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DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE E DIPENDENZE ZONA NORD | P01 | |
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SSD PSICHIATRIA FORENSE | ||
SSD SERVIZIO RIABILITAZIONE RESIDENZIALE E | ||
SEMIRESIDENZIALE PSICHIATRICA |
INDICE
1. Abbreviazione – Acronimi
2. Premessa
3. Scopo
4. Campo di applicazione 5.Oggetto
6.Modalità Operative 7.Gestione delle urgenze
8. Trattamenti Riabilitativi Residenziali e Semiresidenziali 9.Stato delle revisioni
10.Indicatori applicabili 11.Documenti di riferimento
12. Normativa 13.Riferimenti 14.Referenti
1.ACRONIMI - ABBREVIAZIONI
DD | Doppia diagnosi |
DSM-5 | Manuale diagnostico statistico disturbi mentali - 5 edizione |
SerD | Servizio Dipendenze (SC Area dipendenze patologiche) |
Ser.A | Servizio Alcologia (SC Area dipendenze patologiche) |
CSM | Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx (XX Xxxx Xxxxxxxxxxxx - XXX) |
NPI | Neuropsichiatria Infantile |
UONPIA | Unità operativa neuropsichiatria infanzia e adolescenza |
MMG | Medico Medicina Generale |
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SSD-PsF | SSD Psichiatria forense |
SPDC | Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura |
AG | Autorità Giudiziaria |
SS | Servizi Sociali del Comune |
FP | Forza Pubblica |
DSMD | Dipartimento Salute Mentale Dipendenze Zona Nord |
UO / UUOO | Unità Operativa/e |
PS | Pronto Soccorso |
PTAI | Progetto terapeutico-abilitativo individualizzato |
SRRSP | SSD Servizio riabilitazione residenziale e semiresidenziale psichiatrica |
ASO | Accertamento Sanitario Obbligatorio |
TSO | Trattamento sanitario obbligatorio |
SSN | Sistema Sanitario Nazionale |
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2. PREMESSA
Il principale – e prioritario – ambito di interazione tra le Strutture del DSMD Zona Nord è costituito dalla necessità di erogare cure appropriate alle persone con “Doppia Diagnosi” (DD). Con questo termine si indica la coesistenza di un grave disturbo mentale e di un disturbo di abuso / dipendenza da sostanze, codificato nel DSM-5 come Disturbo da uso di sostanze.
La rilevanza epidemiologica della co-morbidità psichiatrica in disturbi correlati all'uso di sostanze ha determinato la progressiva e crescente necessità di un approccio diagnostico, terapeutico e progettuale adeguato alla complessità che distingue tale condizione patologica.
Finora i Servizi del Dipartimento hanno spesso proceduto ad un trattamento separato (a “isole”, ossia frammentato struttura per struttura) della DD, sperimentando così le insidie legate a: errori diagnostici, equivoci terapeutici, incongruenze di intervento, mancata chiarezza nelle finalità dell'approccio.
Ciò ha reso il lavoro oneroso e improduttivo, con interventi inefficaci per l'utenza che spesso “rimbalza” tra i Servizi, e con cospicua frustrazione degli operatori.
3. SCOPO
Stanti le criticità delle attuali modalità di gestione, si è costituito un gruppo di lavoro formato da operatori dei Servizi dipartimentali interessati, con l'obiettivo di elaborare un protocollo operativo ed uno specifico percorso organizzativo che consenta una gestione appropriata, definita ed integrata tra servizi, dei pazienti con DD.
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4. CAMPO DI APPLICAZIONE
Il presente protocollo operativo si applica:
• alle Strutture dipartimentali cui si rivolgono le persone che presentano caratteristiche riferibili ad una possibile DD;
• agli utenti che hanno raggiunto la maggiore età;
• ai minori in età compresa tra i 17 e i 18 anni in fase di transizione UONPIA / CSM;
• ai minori che presentino problematiche relative ad abuso di sostanze in fase di negoziazione dell’intervento UONPIA / SERD.
5. OGGETTO
Il primo contatto con i Servizi dipartimentali, da parte di un utente con caratteristiche riferibili ad una possibile DD, rappresenta il momento fondamentale in cui gli operatori si interrogano e si confrontano sulle specifiche e reciproche competenze. È necessaria una modalità flessibile di intervento che, tenendo presenti le peculiarità dei soggetti trattati, sia in grado di proporre un approfondimento diagnostico ed un eventuale piano di trattamento integrato che nasca dall'osservazione clinica comune, con finalità condivise, nell'interesse superiore dell'utente.
