Nota Informativa
Linea Persona
Contratto di assicurazione per la Responsabilità
Civile Professionale dei Medici
Il presente Fascicolo Informativo contiene:
• Nota Informativa, comprensiva del glossario;
• Condizioni di assicurazione;
• Modulo di Proposta.
Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa.
Il presente Fascicolo informativo, contenente Nota Informativa, Glossario, Condizioni di assicurazione e Modulo di Proposta, deve essere consegnato all’assicurato prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione.
Edizione Ottobre 2015.
Nota Informativa
Contratto di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale dei Medici
La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell’IVASS. Si richiama l’attenzione del Contraente sulla necessità di leggere attentamente le condizioni di assicurazione prima di sottoscrivere la Polizza.
A. Informazioni sull’Impresa di Assicurazione
1. Informazioni generali
AmTrust Europe Limited, con sede in Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx, Xx Xxxxx’x Xxxxxx, Xxxxxxxxxx XX00XX Xxxxxx Xxxxxxx, è autorizzata all’esercizio delle assicurazioni dalla Prudential Regulation Authority (PRA – Autorità di Vigilanza Prudenziale) e regolamentata dalla Financial Conduct Authority (FCA – Autorità Regolatrice della Condotta Finanziaria) e dalla Prudential Regulation Authority.
Numero di iscrizione al Registro dei Servizi Finanziari 202189. Questi dettagli possono essere controllati sul Registro dei Servizi Finanziari, visitando il sito: xxx.xxx.xxx.xx o contattando la Financial Conduct Authority (FCA – Autorità Regolatrice della Condotta Finanziaria) al numero gratuito 0800 111 6768.
La Rappresentanza Italiana
AmTrust Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia Xxx Xxxxx Xx Xxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx Tel. 0000000000 • Fax 0000000000
Email: xxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx
è iscritta dal 21.03.2012 al n° I.00103 dell’“Albo delle Imprese di assicurazione con sede legale in un altro Stato membro ed ammesse ad operare in Italia in regime di stabilimento”, con codice IVASS Impresa n° D904R.
2. Informazioni sullo stato patrimoniale dell’Impresa
L’ammontare del patrimonio netto dell’Impresa è pari a 260 milioni di euro, di cui la parte relativa al capitale sociale è pari a 92 milioni di euro e la parte relativa al totale delle riserve patrimoniali ammonta a 168 milioni di euro. L’indice di solvibilità, riferito alla gestione danni è pari a 161%, tale indice rappresenta il rapporto tra l’ammontare del margine di solvibilità disponibile e l’ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. I dati di cui sopra sono relativi all’ultimo bilancio approvato e si riferiscono alla situazione patrimoniale al 31/12/2014.
Si rinvia al sito internet dell’Impresa per la consultazione di eventuali aggiornamenti del Fascicolo Informativo non derivanti da innovazioni normative.
B. Informazioni sul contratto
Il presente contratto è stipulato per una durata annuale con tacito rinnovo, salvo quanto previsto dagli Articoli 11 e 20. AVVERTENZA: in assenza di disdetta da inviarsi con lettera raccomandata almeno 60 giorni prima della scadenza annuale il contratto si rinnova per un altro anno. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all’Articolo 20 delle Condizioni di Assicurazione.
3. Coperture Assicurative - Limitazioni ed esclusioni
L’Impresa assicura i rischi della Responsabilità Civile per danni causati a terzi, commessi nell’esercizio dell’attività professionale, salvo quanto previsto dagli Articoli 3 e 4 delle Condizioni di Assicurazione.
AVVERTENZA: sono previsti casi di limitazioni ed esclusioni che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell’indennizzo. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia agli Articoli 1, 3, 4, 5, 8, 10, 14 delle Condizioni di Assicurazione.
E’ prevista la sospensione della garanzia in caso di mancato pagamento del premio o della rata di premio successivo alla stipulazione del contratto. In tale seconda ipotesi l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del trentesimo giorno dopo quello della scadenza, così come previsto dall’Articolo 18 delle Condizioni di Assicurazione.
AVVERTENZA: per i rischi della Responsabilità Civile l’Impresa corrisponde le somme dovute a titolo di risarcimento entro il massimale convenuto. Per massimale si intende la somma massima sino a concorrenza della quale l’Impresa presta l’assicurazione. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all’Articolo 3 delle Condizioni di Assicurazione.
Esempio
Qualora sia convenuto in Polizza un massimale pari a € 2.000.000,00 per Sinistro e Periodo di Assicurazione, l’Impresa risponde nel limite di € 2.000.000,00, indipendentemente dal fatto che siano pervenute nel medesimo Periodo di Assicurazione due richieste di risarcimento rispettivamente di € 1.700.000,00 e di € 500.000,00 il cui ammontare complessivo sarebbe di € 2.200.000,00.
AVVERTENZA:
Per i rischi della Responsabilità Civile l’Impresa prevede una Franchigia da applicarsi in caso di sinistro secondo quanto stabilito nella scheda di polizza. In assenza di sinistri non e prevista franchigia.
Per Franchigia si intende l’importo prestabilito che in caso di sinistro rimane a carico dell’Assicurato. Tale importo va a ridurre l’ammontare dell’indennizzo che sarebbe spettato se tale Franchigia non fosse esistita.
Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all’Articolo 14 delle Condizioni di Assicurazione
Esempi
Assicurato con nessun sinistro nei 5 anni precedenti la stipula:
- non si applica alcuna franchigia.
Assicurato con sinistri pregressi:
- qualora sia riportata in Scheda di Polizza una Franchigia pari a € 1.000,00 l’Impresa risponde, nel limite del massimale convenuto, con la detrazione di un importo pari a € 1.000,00, ovvero nel caso di richiesta di risarcimento pari a € 10.000,00 l’indennizzo ammonterà ad € 9.000,00 (10.000,00 – 1.000,00).
4. Dichiarazioni in ordine alle circostanze del rischio - Nullità
AVVERTENZA: ai sensi delle disposizioni di cui agli artt. 1892 e 1893 del Codice Civile, nel caso di dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente rese al momento della stipulazione del contratto relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, il pagamento del danno non è dovuto o è dovuto in misura ridotta in proporzione alla differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato altrimenti determinato. Per gli aspetti di dettaglio si rinvia all’Articolo 16 delle Condizioni di Assicurazione.
AVVERTENZA: Il presente contratto non prevede specifici casi e/o cause di nullità oltre quelle previste a termini di legge.
5. Aggravamento e diminuzione del rischio
Ai sensi delle disposizioni di cui all’articolo 1898 del Codice Civile, nel caso di mancata comunicazione di ogni variazione delle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio che comporti aggravamento di rischio, il pagamento del danno non è dovuto o è dovuto in misura ridotta in proporzione alla differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato altrimenti determinato.
Per gli aspetti di dettaglio si rimanda all’Articolo 15 delle Condizioni di Assicurazione.
Esempio
Qualora il medico abbia una copertura di Responsabilità Civile per attività di medico specialista in ortopedia senza interventi chirurgici e non comunichi l’inizio dell’attività chirurgica, incorre nella possibilità che eventuali risarcimenti relativi a comportamenti posti in essere successivamente all’inizio di tale attività possano essere proporzionalmente ridotti o addirittura non dovuti.
6. Premi
Il premio convenuto è riferito ad un intero periodo annuo di assicurazione.
Il pagamento del premio o della rata di premio può essere eseguito con uno dei seguenti mezzi:
• assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati all’Impresa o all’Intermediario Assicurativo, espressamente in tale qualità;
• sistemi di pagamento elettronico, bonifico bancario su c/c intestato all’Impresa o all’Intermediario Assicurativo, espressamente in tale qualità.
