DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Assolvimento imposta di BOLLO con F23
Gara europea a procedura aperta per la conclusione di un accordo quadro biennale per l'affidamento dei servizi di gestione di centri di accoglienza costituiti da
centri collettivi fino a 50 posti
Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________
Nato a ________________________________________, il_________________________________, CF_____________________________________;
in qualità di:
□ Legale rappresentante
□ Procuratore come da procura generale/speciale in data ______________ a rogito del Notaio ________________________________________________________________________________:
dell'OPERATORE ECONOMICO/ ENTE/ASSOCIAZIONE
______________________________________________________________________________;
con sede legale in ______________________________________________________________;
CHIEDE
di partecipazione alla procedura di gara indicata in epigrafe in forma di:
(barrare la casella d’interesse)
singola
consorzio ordinario costituito
specificare ruolo____________________
consorzio ordinario costituendo
specificare ruolo____________________
consorzio stabile
consorzio di cooperative e imprese artigiane
RTI costituito
specificare ruolo _______________
RTI costituendo
specificare ruolo _______________
aggregazione di imprese di rete
specificare se ipotesi a), b) o c) del Paragrafo 15.1 del Disciplinare di gara:
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;
□ dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;
GEIE costituito
specificare ruolo ________________________
GEIE costituendo
specificare ruolo ________________________
In caso di partecipazione in RTI, consorzio ordinario, aggregazione di imprese di rete, GEIE
-fornisce i dati identificativi (quali ragione sociale, codice fiscale, sede) e il ruolo di ciascuna impresa (mandante/mandataria, capofila/consorziata)
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In caso di consorzio di cooperative e di imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice degli Appalti
- dichiara che il consorziato/i per il quale concorre alla gara è / sono:
(Indicare i dati indentificativi, quali ragione sociale, codice fiscale, sede. In caso di mancata indicazione, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio).
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A tal fine
Ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze amministrative e delle responsabilità penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo Decreto e ai fini della partecipazione alla procedura aperta per l’affidamento del servizio
DICHIARA
di avere la disponibilità di idonei immobili per nr. ___________complessivo di posti,
ovvero
di essere in possesso dell'impegno del titolare a concedere la disponibilità di idonei immobili per nr. ___________complessivo di posti,
di cui fornisce dettaglio nell’elenco che segue:
1) Comune__________________________via______________________________nr.____ numero posti totali disponibili_________ di cui nr. ________ per uomini nr. ______ per donne e nr. __________ per minori.
-Titolo (proprietà/comodato/ altro.)______________________________
- Indicazione degli estremi della Proprietà (persona fisica o giuridica) Nome e Cognome/Denominazione/Ragione sociale _____________________________________________
Data e luogo di nascita _____________________________________________________________
Residenza _______________________________________________________________________
Codice fiscale/ partita IVA__________________________________________________________
2) Comune__________________________via______________________________nr.____ numero posti totali disponibili_________ di cui nr. ________ per uomini nr. ______ per donne e nr. __________ per minori.
-Titolo (proprietà/comodato/ altro.)______________________________
- Indicazione degli estremi della Proprietà (persona fisica o giuridica) Nome e Cognome/Denominazione/Ragione sociale _____________________________________________
Data e luogo di nascita _____________________________________________________________
Residenza _______________________________________________________________________
Codice fiscale/ partita IVA__________________________________________________________
3) Comune__________________________via______________________________nr.____ numero posti totali disponibili_________ di cui nr. ________ per uomini nr. ______ per donne e nr. __________ per minori.