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L'attivazione di un'equipe multidisciplinare stabile tra le Strutture dipartimentali, che operi in una definita sede comune e che sia specificatamente dedicata alla presa in carico di tutte le situazioni riferibili ad una DD, non è attualmente praticabile. Tuttavia, nonostante l’annosa carenza di personale e di locali, è ipotizzabile che operatori delle Strutture coinvolte si aggreghino, di volta in volta, sul singolo caso e limitatamente ad esso. L'integrazione tra servizi è infatti assolutamente necessaria perché funzionale ai fini di una maggiore continuità ed efficacia delle cure. Si ritiene però indispensabile ribadire la definizione dei contesti, dei ruoli e dei confini dei Servizi dipartimentali interessati al singolo caso: la loro mancanza e l'invischiamento che ne deriva confondono l'utente e gli operatori coinvolti.
6. MODALITA' OPERATIVE
6.1 Modalità di accesso
L'utente che presenta sintomi psichiatrici e comportamenti correlati a uso/abuso/dipendenza da sostanze può accedere, spontaneamente o dietro indicazione di altri servizi (MMG, SPDC, SSD-PsF / AG, SS, FP, etc.) a SerD, CSM, Servizi di NPI dell’ATS.
L'analisi del bisogno viene effettuata secondo le modalità specifiche di ogni servizio. Le regole che definiscono la tempistica di accesso urgente o programmato, il personale deputato a tali attività, la necessità di impegnative e/o di pagamento di ticket sono quelle specifiche del Servizio cui il paziente accede per la prima volta.
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Dopo la fase iniziale di accesso e l’eventuale accettazione, il dirigente medico del primo servizio cui il paziente si è rivolto il quale rilevi un sospetto di patologia che interessi anche altra Struttura, invia l'utente al Collega della Struttura co-interessata, con richiesta motivata, cui segue un appuntamento concordato nell'arco di 15 giorni. Entrambi i Servizi sono cosiddetti “fornitori interni”: entrambi infatti indirizzano l'utente nel processo che ha come esito l'elaborazione diagnostica e la definizione del bisogno. Si avviano quindi due percorsi diagnostici che portano le strutture all’elaborazione di una diagnosi secondo la criteriologia DSM-5 in un ambito temporale stimato in 30 giorni. La tempistica indicata ha gli indicatori di processo indicati in calce a questo documento.
Trascorso questo tempo i Servizi SerD e CSM e/o UONPIA si confrontano. I dirigenti medici delle Strutture co-interessate, unitamente agli altri operatori che li hanno supportati nel percorso diagnostico per ciascuna Struttura, costituiscono, di fatto, una équipe multidisciplinare interstruttura, con le modalità e le finalità indicate nel riquadro di cui al punto 5.
In una riunione congiunta essi definiscono, sulla base delle osservazioni fatte e delle diagnosi formulate, gli outcome possibili:
🡺 assegnazione del caso al Servizio prioritariamente titolare (SerD o CSM e/o UONPIA) che definirà tutte le modalità operative necessarie alla gestione del proprio utente;
🡺 dimissionamento dell'utente con invio al MMG o ad altri servizi.
In caso di mancato accordo, cioè qualora l'équipe multidisciplinare interstruttura non dovesse addivenire ad una soluzione condivisa, verranno coinvolti i Responsabili delle Strutture co-interessate.
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Una riflessione a parte merita la situazione dei pazienti inviati dall’AG anche a seguito di valutazione peritale da parte della SSD-PsF. o da parte di altro perito esterno al DSMD. Si tratta di utenti che possono giungere ai Servizi dipartimentali, talora per la prima volta, con una diagnosi definita e con precise indicazioni terapeutiche formulate dai periti (per esempio, monitoraggio ambulatoriale e/o domiciliare, inserimento in struttura residenziale, etc.) e disposte dall’AG a carico di uno o più Servizi dipartimentali. Tali disposizioni possono essere nel tempo rivalutate o modificate dall’AG. La tempistica di accoglimento e di presa in carico del paziente è parimenti definita dall’AG e pertanto può subire inevitabili modifiche rispetto a quanto riportato al punto 6.1 (modalità di accesso).