AVVERTENZA: L’impresa o l’intermediario hanno la facoltà di prevedere specifici sconti, in tal caso informazioni dettagliate sulla loro misura e sulle relative modalità di applicazione verranno messe a disposizione presso la rete di vendita dell’impresa medesima.
7. Rivalsa
AVVERTENZA: la rivalsa è un diritto dell’Impresa in base al quale la medesima è surrogata, fino alla concorrenza dell’ammontare dell’indennità che ha pagato, nei diritti dell’Assicurato verso i terzi responsabili.
Per gli aspetti di dettaglio si rimanda all’Articolo 12 delle Condizioni di Assicurazione.
8. Diritto di Recesso e Ripensamento
L’assicurato può recedere dal contratto esercitando il diritto di ripensamento entro 14 giorni dal ricevimento della Polizza stipulata in caso di vendita a distanza.
AVVERTENZA: in caso di sinistro sia l’Impresa sia il Contraente possono recedere dal Contratto in un periodo compreso tra la data di denuncia del sinistro e il sessantesimo giorno della sua liquidazione o reiezione, con preavviso di 30 giorni.
Per gli aspetti di dettaglio si rimanda all’Artt. 11 e 24 delle Condizioni di Assicurazione.
9. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto
I diritti derivanti dal contratto di assicurazione (diversi dal diritto al pagamento delle rate di premio) si prescrivono entro due anni dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’Assicurato o ha promosso, contro lo stesso, l’azione.
Essendo la prestazione assicurativa in regime di “Claims made” ovvero attivata dalla Richiesta di Risarcimento del terzo danneggiato, le garanzie operano per le richieste pervenute all’Assicurato nel corso di durata del contratto, anche se conseguenti a fatti antecedenti al periodo di decorrenza delle condizioni contrattuali, purchè avvenuti non prima della Data di Retroattività stabilita in Polizza.
Pertanto terminato il Periodo di Assicurazione, cessa ogni obbligo dell’Impresa.
10. Legge applicabile al contratto
Il contratto è soggetto e regolato dalla Legge Italiana.
11. Regime fiscale
Per i rischi della Responsabilità Civile, il premio imponibile è soggetto all’Imposta sulle assicurazioni nella misura stabilita dalla legge.
C. Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami
12. Sinistri - Liquidazione dell’indennizzo
AVVERTENZA: L’Assicurato deve far denuncia scritta all’Impresa di ciascun sinistro entro 15 (quindici) giorni da quando ne è venuto a conoscenza.
Le eventuali spese legali sostenute per assistere e difendere l’Assicurato in caso di Sinistro sono a carico dell’Impresa entro il limite del 25% del Massimale garantito.
Per gli aspetti di dettaglio si rimanda agli Articoli 7 e10 delle Condizioni di Assicurazione.
L’Impresa ha designato per la gestione, trattazione e definizione dei sinistri, in nome e per conto della stessa, ACM AmTrust Claims Management Srl, Centro Direzionale Isola E3, Torre Avalon – 00000 Xxxxxx, xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx , che potrà svolgere l’attività tramite le proprie sedi territoriali.
Per gli aspetti di dettaglio si rimanda all’Articolo 13 delle Condizioni di Assicurazione.
13. Reclami
AVVERTENZA: eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri, devono essere inoltrati per iscritto a AmTrust Europe Limited - Rappresentanza Generale per l’Italia - Xxx Xxxxx Xx Xxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx – tel. 0000000000 fax: 0000000000 Email xxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx .
Il reclamo dovrà contenere il numero del contratto assicurativo cui si riferisce, corredato della documentazione relativa al reclamo stesso.
Nel caso di lite transfrontaliera, tra un contraente avente domicilio in uno stato aderente allo spazio economico europeo ed un’impresa avente sede in un altro stato membro, il reclamante può chiedere l’attivazione della procedura FIN-NET, inoltrando l’esposto direttamente al sistema estero competente ossia quello in cui ha sede l’impresa di assicurazioni che ha stipulato il contratto (rintracciabile accedendo al sito xxxx://xxx.xx.xxxxxx.xx/xxx-xxx), o - se il contraente ha domicilio in Italia
- all’IVASS, che provvede all’inoltro a detto sistema, dandone notizia al reclamante. Resta salva comunque per il reclamante la facoltà di adire l’Autorità Giudiziaria.
14. Arbitrato
La Polizza non prevede il ricorso all’arbitrato, pertanto le Parti sono legittimate a procedere giudizialmente fatti salvi gli ordinari mezzi di conciliazione previsti dall’ordinamento
AmTrust Europe Limited è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa.
AmTrust Europe Limited Rappresentanza Generale per l’Italia il Rappresentante Legale Xxxxxxxxx Xxxxxx
Glossario
Le Parti convengono di attribuire il significato indicato per ciascuno dei seguenti termini:
Assicurato La persona fisica indicata nella Scheda di Polizza, che svolge l’attività professionale indicata nel Modulo di Proposta e riportata nella Scheda di Polizza ed il cui interesse è protetto dall’assicurazione.
Attività Diagnostica/Chirurgica Invasiva Quell’ attività che comporta il prelievo cruento di tessuti e/o una cruentazione
dei tessuti e/o l’introduzione di idoneo strumentario all’interno dell’organismo sia ai fini diagnostici sia terapeutici.
Attività Chirurgia Minore Quell’attività che comporta interventi che coinvolgono il taglio e cucitura del
tessuto in anestesia locale.
Attività intra o extramoenia E’ considerata intramoenia l’attività svolta dai soggetti che rispondono a determinati requisiti soggettivi:
- Personale dipendente dirigente del servizio sanitario nazionale
- Docenti universitari e ricercatori che effettuano attività assistenziale presso cliniche e istituti universitari di ricovero e cura anche se gestiti direttamente dalle università;
- Personale laureato e medico di ruolo in servizio nelle strutture delle facoltà di medicina e chirurgia delle aree tecnico-scientifica e socio-sanitaria;
- Dipendenti degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico con personalità giuridica di diritto privato;
- Personale autorizzato ad operare presso studi privati o strutture non accreditate, purché l’attività rispetti i criteri fissati dal D.M. Sanità 31/7/1997 e successivamente negli atti adottati dai direttori generali delle strutture sanitarie.
L’attività intramuraria consta nell’adempimento dell’attività professionale libera all’interno della struttura ospedaliera e comunque al di là dell’impegno di servizio; si chiama al contrario extramuraria quella svolta al di fuori al di fuori della struttura ospedaliera.
Claims made E’ una formula assicurativa per cui, le garanzie assicurative operano con riferimento alle Richieste di Risarcimento che risultino presentate durante il Periodo di Assicurazione, anche se conseguenti a fatti antecedenti.
Contraente Il soggetto che stipula il contratto.
Danno/Xxxxx La/le conseguenza/e pregiudizievole/i del fatto illecito o dell’evento assicurato.
I danni possono essere patrimoniali o non patrimoniali.
Danni Corporali Il pregiudizio economico conseguente a lesioni personali e morte.
Danno Contrattuale Il danno derivante da inadempimento o violazione di una obbligazione assunta con la stipulazione di un contratto.
Xxxxx Xxxxxxx I danni che attengono e riguardano il bene e/o l’oggetto dell’assicurazione e che siano conseguenza diretta del sinistro.
Xxxxx Extracontrattuali I danni conseguenti a fatto illecito ai sensi dell’art. 2043 del codice civile.
