LINEE GUIDA PER LA DEFINIZIONE DEGLI ACCORDI CONTRATTUALI

Allegato n. 1

LINEE GUIDA PER LA DEFINIZIONE DEGLI ACCORDI CONTRATTUALI

ANNI 2019-2021

1. OGGETTO DELLE LINEE GUIDA

L’art. 8-quinquies, comma 1, del decreto legislativo n. 502/1992 prevede in ordine agli Accordi Contrattuali che le Regioni definiscono l’ambito di applicazione degli accordi contrattuali e individuano i soggetti interessati, con specifico riferimento ai seguenti aspetti:

a. individuazione delle responsabilità riservate alla Regione e di quelle attribuite alle Aziende Unità Sanitarie Locali nella definizione degli accordi contrattuali e nella verifica del loro rispetto;

b. indirizzi per la formulazione dei programmi di attività delle strutture interessate, con l’indicazione delle funzioni e delle attività da potenziare e da depotenziare, secondo le linee di programmazione regionale e nel rispetto delle priorità indicate nel Piano Sanitario Nazionale;

c. determinazione del piano delle attività relative alle alte specialità e alla rete dei servizi di emergenza;

d. criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, tenuto conto del volume complessivo di attività e del concorso allo stesso da parte di ciascuna struttura.

Il medesimo articolo prevede inoltre (comma 2) che la Regione e le unità sanitarie locali, anche attraverso valutazioni comparative della qualità e dei costi, definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate e stipulano contratti con quelle private accreditate che indicano:

a) gli obiettivi di salute e i programmi di integrazione dei servizi;

b) il volume massimo di prestazioni che le strutture presenti nell’ambito territoriale dell’Azienda USL si impegnano ad assicurare;

c) i requisiti del servizio da rendere, con particolare riguardo ad accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa, etc…;

d) il corrispettivo preventivato a fronte dell’attività concordate, globalmente risultante dalla applicazione dei valori tariffari e della remunerazione extra- tariffaria delle funzioni incluse nell’accordo, da verificare a consuntivo sulla base dei risultati raggiunti e delle attività effettivamente svolte;

e) il debito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli accordi pattuiti e le procedure che dovranno essere seguite per il controllo esterno della appropriatezza e della qualità dell’assistenza prestata e delle prestazioni rese;

e-bis)la modalità con cui viene garantito il rispetto del limite di remunerazione delle strutture correlato ai volumi di prestazioni.

Pertanto, nella definizione degli accordi e dei contratti con gli erogatori, le Aziende USL potranno mettere in atto valutazioni comparative di qualità e costi, come previsto dal citato art. 8-quinquies, promuovendo anche forme negoziali che determinino riduzione del costo unitario delle prestazioni in base a volumi e/o qualità.

Le presenti linee guida fissano gli indirizzi e i criteri per la definizione degli accordi tra le Aziende U.S.L. e le strutture pubbliche nonchè per la stipula dei contratti tra le medesime e le strutture private; per quanto non espressamente riportato nel presente documento si rinvia alla normativa vigente.

2. AMBITO DI APPLICAZIONE E DURATA DEGLI ACCORDI

Gli accordi contrattuali regolano l’erogazione di servizi e prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera, di assistenza specialistica ambulatoriale, nonché delle altre prestazioni comunque remunerate a tariffa (così come precisate nel seguente paragrafo 4.5) che vengono effettuate, per conto ed a carico del SSR, da parte delle strutture erogatrici pubbliche e delle strutture private accreditate.

La validità degli accordi è stabilita per gli anni 2019-2021, salvo aggiornamenti che dovessero rendersi necessari nel corso del periodo di vigenza delle attuali linee guida, mentre i volumi finanziari massimi sono definiti, con il presente atto, per l’anno 2019, rinviando a successivi provvedimenti la programmazione 2020-2021.

3. SOGGETTI FRA CUI INTERCORRONO GLI ACCORDI

In attuazione a quanto previsto dal citato art. 8-quinquies, comma 1, del D.Lgs. n. 502/1992, le Aziende U.S.L. definiscono accordi contrattuali con le strutture erogatrici pubbliche e stipulano contratti con le strutture private che intrattengono rapporti con il Servizio Sanitario Regionale.

Si conferma, anche per il periodo 2019-2021, la necessità di contenere la mobilità passiva extra-regionale nonché i tempi di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale; risulta, di conseguenza, opportuno che le Direzioni Aziendali siano impegnate nella programmazione della attività e orientino la stipula degli accordi/contratti per conseguire una riduzione di tali fenomeni.

Con riferimento all’assistenza ospedaliera, dal 1 settembre 2013 è in vigore il tariffario per la degenza (DGR n. 957 del 4.9.2013 e DGR n. 1599 del 30.12.2013) che recepisce il tariffario nazionale di cui al DM 18.10.2012.

4. CRITERI PER LA DEFINIZIONE DEGLI ACCORDI

4.1 Determinazione del volume delle prestazioni erogabili

Per quanto riguarda il volume delle prestazioni erogabili in regime di degenza occorre rilevare che l’art. 1, comma 2, del Decreto del Ministero della Salute 2 aprile 2015, n. 70, pubblicato in G.U. n. 127 del 4.6.2015, al fine di razionalizzare le risorse e di conseguire una riduzione della spesa, prevede per le Regioni una dotazione di posti letto ospedalieri accreditati non superiore al 3,7 per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie, inoltre stabilisce un tasso di ospedalizzazione pari a 160 per mille abitanti, di cui il 25 per cento riferito ai ricoveri diurni.

La Regione Umbria, in base al quanto disposto dal citato DM 70/2015, ha adottato la DGR

n. 212 del 29.02.2016 da cui risulta l’allineamento agli standard fissati per i posti letto per acuti, già prima dell’emanazione del Decreto.

Al fine di supportare le analisi in merito all’andamento di ciascuna Azienda, di seguito si rappresentano alcuni significativi indicatori elaborati dal Servizio regionale “Mobilità sanitaria e gestione del sistema informativo sanitario e sociale. Osservatorio epidemiologico regionale”.

Nella Tabella n. 1 si riporta l’indice di ospedalizzazione grezzo e pesato per Azienda USL relativamente ai dati dell’anno 2017.

Tabella n. 1

INDICE DI OSPEDALIZZAZIONE GREZZO E PESATO PER AZIENDE USL ANNO 2017

AZIENDE SANITARIE	POPOLAZIONE AL 1.1.2017 ISTAT	RESIDENTI DIMESSI 2017	TASSO DI OSPED. GREZZO 2017	TASSO DI OSPED. STANDARD 2017
Azienda USL Umbria n. 1	504.155	73.461	145,7	137,9
Azienda USL Umbria n. 2	384.753	59.599	154,9	142,2
Totale	888.908	133.060	149,7	139,8

L’elaborazione è stata effettuata sul file dei dimessi del 2017 integrato con la mobilità passiva del 2016. Sono stati esclusi i neonati sani DRG 391 ed i soggetti non a carico del SSN (onere diverso da 1, 2, 5, 6). Il tasso di ospedalizzazione standardizzato è quello elaborato per gli indicatori del MES standardizzato sulla popolazione italiana del censimento 2011. Per il calcolo del tasso grezzo è stata utilizzata la popolazione ISTAT 1-1-2017.

