessi, in particolare per il mancato rispetto dei termini. Le spese della procedura arbitrale devono essere anticipate equamente dalle parti e vanno a carico della parte soccombente. Il mancato pagamento dell’anticipo equivale al riconoscimento della valutazione giuridica della controparte.
15.2 Le parti scelgono di comune accordo un arbitro unico. La pro cedura si limita ad un unico scambio di scritti contenente la motivazione delle richieste formulate nonché la denomi nazione dei mezzi di prova invocati, sulla base del quale l’arbitro prenderà la sua decisione. Per il resto hanno validità le norme relative al Concordato sull’arbitrato.
15.3 Se la persona assicurata, nel caso di rifiuto di prestazioni, intraprende a sue spese i passi che ritiene utili ed ottiene un risultato più favorevole della liquidazione proposta da Xxxxx al momento del rifiuto o dell’esito della procedura arbitrale, Xxxxx rifonderà tutte le spese insorte, come se avesse accon sentito alla procedura.
Sanagate SA · Casella postale 3866 · 0000 Xxxxxxx · xxx.xxxxxxxx.xx