I Servizi, oltre ad ottemperare alle disposizioni dell’AG possono altresì effettuare proprie valutazioni, in considerazione di evoluzioni e/o cambiamenti della patologia, di accadimenti non noti ai periti oppure assolutamente nuovi, etc. Questi elementi possono indurre i Servizi a ipotizzare un nuovo orientamento diagnostico e terapeutico, persino difforme rispetto a quello in atto; è cura delle UUOO interessate comunicare prontamente all’AG tutti gli elementi utili all’appropriata rivalutazione del caso.
Si noti che né l’SSD-PsF né i periti esterni al DSMD hanno (né possono per il ruolo ad essi attribuito avere) funzioni cliniche.
6.2 Modalità di presa in carico
La scelta del Servizio titolare dell'intervento è strettamente connessa alla definizione diagnostica, poiché questa individua il Servizio più appropriato a condurre “in prima persona” il trattamento, indicando il case manager, il piano di trattamento, etc., ed affidando ad altro/i Servizio/i esclusivamente un ruolo di consulente. I Servizi entrano in
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tal modo in un sistema di interrelazione consulenziale sulla base delle reciproche competenze.
Il Servizio titolare effettua la presa in carico secondo le regole specifiche della propria struttura e della propria competenza. Definisce tutte le modalità di interazione tra Servizio e utente.
6.2.1 Eventuale pagamento ticket: si tratta in tutti i casi di Strutture a bassa soglia e ad accesso diretto che prevedono, o meno, impegnative, pagamenti di ticket o esenzioni per specifici motivi (per esempio: per patologia, invalidità civile, reddito, etc.), secondo le disposizioni vigenti nelle diverse UUOO.
6.2.2 Gestione del trattamento programmato:
a) ambulatoriale e/o domiciliare;
b) indirizzo psicoterapico e/o psicofarmacologico;
c) eventuale coinvolgimento dei parenti in incontri familiari e/o multifamiliari;
d) testistica psicodiagnostica;
e) richiesta esami bioumorali e strumentali (ivi compresi alcolimetrie e drug-test);
f) richiesta di consulenza ad altri specialisti necessari al monitoraggio del quadro clinico organico;
g) valutazione circa la tempistica ed i contenuti di consulenza ad altro/i Servizio/i dipartimentale/i coinvolto/i nella gestione dell'utente in DD;
h) valutazione di eventuali percorsi riabilitativi in residenzialità e semiresidenzialità.
6.2.3 Prescrizione e somministrazione della terapia farmacologica: spetta al Servizio presso cui è in carico il paziente prescrivere e somministrare le terapie ritenute necessarie e idonee a seguito di propria valutazione, per specifica competenza, o a seguito di consulenza da parte di altro/i Servizio/i dipartimentale/i coinvolto/i nel caso.
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7. GESTIONE DELLE URGENZE
La gestione delle urgenze compete al Servizio titolare della presa in carico dell’utente, secondo le modalità in uso. Più specificatamente:
7.1 Paziente in carico: l’urgenza è valutata e gestita secondo le regole, modalità e procedure previste dal servizio presso cui l’utente è in carico. Nel caso in cui l’équipe del servizio reputi necessario il ricovero dello stesso in SPDC, procederà a tale ricovero occupandosi di:
α) valutare la disponibilità di posti letto;
β) segnalare al servizio le motivazioni al ricovero, i trattamenti farmacologici in atto e/o da approntarsi;
χ) mantenere il contatto con l’SPDC, durante la degenza, per concordare il programma terapeutico e le dimissioni nei tempi indicati nella proposta di xxxxxxxx e concordati con il Reparto.
7.2 Utente sconosciuto ai servizi (e per il quale si ponga il sospetto di cui al punto 6.1): le situazioni urgenti che coinvolgono utenti con presunta DD sono usualmente connotate da gravi disturbi della condotta e della psicomotricità e/o da importanti disturbi della forma e del contenuto del pensiero o dell’asse timico, con possibile concomitante intossicazione acuta da sostanze e/o alcol. Nel caso si tratti di paziente sconosciuto ai Servizi, si prevede che venga accompagnato tramite l’intervento del 118 e/o della Polizia Municipale e/o del MMG presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale. Infatti, nei casi di intossicazione acuta con grave agitazione psicomotoria, in cui una sedazione potrebbe comportare dei rischi, è necessaria l’esecuzione del drug test la valutazione dell’alcolemia, nell’ambito di una valutazione tossicologica attendibile e
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tempestiva. Al termine del percorso ospedaliero potrà essere attivato il protocollo operativo di presa in carico come descritto al punto 6.1 (modalità di accesso).