Xxxx Xxxxxxxxx I danni che riguardano l’oggetto dell’assicurazione ma non sono conseguenza diretta del sinistro.
Danni Materiali Il pregiudizio economico conseguente al danneggiamento a cose (ivi compresi gli animali), nonché i danni ad essi conseguenti.
Diritto di Ripensamento E’ la facoltà dell’Assicurato di recedere dal contratto annullandone gli effetti.
Fascicolo Informativo E’ il documento che l’Assicuratore è tenuto a consegnare all’Assicurato prima
che il contratto sia stipulato, contenente la nota informativa, il glossario, le condizioni di assicurazione ed il relativo certificato.
Fatti Noti Fatti, notizie, querele, indagini o procedimenti penali, circostanze o situazioni che potrebbero determinare Richieste di Risarcimento da parte di terzi in dipendenza dell’attività professionale esercitata dall’Assicurato stesso e dai suoi sostituti temporanei, posti in essere anteriormente alla data di effetto di questa Polizza.
Franchigia L’importo indicato nella Scheda di Polizza che viene dedotto dal Danno ed è a carico dell’Assicurato.
Impresa di assicurazione Si veda “Società”.
Indennizzo o Indennità La somma dovuta dalla Società al verificarsi di un Sinistro
Intermediario L’intermediario di assicurazioni che ha collocato il contratto di assicurazioni agendo o su incarico del Contraente ovvero su incarico della Impresa di Assicurazione.
IVASS Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni
Massimale La somma massima indicata nella Scheda di Polizza che la Società sarà tenuta a pagare ai danneggiati a titolo di capitale, interessi e spese, per ogni Sinistro e per l’insieme di tutti i Sinistri pertinenti a uno stesso Periodo di Assicurazione, qualunque sia il numero delle Richieste di Risarcimento e delle persone danneggiate.
Modulo di Proposta Documento, annesso a questa Polizza e che ne costituisce parte integrante, nel quale sono indicati i dati relativi all’Assicurato, le attività professionali svolte nonché le dichiarazioni relative a Richieste di Risarcimento e/o Fatti Noti come sopra definiti.
Perdite Patrimoniali Il pregiudizio economico che non sia conseguenza, né diretta né indiretta di danni materiali e corporali.
Periodo di Assicurazione Il periodo compreso tra la data di effetto e la data di scadenza stabilite nella
Scheda di Polizza , fermo il disposto dell’art. 1901 del Codice Civile. Successivamente il Periodo di Assicurazione corrisponde a ciascuna annualità di Rinnovo di questa Polizza.
Periodo di Retroattività Il periodo temporale, indicato nella Scheda di Polizza, antecedente la data di
effetto del primo Periodo di Assicurazione e valido ai fini delle Richiesta di Risarcimento.
Polizza Il documento che prova il contratto di assicurazione.
Premio La somma dovuta dal Contraente/Assicurato alla Società.
Recesso Dichiarazione unilaterale avente l’effetto di sciogliere il contratto.
Richiesta di Risarcimento Quella che tra le seguenti circostanze viene a conoscenza dell’Assicurato per
la prima volta nel corso del Periodo di Assicurazione:
I) la comunicazione scritta (escluse la querela e il procedimento penale) con la quale il terzo manifesta all’Assicurato l’intenzione di ritenerlo responsabile per Xxxxx cagionati da fatto colposo o da errore od omissione attribuiti all’Assicurato stesso o a chi per lui, oppure gli fa formale richiesta di essere risarcito di tali Xxxxx;
II) la citazione o la chiamata in causa dell’Assicurato per fatto colposo o errore od omissione;
III) l’azione giudiziaria civile promossa contro l’Assicurato in relazione alle responsabilità previste dall’oggetto di questa assicurazione.
IV) la notifica all’Assicurato di un atto con cui, in un procedimento penale, un Terzo si sia costituito “Parte Civile”;
V) la ricezione, da parte dell’Assicurato, di una convocazione avanti un organismo di mediazione di cui al D. Lgs 28/2010.
Xxxxxxx E’ la proroga del contratto per un nuovo Periodo di Assicurazione.
Rischio E’ la probabilità del verificarsi di una evento.
Scheda di Polizza E’ il documento, annesso a questa Polizza per farne parte integrante, nel quale sono indicati i dati relativi all’Assicurato/Contraente, l’attività professionale svolta dall’Assicurato, le date di effetto e di scadenza della Polizza, l’eventuale Franchigia, il Massimale, il Periodo di Retroattività e il Premio imponibile con le relative Imposte Governative.
Sinistro La Richiesta di Risarcimento come sopra definita.
Società AmTrust Europe Limited.
SI RICHIAMA L’ATTENZIONE DELL’ASSICURATO SULLA NECESSITA’ DI LEGGERE ATTENTAMENTE IL CONTRATTO PRIMA DI SOTTOSCRIVERLO
A. Avviso importante
Condizioni di Assicurazione
La presente Xxxxxxx è prestata nella forma “Claims made”, come precisato al successivo Articolo 1 - Forma della assicurazione e Retroattività.
Articolo 1 - Forma dell’assicurazione – Retroattività
L’assicurazione è prestata nella forma “Claims made”, ossia a rendere indenne l’Assicurato dalle Richieste di Risarcimento da questi ricevute per la prima volta durante il Periodo di Assicurazione in corso e da lui denunciate alla Società durante lo stesso Periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori od omissioni accaduti o commessi anche prima del Periodo di Assicurazione e purché accaduti entro il Periodo di Retroattività stabilito in Polizza.
In caso di Xxxxxxx sono altresì garantite tutte le Richieste di Xxxxxxxxxxxx presentate durante il Periodo di Assicurazione in corso, purché siano conseguenza di fatti, errori od omissioni accaduti o commessi:
a) Nei Periodi di Assicurazione precedenti;
b) Nel Periodo di Retroattività calcolato in base alla data di effetto della presente Polizza.
L’assicurazione è prestata sulla base delle informazioni fornite dall’Assicurato e contenute nel Modulo di Proposta che forma parte integrante della presente Polizza.
Articolo 2 - Oggetto dell’assicurazione
2.1 Responsabilità Civile
In relazione alla Responsabilità Civile la Società si obbliga a tenere indenne l’Assicurato di ogni somma che questi sia tenuto a pagare a terzi, quale civilmente responsabile ai sensi di legge in conseguenza di fatto colposo (lieve o grave), di errore o di omissione, commessi unicamente nell’esercizio dell’attività professionale dichiarata nel Modulo di Proposta e riportata nella Scheda di Polizza, sempreché l’Assicurato abbia sottoscritto il Modulo di Adesione e che risulti in regola con il versamento del Premio nei termini dovuti.
La Società risponde:
a. dei Danni cagionati a terzi per fatto, errore od omissione nello svolgimento dell’attività professionale predetta;
b. delle eventuali azioni di rivalsa esperite dalla struttura, clinica o istituto - non facenti capo al Servizio Sanitario Nazionale - a cui l’Assicurato presta la propria opera, o esperite dal suo Assicuratore, ritenendolo personalmente responsabile di danni arrecati a terzi;
c. delle eventuali azioni di rivalsa esperite dall’I.N.P.S. ai sensi dell’art. 14 della Legge 12/06/1984 N° 222. L’assicurazione comprende altresì:
d. i Xxxxx derivanti da interventi di primo soccorso per motivi deontologici anche se tali interventi non sono connessi alla attività professionale dichiarata.
