MODULO DI PROPOSTA
Allianz Darta Saving
MODULO DI PROPOSTA
FacSimile
PERSONALWAY
prodotto di investimento assicurativo di tipo Unit Linked (Codice Prodotto US15S01)
Anteriormente alla sottoscrizione della presente Proposta è obbligatoria la consegna del Set informativo composto da: il Documento contenente le informazioni chiave KID, il DIP aggiuntivo IBIP, le Condizioni di Assicurazione, comprensive del Glossario e il Modulo di proposta. È facoltà del Contraente ottenere, su richiesta il Regolamento del Fondo della proposta d’investimento collegata al prodotto.
Allianz Darta Saving è il nome commerciale di DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac
società appartenente al
Gruppo ALLIANZ
PROPOSTA DI POLIZZA
Copia per DARTA
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PersonalWay
Da inviarsi a Allianz Darta Saving (DARTA)
CONTRAENTE (PERSONA FISICA - PERSONA GIURIDICA O ENTE) | ||
COGNOME E NOME/RAGIONE SOCIALE | CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA | |
M F | ||
DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA | PROV STATO DI NASCITA | |
INDIRIZZO DI RESIDENZA2/DELLA SEDE LEGALE2 N. CAP | COMUNE DI RESIDENZA/SEDE LEGALE | PROV |
STATO DI RESIDENZA/SEDE LEGALE TIPO DOCUMENTO3 |
N. DOCUMENTO RILASCIATO DA IN DATA | |
ASSICURATO (se diverso dal Contraente) |
COGNOME E NOME CODICE FISCALE M F
DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA PROV STATO DI NASCITA INDIRIZZO DI RESIDENZA N. CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV STATO Codice relazione tra l’Assicurato e il Contraente: (legenda-tabella A) Se Legame “Altro” (cod. 21) dettagliare la relazione: |
IN DATA
RILASCIATO DA
N. DOCUMENTO
TIPO DOCUMENTO3
CODICE FISCALE
COGNOME E NOME
SOGGETTO MUNITO DEI POTERI DI FIRMA4 n.1
(in caso Persona Giuridica o Ente o in presenza di procuratore/tutore/ammi- nistratore di sostegno del Contraente)
IN DATA
RILASCIATO DA
N. DOCUMENTO
TIPO DOCUMENTO3
CODICE FISCALE
COGNOME E NOME
SOGGETTO MUNITO DEI POTERI DI FIRMA4 n.2
(in caso di firme congiunte)
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA (se diverso da residenza/sede legale) |
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA N. CAP COMUNE DI CORRISPONDENZA PROV STATO ITALIA ESTERO (specificare) |
ALTRI RECAPITI (per le comunicazioni da parte della Società) | ||
NUMERO DI TELEFONO INDIRIZZO E-MAIL | ||
BENEFICIARI in caso di morte dell’Assicurato (è possibile indicare ulteriori Beneficiari su un allegato) | ||
Indicare i Beneficiari nominativamente oppure sceglierli tra quelli richiamati in legenda indicando la lettera corrispondente5: | ||
1° Beneficiario6 %
COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE PARTITA IVA M F
DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA INDIRIZZO E-MAIL INDIRIZZO DI RESIDENZA / SEDE LEGALE
N. CAP INDIRIZZO DI RESIDENZA / SEDE LEGALE PROV. STATO DI RESIDENZA Codice tipologia societaria: (Legenda - tabella D) Descrizione attività societaria Se tipologia societaria “Non profit/struttura analoga” (cod. 10), indicare “Classe dei beneficiari” È una persona politicamente esposta7 (PEP) NON è una persona politicamente esposta - Codice relazione tra il Beneficiario nominato e il Contraente: (Legenda - tabella A) Se Legame “Altro” (cod. 21), dettagliare la relazione: (per Beneficiario persona giuridica, indicare che è una persona politicamente esposta se almeno un titolare effettivo8 è PEP) Se è PEP indicare: - Se Beneficiario persona giuridica, Nome e Cognome del titolare effettivo PEP: - Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (Legenda - tabella B) - Codice tipologia PEP: (Legenda - tabella C) (se c’è più di un titolare effettivo PEP, indicare le informazioni suddette per ciascun titolare effettivo PEP, utilizzando l’apposito modulo) | ||
2° Beneficiario6 %
COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE PARTITA IVA M F
DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA INDIRIZZO E-MAIL INDIRIZZO DI RESIDENZA / SEDE LEGALE
N. CAP COMUNE DI RESIDENZA / SEDE LEGALE PROV. STATO DI RESIDENZA Codice tipologia societaria: (Legenda - tabella D) Descrizione attività societaria Se tipologia societaria “Non profit/struttura analoga” (cod. 10), indicare “Classe dei beneficiari” È una persona politicamente esposta7 (PEP) NON è una persona politicamente esposta - Codice relazione tra il Beneficiario nominato e il Contraente: (Legenda - tabella A) Se Legame “Altro” (cod. 21), dettagliare la relazione: (per Beneficiario persona giuridica, indicare che è una persona politicamente esposta se almeno un titolare effettivo8 è PEP) Se è PEP indicare: - Se Beneficiario persona giuridica, Nome e Cognome del titolare effettivo PEP: - Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (Legenda - tabella B) - Codice tipologia PEP: (Legenda - tabella C) (se c’è più di un titolare effettivo PEP, indicare le informazioni suddette per ciascun titolare effettivo PEP, utilizzando l’apposito modulo) |
3° Beneficiario6 %
COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE PARTITA IVA M F
DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA INDIRIZZO E-MAIL INDIRIZZO DI RESIDENZA / SEDE LEGALE
N. CAP COMUNE DI RESIDENZA / SEDE LEGALE PROV. STATO DI RESIDENZA Codice tipologia societaria: (Legenda - tabella D) Descrizione attività societaria Se tipologia societaria “Non profit/struttura analoga” (cod. 10), indicare “Classe dei beneficiari” È una persona politicamente esposta7 (PEP) NON è una persona politicamente esposta - Codice relazione tra il Beneficiario nominato e il Contraente: (Legenda - tabella A) Se Legame “Altro” (cod. 21), dettagliare la relazione: (per Beneficiario persona giuridica, indicare che è una persona politicamente esposta se almeno un titolare effettivo8 è PEP) Se è PEP indicare: - Se Beneficiario persona giuridica, Nome e Cognome del titolare effettivo PEP: - Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (Legenda - tabella B) - Codice tipologia PEP: (Legenda - tabella C) (se c’è più di un titolare effettivo PEP, indicare le informazioni suddette per ciascun titolare effettivo PEP, utilizzando l’apposito modulo) |
4° Beneficiario6 %
COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE PARTITA IVA M F
DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA INDIRIZZO E-MAIL INDIRIZZO DI RESIDENZA / SEDE LEGALE
N. CAP COMUNE DI RESIDENZA / SEDE LEGALE PROV. STATO DI RESIDENZA Codice tipologia societaria: (Legenda - tabella D) Descrizione attività societaria Se tipologia societaria “Non profit/struttura analoga” (cod. 10), indicare “Classe dei beneficiari” È una persona politicamente esposta7 (PEP) NON è una persona politicamente esposta - Codice relazione tra il Beneficiario nominato e il Contraente: (Legenda - tabella A) Se Legame “Altro” (cod. 21), dettagliare la relazione: (per Beneficiario persona giuridica, indicare che è una persona politicamente esposta se almeno un titolare effettivo8 è PEP) Se è PEP indicare: - Se Beneficiario persona giuridica, Nome e Cognome del titolare effettivo PEP: - Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (Legenda - tabella B) - Codice tipologia PEP: (Legenda - tabella C) (se c’è più di un titolare effettivo PEP, indicare le informazioni suddette per ciascun titolare effettivo PEP, utilizzando l’apposito modulo) |
Il Contraente è stato informato che, qualora abbia espresso la volontà di designare i Beneficiari in modo generico o di non compilare la relativa sezione, la Società potrebbe incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei Beneficiari. |
