ISTANZA DI MEDIAZIONE
ISTANZA DI MEDIAZIONE
Società/Ente , con sede in , via n , C.F. P.I.
Tel. Fax , E-mail, @ . , PEC @ . , in persona del legale rappresentante p.t. Sig. , C.F.: rappresentato da
nella qualità di , assistito da
con studio in , via , presso il quale elegge domicilio. Istante
NEI CONFRONTI DI
, [residente/con sede] in , via n _ , C.F. P.I. Tel. Fax , E-mail, @ . , PEC @ . , assistito da con studio in , via .
PREMESSO
- Che è insorta controversia fra le parti avente ad oggetto:
Per le seguenti ragioni:
Tutto ciò premesso, l’istante,
CHIEDE
all’Organismo adito di avviare il procedimento di mediazione ex art. 4 e ss. d. lgs. n.28/2010 per risolvere la
seguente controversia:
Valore della controversia: ......................................
Documenti allegati: 1) copia certificato camerale degli istanti, 2)………….…….…….. 3)… ,
4)…………….…..……..
L’istante dichiara di conoscere il regolamento del suddetto Organismo, di accettarne il contenuto e le relative tariffe. L’istante dichiara, inoltre, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. n.196/03 di essere stato edotto che i dati personali richiesti direttamente ovvero raccolti presso terzi verranno utilizzati limitatamente a quanto necessario all’organizzazione ed all’esecuzione del procedimento di mediazione e presta conseguentemente il consenso al loro trattamento. L’istante prende, altresì, atto che il trattamento dei dati personali avverrà mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità del procedimento di mediazione.
,
L’ istante (firma)