2.2 Responsabilità Civile per colpa grave
Limitatamente ai casi di Responsabilità Civile derivanti da colpa grave, ossia qualora la Richiesta di Risarcimento sia connessa all’attività professionale svolta dall’Assicurato in qualità di dipendente o convenzionato di struttura, clinica o istituto facente capo al Sistema Sanitario Nazionale (inclusa l’attività intramoenia) la Società si obbliga a tenere indenne l’Assicurato unicamente di ogni somma che questi sia tenuto a rimborsare all’Erario, alla struttura, clinica o istituto a cui l’Assicurato presta la propria opera, o al suo Assicuratore, solo qualora egli sia dichiarato responsabile o corresponsabile per colpa grave con sentenza della Corte dei Conti passata in giudicato o comunque da parte dell’Autorità Giudiziaria competente a pronunciarsi in ordine alle sopra indicata richiesta.
Articolo 3 - Limite di indennizzo
L’assicurazione è prestata, per ciascun Periodo di Assicurazione, fino alla concorrenza del Massimale indicato nella Scheda di Polizza.
Articolo 4 - Esclusioni
Essendo l’assicurazione prestata nella forma “Claims made”, quale temporalmente delimitata nella presente Polizza, sono esclusi:
1. i Sinistri derivanti da Richieste di Risarcimento notificate all’Assicurato nel corso del Periodo di Assicurazione, e da lui denunciati alla Società in data successiva a quella di scadenza del Periodo di Assicurazione in corso. Resta fermo quanto previsto a riguardo dal successivo Art.10 Obblighi dell’Assicurato in caso di Sinistro;
2. i sinistri relativi a fatti dannosi accaduti prima dell’inizio del Periodo di Retroattività stabilito nella Scheda di Polizza.
Sono escluse dall’assicurazione le Richieste di Risarcimento:
3. conseguenti a Fatti Noti all’Assicurato prima della data di effetto della Polizza, anche se mai denunciati a precedenti assicuratori;
4. in relazione a fatti dannosi accaduti o comportamenti colposi posti in essere dopo che l’Assicurato abbia posto termine all’attività professionale con conseguente cancellazione dall’Albo Professionale, oppure dopo che per qualunque motivo l’Assicurato venga sospeso o radiato dall’Albo Professionale o licenziato per giusta causa.
Sono altresì escluse dall’assicurazione le Richieste di Risarcimento:
5. per Xxxxx che siano conseguenze dell’inottemperanza a quanto previsto dal capo IV - Informazione e Consenso - del Codice di Deontologia Medica;
6. basate sulla pretesa mancata rispondenza degli interventi di medicina e chirurgia estetica all’impegno di risultato assunto dall’Assicurato;
7. relative a obbligazioni di natura fiscale o contributiva, multe, ammende, indennità di mora e altre penalità o sanzioni che per legge o per contratto o per provvedimento giudiziario o amministrativo siano poste a carico dell’Assicurato, oppure relative ai cosiddetti danni di natura punitiva o di carattere esemplare (punitive or exemplary damages);
8. per Xxxxx conseguenti a furto, da incendio, esplosione o scoppio;
9. per Danni che si verifichino o insorgano in occasione di esplosioni o emanazioni di calore o radiazioni, provenienti da trasmutazioni del nucleo dell’atomo, oppure in occasione di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche, salvo quelle conseguenti agli aspetti tipici dell’attività professionale dichiarata dall’Assicurato;
10. per Xxxxx derivanti da prescrizione e/o somministrazione di farmaci per scopi non terapeutici, non diagnostici o non di sperimentazione;
11. derivanti da violazione dell’obbligo del segreto professionale, da ingiuria o diffamazione;
12. riconducibili alla proprietà, possesso, circolazione di veicoli o natanti a motore;
13. per Perdite Patrimoniali così come definite in Polizza, ad eccezione di coloro che hanno dichiarato nel Modulo di Proposta di svolgere l’attività esclusiva di Medico Legale e Medicina del Lavoro. Resta inteso che sono comunque escluse dalla copertura le Richieste di Risarcimento derivanti da danni cagionati in seguito ad errori od omissioni derivanti dall’esercizio dell’attività amministrativa;
14. relative a responsabilità dell’eventuale medico sostituto (A.C.N. del 23/03/2005 e successive modifiche e integrazioni) per fatti da lui commessi, non rivestendo lo stesso la qualifica di Assicurato. La copertura assicurativa è valida per responsabilità in capo all’assicurato in caso di danni derivanti da fatti commessi dal medico sostituto.
Articolo 5 - Limiti territoriali
L’assicurazione vale per le Richieste di Risarcimento originate da fatti dannosi accaduti o comportamenti colposi posti in essere in qualsiasi Paese del mondo, esclusi gli Stati Uniti d’America, il Canada e i territori sotto la loro giurisdizione.
E’ tuttavia condizione essenziale per l’operatività dell’assicurazione che le pretese dei danneggiati e le eventuali azioni legali che dovessero derivarne siano fatte valere in Italia. La Società pertanto non è obbligata per Richieste di Risarcimento fatte valere, in sede giudiziale o extragiudiziale, in Paesi diversi dall’Italia, oppure mediante deliberazione di sentenze in base a leggi di Paesi diversi dall’Italia.
Articolo 6 - Persone non considerate terzi
Non sono considerate terzi il coniuge, il convivente more uxorio, i genitori e i figli dell’Assicurato nonché qualsiasi altro parente o affine che con lui convive anche se non presente nello stato di famiglia.
Articolo 7 - Gestione delle vertenze e spese legali
La Società assume, fino a quando ne ha interesse, la gestione delle vertenze tanto in sede stragiudiziale che giudiziale a nome dell’Assicurato, sia civile che penale, designando, ove necessario, legali e/o tecnici e avvalendosi di tutti i diritti e azioni spettanti all’Assicurato stesso.
Sono a carico della Società le spese legali sopportate per assistere e difendere l’Assicurato in caso di Sinistro, in aggiunta al Massimale stabilito in Polizza, ma entro il limite del 25% del Massimale medesimo.
La Società non riconosce le spese incontrate dall’Assicurato per legali o tecnici o consulenti che non siano da essa designati o approvati e non risponde di multe o ammende comminate all’Assicurato.
Articolo 8 - Responsabilità solidale
In caso di responsabilità solidale dell’Assicurato con altri soggetti, la Società risponde soltanto per la quota di pertinenza dell’Assicurato stesso.
Articolo 9 - Estensione nel caso di cessazione dell’attività - Protezione eredi
Se durante il Periodo di Assicurazione in corso, l’attività professionale dell’Assicurato viene a cessare per sua libera volontà e non per altre ragioni imposte, l’attività professionale già svolta dall’Assicurato resta coperta, alle condizioni di assicurazione operanti in quel momento, fino alla data di scadenza di tale Periodo.
Entro 30 (trenta) giorni dalla scadenza di detta data l’Assicurato può chiedere l’estensione annuale, alle medesime condizioni, della copertura per i Sinistri relativi a Richieste di Risarcimento pervenute per la prima volta all’Assicurato e denunciate alla Società nel corso dell’annualità successiva alla scadenza dell’ultimo Periodo di Assicurazione per il quale l’Assicurato ha pagato il relativo premio, purché riferiti a fatti dannosi accaduti o a comportamenti colposi posti in essere entro il Periodo di Retroattività previsto nella Scheda di Polizza.
Tale estensione, potrà essere rinnovata di anno in anno previo pagamento del Premio riferito all’annualità in corso, fermo quanto stabilito all’Articolo 4, Paragrafo 4.