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REFERENTE TERZO |
Nel caso in cui il Contraente manifesti esigenze specifiche di riservatezza nell’identificazione del/i Beneficiario/i, compilare i campi sottostanti indicando un Referente terzo a cui la Società potrà far riferimento in caso di decesso dell’Assicurato: COGNOME E NOME CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA E-MAIL INDIRIZZO N. CAP COMUNE PROV STATO |
PREMIO UNICO LORDO (importo minimo 50.000,00 Euro) |
PREMIO UNICO LORDO VERSATO Euro (sono ammessi altresì multipli di 50.000,00 Euro) DATI BANCARI DEL CONTRAENTE BANCA INTESTATARIO C/C IBAN MODALITÀ PAGAMENTO *(In caso di Contraente titolare di conto corrente Allianz Bank Financial Advisors S.p.A.) Bonifico bancario: il pagamento andrà effettuato a favore di DARTA Saving Life Assurance dac sul c/c n. 208164 aperto presso Allianz Bank Financial Advisors S.p.A., ABI 03589 - CAB 01600 - BIC CODE XXXXXXXX - IBAN XX00 X000 0000 0000 0000 0000 000, indicando nella causale il numero della presente Proposta. Disposizione di bonifico (*): il Contraente autorizza Allianz Bank Financial Advisors S.p.A. ad addebitare l’importo di Premio sopra indicato sul proprio conto corrente aperto presso Allianz Bank Financial Advisors S.p.A. per l’effettuazione del bonifico a favore di DARTA Saving Life Assurance dac. Data di valuta uguale al giorno di esecuzione del bonifico o della disposizione. Autorizzo FIRMA DEL CONTRAENTE* (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) |
CARATTERISTICHE DELL’INVESTIMENTO |
Selezionare un solo Fondo di destinazione: Personal Selection (codice Fondo AD42) Personal Strategy 50 (codice Fondo AE55) Personal Strategy 30 (codice Fondo AE54) Personal Strategy 75 (codice Fondo AE53) Il Premio unico lordo è investito, al netto dei caricamenti, nel Fondo Interno selezionato. |
CARATTERISTICHE DELLE PRESTAZIONI PERIODICHE RICORRENTI (Piano) |
Selezionare la data di partenza del Piano, l’importo percentuale annuo della prestazione e la frequenza di erogazione. DATA DI PARTENZA DEL PIANO (in linea con la frequenza di erogazione prescelta) data di decorrenza del contratto primo anniversario di polizza secondo anniversario di polizza terzo anniversario di polizza quarto anniversario di polizza quinto anniversario di polizza IMPORTO PERCENTUALE ANNUO (corrisponde a una percentuale annua del Premio iniziale versato) 1% 2% 3% 4% FREQUENZA (frequenza con cui viene erogata la singola prestazione ricorrente) Mensile Trimestrale Semestrale Annuale Per maggiori dettagli relativi alle Prestazioni Periodiche vi invitiamo a leggere le Condizioni di Assicurazione. Il Contraente dichiara di sottoscrivere la proposta in esercizio di attività commerciale Sì No |
CARICAMENTI GRAVANTI SUL PREMIO UNICO LORDO |
Caricamento: 2% altro: % (sono ammessi solo valori interi, NON decimali)
LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) |
DICHIARAZIONI |
Il Contraente: – dichiara di essere stato informato che PersonalWay è un prodotto di tipo complesso; – dichiara di aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente modulo di proposta, il Set informativo del prodotto PersonalWay edizione gennaio 2024 composto dal Documento contenente le informazioni chiave (KID generico), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione comprensive del glossario e dal Modulo di Proposta e il KID specifico relativo a ciascuna proposta di investimento offerta che si intende selezionare. Dichiara inoltre di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del presente Xxxxxx, per prendere visione e comprendere i contenuti dei suddetti documenti; |
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– dichiara di aver preso visione, anteriormente alla sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, dell’informativa sulla privacy ad esso allegata e, se almeno un beneficiario/referente terzo é nominativo, si impegna a fornire tale informativa ai beneficiari designati nominativamente e all'eventuale referente terzo; – dichiara di avere preso atto che il pagamento anticipato del Premio unico non determina alcun obbligo contrattuale per la Società; – prende atto che, in caso di mancata accettazione della Proposta, il Premio sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione "PREMIO UNICO LORDO”; – dichiara che le informazioni fornite con la presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. L’Assicurato: – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell’articolo 1919 del Codice Civile; – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.
LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 nonché 1469 bis e seguenti del Codice Civile, i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Art. 1 Qual è l’Oggetto del tuo Contratto? [1.3]; Art. 2 Chi può concludere questo Contratto e a quali condizioni e/o limiti? [2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6]; Art. 3 Chi può essere assicurato con questo Contratto? [3.1]; Art. 6 Quando si considera concluso il contratto? [6.1]; Art. 9 Posso revocare la Proposta? In che modo? [9.1, 9.2]; Art. 10 Posso recedere dal Contratto? In che modo? [10.1, 10.2]; Art. 11 Devo pagare un premio minimo? In che modo? [11.1]; Art. 14 Quante quote posseggo? A quanto ammonta il loro valore? [14.3, 14.4]; Art. 15 La valorizzazione delle quote del Fondo interno può essere sospesa? [15.1, 15.2, 15.4]; Art. 16 Posso chiedere il Riscatto? A quali condizioni? [16.1]; Art. 17 Cosa ottengo in caso di Riscatto totale? [17.1, 17.2, 17.3, 17.4]; Art. 18 Posso richiedere il riscatto parziale? [18.1]; Art. 19 Sono previsti costi in caso di riscatto? [19.1]; Art. 21 Quando termina il Piano? [21.1]; Art. 22 Posso richiedere il trasferimento tra fondi disponibili (Switch a richiesta)? In che modo? [22.1]; Art. 23 Come avviene il trasferimento tra Fondi disponibili? [23.1]; Art. 24 Sono attivabili coperture opzionali? In che modo? [24.2, 24.3]; Art. 25 Quali sono le condizioni per l’attivazione della copertura opzionale? [25.1]; Art. 26 Quando si attiva la copertura opzionale? Può essere interrotta? [26.2, 26.3, 26.4]; Art. 27 In cosa consiste il Premio dell’opzione “Con Protezione Smart”? [27.1, 27.2]; Art. 29 Quali sono le Prestazioni in caso di decesso dell’Assicurato? [29.2]; Art. 30 Sono previste garanzie? [30.1]; Art. 31 Quali sono le Limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato? [31.1, 31.2]; Art. 32 Cosa prevede la copertura “Con Protezione Smart?” [32. 2]; Art. 33 Quali sono i Costi del Contratto? [33.1, 33.2, 33.2]; Art. 34 Come e quando posso designare e/o revocare i Beneficiari in caso di morte? [34.2, 34.4, 34.5, 34.6]; Art. 35 Ci sono disposizioni particolari nel caso il Contraente sia una persona giuridica o una società fiduciaria? [35.1, 35.2]; Art. 37 Come e quando la Società effettua i pagamenti? [37.1]; Art. 38 La Società può apportare modifiche al Contratto? [38.1]; Art. 39 La Società può modificare il Regolamento del Fondo interno? [39.1, 39.3]; Art. 44 A carico di chi sono le tasse e le imposte? [44.1]; Art. 45 Quali sono la Legge applicabile e il foro competente? [45.1]; Art. 48 La Società invia le Comunicazioni cartacee con raccomandata? [48.1, 48.2]; Art. 49 Cosa devo fare in caso di modifica della mia posizione anagrafica? 49.1, 49.2, 49.3, 49.4] ; Art. 50 Quali sono le regole generali per la trasmissione dei documenti? [50.1, 50.2, 50.3, 50.4]; Art. 51 Quali sono i documenti richiesti dalla Società? [51.1, 51.2, 51.3, 51.4, 51.5, 51.6, 51.7].
LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) |
SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DELL’ADEGUATA VERIFICA |
Il sottoscritto cod. ai sensi della normativa antiriciclaggio italiana e relativi regolamenti attuativi vigenti, in qualità di Xxxxxxxx incaricato dell’Adeguata Verifica, attesta con la presente sottoscrizione di aver svolto tutte le attività prescritte a suo carico dalla normativa di riferimento in merito al Contraente (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) che ha compilato il presente modulo di sottoscrizione.
LUOGO E DATA FIRMA DEL SOGGETTO INCARICATO DELL’ADEGUATA VERIFICA |
ATTESTAZIONE DI CONSEGNA (da conservarsi a cura dell’intermediario) |
Il sottoscritto Contraente attesta di aver ricevuto da cod. n° iscrizione RUI data iscrizione RUI una copia del documento "Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti” conforme all’allegato 3 del Regolamento IVASS n° 40/2018, copia del documento ”Informativa ai sensi dell’art. 133, comma 2, del Regolamento intermediari della Consob adottato con delibera n. 20307 del 15 febbraio 2018 e una copia del documento “Elenco delle regole di comportamento del distributore” conforme all’Allegato 4-ter del Regolamento IVASS n° 40/2018 (nel caso di offerta fuori sede o nel caso in cui la fase precontrattuale si svolga mediante tecniche di comunicazione a distanza). Conferma inoltre di aver ricevuto una dichiarazione di adeguatezza contenente la descrizione del consiglio fornito e l’indicazione dei motivi posti alla base della raccomandazione, nonché un’apposita informativa sui costi del prodotto e del servizio.
LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) |
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COPERTURA COMPLEMENTARE FACOLTATIVA PER IL CASO MORTE “CON PROTEZIONE SMART” |
Il Contraente chiede di sottoscrivere la copertura opzionale caso morte “Con Protezione Smart”, che prevede la corresponsione di una maggiorazione pari a 50.000,00 euro alla prestazione caso morte principale, il cui premio è riportato nelle Condizioni di Assicurazione. L’età massima di ingresso dell’Assicurato è 65 anni non compiuti. “Con Protezione Smart” rimane attiva per un anno, rinnovandosi automaticamente di anno in anno, e comunque non oltre il 79° anno di età dell’Assicurato, salvo che il Contraente non invii una specifica richiesta di interruzione alla Società tramite Raccomandata A/R anticipata via fax. Il pagamento del premio della copertura complementare avviene mediante prelievo di quote del Fondo interno, Personal Selection - AD42, con frequenza trimestrale. Il Contraente richiede la sottoscrizione della Copertura Complementare Caso Morte (Barrare la casella in caso di accettazione) All’uopo, l’Assicurato dichiara: 1. di non aver subito ricoveri o interventi chirurgici negli ultimi 5 anni e/o di non essere attualmente in attesa di ricovero (salvo per i seguenti casi: appendicite, ernie addominali/inguinali, adenoidi, tonsille, deviazione del setto nasale, meniscectomia o rottura legamenti del ginocchio, parto senza complicanze, estrazione dentale o chirurgia estetica). 2. di non aver consultato un medico, ricevuto una diagnosi o prescrizione di esami, cure o trattamenti in merito ad una o più delle seguenti malattie/disturbi: - Cancro o qualsiasi tipo di tumore, leucemia, linfonodi ingrossati; - Disturbi cardiaci o della circolazione, infarto, ischemia, ictus, attacco ischemico transitorio, aneurisma, emorragia cerebrale, ipertensione non controllata; - Asma (salvo rinite allergica) o bronchite cronica, enfisema; - Epatite, cirrosi epatica, disturbi al pancreas o all’intestino; - Insufficienza renale, rene policistico, disturbi alla vescica o alla prostata; - Obesità; - Diabete; - HIV, AIDS; - Malattie neurologiche o del sistema nervoso, epilessia, disturbi neuro-psichici, depressione, schizofrenia; 3. di non essersi sottoposto negli ultimi 12 mesi a indagini diagnostiche particolari quali ad esempio risonanza magnetica, TAC, ecografia,scintigrafia, radiografie, mammografie, biopsie (al di fuori dai normali controlli di routine a puro scopo preventivo) che abbiano dato esito fuori dalla norma. 4. di non presentare postumi invalidanti causati da malattie o traumi e/o di non essere titolare di una pensione di invalidità o inabilità e di non aver fatto domanda per ottenerla. Qualora la Dichiarazione di Buona Salute sopra riportata non venga firmata, e si renda necessaria la compilazione del questionario sanitario, l’investimento del Premio unico avrà comunque luogo. L’Assicurato, prima della sottoscrizione del Questionario, deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni contenute nel Questionario Sanitario stesso. Il sottoscritto acconsente esplicitamente, ad ogni fine ed effetto di legge, che la Società, gli Eredi e/o i Beneficiari possano chiedere, anche successivamente al verificarsi dell’evento assicurato, a terzi (siano essi a mero titolo esemplificativo e non esaustivo persone fisiche e/o giuridiche, enti, cliniche, laboratori, aziende ospedaliere, ecc…) informazioni concernenti il proprio stato di salute, certificati medici di qualsivoglia natura, cartelle cliniche o quanto possa essere ritenuto utile opportuno e/o necessario dalla Società ai fini della liquidazione della prestazione assicurativa. Con la presente dichiarazione i soggetti che forniranno le informazioni, i documenti, le certificazioni e/o le cartelle cliniche, sono sin da ora liberati, ad ogni fine ed effetto di legge ivi incluse le disposizioni sul Codice della Privacy, dal segreto professionale/legale. Nessuno pertanto potrà eccepire alcunché a fronte di tale richiesta. LUOGO E DATA
FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) FIRMA DELL’ASSICURATO (per accettazione della Copertura Complementare) (per Dichiarazione Buona Salute e per consenso di cui all’art. 1919 del Codice Civile) |
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DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DI RESIDENZA AI FINI FISCALI9 |
La sezione sottostante deve essere compilata solo nel caso in cui il Contraente della polizza sia una persona fisica. Nel caso in cui il Contraente della polizza non sia una persona fisica, è necessario indicare i dati del Titolare/dei Titolari Effettivo/i e compilare le autodichiarazioni nella apposita modulistica. Il Titolare Xxxxxxxxx è definito come la persona fisica o le persone fisiche per conto della quale/delle quali è realizzata un'operazione o un'attività. Il Contraente DICHIARA: di essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO di non essere TITOLARE EFFETTIVO di NON essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO dell’investimento dell’investimento dell’investimento In caso di uno o più titolari effettivi, diversi dal Contraente, si prega di compilare con i dati dei titolari effettivi/degli ulteriori titolare/i effettivo/i: Titolare Effettivo 1 (T.E. 1) Xxxxxxxx Effettivo 2 (T.E. 2) Nome e Cognome: Data di Nascita: Codice Fiscale: Indirizzo di Residenza: Rapporto tra Contraente e T. E.: Ai sensi delle normative FATCA e CRS, Darta è tenuta a raccogliere informazioni su ogni Contraente (e Titolare Effettivo) delle proprie polizze, al fine di identificare e classificare ciascuno di essi. Il Contraente DICHIARA: - di essere residente ai fini fiscali nel Paese di seguito riportato con il numero di identificazione fiscale associato (“TIN”)10 · Paese: TIN: nonché nel/i seguente/i eventuale/i ulteriore/i Paese/i: · Paese: TIN: · Paese: TIN: - di essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. - di NON essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. Dichiarazione finale Il Contraente, con l’apposizione della firma nello spazio sottostante, dichiara sotto la sua personale responsabilità che le informazioni fornite sono veritiere ed esatte con particolare riferimento allo status di residenza ai fini fiscali nel Paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e di cittadinanza/residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA). Inoltre dichiara di informare tempestivamente la Società qualora le informazioni sopra riportate dovessero cambiare successivamente alla sottoscrizione della presente Proposta. Il Contraente riconosce che le informazioni contenute nel presente modulo saranno segnalate all'Autorità fiscale Irlandese come previsto dalla suddetta normativa.
LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) |
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CONSENSO PER DATI PERSONALI |
Si invita il Contraente e l’Assicurato a leggere attentamente l’Informativa Privacy (Allegato 1 al presente modulo di proposta e alle Condizioni di Assicurazione) prima di completare le seguenti sezioni. Trattamento dei dati Personali Sensibili (inclusi i dati relativi alla Salute) Darta raccoglie il consenso per trattare i dati personali e quelli relativi alla salute del Contraente e dell’Assicurato (se è persona diversa dal Contraente) per le finalità elencate nei paragrafi 3.A, 3.B, 3.C dell’Informativa Privacy. I dati saranno trattati per le finalità e le attività elencate nell’Informativa Privacy. Il Contratto non potrà essere concluso ed amministrato a meno che non sia fornito il consenso barrando in questo modo X il riquadro sottostante. Per finalità elencate nei paragrafi 3.A, 3.B, 3.C dell’Informativa Privacy, il Contraente e l’Assicurato (se è persona diversa dal Contraente) esprimono il consenso a quanto segue: - al trattamento dei propri dati personali, compresi quelli relativi alla salute e all’ottenimento dei dati da terze parti di cui al paragrafo 4 dell’Informativa Privacy; - alla trasmissione dei propri dati personali, compresi quelli relativi alla salute, all’interno o all’esterno dell’Area Economica Europea (EEA), ai soggetti indicati al paragrafo 5 dell’Informativa Privacy; - a manlevare tutte le persone fisiche presso Darta ed i soggetti indicati al paragrafo 5 dell’Informativa Privacy dagli obblighi di riservatezza cui sono tenuti relativi ai dati sulla salute ed altri dati personali sensibili che sono obbligati a trasferire ed utilizzare al fine di gestire il Contratto. Marketing e Comunicazioni Promozionali Darta raccoglie il consenso per il trattamento dei dati personali al fine di poter condurre ricerche di mercato e fornire informazioni relative a prodotti e servizi nuovi o già in essere - incluse attività - di Darta, delle società del gruppo Allianz o società terze (partner commerciali di Darta) che possano essere di interesse per il Contraente. Il consenso è facoltativo e potrà essere manifestato barrando in questo modo X i riquadri sottostanti. il Contraente acconsente al trattamento dei suoi dati personali da parte di Xxxxx e le compagnie del gruppo Allianz per finalità di marketing e promozionali, mediante le seguenti tecniche di comunicazione tradizionali e/o a distanza: (e-mail, telefono ed ogni altra forma di comunicazione elettronica) così come descritto al paragrafo 3.D dell’Informativa Privacy. il Contraente acconsente alla comunicazione dei suoi dati personali ai soggetti indicati nel paragrafo 5 dell’Informativa Privacy ed al trattamento dei suoi dati personali da parte di tali soggetti che potranno trattarli per finalità di marketing e promozionali, mediante le seguenti tecniche di comunicazione tradizionali e/o a distanza: (e-mail telefono ed ogni altra forma di comunicazione elettronica) così come descritto al paragrafo 3.D dell’Informativa Privacy. Comunicazione Elettronica Il Contraente acconsente a ricevere da Xxxxx tutte le comunicazioni relative al rapporto contrattuale e alla sua esecuzione in formato elettronico. Nel solo caso in cui il Contraente voglia ricevere le comunicazioni tramite spedizione postale tradizionale è necessario barrare in questo modo X il riquadro sottostante. Il Contraente vuole ricevere da Xxxxx tutte le comunicazioni tramite spedizione postale tradizionale. Le preferenze espresse sopra possono essere modificate in qualsiasi momento accedendo al portale clienti online e modificando le impostazioni nel profilo o contattando Darta (come descritto nell’Informativa Privacy).
LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dal Contraente) |
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CONCLUSIONE DEL CONTRATTO E FACOLTÀ DI RIPENSAMENTO |
Conclusione del Contratto e decorrenza Al ricevimento della Proposta in originale, sottoscritta dal Contraente e dall’Assicurato, se persona diversa, la Società procederà alla sua valuta- zione. Nel caso in cui la Società accetti la Proposta, il Premio unico è investito nel Fondo interno di destinazione del Premio. Il Contratto si intende concluso a Dublino (Irlanda) nel momento in cui la Società investe il Premio iniziale e cioè il terzo giorno lavorativo suc- cessivo alla data di incasso del Premio (momento in cui tale somma è disponibile sul c/c della Società, salvo buon fine), oppure il terzo giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della Proposta in originale qualora questa sia posteriore alla data di incasso del Premio. A con- ferma della Conclusione del Contratto, la Società invierà al Contraente la Lettera di Conferma di investimento del Premio e la Scheda di po- lizza. Gli effetti del Contratto decorrono dalle ore 24 della data di decorrenza che coincide con la data di investimento del Premio. Nel caso in cui la Società non accetti la Proposta, provvederà a restituire al Contraente, entro trenta giorni dalla data di incasso, il Premio, me- diante bonifico bancario sul conto corrente bancario indicato nella Proposta. Revoca della Proposta Il Contraente può revocare la Proposta fino alla data di Conclusione del Contratto. A tal fine, il Contraente deve inviare alla Società una lettera raccomandata all’indirizzo Allianz Darta Saving, Maple House, Temple Road, Blac- krock, Dublin, IRELAND, anticipando la stessa via fax al numero 02/7216.9120 o email (xxxxxxxxxxxx.xxxxxx@xxxxx.xx). Tale lettera deve con- tenere l’indicazione della volontà di revocare la Proposta, corredata dei seguenti dati: nome e cognome (o ragione sociale), numero della Proposta e coordinate bancarie (numero di IBAN) da utilizzarsi ai fini del Rimborso del Premio. Gli obblighi assunti dal Contraente e dalla Società cessano dal ricevimento della comunicazione stessa. La Società è tenuta al rimborso delle somme eventualmente pagate dal Contraente, entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione. Diritto di Recesso Il Contraente può recedere dal Contratto entro trenta giorni dal momento della sua Conclusione. A tal fine, il Contraente deve inviare alla Società una lettera raccomandata anticipata via un fax ai riferimenti riportati per la Revoca della Proposta, con l’indicazione di tale volontà, corredandola della documentazione richiesta dalla Società. Gli obblighi assunti dal Contraente e dalla Società cessano dal ricevimento della comunicazione stessa. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione, la Società provvede a rimborsare al Contraente una somma pari al Premio da que- sti corrisposto, maggiorato o diminuito dell’importo pari alla differenza fra: – il Controvalore del Contratto, calcolato il terzo giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della comunicazione di Recesso ed – il Controvalore del Contratto alla data di decorrenza. |
NOTA ALLA COMPILAZIONE DELLA PRESENTE PROPOSTA |