Nella successiva Tabella n. 2 viene indicata l’attività di ricovero effettuata nel 2017 dagli erogatori pubblici e privati accreditati.

Tabella n. 2 ANDAMENTO RICOVERI ANNO 2017

AZIENDE SANITARIE	TOTALE RICOVERI 2017	RICOVERI PER PAZIENTI EXTRAREGIONE 2017	RICOVERI UMBRI IN UMBRIA 2017
Azienda USL Umbria n. 1	30.091	3.116	26.975
Azienda USL Umbria n. 2	32.393	4.063	28.330
Azienda Ospedaliera di Perugia	36.617	3.080	33.537
Azienda Ospedaliera di Terni	27.189	5.339	21.850
Case di cura private	7.346	3.596	3.750
Totale	133.636	19.194	114.442

A completamento dell’analisi, vengono riportati nella Tabella n. 3 i tassi di ospedalizzazione standardizzati suddivisi per acuti ordinari, acuti day hospital e post acuzie, calcolati dal citato Servizio “Mobilità sanitaria e gestione del sistema informativo sanitario e sociale. Osservatorio epidemiologico regionale”, secondo le modalità stabilite nelle schede degli indicatori proposti dal MES.

Tabella n. 3

TASSI DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATI ANNO 2017

AZIENDE SANITARIE	POPOLAZIONE AL 1.1.2017 ISTAT	TASSO TOTALE	TASSO ACUTI ORDINARI	TASSO ACUTI DH			TASSO POST ACUZIE
				Medici	Chirurgici	Totale
Azienda USL Umbria n. 1	504.155	137,9	104,0	7,9	19,3	27,9	6,1
Azienda USL Umbria n. 2	384.753	142,2	106,1	10,8	16,2	30,3	5,8
Totale	888.908	139,8	104,9	9,1	17,9	28,9	5,9

Gli indici sopra esposti confermano che, con riferimento al D.M. 70/2015, l’Umbria si trova in buona posizione anche dal punto di vista quantitativo, avendo ottenuto un tasso di ospedalizzazione inferiore al 160 x mille in tutte le Aziende USL regionali; appare pertanto opportuno rivolgere l’attenzione all’aspetto qualitativo, privilegiando l’appropriatezza delle prestazioni erogate dal SSR con il conseguente miglioramento della qualità dei servizi e dell’assistenza prestata.

4.2 Incremento dei livelli di appropriatezza

Il Patto per la Salute 2010-2012 ha introdotto un ampio set di indicatori, fra cui alcuni specificamente destinati al monitoraggio dell’appropriatezza organizzativa, inoltre ha aggiornato la lista dei 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza di cui all’allegato 2C del DPCM 29.11.2001 con l’elenco dei DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di degenza ordinaria e quello delle prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza se erogate in regime di day surgery erogabili in ambulatoriale.

dovrà definire le percentuali di riferimento per

Commento [DB1]:

Il DPCM 12.01.2017 relativo alla definizione e all’aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza, pubblicato nel supplemento n. 15 della G.U. n. 65 del 18 marzo 2017, ha riconfermato tali elenchi (Allegati 6A e 6B del DPCM), stabilendo che la Commissione nazionale per l'aggiornamento dei LEA

ciascun elenco. Pertanto, nelle more di tale definizione, si ritiene di applicare:

a. con riferimento all’Allegato 6A, le percentuali di ammissibilità approvate con Deliberazione di Giunta Regionale n. 389 del 11.04.2016 recante ad oggetto “Misure relative all’appropriatezza organizzativa ospedaliera delle prestazioni potenzialmente inappropriate di cui agli Allegati A e B al Patto per la salute 2010- 2012”, riportate al punto 4.2.1;

b. con riferimento all’Allegato 6B, le percentuali di ammissibilità vengono abbattute del 30% rispetto alle attuali e sono riportate al punto 4.2.2.

4.2.1 DRG a rischio di inappropriatezza

Percentuali di ammissibilità in degenza ordinaria dei DRG LEA Allegato 6A DPCM 12.01.2017

DRG chirurgici

MDC	DRG	DESCRIZIONE	%
1	8	Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi su sistema nervoso senza CC	15
2	36	Interventi sulla retina	19
2	38	Interventi primari sull'iride	17
2	40	Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l'orbita, età > 17 anni	4
2	41	Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l'orbita, età < 18 anni	3
2	42	Interventi sulle strutture intraoculari eccetto retina, iride e cristallino (eccetto trapianti di cornea)(*)	8
3	51	Interventi sulle ghiandole salivari eccetto sialoadenectomia	19
3	55	Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola	15
3	59	Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età > 17 anni	28
3	60	Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età < 18 anni	20
3	61	Miringotomia con inserzione di tubo, età > 17 anni	16
3	62	Miringotomia con inserzione di tubo, età < 18 anni	1
5	119	Legatura e stripping di vene	3
6	158	Interventi su ano e stoma senza CC	17
6	160	Interventi per ernia, eccetto inguinale e femorale, età > 17 anni senza CC (eccetto ricoveri 0-1 giorno)	33
6	162	Interventi per ernia inguinale e femorale, età > 17 anni senza CC (eccetto ricoveri 0-1 giorno)	10
6	163	Interventi per ernia, età < 18 anni (eccetto ricoveri 0-1 giorno)	12
3	168	Interventi sulla bocca con CC	24
3	169	Interventi sulla bocca senza CC	9
8	227	Interventi sui tessuti molli senza CC	11
8	228	Interventi maggiori sul pollice o sulle articolazioni o altri interventi mano o polso con CC	12
8	229	Interventi su mano o polso eccetto interventi maggiori sulle articolazioni, senza CC	3
8	232	Artroscopia	7
9	262	Biopsia della mammella e escissione locale non per neoplasie maligne (codici intervento 85,20 e 85.21)	4
9	266	Trapianti di pelle e/o sbrigliamenti eccetto per ulcere della pelle/cellulite senza CC	7
9	268	Chirurgia plastica della pelle, del tessuto sottocutaneo e della mammella	00
XXX	XXX	DESCRIZIONE	%

