indicare titolo dell'evento)
Al Sindaco del Comune di Jesi Servizio Sportello Associazioni Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx, 0
00000 – Xxxx (XX)
xxxxxxxxxx.xxxxxx.xxxx@xxxxxxxxx.xx
OGGETTO : ORGANIZZAZIONE …………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………………………
(indicare titolo dell'evento)
Quadro A: (Dati del richiedente)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A :
Cognome e Nome:.............................................................................................................................. | ||
Nato/a a: …..................................................................... | Il: …....................................................... | |
Indirizzo: …....................................................................................................................................... | ||
Città: ….................................... | CAP: …....................... | Provincia: …......................................... |
Telefono: …............................. | Fax: …........................ | E-mail: ….............................................. |
In qualità di* ❑Presidente ❑ Legale Rappresentante dell'Associazione/Ente/Ditta richiedente denominata:
……………………………………………………………………………………………… |
con sede in ……………………….. via ………………………………………………….... |
P.IVA | | | | | | | | | | | | | | | | | C.F. | | | | | | | | | | | | | | | | | |
tel …………………………………………….. Fax……………………………………………………… email ……………………………………….. Indirizzo internet ……………………………………..... |
Natura giuridica dell’ente richiedente * : ❑ Associazione iscritta all'Albo Comunale delle Associazioni di Jesi n……; ❑ Associazione non iscritta all'Albo Comunale ; (le Associazioni rientrati in questa natura devono allegare alla istanza copia dell'atto costitutivo e dello statuto) ❑ Associazione di volontariato iscritta al Registro Regionale n. sez. ; ❑ Associazione di promozione sociale iscritta al registro nazionale o regionale ; ❑ Onlus (iscritta al registro nazionale delle ONLUS) ; ❑ Associazione sportiva dilettantistica ❑ iscritta ❑non iscritta al registro CONI) ; ❑ Ente religioso ❑ Istituto Scolastico Pubblico o Università ❑ Ditta Altro: |
* barrare la voce che interessa
Quadro B: ( Oggetto della richiesta e logistica ) RICHIEDE LA CONCESSIONE DI:
( * barrare la voce che interessa ) :
SALE COMUNALI
❑ Sala Maggiore Palazzo dei Convegni
❑ Galleria Palazzo dei Convegni ( solo mostre )
❑ Sala Comunale ex Circoscrizione – Largo X. Xxxxxxx
❑ Sala comunale ex Circoscrizione – Via San Xxxxxxxxx
❑ Sala comunale ex Circoscrizione – Via Tessitori
❑ Galleria degli Stucchi Pinacoteca (previo accordo con il Polo Culturale)
❑ Sala Maggiore Biblioteca (previo accordo con il Polo Culturale)
❑ Chiesa di San Xxxxxxxx
❑ Giardino Museo della Stampa (previo accordo con il Polo Culturale)
❑ Altri locali …………………………………………………………………………..
OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO:
❑ in Piazza
per una superficie complessiva di mq.
❑ su Parco o Area verde Pubblica
per una superficie complessiva di mq.
❑ su Via
per un tratto di metri lineari
IMPIANTI SPORTIVI:
❑ Palazzetto dello Sport
❑ Palestra Carbonari
❑ Sala Polivalente Bocciodromo Via U. La Malfa
❑ Altro Impianto Sportivo
dal giorno al giorno
dalle ore alle ore ( allestimenti e ripristini compresi )
PER LO SVOLGIMENTO DELLA SEGUENTE ATTIVITA’/EVENTO :
❑ Denominazione dell’Attività, Seminario , Evento, Spettacolo, Mostra o Progetto :
❑ Descrizione dell’Attività, Manifestazione, Evento, Spettacolo, Iniziativa o Progetto :
❑ Durata effettiva per il pubblico :
dal giorno ………………. al giorno …………………………………………………………..