1 Sesso: M MASCHIO F FEMMINA 2 Requisiti anagrafici: La Società dichiara di operare in Italia in regime di Libera prestazione di servizi e, pertanto di essere ammessa a vendere contratti di assicurazione sulla vita soltanto a potenziali Contraenti che abbiano la propria residenza ovvero il loro domicilio in Italia. La sussistenza del requisito della residenza o del domicilio in Italia al momento della Conclusione del Contratto è elemento essenziale del Contratto, costituendone elemento di validità. Pertanto, qualora il Contraente non abbia i suddetti requisiti al momento della Conclusione del Contratto, quest’ultimo dovrà considerarsi nullo, invalido e privo di efficacia ab initio. Qualora il Contraente fornisca una falsa dichiarazione in merito alla residenza ovvero al domicilio, sarà ritenuto responsabile non solo per aver reso una certificazione non veritiera ma anche per gli eventuali danni cagionati alla Società con tale condotta (a mero titolo esemplificativo eventuali sanzioni da parte dell’autorità di vigilanza). Nei casi di cui ai precedenti commi, la Società procederà alla eventuale restituzione del solo controvalore economico delle quote al momento della liquidazione del Contratto (secondo le modalità previste per il riscatto totale) che comunque non potrà essere superiore all’ammontare del Premio conferito. In ogni caso la Società si riserva di trattenere l’eventuale somma da restituire fino alla concorrenza della somma ad essa dovuta a titolo di danno. È fatto salvo il diritto della Società di agire per il recupero del maggior danno sofferto. Nel caso di Residenza straniera è obbligatorio compilare anche la sezione del Domicilio italiano. 3 Tipo documento: 1 CARTA D’IDENTITÀ 2 PATENTE DI GUIDA 3 PASSAPORTO 4 Nel caso in cui il Contraente sia una Persona Giuridica o Ente o in presenza di procuratore/tutore/amministratore di sostegno del Contraente, compilare con i dati del/i soggetto/i munito/i dei poteri di firma. In tal caso allegare la documentazione comprovante il potere di sottoscrivere la presente Proposta in nome e per conto del Contraente. 5 Beneficiari - In caso di decesso dell’Assicurato: A Il Contraente B Gli eredi legittimi dell’Assicurato in parti uguali D I figli dell’Assicurato in parti uguali E I genitori dell’Assicurato in parti uguali F Il coniuge dell’Assicurato o, in mancanza, i figli dell’Assicurato in parti uguali G Il coniuge dell’Assicurato o, in mancanza, gli eredi legittimi dell’Assicurato in parti uguali J Beneficio come da plico sigillato depositato presso la Società L Gli eredi testamentari dell’Assicurato; in mancanza di testamento, i suoi eredi legittimi in parti uguali 6 Nei seguenti casi occorre compilare per il beneficiario designato nominativamente anche l’apposito modulo di Adeguata Verifica di Soggetto Persona Fisica oppure di soggetto Persona Giuridica: Beneficio accettato irrevocabile, Nazione residenza o sede legale estera, soggetto PEP, Tipologia societaria = Fiduciaria o Trust (cod. 07, 12), Legame “Altro” (cod. 21) con il contraente, casistiche particolari che comportano un aumento del rischio. 7 Si considerano Persone Politicamente Esposte le persone fisiche residenti in Italia o in altri Stati esteri, che occupano o hanno cessato di occupare da meno di un anno importanti cariche pubbliche, nonché i loro familiari e coloro che con i predetti soggetti intrattengono notoriamente stretti legami. 1) Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s’intendono: vedi elenco riportato nella tabella C) Tipologia PEP (carica in vigore o cessata da meno di un anno). 2) Sono familiari di persone politicamente esposte: a) i genitori; b) il coniuge o la persona legata alla persona politicamente esposta in unione civile o convivenza di fatto o istituti assimilabili; c) i figli e i loro coniugi; d) le persone legate ai figli in unione civile o convivenza di fatto o istituti assimilabili. 3) Sono soggetti con i quali le persone politicamente esposte intrattengono notoriamente stretti legami: a) le persone fisiche che detengono, congiuntamente alla persona politicamente esposta, la titolarità effettiva di enti giuridici, trust e istituti giuridici affini ovvero che intrattengono con la persona politicamente esposta stretti rapporti di affari; b) le persone fisiche che detengono solo formalmente il controllo totalitario di un’entità notoriamente costituita, di fatto, nell’interesse e a beneficio di una persona politicamente esposta. |
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8 Si definisce Xxxxxxxx Effettivo la persona o le persone fisiche, diverse dal cliente, nell’interesse della quale o delle quali, in ultima istanza, il rapporto continuativo è instaurato, la prestazione professionale è resa o l’operazione è eseguita. 9 Autocertificazione ai fini delle normative FATCA e CRS La Foreign Account Tax Compliance (FATCA) è una legge degli Stati Uniti d’America che è destinata a contrastare l’evasione fiscale off-shore da parte di cittadini/residenti statunitensi ai fini fiscali. Le Autorità Irlandesi hanno concluso un accordo intergovernativo (IGA) con gli Stati Uniti il 21 dicembre 2012. L’IGA richiede la segnalazione automatica e lo scambio di informazioni su base annuale in relazione alle posizioni detenute presso istituti finanziari irlandesi da parte di persone fisiche e giuridiche statunitensi (definiti come residenti negli Stati Uniti ai fini fiscali o cittadini statunitensi). Tale disciplina è stata recepita dalla legislazione irlandese con la Sezione 891E (e relative norme di attuazione) del Taxes Consolidation Act del 1997. Il Common Reporting Standard (CRS) è un nuovo standard globale per la condivisione di informazioni di posizioni finanziarie relative ai non residenti, destinato a contrastare l’evasione fiscale off-shore da parte di cittadini/residenti nei Paesi partecipanti. L’Irlanda, insieme ad oltre 90 giurisdizioni, si è impegnata al reciproco scambio di informazioni ai sensi del CRS, approvato dall’Organizzazione per la Coordinazione e Sviluppo Economico (OCSE) il 15 luglio 2014, al fine di garantire la segnalazione automatica e lo scambio di informazioni su base annua in relazione alle posizioni detenute presso istituti finanziari irlandesi da parte di persone fisiche e giuridiche non residenti. Tale disciplina è stata recepita dalla legislazione irlandese con le Sezioni 891F e 891G (e relative norme di attuazione) del Taxes Consolidation Act del 1997. Secondo tale legislazione, il Contraente e i Titolari Effettivi devono dichiarare la propria residenza fiscale. Ogni Paese ha le sue norme per la definizione di residenza fiscale, per cui, per qualsiasi informazione sulla residenza fiscale, si prega di rivolgersi al proprio consulente fiscale locale o all'Autorità fiscale locale. Ai sensi delle normative FATCA e CRS, Darta è definita come istituto finanziario. Pertanto, in ottemperanza delle citate Sezioni 891E, 891F e 891G e norme adottate in applicazione di tale legislazione, Xxxxx è tenuta a raccogliere informazioni su ogni Contraente (e Titolare Effettivo) delle proprie polizze, al fine di identificare e classificare ciascuno di essi ai fini FATCA e CRS. Se le informazioni richieste ai fini FATCA e CRS non sono fornite a Darta si potrebbero verificare ritardi nell’accettazione della Proposta. Inoltre, nel caso le informazioni richieste non vengano fornite entro 90 giorni dalla richiesta delle stesse e il Contratto di assicurazione sia stato già perfezionato, Xxxxx ha l’obbligo di considerare i soggetti di cui sopra “notificabili”. In tal caso la Società provvederà a fornire tutte le informazioni riguardanti tali soggetti all’Autorità fiscale Irlandese che, a sua volta, notificherà gli stessi alle Autorità fiscali