In caso di cessazione dell’attività professionale dell’Assicurato a seguito di morte o di incapacità d’intendere e di volere sopraggiunte durante il Periodo di Assicurazione in corso, l’attività professionale già svolta dall’Assicurato resta coperta, alle condizioni di assicurazione operanti in quel momento, fino alla data di scadenza di tale Periodo, a protezione dei suoi eredi o successori o tutori purché essi rispettino le condizioni applicabili, e anche l’estensione contemplata in questo articolo si trasferisce a loro favore sempre che tale opzione sia esercitata entro i 30 (trenta) giorni successivi alla data di scadenza del Periodo di Assicurazione.
Resta fermo e confermato in tutti i casi il disposto dell’Articolo 11 - Facoltà di recesso.
Articolo 10 - Obblighi dell’Assicurato in caso di Sinistro
L’Assicurato deve far denuncia scritta alla Società di ciascun Sinistro entro 15 (quindici) giorni da quando ne è venuto a conoscenza.
Tale denuncia deve contenere la data e la narrazione del fatto, l’indicazione delle cause e delle conseguenze, il nome e il domicilio dei danneggiati, e ogni altra notizia utile per la Società.
Alla denuncia devono far seguito con urgenza i documenti e gli eventuali atti giudiziari relativi al Sinistro, oltre ad una relazione confidenziale sui fatti.
La denuncia di Xxxxxxxx va inoltrata a: ACM AmTrust Claims Management Srl, Centro Direzionale Isola E3, Torre Avalon – 00000 Xxxxxx, xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx, che potrà svolgere l’attività tramite le proprie sedi territoriali.
Senza il previo consenso scritto della Società, l’Assicurato non deve ammettere sue responsabilità, definire o liquidare Danni e Perdite Patrimoniali, procedere a transazioni o compromessi, o sostenere spese al riguardo.
Articolo 11 - Facoltà di Recesso
Dopo ogni denuncia di Xxxxxxxx e fino al 60° (sessantesimo) giorno dalla definizione degli accordi tra le parti, tanto il Contraente che la Società possono recedere da questa Polizza con preavviso scritto di 30 (trenta) giorni.
Nel caso di recesso da parte della Società, questa, entro 15 (quindici) giorni dalla data di efficacia del Recesso, rimborsa al Contraente la frazione del premio relativa al periodo di rischio non corso, esclusi gli oneri fiscali.
Articolo 12 - Surrogazione
La Società è surrogata, sia per le somme pagate o da pagare a titolo di risarcimento di Xxxxx sia per le spese sostenute o da sostenere, in tutti i diritti di recupero che l’Assicurato può far valere nei confronti dei soggetti responsabili o corresponsabili. A tal fine il Contraente è tenuto a fornire i documenti richiesti e compiere le azioni necessarie per l’esercizio di tali diritti.
Articolo 13 - Gestione della Polizza
Con la sottoscrizione della Scheda di Polizza, facente parte integrante della presente Polizza, il Contraente conferisce all’Intermediario indicato nella Scheda di Polizza stessa il mandato a rappresentarlo ai fini di questo contratto di assicurazione. E’ convenuto pertanto che ogni comunicazione fatta:
a) dalla Società all’Intermediario sarà considerata come fatta al Contraente/Assicurato;
b) dall’Intermediario alla Società sarà considerata come fatta dal Contraente/Assicurato.
La Società accetta che il pagamento dei premi sia fatto tramite l’Intermediario, pertanto il pagamento del Premio eseguito all’Intermediario stesso si considera effettuato direttamente alla Società, ai sensi dell’art. 118 del D.Lgs 209/2005.
Relativamente ai Sinistri la Società ha designato per la gestione, trattazione e definizione dei Sinistri, in nome e per conto della stessa, ACM AmTrust Claims Management Srl, Centro Direzionale Isola E3, Torre Avalon – 00000 Xxxxxx, che potrà svolgere l’attività tramite le proprie sedi territoriali.
Articolo 14 - Franchigia
Qualora nella Scheda di Polizza fosse indicato un importo di Franchigia, l’assicurazione si intenderà prestata con la detrazione, per ogni Sinistro, di detto importo che rimarrà a carico dell’Assicurato.
Articolo 15 – Diminuzione e Aggravamento del rischio
Il Contraente deve dare comunicazione scritta alla Società di ogni aggravamento del rischio.
Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione (art. 1898 Cod. Civ.).
Qualora nel corso del contratto si verifichino variazioni che modificano il rischio, la Società può richiedere la relativa modificazione delle condizioni in corso.
Nel caso in cui il Contraente non accetti le nuove condizioni, la Società, nei termini di 30 giorni dalla ricevuta comunicazione della variazione, ha diritto di recedere dal contratto, con preavviso di 60 giorni.
Articolo 16 – Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio
Le dichiarazioni e le informazioni rese dall’Assicurato per iscritto nel Modulo di Proposta formano la base della presente Polizza e ne fanno parte integrante a tutti gli effetti.
Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell’Assicurato/Contraente, relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto dell’Assicurato ad essere protetto da questa assicurazione oppure la cessazione dell’assicurazione (articoli 1892 e 1893 del Codice Civile).
L’Assicurato/Contraente, ai sensi articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, dichiara di non essere a conoscenza di Xxxxx Xxxx, così come definiti in Polizza, salvo quanto eventualmente indicato nel Modulo di Proposta.
Le eventuali Richieste di Risarcimento derivanti da Fatti Noti, anche se dichiarati nel Modulo di Proposta, in qualsiasi caso, rimangono esclusi da questa assicurazione.
Articolo 17 - Coesistenza di altre assicurazioni
L’Assicurato, in caso di Sinistro, deve comunicare alla Società la coesistenza di altre assicurazioni ed è tenuto a denunciare il Sinistro a tutti gli assicuratori interessati, nei termini previsti dalle rispettive polizze, indicando a ciascuno il nome degli altri (art. 1910 del Codice Civile).
Qualora esistano dette altre assicurazioni, da chiunque contratte, a coprire le stesse responsabilità e gli stessi Xxxxx, questa assicurazione opererà a secondo rischio e cioè solo dopo che i massimali previsti dalle altre assicurazioni siano esauriti, fermo in ogni caso il Massimale stabilito in Polizza.
Articolo 18 - Pagamento del premio
Il primo Periodo di Assicurazione ha inizio dalle ore 24 del giorno indicato nella Scheda di Polizza se il premio o la prima rata di Premio sono stati pagati, altrimenti ha inizio dalle ore 24 del giorno del pagamento.
Ad ogni scadenza, pagato il Premio convenuto o la prima rata dello stesso, inizia un nuovo Periodo di Assicurazione, distinto dal precedente e dal successivo.
Se l’Assicurato non paga il Premio di rinnovo, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del trentesimo giorno dopo quello della data di scadenza stabilita per il pagamento e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze.
Resta inteso che qualora l’aderente svolga più attività, dovrà indicarle tutte nel modulo di proposta. In questo caso il Premio da corrispondersi sarà pari all’importo riferito all’attività di più alto rischio.
Articolo 19 - Comunicazioni - Modifiche dell’assicurazione
Ogni comunicazione inerente la Polizza deve essere fatta per iscritto e le eventuali variazioni devono risultare da specifico atto sottoscritto dalle Parti.
Articolo 20 - Durata della Polizza
La Polizza ha durata 12 (dodici) mesi con tacito rinnovo, con effetto dalla data indicata nella Scheda di Polizza, fermo quanto previsto all’Articolo 18 - Pagamento del Premio.
In assenza di disdetta alla Polizza inoltrata mediante lettera raccomandata da inviare all’altra Parte almeno 60 (sessanta) giorni prima della data di scadenza del Periodo di Assicurazione, la stessa si intenderà rinnovata per un nuovo Periodo di Assicurazione e così successivamente.