9	270	Altri interventi su pelle, tessuto sottocutaneo e mammella senza CC	4
12	339	Interventi sul testicolo non per neoplasie maligne, età > 17 anni	13
12	340	Interventi sul testicolo non per neoplasie maligne, età < 18 anni	12
12	342	Circoncisione, età > 17 anni	2
12	343	Circoncisione, età < 18 anni	4
12	345	Altri interventi sull'apparato riproduttivo maschile eccetto per neoplasie maligne	25
13	360	Interventi su vagina, cervice e vulva	16
13	362	Occlusione endoscopica delle tube	23
13	364	Dilatazione e raschiamento, conizzazione eccetto per neoplasie maligne	5
14	377	Diagnosi relative a postparto e postaborto con intervento chirurgico	10
14	381	Aborto con dilatazione e raschiamento, mediante aspirazione o isterotomia	1
8	503	Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione	3
8	538	Escissione locale e rimozione di mezzi di fissazione interna eccetto anca e femore senza CC	10

Percentuali di ammissibilità in degenza ordinaria dei DRG LEA Allegato 6A DPCM 12.01.2017

DRG medici

MDC	DRG	DESCRIZIONE	%
1	13	Sclerosi multipla e atassia cerebellare	22
1	19	Malattie dei nervi cranici e periferici senza CC	38
2	47	Altre malattie dell'occhio, età > 17 anni senza CC	28
3	65	Alterazioni dell'equilibrio (eccetto urgenze)	2
3	70	Otite media e infezioni alte vie respiratorie, età < 18 anni	43
3	73	Altre diagnosi relative a orecchio, naso, bocca e gola, età > 17 anni	40
3	74	Altre diagnosi relative a orecchio, naso, bocca e gola, età < 18 anni	42
4	88	Malattia polmonare cronica ostruttiva	47
5	131	Malattie vascolari periferiche senza CC (eccetto urgenze)	13
5	133	Aterosclerosi senza CC (eccetto urgenze)	6
5	134	Ipertensione (eccetto urgenze)	5
5	139	Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza CC	40
5	142	Sincope e collasso senza CC (eccetto urgenze)	5
6	183	Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato digerente, età > 17 anni senza CC	00

XXX	XXX	DESCRIZIONE	%
6	184	Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato digerente, età < 18 anni (eccetto urgenze)	1
3	187	Estrazioni e riparazioni dentali	6
6	189	Altre diagnosi relative all'apparato digerente, età > 17 anni senza CC	33
7	206	Malattie del fegato eccetto neoplasie maligne, cirrosi, epatite alcolica senza CC	24
7	208	Malattie delle vie biliari senza CC (eccetto urgenze)	9
8	241	Malattie del tessuto connettivo senza CC	26
8	243	Affezioni mediche del dorso (eccetto urgenze)	7
8	245	Malattie dell'osso e artropatie specifiche senza CC	32
8	248	Tendinite, miosite e borsite	39
8	249	Assistenza riabilitativa per malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo	38
8	251	Fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di avambraccio, mano e piede, età > 17 anni senza CC	42
8	252	Fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di avambraccio, mano e piede, età < 18 anni	43
8	254	Fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di braccio, gamba, eccetto piede, età > 17 anni senza CC	47
8	256	Altre diagnosi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo	31
9	276	Patologie non maligne della mammella	28
9	281	Traumi della pelle, del tessuto sottocutaneo e della mammella, età > 17 anni senza CC (eccetto urgenze)	4
9	282	Traumi della pelle, del tessuto sottocutaneo e della mammella, età < 18 anni (eccetto urgenze)	1
9	283	Malattie minori della pelle con CC	32
9	284	Malattie minori della pelle senza CC	23
10	294	Diabete, età > 35 anni (eccetto urgenze)	2
10	295	Diabete, età < 36 anni	37
10	299	Difetti congeniti del metabolismo	14
10	301	Malattie endocrine senza CC	19
11	317	Ricovero per dialisi renale	22
11	323	Calcolosi urinaria con CC e/o litotripsia mediante ultrasuoni	22
11	324	Calcolosi urinaria senza CC (eccetto urgenze)	9
11	326	Segni e sintomi relativi a rene e vie urinarie, età > 17 anni senza CC (eccetto urgenze)	4
11	327	Segni e sintomi relativi a rene e vie urinarie, età < 18 anni	21
11	329	Stenosi uretrale, età > 17 anni senza CC	21
11	332	Altre diagnosi relative a rene e vie urinarie, età > 17 anni senza CC	00

XXX	XXX	DESCRIZIONE	%
11	333	Altre diagnosi relative a rene e vie urinarie, età < 18 anni	29
12	349	Ipertrofia prostatica benigna senza CC	14
12	352	Altre diagnosi relative all'apparato riproduttivo maschile	23
13	369	Disturbi mestruali e altri disturbi dell'apparato riproduttivo femminile	35
14	384	Altre diagnosi preparto senza complicazioni mediche	29
16	395	Anomalie dei globuli rossi, età > 17 anni (eccetto urgenze)	4
16	396	Anomalie dei globuli rossi, età < 18 anni	28
16	399	Disturbi sistema reticoloendoteliale e immunitario senza CC	17
17	404	Linfoma e leucemia non acuta senza CC	17
17	409	Radioterapia	8
17	410	Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta	18
17	411	Anamnesi di neoplasia maligna senza endoscopia	17
17	412	Anamnesi di neoplasia maligna con endoscopia	16
19	426	Nevrosi depressive (eccetto urgenze)	4
19	427	Nevrosi eccetto nevrosi depressive (eccetto urgenze)	4
19	429	Disturbi organici e ritardo mentale	37
23	465	Assistenza riabilitativa con anamnesi di neoplasia maligna come diagnosi secondaria	11
23	466	Assistenza riabilitativa senza anamnesi di neoplasia maligna come diagnosi secondaria	17
23	467	Altri fattori che influenzano lo stato di salute (eccetto urgenze)	16
25	490	H.I.V. associato o non ad altre patologie correlate	19
1	563	Convulsioni, età > 17 anni senza CC	46
1	564	Cefalea, età > 17 anni	40

Nota: per i DRG XXX xxxxxx va preso in considerazione, oltre alla percentuale di ammissibilità, la casistica assoluta.

4.2.2 Miglior setting assistenziale

Il tariffario per la specialistica in vigore dal 2012 (D.G.R. n. 1698 del 29 dicembre 2011) è stato modificato con l’introduzione delle prestazioni riportate nell’Allegato A del Patto per la Salute 2010-2012, confermate poi nell’Allegato 6B del DPCM 12.01.2017, per le quali è previsto il passaggio all’attività ambulatoriale.

Viene inoltre previsto che solo una percentuale di tali prestazioni possa essere erogata in regime di degenza (ordinaria o DS) per cause legate alla particolarità della patologia, alla tipologia dell’approccio chirurgico o alle caratteristiche socio-sanitarie del paziente.

