Contract
Progressivo | ||||||||||||||||
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Riferimento del Mandato (da indicare a cura del Creditore) | ||||||||||||||||
La sottoscrizione del presente mandato comporta (A) l’autorizzazione ad AZIENDA AMBIENTE SRL a richiedere alla banca del debitore l’addebito del suo conto e (B) l’autorizzazione alla banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da { }. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. (I campi contrassegnati con asterisco (*) sono obbligatori) | ||||||||||||||||
Nome del Debitore (*) | ||||||||||||||||
Cognome e Nome/ Ragione Sociale del Debitore | ||||||||||||||||
Indirizzo (*) | ||||||||||||||||
Via/P.zza/X.xx/Xxxxx/Xxxxxx e numero civico | ||||||||||||||||
Codice Postale – Località (*) | ||||||||||||||||
Indicare CAP – località e Provincia | ||||||||||||||||
Paese (*) | ITALIA | |||||||||||||||
Paese | ||||||||||||||||
Cod. fiscale/Part. IVA (*) | ||||||||||||||||
Cod. Fiscale/Part. IVA del Debitore | ||||||||||||||||
Conto di Addebito (*) | ||||||||||||||||
Indicare l’ IBAN del titolare del conto di pagamento SWIFT (BIC) | ||||||||||||||||
(campi da indicare a cura del Creditore) | ||||||||||||||||
Nome del Creditore (*) | AZIENDA AMBIENTE SRL | |||||||||||||||
Ragione sociale del Creditore | ||||||||||||||||
Codice Identificativo del Creditore (*) | IT91 0010 0000 0184 4920 221 | |||||||||||||||
Creditor Identifier | ||||||||||||||||
Via e numero civico (*) | A. GUADAGNINI, 31 | |||||||||||||||
Via/P.zza/X.xx/Xxxxx/Xxxxxx e numero civico | ||||||||||||||||
Codice Postale (*) Xxxxxxxx | 00000 XXXXXXXX XXX XXXXXXX XX X.XXX (XX) | |||||||||||||||
Indicare il CAP e località | ||||||||||||||||
Paese (*) | ITALIA | |||||||||||||||
Paese | ||||||||||||||||
Dati relativi al Sottoscrittore – titolare del conto corrente – (Da compilare obbligatoriamente nel caso in cui il Sottoscrittore e Debitore non coincidano) Nome e Cognome Cod. Fiscale | ||||||||||||||||
Tipologia del pagamento (*) | Ricorrente [X] Singolo [ ] | |||||||||||||||
Luogo e Data (*) di sottoscrizione | Firma/e (*) | |||||||||||||||
Nota: I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca. | ||||||||||||||||
Dati concernenti il rapporto sottostante fra Creditore e Xxxxxxxx a mero scopo informativo | ||||||||||||||||
Codice identificativo del debitore | ||||||||||||||||
Indicare il codice di riferimento che si vuole che la Banca del debitore citi nell’addebito | ||||||||||||||||
Codice identificativo della controparte di | ||||||||||||||||
riferimento del debitore | Via/P.zza/X.xx/Xxxxx/Xxxxxx e numero civico | |||||||||||||||
Nome della controparte di riferimento del creditore | ||||||||||||||||
Il creditore deve compilare questo campo se richiede pagamenti per conto di altro soggetto | ||||||||||||||||
Codice identificativo della controparte di | ||||||||||||||||
riferimento del creditore e descrizione contratto | ||||||||||||||||
Riferimenti del contratto: | Numero identificativo del contratto sottostante | |||||||||||||||
Descrizione del contratto | ||||||||||||||||
Restituire il Modulo compilato a: Azienda Ambiente srl Xxx X. Xxxxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxxxx Xxx Xxxxxxx xx X.xxx (XX) | Riservato | al Creditore | ||||||||||||||