-Titolo (proprietà/comodato/ altro.)______________________________
- Indicazione degli estremi della Proprietà (persona fisica o giuridica) Nome e Cognome/Denominazione/Ragione sociale _____________________________________________
Data e luogo di nascita _____________________________________________________________
Residenza _______________________________________________________________________
Codice fiscale/ partita IVA__________________________________________________________
che le suddette strutture sono conformi alle prescrizioni del presente bando, a tal fine allega la documentazione richiesta all’art. 14, punto 14.1 lettere d) e) ed f) del bando di gara;
che dispone di attrezzature, materiali, ed equipaggiamento tecnico per assicurare i servizi della presente gara;
di produrre, in allegato, copia della polizza assicurativa di copertura contro i rischi professionali per un massimale non inferiore al 50 % dell'importo che deriva dal prezzo massimo a base di gara pro capite pro die, moltiplicato per il numero dei posti offerti, per la durata dell'accordo quadro;
di produrre in allegato la referenza bancaria o di intermediari autorizzati ai sensi del d.lgs. n. 385/1993, avente data non anteriore a sei mesi dal termine di presentazione delle offerte, rilasciata da ______________________;
di produrre in allegato l’impegno a prestare la cauzione definitiva secondo le prescrizioni del bando rilasciata da ________________________;
di rispettare gli obblighi di cui all’art. 30, comma 3 del d.lgs. n. 50/2016;
di autorizzare - qualora un partecipante alla gara esercitasse ai sensi della Legge n. 241/90 la facoltà di “accesso agli atti” - l’Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione.
______________ Firmato Digitalmente
(data) Il Legale Rappresentante/procuratore
Si precisa che in caso di RTI la presente dichiarazione dovrà essere sottoscritta da tutte le imprese raggruppande, raggruppate o consorziate indicate dal consorzio oltre che dal consorzio medesimo.
ALLEGARE:
la documentazione richiesta all’art. 14, punto 14.1 lettere d), e) ed f) del bando di gara:
● Titolo di disponibilità dell’immobile (intendendo per essa la piena proprietà o anche solo l’atto di impegno a locare da parte del soggetto proprietario) o altra documentazione comprovante il vincolo a locare, concedere in comodato o comunque mettere, in generale, a disposizione del concorrente l’immobile;
● dichiarazione asseverata, rilasciata da un tecnico appositamente incaricato e regolarmente iscritto all’albo professionale, attestante che gli immobili:
- sono agibili, con idonea destinazione d'uso, in possesso delle prescritte certificazioni igienico-sanitarie, conformi alla vigente normativa in materia residenziale, urbanistica ed edilizia, nonché a quella in materia di impiantistica, di antinfortunistica, di prevenzione incendi e di sicurezza, tutela della salute, prevenzione e protezione sui luoghi di lavoro;
- presentano i requisiti minimi di idoneità alloggiativa previsti dal “Manuale operativo per l’attivazione e la gestione di servizi di accoglienza integrata in favore di richiedenti e titolari di protezione internazionale e umanitaria” (ex SPRAR ora SIPROIMI).
polizza assicurativa di copertura contro i rischi professionali;
referenza bancaria o di intermediari autorizzati ai sensi del d.lgs. n. 385/1993;
impegno a prestare la cauzione definitiva secondo le prescrizioni del bando;
documento d’identità del firmatario;
copia conforme all’originale della relativa procura (solo in caso di sottoscrizione della domanda da parte di un procuratore del legale rappresentante).
NOTE PER LA COMPILAZIONE
La domanda deve essere firmata digitalmente, pena di esclusione, dal legale rappresentante del concorrente; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata copia conforme all’originale della relativa procura.
Si precisa che:
a. nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, la domanda, a pena di esclusione, deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o il consorzio;
b. nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: (i). se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’operatore economico che riveste le funzioni di organo comune; (ii) se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
d. in caso di raggruppamento temporaneo o di consorzio, la domanda di partecipazione dovrà contenere l'indicazione della quota del servizio che sarà eseguita dai singoli operatori riuniti o consorziati ed, inoltre, qualora non ancora costituiti, dovrà essere sottoscritta da tutti gli operatori e contenere l'impegno a conferire, in caso di aggiudicazione, mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno degli operatori qualificato come mandatario.