DESCRIZIONE INTERVENTO SPECIALISTICA AMBULATORIALE	CODICE INTERVENTO SPECIALISTICA	DRG (Nota)	% AMMISSIBILITÀ PER DRG (Nota)
Ricostruzione palpebra non a tutto spessore	08.72	40	casistica non presente
Ricostruzione palpebra a tutto spessore	08.74	40	casistica non presente
Amputazione dita piede	84.11	114	64
Riparazione monolaterale di ernia ombelicale con protesi	53.41	160	55
Riparazione monolaterale di ernia ombelicale	53.49.1	160	55
Riparazione monolaterale di ernia inguinale	53.00.1	162	52
Riparazione monolaterale di ernia inguinale con innesto o protesi	53.00.2	162	52
Riparazione monolaterale di ernia crurale con innesto o protesi	53.21.1	162	52
Riparazione monolaterale di ernia crurale	53.29.1	162	52
Riparazione di dito a martello/artiglio	77.56	225	35
Artroplastica dell'articolazione metacarpofalangea…	81.72	228	45
Artroplastica dell'articolazione carpocarpale …	81.75	228	45
Artroscopia sede non specificata (diagnostica)	80.20	232	35
Litotrissia extracorporea rene …	98.51.1 98.51.2 98.51.3	323	6
Amputazione e disarticolazione dita mano/pollice	84.01 84.02	441	35

Nota: la percentuale di ammissibilità per DRG è da misurare sul totale della casistica ordinaria, day surgery e ambulatoriale. Per tutti i DRG indicati si prevede che, al superamento della percentuale di ammissibilità in degenza, vengano applicate le corrispondenti tariffe relative alle prestazioni di specialistica ambulatoriale.

Di seguito si precisano le modalità di calcolo per l’individuazione della casistica da tariffare come ambulatoriale.

1) Casistica ambulatoriale “Riparazione di dito a martello/artiglio 77.56” corrispondente in degenza al DRG 225 con procedura 77.56 o 77.57;

2) Casistica ambulatoriale “Artroplastica dell'articolazione metacarpofalangea 81.72” e “Artroplastica dell'articolazione carpocarpale 81.75” corrispondente in degenza al DRG 228 con procedure 81.72 o 81.75;

3) Casistica ambulatoriale “Litotrissia extracorporea rene 98.51.1 98.51.2 98.51.3” corrispondente in degenza al DRG 323 con procedura 98.51;

4) Casistica ambulatoriale “Amputazione e disarticolazione dita mano/pollice 84.01 84.02” corrispondente in degenza al DRG 441 associato a procedura 84.01 o 84.02.

77.56 - Riparazione di dito a

codici

Commento [GA2]:

Per tutti i casi sopra descritti l’estrazione in degenza deve escludere i casi urgenti e gli oneri della degenza diversi da 1, 2, 5, 6.

Per il DRG 225 vengono inoltre esclusi i casi in cui i

martello e 77.57 - Riparazione di dito ad artiglio sono associati a:

04.07 Altra resezione o asportazione dei nervi cranici e periferici

04.49 Altre decompressioni dei nervi periferici e dei gangli, o separazione di aderenze

77.38 Altra sezione del tarso e metatarso

77.39 Altra sezione di altre ossa, escluse quelle facciali

77.51 Asportazione di borsite con correzione dei tessuti molli ed osteotomia del primo metatarso

77.53 Altra asportazione di borsite con correzione dei tessuti molli

77.58 Altra asportazione, fusione o riparazione di dita

77.68 Asportazione locale di lesione o tessuto di tarso e metatarso

77.88 Altra osteotomia parziale del tarso e metatarso

77.89 Altra osteotomia parziale di altre ossa

77.98 Osteotomia totale del tarso e del metatarso

81.57 Sostituzione dell’articolazione del piede e dell’alluce.

4.2.3 Miglioramento appropriatezza

La verifica della appropriatezza della casistica ricompresa nei “DH medici a finalità diagnostica” è prevista tra i controlli che gli erogatori sono tenuti ad effettuare; in particolare, tali DH dovranno progressivamente tendere a zero e saranno soggetti ad abbattimento.

Al fine di migliorare l’appropriatezza, le Aziende Sanitarie dovranno perseguire l’obiettivo di migliorare le performance, avendo come riferimento gli indicatori del MES, l’indicatore di Qualità ed Efficienza (IQE), gli Adempimenti LEA nonché il Nuovo Sistema di Garanzia. Inoltre dovrà essere data adeguata attenzione alla “Treemap” prevista dal Programma Nazionale Valutazione Esiti (P.N.E.).

I DRG chirurgici ad elevato rischio di inappropriatezza saranno retribuiti solo se erogati in day surgery (gli ordinari che superano la percentuale di ammissibilità saranno remunerati con la tariffa del ricovero diurno, salvo il caso in cui la tariffa ordinaria risulta inferiore a quella in day surgery). Ai fini del miglioramento della casistica e della riduzione della potenziale inappropriatezza, per i DRG medici potenzialmente inappropriati verrà remunerata la sola la quota rientrante nella percentuale di ammissibilità, tenuto anche conto delle indicazioni di cui alla DGR 389 del 11.04.2016.

4.3 Mobilità passiva

Il trend finanziario della mobilità extraregionale della Regione Umbria relativa al complesso delle prestazioni (ricoveri, medicina di base, specialistica, farmaceutica, cure termali, somministrazione diretta di farmaci, trasporti con ambulanza o elisoccorso) mostra un saldo positivo anche per l’anno 2017 sebbene in diminuzione; si evidenzia a tale proposito la riduzione della mobilità attiva e, corrispondentemente, l’aumento della mobilità passiva, nonostante le misure introdotte nel corso del 2017 per il recupero della mobilità extra- regionale passiva.

Con lo scopo di ottimizzare l’uso delle strutture, le Aziende, nella programmazione della risposta sanitaria ai bisogni della popolazione, dovranno avvalersi sia degli accordi interaziendali tra Aziende USL e Aziende Ospedaliere che dei contratti con le Case di Cura private accreditate, avendo come obiettivo il contenimento della mobilità passiva extra- regionale con riferimento alle discipline che hanno registrato un maggiore indice di fuga nell’ultimo triennio.

4.4 Criteri di remunerazione

Come in passato, alle strutture erogatrici, per tutte le prestazioni effettuate, vengono applicate le tariffe piene secondo il tariffario vigente, fino al raggiungimento dei volumi stabiliti nella tabella 5, che, come imposto dal comma 171 della Legge n. 311/04, fissa un unico criterio di remunerazione per pazienti intra ed extra regionali. Oltre a tale limite, devono essere effettuati gli abbattimenti previsti al paragrafo 4.6.