competenti. Tutti i termini sono definiti nell’accordo tra il governo Irlandese e il governo degli Stati Uniti d’America per il miglioramento della conformità fiscale internazionale e per implementare la normativa FATCA; è possibile consultare copia dell’accordo sul sito web dell’Autorità fiscale Irlandese xxxx://xxx.xxxxxxx.xx o all’indirizzo internet xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxx-xxx- compliance-fatca.pdf. I termini del CRS sono disponibili sul sito web dell’Autorità fiscale Irlandese xxxx://xxx.xxxxxxx.xx o all’indirizzo internet xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx o al portale dedicato all’implementazione del CRS da parte dell’OCSE al seguente indirizzo internet xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx-xxxxxxxx/xxxxxx-xxxxxxxxx-xxxxxxxx//. Se qualsiasi delle informazioni fornite in merito alla residenza a fini fiscali nel paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e/o alla cittadinanza /residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA) dovesse cambiare in futuro, il Contraente garantisce che Xxxxx verrà informata tempestivamente di tali modifiche. In caso di dubbio in riferimento al completamento della sezione “DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DELLA RESIDENZA AI FINI FISCALI”, il Contraente è pregato di contattare l’intermediario per mezzo del quale il contratto è stato proposto o il proprio consulente fiscale, o di fare riferimento ai relativi siti web dell’Autorità fiscale Irlandese o dell’OCSE sopra riportati. 10 TIN: Tax Identification Number è il codice identificativo fiscale (il corrispettivo del Codice Fiscale italiano). |
Tabella A - Relazione dell'Assicurato o del Beneficiario con il Contraente | |||||||||
CODICE | DESCRIZIONE | CODICE | DESCRIZIONE | CODICE | DESCRIZIONE | CODICE | DESCRIZIONE | ||
01 | Madre/padre | 06 | Nonno/a | 13 | Xxxxxx/a | 18 | Rapporti professionali | ||
02 | Xxxxxx/moglie | 07 | Xxx/a | 14 | Fidanzato/a | fornitore | |||
03 | Legato in unione civile/ | 08 | Genero/nuora | 15 | Rapporti aziendali | 19 | Rapporti professionali | ||
convivenza di fatto/ | 09 | Cognato/cognata | dipendente/datore di lavoro | cliente | |||||
istituti assimilabili | 10 | Suocero/suocera | 16 | Rapporti aziendali | 20 | Rapporti professionali | |||
04 05 | Fratello/sorella Xxxxxx/a | 11 12 | Nipote (di nonno/a) Nipote (di zio/a) | 17 | Rapporti aziendali socio o titolare effettivo | 21 | distributore o partner Altro - da indicare in Proposta | ||
(esempi da analisi risposte pervenute su cod. 21 Xxxxx: beneficienza, persona di fiducia, figlio della compagna, conoscente da tempo, padrino di battesimo, vicino di casa) | |||||||||
Tabella B - Relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche | |||||||||
CODICE | DESCRIZIONE | CODICE | DESCRIZIONE | ||||||
01 | Xxxxxxxx stesso | 06 | Coniuge di figlio/a di | ||||||
02 | Genitore di | 07 | Xxxxxxxx legato in unione civile/convivenza di fatto/istituti assimilabili con figlio/a di | ||||||
03 | Coniuge di | 08 | Titolarità effettiva congiunta di enti giuridici o di altro stretto rapporto di affari con | ||||||
04 | Xxxxxxxx legato in unione civile/ | 09 | Xxxxxxxx che detiene solo formalmente il controllo totalitario di un'entità | ||||||
05 | convivenza di fatto/istituti assimilabili con Figlio/a di | notoriamente costituita, di fatto, nell'interesse e a beneficio di | |||||||
Tabella C - Tipologia PEP (carica in vigore o cessata da meno di un anno) | |||||||||
CODICE | DESCRIZIONE | CODICE | DESCRIZIONE | ||||||
01 | Presidente della Repubblica Italiana o di stato estero | 11 | Consigliere regionale italiano o carica analoga in stato estero | ||||||
02 | Presidente del Consiglio italiano o carica analoga in stato estero | 12 | Sindaco di capoluogo di provincia o città metropolitana italiana | ||||||
03 | Ministro italiano o carica analoga in stato estero | o carica analoga in stato estero | |||||||
04 | Vice-Ministro italiano o carica analoga in stato estero | 13 | Sindaco di comune con popolazione non inferiore a 15.000 | ||||||
05 | Sottosegretario italiano o carica analoga in stato estero | abitanti o cariche analoghe in stato estero | |||||||
06 | Deputato italiano o carica analoga in stato estero | 14 | Direttore generale di ASL e di azienda ospedaliera, di azienda | ||||||
07 | Senatore italiano o carica analoga in stato estero | ospedaliera universitaria e degli altri enti del servizio sanitario | |||||||
08 | Parlamentare europeo o cariche analoghe in stato estero | nazionale | |||||||
09 | Presidente di Regione o carica analoga in stato estero | 15 | Membro degli organi direttivi centrali di partiti politici italiani o esteri | ||||||
10 | Assessore regionale o carica analoga in stato estero | 16 | Giudice della Corte Costituzionale o carica analoga in stato estero | ||||||
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CODICE | DESCRIZIONE | CODICE | DESCRIZIONE |
17 | Magistrato della Corte di Cassazione o carica analoga in stato estero | 25 | Componente degli organi di amministrazione, direzione o controllo di |
18 | Magistrato della Corte dei Conti o carica analoga in stato estero | impresa controllata, anche indirettamente, dallo Stato italiano o estero | |
19 | Consigliere di Stato o carica analoga in stato estero | 26 | Componente degli organi di amministrazione, direzione o controllo di |
20 | Componente del Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione siciliana | di impresa partecipata, in misura prevalente o totalitaria, dalla Regione, | |
21 | Membro degli organi direttivi delle banche centrali e delle autorità | da comuni capoluoghi di provincia e città metropolitane o da comuni | |
indipendenti | con popolazione complessivamente non inferiore a 15.000 abitanti | ||
22 | Ambasciatore italiano o carica equivalente in stato estero | 27 | Direttore, Vicedirettore e membro dell'organo di gestione o soggetto |
23 24 | Incaricato d'affari italiano o carica equivalente in stato estero Ufficiale di grado apicale delle forze armate italiane o carica equivalente in stato estero | svolgente funzioni equivalenti in organizzazioni internazionali | |
Tabella D - Tipologia societaria | |||
CODICE | DESCRIZIONE | CODICE | DESCRIZIONE |
01 | Società o altro organismo quotato sui mercati regolamentati | 08 | Società detenuta da fiduciaria |
02 | Ufficio della pubblica amministrazione o istituzione/organismo | 09 | Fondazione |
che svolge funzioni pubbliche | 10 | Non profit / struttura analoga - indicare in” Classe dei beneficiari” | |
03 | Associazione | i soggetti che traggono beneficio dall’ente (es. area di applicazione | |
04 | Cooperativa | dell’ente) | |
05 | Condominio | 11 | Società per azioni |
06 | Ente religioso/struttura analoga | 12 | Trust struttura analoga |
07 | Fiduciaria | 13 | Persona giuridica (ad eccezione delle voci precedenti) / ditta individuale |
ALLEGATO 1 - INFORMATIVA PRIVACY - INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Allianz Darta Saving, nome commerciale di Darta Saving Life Assurance dac (Darta), facente parte del Gruppo Allianz, è una compagnia assicurativa autorizzata ai sensi della legge Irlandese, che offre prodotti assicurativi e servizi su base transfrontaliera. La stessa opera attraverso accordi di distribuzione con società di investimento, broker assicurativi e banche.