Articolo 21 - Oneri fiscali
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente.
Articolo 22 - Foro competente
Foro competente è esclusivamente quello dell’Autorità Giudiziaria di appartenenza dell’Assicurato.
Articolo 23 - Rinvio alle norme di legge
Per tutto quanto non espressamente previsto dalle condizioni della presente Polizza, valgono le norme di legge.
Articolo 24 - Recesso per Ripensamento in caso di vendita a distanza
L’Assicurato ha 14 (quattordici) giorni di tempo per esercitare il diritto di recesso per ripensamento alla sottoscrizione della Polizza, a mezzo invio di comunicazione, agli Assicuratori, anche per il tramite dell’Intermediario. Il termine che precede decorre dal giorno della ricezione, da parte dell’Assicurato, della Polizza.
INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI
(Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/03 - Codice della Privacy)
La vigente normativa in materia di protezione dei dati personali, introdotta dal D.Lgs. 196/2003 (Codice Privacy) entrato in vigore il 1° gennaio 2004, dispone che AmTrust Europe Limited – Rappresentanza Generale per l’Italia, in qualità di Titolare del trattamento dei dati personali, è tenuta a fornire agli interessati ossia ai soggetti ai quali si riferiscono informazioni sull’attività di raccolta e utilizzo dei dati personali.
1. Finalità del trattamento dei dati:
Il trattamento dei dati personali richiesti è finalizzato:
a) all’esecuzione delle prestazioni contrattuali. L’acquisizione dei dati personali comuni è strettamente necessaria al conseguimento delle predette finalità;
b) all’adempimento degli obblighi previsti da leggi, da regolamenti, da normativa comunitaria, nonché da disposizioni impartite dalle Autorità a ciò legittimate e dagli Organi di Vigilanza e Controllo.
Pertanto l’eventuale rifiuto nel conferirli, nel rilasciare il consenso al relativo trattamento e nel comunicare i dati ai soggetti di seguito citati, impedisce la gestione del sinistro;
2. Modalità del trattamento:
I dati saranno trattati principalmente con strumenti cartacei, elettronici, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e memorizzati su supporti informatici, cartacei e su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza stabilite dal Codice della Privacy e, con riguardo al trattamento dei dati sensibili, con presidi e modalità separate e specifiche al fine di evitare ogni possibile rischio di trattamento non autorizzato.
3. Soggetti ai quali potranno essere comunicati i dati personali:
I dati raccolti, inclusi quelli sensibili,
a) per le finalità di cui al punto 1., verranno comunicati alle Società del Gruppo AmTrust, in particolare a:
AmTrust Europe Ltd, Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx, Xx. Xxxxx’x Xxxxxx Xxxxxxxxxx XX0 0XX (XX) - X.X. XX000000000; AmTrust Claims Management S.r.L. - Xxx Xxxxx xx Xxxxxxxx, 0 - 00000 Xxxxxx;
AmTrust Financial Services, Inc. - 00 Xxxxxx Xxxx, 00xx Xxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 e sedi secondarie.
b) per le finalità di cui al punto 1. i dati verranno comunicati a soggetti quali a titolo esemplificativo e non esaustivo: Soggetti facenti parte della catena assicurativa quali: Coassicuratori, Riassicuratori, agenti e brokers, Organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settori assicurativo, consulenti, traduttori; società di servizi informatici, di archiviazione, di stampa ed invio della corrispondenza, di gestione della posta in arrivo e in partenza, di certificazione di qualità, di revisione contabile e certificazione di bilancio, istituti di credito per l’esecuzione di eventuali pagamenti.
4. Diffusione dei dati:
I dati personali non saranno oggetto di diffusione.
5. Trasferimenti dei dati all’estero:
Per le finalità di cui al punto 1. con riferimento ai soggetti indicati al punto 3., i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio nazionale, anche in Paesi non aderenti all’Unione Europea.
6. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti:
In qualsiasi momento, in forza dei diritti previsti dagli artt. 7 - 10 del Codice Privacy, l’interessato può richiedere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano e la loro comunicazione in forma intellegibile, a meno che non ne derivi pregiudizio allo svolgimento delle investigazioni difensive o all’esercizio del diritto in sede giudiziaria così come previsto dall’art.8 lett.e); di avere conoscenza dell’origine dei dati nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati e di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso.
7. Titolare del trattamento dei dati:
Titolare del trattamento dei dati è AmTrust Europe Limited, con sede secondaria in Xxx Xxxxx xx Xxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx, Tel. 00-00000000, Fax 00-00000000, in persona del suo legale rappresentante, cui l’interessato potrà rivolgersi per esercitare i diritti di cui al precedente punto 6).
8. Diritti dell’interessato:
L’elenco degli Incaricati del trattamento designati da AmTrust Europe Limited – Rappresentanza Generale per l’Italia è disponibile presso la sede del Titolare.
L’interessato, per l’esercizio dei propri diritti, nonché per ricevere informazioni più dettagliate sui trattamenti e/o sui soggetti o le categorie di soggetti che vengono a conoscenza dei dati o ai quali i dati sono comunicati, potrà rivolgere richiesta scritta indirizzata a: Xxxxxxxxxxxxx@xxx.xx.
Linea Persona
Modulo di Proposta per la Responsabilità Civile
Professionale dei Medici
Avviso importante
I. Il Proponente/Assicurato si impegna a fornire alla Compagnia i dati necessari per la valutazione del rischio e resta in attesa di conoscere le condizioni per la propria copertura assicurativa.
Le dichiarazioni rese dal proponente/assicurato o dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto, debbono essere veritiere, esatte e complete e saranno prese a fondamento del contratto, venendo a costituirne parte integrante.
Tali dichiarazioni hanno valore essenziale per la valutazione del rischio e per il consenso alla stipulazione del contratto; pertanto, anche le risposte alle domande formulate con apposito questionario devono essere veritiere, esatte e complete.
Le dichiarazioni inesatte e le reticenze dell’proponente/assicurato, relative alle circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio - ossia a circostanze tali che la Società non avrebbe dato il suo consenso o lo avrebbe dato a condizioni diverse, se avesse conosciuto il vero stato delle cose-, possono comportare la perdita totale o parziale dell’indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione, ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice civile.
II. Il presente Xxxxxx di proposta per l’Assicurazione Responsabilità Civile Professionale dei Medici deve necessariamente essere compilato in tutte le sue parti, firmato e datato dall’ proponente/assicurato.
III. L’assicurazione è prestata nella forma “claims made”, ossia a rendere indenne l’Assicurato dalle richieste di risarcimento da questi ricevute per la prima volta durante il Periodo di Assicurazione in corso e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima della data di retroattività stabilita nella Scheda di Polizza.
Dati del Proponente / Assicurato
COGNOME NOME | CODICE FISCALE | Partita i.v.a | |
INDIRIZZO | LOCALITÀ / COMUNE | PROVINCIA | C.A.P. |
NUMERO TELEFONICO | DATA DI NASCITA | LUOGO DI NASCITA | |
ISCRITTO ALL’ALBO DI | N° DI ISCRIZIONE | INDIRIZZO E-MAIL | |
1) Precedenti assicurativi del Proponente/Assicurato
Indicare eventuali precedenti assicurativi e se è mai stata rifiutata o disdetta da parte di Compagnia assicurativa una polizza di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale.