4.5 Volumi finanziari previsti per l’erogazione di prestazioni

Nella Tabella n. 4 viene riportata la determinazione del volume complessivo degli scambi finanziari per mobilità intraregionale riguardante le seguenti tipologie di prestazioni:

• ricoveri ospedalieri per acuti (regime ordinario e di day hospital);

• ricoveri ospedalieri di lungodegenza;

• ricoveri ospedalieri di riabilitazione (regime ordinario e di day hospital);

• prestazioni ambulatoriali;

• prestazioni di diagnostica strumentale;

• prestazioni riguardanti la somministrazione o l’erogazione diretta di farmaci e presidi, come meglio specificato al punto 4.7.

I valori riportati nelle successive Tabelle n. 4, n. 5 e n. 6, rappresentano i volumi finanziari massimi relativi alla mobilità intraregionale ed extraregionale.

Tabella n. 4 MOBILITA’ INTRAREGIONALE – VOLUMI FINANZIARI ANNO 2019
AZIENDE DI RESIDENZA
AZIENDE ADDEBITANTI	Azienda U.S.L. Umbria n. 1	Azienda U.S.L. Umbria n. 2	Totale	Saldo 2019
Azienda U.S.L. Umbria n. 1		4.904.682	4.904.682	-190.025.646
Azienda U.S.L. Umbria n. 2	15.931.549		15.931.549	-107.080.230
Azienda Ospedaliera di Perugia	172.797.528	18.713.949	191.511.477	191.511.477
Azienda Ospedaliera di Terni	6.201.251	99.393.148	105.594.399	105.594.399
Case di Cura private			20.832.237	20.832.237
TOTALE REGIONE (*)	194.930.328	123.011.779	338.774.343	0

(*) Il Totale per Azienda USL non comprende la mobilità relativa alle Case di Cura in quanto il tetto di Euro

20.832.237 è da intendersi regionale.

I Direttori Generali sono impegnati a stipulare gli accordi, prevedendo, soprattutto tra Azienda USL e Azienda Ospedaliera di riferimento, che, oltre ai volumi di attività previsti, vengano definiti programmi interaziendali di appropriatezza clinica e organizzativa che prevedano protocolli operativi integrati, con particolare riferimento al Piano Regionale della Cronicità, alle reti cliniche e all’attuazione dei PDTA deliberati.

I Direttori Generali dovranno altresì sviluppare ogni azione utile all’implementazione delle attività a valenza inter-aziendale, definire accordi contrattuali con le strutture erogatrici pubbliche e stipulare contratti con le strutture private. Dovranno inoltre provvedere alla gestione degli stessi, alla verifica dell’attività effettuata (dagli erogatori) nonché al monitoraggio dell’accordo/contratto, sia per quanto riguarda gli aspetti giuridici che amministrativo-contabili.

Tabella n. 5

VOLUMI FINANZIARI MASSIMI COMPLESSIVI ANNO 2019

AZIENDE DI RICOVERO	MOBILITÀ INTRA- REGIONALE	MOBILITÀ EXTRA- REGIONALE	TOTALE
Azienda U.S.L. Umbria n. 1	4.904.682	16.500.000	21.404.682
Azienda U.S.L. Umbria n. 2	15.931.549	20.500.000	36.431.549
Azienda Ospedaliera di Perugia	191.511.477	26.500.000	218.011.477
Azienda Ospedaliera di Terni	105.594.399	26.500.000	132.094.399
Case di Cura private	20.832.237	12.406.933	33.239.170
TOTALE REGIONE	338.774.343	102.406.933	441.181.276

Tabella n. 6

VOLUMI FINANZIARI MASSIMI - CASE DI CURA PRIVATE

(prestazioni di assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale)

ANNO 2019

CASE DI CURA	TETTI PRESTAZIONI IN FAVORE DI CITTADINI RESIDENTI NELLA REGIONE	TETTI PRESTAZIONI IN FAVORE DI CITTADINI RESIDENTI IN ALTRE REGIONI	TOTALE
VILLA FIORITA	1.523.535	2.184.614	3.708.149
PORTA SOLE	6.441.793	3.142.320	9.584.113
SAGISC	5.312.667	2.697.608	8.010.275
XXXXXX	5.858.464	3.399.572	9.258.036
VILLA AURORA	1.695.778	982.819	2.678.597
TOTALE	20.832.237	12.406.933	33.239.170

I Direttori Generali, al fine dell’abbattimento delle liste di attesa e per specifici ambiti distrettuali carenti nell’offerta delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, possono mettere in atto procedure ad evidenza pubblica per l’acquisto di prestazioni specialistiche previste dal Piano Regionale della Cronicità. In particolare, per la patologia diabetica, dello scompenso cardiaco e della BPCO.

Tabella n. 7

LIVELLO MINIMO DA GARANTIRE TETTI DI PRESTAZIONI IN FAVORE DI CITTADINI RESIDENTI

STRUTTURE PRIVATE ANNO 2019

CASE DI CURA	Tetti prestazioni in favore di cittadini residenti nella Regione (A)	MINIMO DA GARANTIRE per i tetti prestazioni in favore di cittadini residenti nella Regione (B)	Tetti prestazioni in favore di cittadini residenti in altre Regioni (C)	Totale (A+C)
VILLA FIORITA	1.523.535	1.356.059	2.184.614	3.708.149
PORTA SOLE	6.441.793	5.733.674	3.142.320	9.584.113
SAGISC	5.312.667	4.728.668	2.697.608	8.010.275
XXXXXX	5.858.464	5.214.468	3.399.572	9.258.036
VILLA AURORA	1.695.778	1.509.368	982.819	2.678.597
TOTALE	20.832.237	18.542.237	12.406.933	33.239.170

Il volume finanziario massimo evidenziato nella Tabella n. 7 si intende quale limite invalicabile ed è rappresentato dalla somma dell’attività intra-regionale ed extra-regionale. Si conferma un’applicazione flessibile dei volumi finanziari intra ed extra regionali assicurando l’obiettivo minimo di prestazioni in favore di cittadini residenti nelle Regioni riportato nella Tabella n. 7 colonna B.

Inoltre, si evidenzia che nei precedenti provvedimenti relativi alle linee guida per la stipula degli accordi, la Giunta Regionale aveva provveduto ad individuare nella programmazione regionale i global budget con esclusivo riferimento alle Case di Cura private, tenuto conto dei vincoli di spesa previsti dalla vigente normativa, demandando alla responsabilità delle singole Aziende ogni determinazione riferita alle altre strutture private che erogano prestazioni di assistenza specialistica con oneri a carico del SSR, per le quali la programmazione regionale si limitava a richiamare il puntuale rispetto della norma.

Al fine di completare la programmazione regionale con riferimento al complesso delle prestazioni, si include nella pianificazione dei volumi finanziari massimi, l’acquisto di prestazioni di assistenza specialistica da privato, anche allo scopo di dare concreto supporto al piano di abbattimento delle liste di attesa.