La protezione della Sua privacy è una nostra priorità assoluta. In conformità a quanto previsto dall’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (“Regolamento Privacy”) la presente Informativa Privacy spiega in che modo e che tipo di dati personali saranno raccolti (tramite la rete di intermediari), perché sono raccolti e a chi verranno divulgati o comunicati.
Si prega di leggere attentamente quanto sotto riportato.
1. Chi è il Titolare del Trattamento?
Un titolare del trattamento è la persona fisica o giuridica, l'autorità pubblica, il servizio o altro organismo che, singolarmente o insieme ad altri, determina le finalità e i mezzi del trattamento dei dati personali; Allianz Darta Saving, con sede in Maple House, Temple Road, Blackrock, Dublin, Ireland, telefono 00000 0 0000000; email xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx, è il Titolare del Trattamento come definito dal Regolamento.
2. Che tipo di dati personali vengono raccolti?
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Darta tratta (raccoglie, registra, archivia, comunica ed utilizza in altro modo) i dati personali del Contraente, dell’Assicurato (se è persona diversa dal Contraente) e, se designati nominativamente, dei Beneficiari e del referente terzo (di seguito ognuno di essi potrà essere identificato come “Soggetto Interessato”) quali: il nome, indirizzo, sesso, data e luogo di nascita, numero di telefono, indirizzo e-mail, codice fiscale, dettagli del documento di identità e dati bancari (di seguito anche solo “Dati”).
Darta può anche raccogliere e trattare “categorie particolari di dati personali” del Contraente o dell’Assicurato quali i risultati di esami diagnostici, informazioni prese da certificati di morte, ricerche su fonti pubbliche per ottenere prova di condanne penali o di cariche politiche.
3. Qual è la base giuridica del trattamento dei Dati?
I dati personali forniti dal Soggetto Interessato o da altri soggetti autorizzati saranno trattati per le seguenti finalità:
Finalità | È richiesto il consenso espresso? | Il conferimento dei dati è obbligatorio o facoltativo? Quali sono le conseguenze del rifiuto di fornire i dati personali? |
3.A FINALITÀ ASSICURATIVE | ||
Adempiere agli obblighi precontrattuali, contrattuali e derivanti dal rapporto assicurativo con il Soggetto Interessato. Esecuzione del Contratto, compresa la valutazione del rischio, raccolta dei premi, prevenzione ed individuazione delle frodi assicurative, nonché finalità connesse alla gestione e liquidazione dei sinistri, e liquidazione per altre cause. Gestione di richieste specifiche del Soggetto Interessato, nonché per la fornitura dei benefici connessi o accessori al Contratto. | Sì - Darta otterrà il consenso espresso solo per “particolari categorie di dati” quali dati riguardanti la salute del Contraente o dell’Assicurato (se è persona diversa dal Contraente), che saranno raccolti e trattati all’interno o all’esterno dell’Area Economica Europea (EEA) al fine di sottoscrivere e/o gestire il Contratto. | Sì - il conferimento dei dati personali - ivi inclusa la prestazione del consenso al trattamento di eventuali dati relativi alla salute è obbligatorio. Il rifiuto al conferimento dei dati preclude la conclusione, gestione ed esecuzione del Contratto. |
3.B. FINALITÀ AMMINISTRATIVE | ||
Espletamento di attività amministrativo – contabili e di quelle attinenti all’esercizio dell’attività assicurativa, alle quali Darta è autorizzata, quali la redistribuzione del rischio attraverso co- assicurazione e/o riassicurazione. | No | Sì - il conferimento dei dati personali - ivi inclusa la prestazione del consenso al trattamento di eventuali dati relativi alla salute è obbligatorio. Il rifiuto al conferimento dei dati per tale finalità preclude la conclusione, gestione ed esecuzione del Contratto. |
3.C. FINALITÀ DI LEGGE | ||
Adempimento agli obblighi previsti dalla legge (es. obbligazioni fiscali, contabili ed amministrative) dai Regolamenti Europei o dalla normativa comunitaria o da un ordine delle competenti autorità nazionali ed altri organismi pubblici. | No | Sì - Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per finalità di legge. Il rifiuto di fornire i dati impedisce a Darta di assolvere gli obblighi previsti dalla legge. |
3.D. FINALITÀ DI MARKETING (1) | ||
Espletamento di attività di marketing da parte del Titolare del Trattamento o delle altre società del Gruppo Allianz o di terzi selezionati tramite: l’invio di materiale pubblicitario, vendita diretta, compimento di ricerche di mercato, comunicazioni commerciali attinenti a servizi e prodotti di Darta, nonché a prodotti e servizi del gruppo Allianz o società terze (partner commerciali di Darta) anche mediante tecniche di comunicazione tradizionali e/o a distanza (quali e-mail, telefono, e qualsiasi altra forma di comunicazione elettronica). | Sì - Darta otterrà il consenso espresso del Contraente. | No - Il conferimento dei dati personali è facoltativo. In mancanza, l'Interessato non potrà ricevere comunicazioni commerciali, partecipare a ricerche di mercato, ricevere comunicazioni di marketing specifiche per il proprio profilo. |
3.E FINALITÀ DI INVIO DI COMUNICAZIONI IN FORMATO ELETTRONICO | ||
Invio di documentazione pre-contrattuale, contrattuale ed in corso di rapporto attraverso mezzi di comunicazione in formato elettronico. | Sì - Darta otterrà il consenso espresso del Soggetto Interessato. | No - Il conferimento dei dati personali per l’invio di comunicazioni elettroniche è facoltativo. In mancanza, il Soggetto Interessato non potrà ricevere comunicazioni in formato elettronico. |
(1) Tale finalità si riferisce esclusivamente al Contraente. Non si riferisce ai dati dell'Assicurato (se persona diversa dal Contraente), del Beneficiario e di eventuali referenti terzi da cui non e raccolto uno specifico consenso.