Non è mai stato assicurato
È già stato assicurato con:
Nominativo | Massimale | Retroattività | |
Annualità in Corso | |||
Primo Assicuratore Precedente | |||
Secondo Assicuratore Precedente |
Indicare con una X se: Non è mai stata disdetta la polizza per sinistro È stata disdetta la polizza per sinistro
Non è mai stato rifiutato il rinnovo della polizza È stato rifiutato il rinnovo della polizza
2) Massimale Richiesto/ Retroattività richiesta
Indicare il Massimale richiesto tra:
1 Milioni 2 Milioni 3 Milioni Indicare il periodo di retroattività richiesto tra:
No retroattività 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni
Linea Persona
Modulo di Proposta per la Responsabilità Civile
Professionale dei Medici
3) Qualifica del Proponente/Assicurato
ATTIVITÀ CHIRURGICHE E INVASIVE TABELLA 1 ATTIVITÀ NON CHIRURGICHE TABELLA 2
fascia | ATTIVITÀ CHIRURGICHE E INVASIVE | Mettere X |
1 | Medicina di base (Chirurgia Minore)* | |
2 | Dermatologia/Venereologia (Chirurgia Minore)* | |
Medicina Generale con attività invasiva | ||
Odontoiatria/Stomatologia con implantologia | ||
Pediatria senza neonatologia (Chirurgia Minore)* | ||
3 | Gastroenterologia (Chirurgia Minore)* con Endoscopia Digestiva | |
Endocrinochirurgia | ||
Medicina d’Urgenza e 118 | ||
Pneumologia con attività invasiva | ||
Medicina interna con attività invasiva | ||
Malattie infettive con attività invasiva | ||
Oculistica / Oftalmologia con chirurgia non estetica | ||
Radiologia Interventista e neuroradiologia | ||
Neurologia con atti invasivi | ||
Terapia del dolore con atti invasivi | ||
4 | Andrologia con attività chirurgica | |
Cardiologia interventistica | ||
Ortopedia con Chirurgia Minore e atti invasivi | ||
Otorinolaringoiatria (esclusa attività estetica) | ||
5 | Ematologia con attività invasiva | |
Otorinolaringoiatria (compresa attività estetica) | ||
Medicina estetica con attività invasiva | ||
6 | Urologia | |
Oncologia e Senologia | ||
Gastroenterologia | ||
Chirurgia pediatrica | ||
7 | Chirurgia Xxxxxxx Xxxxxxxx (no chirurgia estetica) | |
Chirurgia Generale | ||
Chirurgia addominale | ||
Nefrologia | ||
Oculistica / Oftalmologia (con chirurgia estetica) | ||
8 | Chirurgia Maxillo facciale (con chirurgia estetica) | |
Ginecologia con interventi chirurgici (no Ostetricia) | ||
Cardiochirurgia | ||
Angiologia | ||
9 | Pediatria con neonatologia e TIN |
fascia | ATTIVITÀ NON CHIRURGICHE E NON INVASIVE | mettere X |
1 | Audiologia | |
Psicologia Clinica | ||
Scienze dell’alimentazione | ||
Medicina legale | ||
Epatologia | ||
Malattie infettive | ||
Radioterapia | ||
Neuropsichiatria | ||
Medicina Termale | ||
Malattie Tropicali | ||
Neuropsichiatria infantile | ||
Medicine non convenzionali e osteopatiche | ||
Igiene degli alimenti | ||
2 | Medicina di Base | |
Medicina del lavoro | ||
Allergologia e Immunologia clinica | ||
Igiene e medicina preventiva | ||
Medicina Aeronautica e spaziale | ||
Terapia del dolore e cure palliative | ||
3 | Ematologia e Medicina Trasfusionale | |
Dermatologia- Venereologia | ||
Odontoiatria senza implantologia | ||
Stomatologia senza implantologia | ||
Tossicologia medica | ||
Angiologia | ||
Geriatria | ||
Medicina generale | ||
Microbiologia/Virologia | ||
Psichiatria | ||
Anatomia patologica | ||
Patologia Clinica | ||
Reumatologia | ||
Pediatria senza neonatologia | ||
Medicina di comunità | ||
Biochimica Clinica | ||
Medicina Nucleare | ||
Genetica Medica | ||
Farmacia Ospedaliera | ||
Fisica Medica | ||
4 | Pneumologia | |
Diabetologia e malattie del metabolismo | ||
Endocrinologia e malattia del ricambio | ||
Neurofisiopatologia | ||
Farmacologia | ||
Neurologia | ||
Medicina fisica riabilitativa | ||
Medicina interna | ||
Medicina dello sport |
Linea Persona
Modulo di Proposta per la Responsabilità Civile
Professionale dei Medici
ATTIVITÀ CHIRURGICHE E INVASIVE TABELLA 1 ATTIVITÀ NON CHIRURGICHE TABELLA 2
fascia | ATTIVITÀ CHIRURGICHE E INVASIVE | Mettere X |
10 | Ortopedia con traumatologia (esclusi interventi spinali) | |
Chirurgia d’urgenza e 118 | ||
Chirurgia toracica | ||
Chirurgia della mano | ||
Chirurgia vascolare | ||
11 | Neurochirurgia | |
Chirurgia Estetica Plastica | ||
12 | Ortopedia con traumatologia (inclusi interventi spinali) | |
13 | Ginecologia e ostetricia (inclusa fecondazione assistita) | |
NOTA: *Chirurgia minore: quell’attività che comporta interventi che coinvolgono il taglio e cucitura del tessuto in anestesia locale. | ||
fascia | ATTIVITÀ NON CHIRURGICHE E NON INVASIVE | mettere X |
5 | Urologia | |
Cardiologia | ||
Medicina d’urgenza | ||
Andrologia | ||
Gastroenterologia | ||
Otorinolaringoiatria | ||
Oncologia | ||
Nefrologia | ||
Oculistica / Oftalmologia senza interventi chirurgici | ||
Medicina estetica | ||
Radiodiagnostica (no mammografia) | ||
6 | Ortopedia senza atti invasivi ma comprese le infiltrazioni | |
Radiodiagnostica con mammografia | ||
7 | Ginecologia senza interventi chirurgici, senza assistenza al parto e senza fecondazione assistita | |
Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva | ||
Ostetricia Ambulatoriale senza atti invasivi, senza interventi chirurgici e senza assistenza al parto |
4) Dichiarazioni del Proponente/Assicurato
4.1 Sinistrosità pregressa del Proponente/Assicurato: precedenti richieste di risarcimento
Indicare se sono state avanzate richieste di risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la responsabilità civile penale o deontologica del Proponente/Assicurato negli ultimi 5 anni.
NO negli ultimi 5 anni SI negli ultimi 5 anni, indicare quanti sinistri:
4.2 Precedenti azioni, omissioni o fatti rilevanti ai fini della valutazione del rischio
Indicare se al Proponente/Assicurato siano note azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento oppure azioni miranti ad accertare la di lui responsabilità civile, penale o deontologica negli ultimi 5 anni.
NO negli ultimi 5 anni SI negli ultimi 5 anni
In caso di risposta affermativa ai quesiti sopra riportati di cui ai punti 4.1 e 4.2 si invita il proponente assicurato a compilare, in ogni sua parte, la Scheda di Sinistrosità allegata al presente modulo di proposta di cui forma parte integrante.
5) Indicare la decorrenza della Polizza:
6) Premio
Il premio convenuto sarà riferito ad un intero periodo annuo di assicurazione.
Il pagamento del premio o della rata di premio potrà essere eseguito con uno dei seguenti mezzi:
• assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati all’Impresa o all’Intermediario Assicurativo, espressamente in tale qualità;
• bonifico bancario su c/c intestato all’Impresa o all’Intermediario Assicurativo, espressamente in tale qualità.