Per il periodo in questione, con nota Pec prot. n. 0055966 del 19.03.2018 la Direzione regionale “Salute, Welfare. Organizzazione e Risorse Umane” ha richiesto ai Direttori Generali delle Aziende USL una precisa determinazione dei rispettivi costi e tetti di spesa relativi al periodo 2011-2017, con riferimento all’acquisto di prestazioni da privato sia con riferimento all’assistenza specialistica ambulatoriale che per l’assistenza ospedaliera.

Il Direttore Generale della Azienda USL Umbria n. 1 ed il Direttore Generale della Azienda USL Umbria n. 2 rispettivamente con Note Pec prot. n. 99922 del 15.05.2018 e n. 102577 del 18.05.2018 hanno attestato il rispetto del corrispondente tetto di spesa e distinto i costi per Case di Cura e per altri privati accreditati che erogano assistenza specialistica ambulatoriale.

Si richiama a tale proposito l’art. 15, comma 14 del DL 6 Luglio 2012 n. 95, convertito con modificazioni nella Legge 135/2012, così come integrato dal comma 574 della Legge 28.12.2015, n. 208 il quale dispone che “…(omissis)…Ai contratti e agli accordi vigenti nell'esercizio 2012, ai sensi dell'articolo 8-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, per l'acquisto di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati per l'assistenza specialistica ambulatoriale e per l'assistenza ospedaliera, si applica una riduzione dell'importo e dei corrispondenti volumi d'acquisto in misura determinata dalla regione o dalla provincia autonoma, tale da ridurre la spesa complessiva annua, rispetto alla spesa consuntivata per l'anno 2011, dello 0,5 per cento per l'anno 2012, dell'1 per cento per l'anno 2013 e del 2 per cento a decorrere dall'anno 2014…(omissis)…”.

Costituisce obiettivo prioritario per le Aziende Sanitarie Locali la riduzione della mobilità passiva extra-regionale in regime di ricovero da prevedere nei contratti con le Case di Cura private convenzionate. Altro obiettivo prioritario è l’abbattimento delle liste di attesa da prevedere nei contratti stipulati con le altre strutture private convenzionate.

Nella seguente Tabella n. 8 sono riportati i volumi finanziari massimi previsti con riferimento all’acquisto di prestazioni sanitarie da altri soggetti privati accreditati per l’acquisto di prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale.

Tabella n. 8

VOLUMI FINANZIARI MASSIMI SPECIALISTICA AMBULATORIALE

AZIENDA SANITARIA REGIONALE	VOLUNI FINANZIARI MASSIMI per contratti con le altre strutture private che erogano prestazioni di assistenza SPECIALISTICA AMBULATORIALE ANNO 2019
Azienda U.S.L. Umbria n. 1	5.314.253
Azienda U.S.L. Umbria n. 2	3.598.883
TOTALE REGIONE	8.913.136

Si richiama inoltre quanto previsto dall’art. 15, comma 13, lettera c) del DL 95/2012, convertito in L. 135/2012 e dal successivo Decreto Ministeriale 2 aprile 2015, n. 70, avente ad oggetto: “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”.

In particolare, al punto 2.5 dell’Allegato 1 viene precisato che “…(omissis)…l’attività assistenziale esercitata per conto del Servizio sanitario nazionale viene annualmente programmata dalla regione con la fissazione dei volumi di attività ed i tetti di remunerazione per prestazioni e funzioni da indicarsi negli appositi accordi contrattuali annuali, le strutture ospedaliere private sono accreditate, in base alla programmazione regionale… (omissis)… dal 1° gennaio 2017 non possono essere sottoscritti contratti con strutture accreditate con posti letto per acuti ricompresi tra 40 e 60, facendo salvo, per le strutture monospecialistiche, quanto verrà stabilito dalla specifica Intesa che dovrà essere raggiunta in Conferenza Stato-Regioni, con cui saranno individuati gli elenchi delle strutture stesse, con relative soglie di accredibilità e sottoscrivibilità dei contratti relativi” e pertanto entra in vigore ed è operativa una soglia di accreditabilità e di sottoscrivibilità degli accordi

contrattuali annuali non inferiori a 60 posti letto per acuti, ad esclusione delle strutture monospecialistiche per le quali è fatta salva la valutazione regionale dei singoli contesti.

Con specifica Intesa in Conferenza Stato-Regioni, da sottoscriversi entro tre mesi dalla data di entrata in vigore del sopra richiamato Decreto Ministeriale 2 aprile 2015, dovevano essere individuati gli elenchi relativi alle strutture monospecialistiche e alle strutture dotate di discipline complementari, ivi ricomprese le relative soglie di accreditabilità e di sottoscrivibilità dei contratti, nonché le attività affini e complementari relativi all’assistenza sanitaria ospedaliera per acuti.

L’Intesa di cui al punto precedente non risulta ad oggi sottoscritta.

Appare quindi opportuno riepilogare quanto disposto dalla Regione relativamente ad ogni struttura, nelle more della stipula dell’Intesa.

Con Determinazione Dirigenziale n. 6067 del 15.06.2017 recante “Applicazione del DM n. 70/2015 – allegato 1, punto 2.5. - Classificazione della Casa di cura Clinica Lami Spa in struttura monospecialistica ad indirizzo ortopedico” è stata recepita l’istanza presentata dalla Casa di cura Clinica Lami Spa per il formale riconoscimento della propria natura di casa di cura ad indirizzo monospecialistico ortopedico per 54 posti letto per acuti (di cui 4 privati) oltre all’attività di riabilitazione per 15 posti letto.

Analogamente, con Determinazione Dirigenziale n. 6068 del 15.06.2017 recante “Applicazione del DM n. 70/2015 – allegato 1, punto 2.5. - Classificazione della Casa di cura Villa Fiorita in struttura monospecialistica ad indirizzo ortopedico.” è stata recepita l’istanza presentata dalla Casa di cura Villa Fiorita per il formale riconoscimento della propria natura di casa di cura ad indirizzo monospecialistico ortopedico per 40 posti letto per acuti, oltre all’attività di riabilitazione per 10 posti letto.

Infine, con Deliberazione n. 829 del 6.07.2015 recante “Decreto del Ministero della Salute 2 aprile 2015, n. 70. Determinazioni.” la Giunta Regionale dato atto che, a far data dal 1 luglio 2015, le Aziende Unità Sanitarie Locali - nelle more dell’Intesa da raggiungere in Conferenza Stato-Regioni con la quale saranno individuati gli elenchi relativi alle strutture monospecialistiche con relative soglie di accreditabilità e sottoscrivibilità dei contratti – hanno facoltà di stipulare con la Casa di Cura Villa Aurora S.p.a contratti per la sola specialità di ortopedia, nei limiti di quanto stabilito nelle linee guida per la stipula degli accordi contrattuali per le strutture che intrattengono rapporti con il SSR.