dalle ore ………………… alle ore ……………………………………………………………
Quadro C: ( Altre eventuali richieste )
RICHIEDE ( barrare solo le voci che interessano )
❑ La concessione del patrocinio del Comune di Jesi ;
❑ Benefici economici diversi da erogazioni di denaro quali :
- ❑ Uso gratuito dei locali richiesti ;
- ❑ Palco (se si, indicare superficie richiesta in mq )
- ❑ Praticabili; (se si, indicare superficie richiesta in mq )
- ❑ Sedie; (se si indicare numero )
- ❑ Tavoli; (se si indicare numero )
- ❑ Transenne (se si indicare numero )
- ❑ Allaccio temporaneo a rete elettrica (se si specificare potenza necessaria in kw )
- ❑ Allaccio temporaneo a rete idrica ;
- ❑ Altro …...........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………………
Quadro D : (Elementi di valutazione )
L’evento ha valenza : | ❑ internazionale ❑ nazionale ❑ regionale ❑ locale |
- E’ preminentemente di carattere: | ❑ musicale ❑ teatrale ❑ culturale ❑ sportivo ❑ amatoriale ❑ dimostrativo ❑ intrattenimento ❑ altro .......................................... |
- E’ previsto: | ❑ ad ingresso libero per il pubblico; ❑ con ingresso a offerta per il pubblico; ❑ con ingresso a pagamento per il pubblico; ❑ con somministrazione di bevande e alimenti; ❑ senza somministrazione di bevande e alimenti ❑ con attività di pubblico spettacolo; ❑senza attività di pubblico spettacolo; |
− Sarà svolto in collaborazione con altri enti e associazioni: ❑ SI ❑ NO Se si, elencare quali:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
- Prevede entrate da sponsor o da altri Enti Pubblici : ❑ SI ❑ NO Se si, elencare quali:
….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
- Prevede un budget complessivo di € così ripartito :
SPESE (descrizione e importo ) | ENTRATE (descrizione e importo ) |
Totale | Totale |
Nel caso di accoglimento dell'istanza il sottoscritto si impegna a far risultare dagli atti e attraverso i mezzi con i quali viene effettuato l'annuncio e la promozione della manifestazione, che la stessa viene realizzata con il contributo del Comune di Jesi;
In caso di concessione del patrocinio il sottoscritto si impegna a utilizzare la dicitura “con il patrocinio del Comune di Jesi” e il logo ufficiale del Comune di Jesi, da reperire sul sito internet all’indirizzo xxx.xxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxx
Comunica che il Referente dell’Associazione per la manifestazione/evento in oggetto è il Sig.
…...................................................................................cell……………………..…............................
mail …....................................................................................................................................................
Dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data …....................................
TIMBRO E FIRMA DEL RICHIEDENTE
(Allegare copia documento di identità)
SERVIZIO SPORTELLO ASSOCIAZIONI
Email : xxxxxxxxxx.xxxxxx.xxxx@xxxxxxxxx.xx
cell. 000 0000000 Tel 0000-000000 fax 0 000-000000
NOTA : la domanda va presentata di norma almeno 30 giorni prima dell’evento programmato; nel caso comprenda anche la richiesta di allaccio elettrico, almeno 60 giorni prima .
MODULO COMUNICAZIONE DATI PER EMISSIONE FATTURA ELETTRONICA
(da restituire debitamente compilato e sottoscritto allo Sportello Associazionismo del Comune di Jesi)
Spett.le Cliente / Associazione
Ragione Sociale
□
Ditta individuale
indicare nome e cognome del titolare
□
Persona fisica
indicare nome e cognome
□
Sede Legale
Partita Iva
Codice Fiscale
Canale di trasmissione prescelto:
Codice destinatario
Indicare codice di sette cifre
□
PEC
Indicare indirizzo
□
Consumatore Finale
□
Pubblica Amministrazione Codice Univoco
Indicare codice di sei cifre
□
Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente ogni variazione ai dati sopra comunicati.
Distinti saluti.
Data
Timbro e firma