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Allianz Darta Saving
Per le finalità sopraindicate laddove è indicato che Xxxxx non richiede il consenso espresso del Soggetto Interessato, i dati personali saranno trattati in base ai legittimi interessi (cfr. i paragrafi 3.A & 3.B. sopra) e/o per adempiere alle obbligazioni di legge (cfr. par. 3.C. che precede). In qualsiasi momento, il Soggetto Interessato potrà revocare i consensi eventualmente prestati ai sensi di quanto precede, rivolgendosi a Xxxxx secondo le modalità di cui al paragrafo 9 della presente Informativa. 4. Con quali modalità sono raccolti e trattati i Dati? Darta otterrà i dati personali direttamente dal Soggetto Interessato e/o dalle seguenti organizzazioni e persone fisiche: società appartenenti alla catena distributiva, medici, staff infermieristico ed ospedaliero, altre istituzioni mediche, case di cura, fondi assicurativi sanitari pubblici, associazioni professionali ed autorità pubbliche. In relazione a tutte le suddette finalità i dati personali saranno trattati manualmente od utilizzando mezzi elettronici adeguati per la conservazione, salvaguardia e comunicazione di tali dati. A tal proposito, tutte le misure di sicurezza necessarie saranno prese per garantire che ci sia un livello di protezione sufficiente da accessi non autorizzati, perdita o distruzione accidentale dei dati. A tal fine, l’accesso ai database di Darta e ai registri sarà limitato: i) ai dipendenti di Darta espressamente individuati e autorizzati al trattamento; ii) a soggetti esterni alla organizzazione del Titolare del Trattamento facenti parte della catena assicurativa o a società di servizi, che potranno agire a seconda dei casi come titolari del trattamento autonomi o come responsabili esterni del trattamento. 5. Chi avrà accesso ai Dati? Per le finalità indicate ai paragrafi 3.A, 3.B, 3.C e 3.E della presente Informativa Privacy, i Dati del Soggetto Interessato possono essere comunicati ai seguenti soggetti che agiscono nella qualità di autonomi titolari del trattamento: autorità pubbliche ed organizzazioni, altri assicuratori coassicuratori e riassicuratori, consorzi e associazioni di categoria, broker assicurativi, banche, stock brokers e società di gestione patrimoniale. Per le finalità indicate ai paragrafi 3.A, 3.B, 3.C e 3.E della presente Informativa Privacy, i Dati del Soggetto Interessato possono essere comunicati anche ai seguenti soggetti che agiscono nella qualità di responsabili del trattamento secondo le nostre istruzioni: Società del gruppo Allianz, soggetti appartenenti alla cosiddetta “catena assicurativa”; consulenti tecnici ed altri soggetti che forniscono servizi ausiliari per conto di Darta, quali, per esempio, consulenti legali, esperti e medici, agenzie di regolamento, società di servizi a cui siano affidate la gestione e/o la liquidazione dei sinistri, consulenti di assistenza legale e centri di assistenza; cliniche convenzionate, società di archiviazione dati o fornitori di servizi IT; società di recapito posta, società di revisione e consulenti; società di informazione commerciale per l’analisi dei rischi finanziari; agenzie di controllo frodi; agenzie di recupero crediti. Per le finalità di cui al paragrafo 3.D della presente Informativa, Dati del Contraente possono essere comunicati anche ai seguenti soggetti che agiscono nella qualità di responsabili del trattamento secondo le istruzioni di Darta: Fornitori di servizi di pubblicità che inviano comunicazioni di marketing nel rispetto della normativa locale ed in conformità alle preferenze espresse dal Contraente. Una lista aggiornata di tali enti può essere ottenuta gratuitamente da Darta (richiedendoli come descritto al paragrafo 9 della presente Informativa Privacy). 6. Dove saranno trattati i Dati? I dati personali potranno essere trattati sia all’interno che all’esterno della Area Economica Europea (EEA) dalle parti specificate nel paragrafo 5, sempre nel rispetto delle condizioni contrattuali concernenti la riservatezza e la sicurezza in conformità alle leggi e regolamenti applicabili in materia di protezione dati. Darta non comunicherà i dati personali a soggetti che non sono autorizzati al loro trattamento. Ogni volta che Xxxxx trasferisce dati personali per il trattamento effettuato fuori dalla EEA da un’altra società del Gruppo Allianz, lo farà sulla base delle norme societarie approvate e vincolanti di Allianz, conosciute come Allianz Privacy Standard (Allianz BCR), che prevedono una protezione adeguata dei dati personali e sono legalmente vincolanti per tutte le Società del Gruppo Allianz. Allianz BCR e la lista delle Società del Gruppo Allianz che rispettano tali norme è accessibile al seguente link xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/. Laddove le Allianz BCR non si applicassero, il trasferimento dei dati personali fuori dalla EEA riceverà un livello di protezione adeguata come avviene all’interno della EEA. Per maggiori informazioni sulle garanzie adeguate per il trasferimento dei dati di cui sopra (ad esempio, Clausole Contrattuali Standard), potrà contattarci agli indirizzi di cui al paragrafo 9. 7. Per quanto tempo Darta trattiene i Dati? I dati personali raccolti ai sensi dei paragrafi 3.A, 3.B, 3.C, 3.D e 3.E della presente Informativa Privacy verranno conservati per un periodo pari alla durata del Contratto (ivi inclusi eventuali rinnovi) e per i 10 anni successivi al termine, risoluzione o recesso dallo stesso, fatti salvi i casi in cui la conservazione per un periodo ulteriore sia richiesta per eventuali contenziosi, richieste delle autorità competenti o ai sensi della normativa applicabile. Alla cessazione del periodo di conservazione i dati saranno cancellati o resi anonimi. 8. Quali sono i diritti del Soggetto Interessato rispetto ai Dati? Come previsto dalla normativa sulla privacy applicabile, il Soggetto Interessato ha il diritto di: • Accedere ai dati personali detenuti sul suo conto e di conoscerne l’origine, le finalità, gli scopi del Trattamento, i dettagli del (dei) Titolare(i) del Trattamento il (i) responsabile (i) del Trattamento e le parti a cui i dati possono essere comunicati; • Revocare il proprio consenso in ogni momento ove i dati siano trattati con il suo consenso; questo non include i casi in cui il trattamento sia necessario per adempiere ad un obbligo di legge cui è soggetto il Titolare del Trattamento o per svolgere un compito di interesse pubblico o è connesso con l’esercizio di pubblici poteri da parte del Titolare del Trattamento; • Chiedere l’aggiornamento o la rettifica dei propri Dati per garantirne l’accuratezza; • Chiedere la limitazione del trattamento dei dati personali in determinate circostanze; • Ottenere la cancellazione dei suoi dati dal Titolare del Trattamento senza ingiustificato ritardo; • Ottenere i suoi dati personali anche in formato elettronico per il suo uso personale o per un nuovo assicuratore; • Presentare un reclamo presso Darta e/o la competente autorità Garante di controllo ove ne sussistano i presupposti. 9. Come può essere contattata Darta? Ogni domanda relativa alle modalità di utilizzo dei Dati personali o su come esercitare i diritti del Soggetto Interessato può essere rivolta al responsabile della protezione dei dati personali (Data Protection Officer), via telefono, via e-mail o all’indirizzo postale qui di seguito indicato: Data Protection Officer c/o Allianz Darta Saving Maple House Temple Road Blackrock Dublin Ireland Numero: 00353 1 2422300 e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx 10. Quanto spesso viene aggiornata questa Informativa Privacy? Darta aggiorna regolarmente la presente Informativa Privacy. Darta garantirà che la versione più aggiornata di tale documento sia disponibile sul proprio sito xxx.xxxxxxxxxxxx.xx e informerà direttamente i Soggetti Interessati di eventuali modifiche importanti che possano riguardarli o richiedere il loro consenso. La presente Informativa è stata aggiornata in data 20/06/2023. |
Documento DARTA PERSONALWAY - Mod. DARTA US15S01 - MODULO DI PROPOSTA Edizione gennaio 2024
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Data ultimo aggiornamento: gennaio 2024
Allianz Darta Saving
Maple House, Temple Road, Blackrock - Dublin, IRELAND Cap. Soc. 5.000.000 int. versato - CRO 365015