Relativamente alle altre Case di Cura, si richiamano i seguenti provvedimenti:

- Determinazione Dirigenziale n. 2039 del 03.03.2017 recante “Rinnovo dell’Accreditamento Istituzionale alla “Casa di Cura Xxxxxx S.p.A.” sita nel comune di Perugia, ai sensi dell’art.8-quater del D. Lgs. 502/92” e Determinazione Dirigenziale n.

12363 del 23.11.2017 recante “Estensione dell’Accreditamento Istituzionale, già rinnovato alla Casa di Cura Xxxxxx S.p.A. con D.D. n. 2039 del 03/03/2017”; per effetto dei quali tale struttura risulta essere polispecialistica;

- Determinazione Dirigenziale n. 2040 del 03.03.2017 recante “Rinnovo dell’Accreditamento Istituzionale alla “Casa di Cura Porta Sole s.r.l.” sita nel comune di Perugia, ai sensi dell’art.8-quater del D. Lgs. 502/92” per effetto del quale tale struttura risulta essere polispecialistica.

4.6 Criteri di abbattimento delle tariffe

Alle strutture erogatrici, limitatamente all’attività remunerata a prestazione, saranno applicate le tariffe piene, come da tariffario vigente, fino al raggiungimento dei volumi stabiliti.

Oltre tale limite, le tariffe verranno abbattute dell’85% fino ad un incremento massimo del 10% di attività; superata questa seconda soglia non verrà pagato alcun corrispettivo.

L’adozione della tariffa regressiva è l’unica misura in grado di incidere sul contenimento dei volumi di attività; il 15% della tariffa base che viene riconosciuto oltre i tetti programmati è mediamente pari al costo marginale di produzione e lascia una certa flessibilità ai programmi di attività delle strutture erogatrici che possono superare il tetto senza peggiorare il risultato di gestione, ma al tempo stesso eliminano lo stimolo ad aumentare i volumi di produzione come mezzo più semplice per ridurre i costi medi, obiettivo che va invece ricercato attraverso la razionalizzazione dei processi produttivi.

4.7 Erogazione diretta dei farmaci da parte di Aziende e Presidi Ospedalieri

Fermo restando che per i farmaci somministrati in regime di ricovero (ordinario e day hospital) non può essere richiesto alcun rimborso e rientrano quindi nella tariffa del DRG (ad eccezione dei farmaci somministrati in regime di ricovero ad assistiti emofilici nonché dei farmaci oncologici come specificato al successivo punto 4.7.2), nel presente paragrafo vengono riepilogate le tipologie di farmaci oggetto di somministrazione o erogazione diretta, già individuate con precedenti provvedimenti regionali, elencate in base alle modalità di rimborso alle strutture erogatrici. In ogni caso al fine della compilazione del file F si rimanda al vigente “Disciplinare tecnico per la compensazione della mobilità sanitaria intraregionale”.

4.7.1 Rimborsi alle strutture erogatrici

Fermo restando che, per tutte le prestazioni che seguono, il rimborso alle strutture erogatrici è dovuto dall’Azienda di residenza del paziente, le attività elencate nel paragrafo

4.7.2 vanno considerate all’interno dei tetti (c.d. global budget) di cui al paragrafo 4.5, mentre le attività elencate nel paragrafo 4.7.3 vanno rimborsate, sempre dall’azienda di residenza, in base agli addebiti effettivi.

Inoltre, si ravvisa la necessità che negli accordi interaziendali vengano individuati idonei strumenti per la corresponsabilizzazione tra la struttura che prescrive e l’Azienda che sostiene effettivamente il costo, nonché interventi volti a sensibilizzare gli specialisti operanti nelle strutture sia ospedaliere che ambulatoriali in ordine alla rilevanza delle terapie prescritte in dimissione o ad esito di una visita specialistica sulla spesa farmaceutica convenzionata e sulla distribuzione diretta/per conto.

In particolare, si ritiene opportuna la predisposizione di specifici protocolli d’intesa interaziendali volti a disciplinare le prescrizioni effettuate in ambito ospedaliero o ambulatoriale che impattano sul territorio, con il fine di individuare percorsi condivisi che favoriscano l’impiego dei farmaci con il miglior rapporto costo/beneficio. L’obiettivo principale di tali protocolli è la promozione dell’appropriatezza prescrittiva e la incentivazione della prescrizione dei farmaci a brevetto scaduto, in linea con gli atti di indirizzo della Regione, in quanto spesso si registra, in ambito ospedaliero, un ricorso a prescrizioni farmacologiche che non sempre sono aderenti a Linee guida/raccomandazioni basate sulle evidenze scientifiche o alle limitazioni previste dalle Note dell’Agenzia Italiana del Farmaco.

4.7.2 Farmaci che rientrano nel tetto del c.d. “global budget”

a) Farmaci H

Rientrano nei tetti i farmaci classificati H-OSP, indipendentemente dalla via di somministrazione.

Per i farmaci classificati H-RR, H-RNRL, H-RRL, si rimanda al successivo paragrafo 4.7.3.

b) Farmaci somministrati in regime di ricovero ad assistiti emofilici

L’introduzione di tali farmaci risulta essere un’eccezione dovuta al loro alto costo non compensato dalla tariffa del DRG e dal numero esiguo di casi trattati nel corso dell’anno.

Di seguito l’elenco dei farmaci suddetti: si dovranno considerare validi tutti i codici MINSAN10, corrispondenti ai codici ATC indicati nella tabella.

Codice ATC	Descrizione Principio attivo
B02BB01	Fibrinogeno
B02BD01	Complesso protrombinico FIX,FII,FX
B02BD02	Fattore VIII rDNA Octocog alfa
B02BD02	Fattore VIII di coagulazione
B02BD03	Inibitore bypassante l'attivita' del fattore VIII
B02BD04	Fattore IX di coagulazione
B02BD05	Fattore VII di coagulazione
B02BD08	eptacog alfa (attivato)
B02BD09	Nonacog alfa
B05AA02	Altre frazioni proteiche plasmatiche

c) Farmaci oncologici somministrati in regime di ricovero

Anche in questo caso l’introduzione di tali farmaci risulta essere un’eccezione dovuta al loro alto costo non compensato dalla tariffa del DRG.

In questo caso l’elenco è costituito dai farmaci inclusi nei Registri AIFA.

4.7.3 Farmaci che non rientrano nel tetto del c.d. “global budget”

a) Farmaci utilizzati in regime ambulatoriale

Con DGR n. 1698 del 29/12/2011, è stato aggiornato il nomenclatore tariffario regionale per prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili a carico del SSN e le relative tariffe di rimborso. Tali tariffe, quando espressamente specificato, comprendono anche il rimborso dei farmaci, altrimenti si riferiscono al solo atto medico.