Linea Persona
Modulo di Proposta per la Responsabilità Civile
Professionale dei Medici
7) Dichiarazioni del Proponente / Assicurato
1. Il Proponente / Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
2. Il Proponente / Assicurato prende atto che la compilazione del presente Xxxxxx di Proposta NON impegna alla stipulazione della Polizza. Peraltro, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento della Polizza stessa e ne costituiranno parte integrante.
3. Il Proponente / Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made», a copertura delle Richieste di Risarcimento avanzate per la prima volta contro l’Assicurato durante il Periodo di Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori o omissioni accaduti o commessi nel Periodo di Retroattività.
4. Il Proponente/Assicurato dichiara di aver ricevuto, preso visione ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente Xxxxxx, copia del fascicolo Informativo, conformemente a quanto stabilito dal Regolamento Isvap 35/2010; ed in particolare:
a. Nota Informativa, comprensiva di glossario;
b. Condizioni di Assicurazione;
c. Modulo di Proposta.
Il Proponente / Assicurato
Consenso al trattamento dei dati personali. Il sottoscritto Contraente dichiara altresì di aver preso visione della Informativa per il trattamento dei dati personali ex artt. 23 e segg., D.Lgs. 196/2003, e presta il consenso per il trattamento ed eventuale trasferimento a terzi dei dati per le finalità, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa. In particolare, autorizza:
1. la comunicazione dei medesimi dati ai soggetti indicati al punto 3. della predetta Informativa;
2. al trasferimento dei dati all’estero secondo quanto indicato al punto 5. dell’Informativa.
AmTrust Europe Limited
ENTRATE Sede Legale Market Square House
AGENZIA
DELLE
Ufficio Territoriale Milano 0
Xx. Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxxx XX0 0XX Capitale Sociale € 92.000.000,00
Rappresentanza Generale per l’Italia Xxx Xxxxx Xx Xxxxxxxx 0 • 00000 Xxxxxx Tel. 0000000000 • Fax 0000000000
C.F. 97579510153 • P.I. 07972530963 •
R.E.A. 1969043
Luogo e data della sottoscrizione , li / / Il Proponente / Assicurato
Linea Persona
Modulo di Proposta per la Responsabilità Civile
Professionale dei Medici
SCHEDA SINISTROSITA’ PREGRESSA DEL PROPONENTE/ASSICURATO1
La presente scheda non deve essere restitutita in assenza di sinistri/fatti noti rilevanti ai fini della stipula della polizza.
A) Dati Identificativi Medico Proponente:
COGNOME NOME | CODICE FISCALE | DATA RICEZIONE DELLA NOTIFICA |
B) Specifiche di dettaglio del sinistro o dei fatti noti di cui ai punti 4.1 e 4.2 della proposta
1) Xxxxxxx il medico la precisa modalità attraverso la quale è giunto a conoscenza dell’esistenza del sinistro o di fatti noti, di cui rispettivamente al punto 4.1. e 4.2 del questionario:
Informazione di garanzia Atto di citazione
Ricorso per accertamento tecnico preventivo ex. Art 696 c.p.c
Richiesta risarcimento danni/reclamo specificare l’ammontare richiesto: € Ricevimento di istanza di mediazione
Verbale di Identificazione
Altro (specificare)
2) Indicare la tipologia della pretesa risarcitoria:
• Decesso per
• Altro
• Ruolo svolto dall’Assicurato
• Altre persone coinvolte (generalità, ruolo, responsabilità)
C) Specifiche di dettaglio del danneggiato/reclamante e dell’evento lesivo
• Luogo dell’evento:
• Struttura Sanitaria presso la quale si sarebbe verificato l’evento:
• Età del paziente:
• Data dell’evento:
• Tipologia specifica dell’intervento medico prestato:
• Tipologia di danno riportato/lamentato dal paziente:
si
no
• Chiamata in causa dell’Azienda ospedaliera insieme al proponente/assicurato
• Percentuale di invalidità attribuita/lamentata al/dal danneggiato e precisare se sia o meno supportata da perizia medica: %
• Xxxxxxx, altresì, il medico eventuali ulteriori specifiche di dettaglio relative al danneggiato/reclamante e dell’evento lesivo, utili ali fini della stipula della polizza:
D) Stato del sinistro
1) Precisi il medico se vi sia o meno in corso un procedimento penale ed in caso affermativo indicarne l’imputazione e la fase del procedimento:
SI
NO
Se si:
Imputazione: Stato e grado del procedimento:
1 La presente scheda si intende da compilarsi per ogni sinistro/fatto noto di cui ai punti 4.1. e 4.2 della allegata proposta, di cui costituisce parte integrante.
Linea Persona
Modulo di Proposta per la Responsabilità Civile
Professionale dei Medici
SCHEDA SINISTROSITA’ PREGRESSA DEL PROPONENTE/ASSICURATO
2) Nel caso in cui il procedimento penale relativo al sinistro pregresso si sia concluso, indichi il medico l’esito dello stesso:
Condanna a (specificare)
Patteggiamento (specificare)
Assoluzione Proscioglimento
Non luogo a procedere Prescrizione
Amnistia e indulto
Decreto penale di condanna
3) Precisi il medico se sia in corso un procedimento civile ovvero se questo si sia concluso, precisando in caso di accoglimento della domanda attorea l’ammontare del danno liquidato e nel caso di impugnazione, il grado di giudizio alla data della sottoscrizione della proposta.
4) Nel caso il sinistro non rientri in nessuno dei casi più sopra elencati, precisi il medico esattamente lo stato attuale dello stesso:
Si precisa, altresì, che il Proponente/Assicurato è chiamato ad integrare la presente scheda, con eventuali ulteriori dichiarazioni della stessa natura, allegandole alla proposta stessa, precisando nello spazio riportato più sotto, il numero delle pagine aggiuntive, che dovranno essere, allo scopo, debitamente numerate:
Numero pagine allegate:
Ai sensi di legge si dichiara, ed il dichiarante ne prende atto, che tutti i dati riportati nel presente documento saranno acquisiti esclusivamente per le finalità di cui al contratto di copertura assicurativa stipulato con Am Trust Europe Limited.
Infine, il Proponente/Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio, circostanza che potrebbe comportare l’inoperatività della garanzia assicurativa.
Nome: Cognome:
Data: Firma:
AmTrust Europe Limited
ENTRATE Sede Legale Market Square House
AGENZIA
DELLE
Ufficio Territoriale Milano 0
Xx. Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxxx XX0 0XX Capitale Sociale € 92.000.000,00
Rappresentanza Generale per l’Italia Xxx Xxxxx Xx Xxxxxxxx 0 • 00000 Xxxxxx Tel. 0000000000 • Fax 0000000000
C.F. 97579510153 • P.I. 07972530963 •
R.E.A. 1969043
AmTrust Doctors Silver - Linea Persona - Ed 10/15 - Modulo di Proposta │Pag. 6 a 6
AmTrust Europe Ltd.
Capitale Sociale € 92.000.000,00
Authorised by the Prudential Regulation Authority
Regulated by the Financial Conduct Authority and the Prudential Regulation Authority
Rappresentanza Generale per l’Italia Xxx Xxxxx Xx Xxxxxxxx 0
00000 Xxxxxx
Tel: 00 0000 0000
Fax: 00 0000 0000
Compagnia iscritta all’Albo delle Imprese di Assicurazione al n° I.00103 Codice IVASS Impresa n° D904R
C.F. 97579510153 • P.I. 07972530963
R.E.A. 1969043
Contratto di assicurazione per la Responsabilità Civile Professionale dei Medici Edizione Ottobre2015 Linea Persona