Pertanto è soggetta a compensazione la somministrazione di farmaci in occasione delle terapie ambulatoriali, se non compresi nella tariffa della prestazione (eccetto HOSP).

I farmaci eventualmente utilizzati per prestazioni il cui rimborso si riferisce al solo atto medico, sono a carico del SSN sulla base della riclassificazione dei medicinali ai sensi dell’art. 8, comma 10, della legge 537/93 e della Determinazione AIFA 29 ottobre 2004 e successivi aggiornamenti.

Si elencano di seguito le prestazioni la cui tariffa non comprende il costo del farmaco somministrato:

Codice	Descrizione
08.99.1	Infiltrazione di angioma palpebrale
10.91	Iniezione sottocongiuntivale
39.92	Iniezione intravenosa di sostanze sclerosanti
44.19.2	Breath test per Helycobacter pylori (Urea C13)
83.98	Iniezione di sostanze terapeutiche ad azione locale all’interno di altri tessuti molli
86.02.2	Infiltrazione di cheloide
96.49	Instillazione genitorurinaria
99.06.1	Infusione di fattori della coagulazione
99.12	Immunizzazione per allergia
99.13	Immunizzazione per malattia autoimmune
99.14.1	Infusione di immunoglobuline endovena
99.23	Iniezione di steroidi
99.24.1	Infusione di sostanze ormonali
99.24.2	Infusione di altre sostanze farmaceutiche
99.25	Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore
99.29.1	Iniezione perinervosa
99.29.2	Iniezione periarteriosa
99.29.3	Iniezione perineale
99.29.4	Infiltrazione medicamentosa del pene
99.29.5	Iniezione endocavernosa di farmaci
99.29.6	Iniezione modificatrice in ascesso freddo
99.29.8	Iniezione intra o periuretrale
99.29.9	Iniezione di tossina botulinica
14.75	Iniezione intravitreale di sostanze terapeutiche (il farmaco è utilizzabile per iniezioni intravitreale nei centri di riferimento individuati dalla Regione)

b) Dispensazione diretta dei farmaci che richiedono un controllo ricorrente del paziente

Si tratta dei farmaci compresi nell’elenco 2 allegato alla Determinazione AIFA 29 ottobre 2004, e successivi aggiornamenti, contenente il PHT - Prontuario della distribuzione diretta per la continuità ospedale territorio.

c) Dispensazione diretta da parte delle Aziende sanitarie dei medicinali necessari al trattamento del paziente domiciliare, residenziale e semiresidenziale (DGR n. 291 del 13 marzo 2002)

Come noto, sono erogabili direttamente dalle Aziende Sanitarie, i seguenti farmaci e presidi necessari al trattamento dei pazienti in assistenza domiciliare, residenziale e semiresidenziale:

• Tutti i farmaci a carico del SSN, tenendo conto dei principi attivi inclusi nell’Elenco Terapeutico Ospedaliero Regionale al fine di favorire l’integrazione fra medici di medicina generale e medici specialisti;

• Presidi e diagnostici destinati all’assistenza integrativa e protesica, secondo le normative vigenti;

• Soluzioni e antisettici.

Le Aziende Sanitarie provvedono altresì alla dispensazione diretta dei medicinali inclusi nell’Elenco Terapeutico Ospedaliero Regionale prescritti ai pazienti in trattamento nei DSM.

d) Dispensazione diretta in continuità assistenziale (DGR n. 291 del 13 marzo 2002) La dispensazione diretta di medicinali da parte delle Aziende Sanitarie, attraverso i Servizi Farmaceutici, agli assistiti in dimissione dal ricovero ospedaliero è limitata a garantire la continuità assistenziale fino alla stabilizzazione della fase acuta della patologia già trattata in regime di ricovero, ovvero per il periodo che intercorre tra la dimissione o la visita di controllo prima del passaggio in cura al medico curante. Viene di seguito riportato l’elenco dei medicinali oggetto di dispensazione diretta in continuità assistenziale:

• ciclo terapeutico completo con antibiotici di esclusiva competenza specialistica ospedaliera;

• ciclo terapeutico completo con sostanze ad azione immunosoppressiva;

• ciclo terapeutico completo con antibiotici ed antisecretivi per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori;

• ciclo terapeutico completo con farmaci antiemetici;

• ciclo terapeutico completo con antiandrogeni e inibitori enzimatici;

• ciclo completo di terapia post-chirurgica antibiotica, analgesica e anticoagulante.

Vengono inoltre erogati i seguenti medicinali necessari ai pazienti in dialisi:

• ciclo completo di farmaci cardiovascolari quali antiipertensivi, diuretici ecc..

• farmaci per il trattamento di iperkalemia o iperfosfatemia.

e) Farmaci forniti ai sensi del comma 4, art. 1, della legge 23/12/1996 n. 648

Questi prodotti vengono prescritti nel rispetto delle procedure e delle condizioni indicate per ciascun farmaco nel relativo provvedimento AIFA di inserimento ed erogati dai servizi farmaceutici dei centri prescrittori, dove possibile, o dal servizio farmaceutico della Azienda USL di residenza del paziente (per l’elenco aggiornato dei farmaci e i relativi provvedimenti si rimanda al sito istituzionale dell’Agenzia Italiana del Farmaco xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx (percorso: Attività > Sperimentazione e ricerca > legge 648/96).

f) Terapie iposensibilizzanti e preparati galenici

Ci si riferisce alle seguenti tipologie di farmaci:

- preparati iposensibilizzanti

- preparati galenici

4.8 Screening e altre tipologie di prestazioni

4.8.1 Screening per la cervice uterina, la mammella e il colon retto

In relazione agli screening in oggetto, le Aziende Ospedaliere sono tenute a fornire alle Aziende USL le informazioni relative agli approfondimenti diagnostici ai trattamenti terapeutici erogati alle rispettive popolazioni bersaglio.

4.8.2 Altre tipologie di prestazioni

Per tutte le ulteriori prestazioni comunque regolate da tariffari regionali la Regione limita la sua competenza alla indicazione del tetto di risorse disponibili fissate dal riparto del fondo sanitario, delegando alle Aziende USL in sede di definizione degli accordi con le strutture erogatrici le clausole contrattuali per le modalità di erogazione, il controllo della qualità, il controllo dei livelli qualitativi e il sistema di regolazione finanziaria. I sistemi di remunerazione sono basati sui tariffari vigenti. Negli accordi vengono indicati i tetti, la riduzione tariffaria in caso di superamento, l’eventuale necessità di autorizzazioni preventive.

4.9 Addebiti

Le modalità e i tempi per gli addebiti, nonché le formulazioni di eventuali contestazioni sono definiti dal “Disciplinare tecnico per la compensazione della mobilità sanitaria intraregionale” e, per quanto di competenza, dall’Accordo Interregionale per la compensazione della mobilità sanitaria.