7.3.Esecuzione di ASO o di TSO: la normativa vigente (L.833/78, art. 3 comma 3, come pure le Linee di indirizzo regionali in materia) specifica che per l’esecuzione di un ASO o di un TSO sia necessaria la figura di un medico del SSN, senza individuarne lo specifico ruolo professionale. Ogni Servizio dipartimentale prioritariamente coinvolto nella presa in carico dell’utente deve procedere alla gestione di queste specifiche tipologie di intervento.
Preso atto che il Commissario UE ai diritti civili ha censurato la legislazione italiana la quale, in materia di trattamenti obbligatori per la salute mentale, “non prescrive l’intervento di uno psichiatra” (Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome “Raccomandazioni in merito alla applicazione di ASO e TSO per la malattia mentale - art.33-34-35 legge 23 dicembre 1978, n°833), si rileva che presso ogni Servizio dipartimentale sono presenti dirigenti medici muniti di specializzazione in psichiatria o in discipline ad essa per legge equipollenti (neurologia, neuropsichiatria infantile) i quali sono, pertanto, muniti della specifica competenza richiesta dalla UE. Ne consegue che “qualsiasi medico è abilitato al riconoscimento della presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, ma ove siano presenti servizi territoriali di salute mentale, è lo psichiatra incardinato in tali servizi o l’equipe territoriale ad intervenire direttamente”.
Se ritenuto opportuno e/o necessario i dirigenti medici degli altri Servizi dipartimentali potranno avvalersi della collaborazione del CSM competente per territorio.
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8. TRATTAMENTI RIABILITATIVI RESIDENZIALI E SEMIRESIDENZIALI L'opportunità di un inserimento dell'utente in strutture riabilitative di tipo residenziale o semiresidenziale viene oggettivata dal Servizio che ha in carico il paziente mediante l'elaborazione di un PTAI redatto dal case manager e dall’équipe curante, approvato dal Direttore della UO inviante e validato da parte della SSD SRRSP come da “Procedura del DSMD Zona Nord relativa all’inserimento/rinnovo dell’inserimento in strutture residenziali pubbliche e del privato sociale accreditato” (Det. 3857 del 29 luglio 2020).
9. STATO DELLE REVISIONI
REV. N° | DATA DI APPLICAZIONE | SEZIONI REVISIONATE | MOTIVAZIONE DELLA REVISIONE |
10. INDICATORI APPLICABILI
Indicatori di processo | Frequenza di elaborazione | Report sintetico |
1) Totale monte ore risorse umane / totale monte ore del servizio) | semestrale | R01- DD (Doppia Diagnosi) |
2) n° consulenze espletate da Servizio (CSM, SerD, NPI, etc.) nei tempi stabiliti (15 gg) / numero richieste di consulenze (target iniziale: 85%) | semestrale | R01- DD (Doppia Diagnosi) |
3) n° riunioni equipe interstruttura espletate nei tempi stabiliti (<30 gg) / n° riunioni equipe interstruttura (target iniziale: 85%) | semestrale | R01- DD (Doppia Diagnosi) |
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Indicatori di esito | Frequenza di elaborazione | Report sintetico |
1) % pazienti inviati da fornitori (interni o esterni) / % pazienti che hanno confermata la DD | semestrale | R01- DD (Doppia Diagnosi) |
2) % pazienti inviati da Servizio dipartimentale / % pazienti valutati dall’altro servizio entro 15 giorni | semestrale | R01- DD (Doppia Diagnosi) |
3) % pazienti inviati / % paz con diagnosi certa e presa in carico definita dopo 30 gg | semestrale | R01- DD (Doppia Diagnosi) |
11. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
- Modulo raccolta dati (scheda cartacea con consenso alla privacy): archiviato dal singolo servizio, in cartella cartacea; tempo di conservazione 5 anni.
- Cartella clinica digitale: archiviata in piattaforma DSMD; tempo di conservazione: identico a quello della piattaforma
- Richiesta di consulenza: archiviata in piattaforma DSMD; tempo di conservazione: identico a quello della piattaforma
- Verbale della riunione inter-Servizi ( riferimento 6.1): archiviato in piattaforma digitale DSMD; tempo di conservazione: identico a quello della piattaforma.
- Drug abuse screening test, MMPI, BPRS, Xxxxxxxx per l’ansia e Xxxxxxxx per la depressione ecc ecc, : archiviati in piattaforma DSMD; tempo di conservazione: identico a quello della piattaforma.
12.NORMATIVA
• L. 833/1978
• DGR 16/13 del 29.03.2011 - “Linee Guida Regionali in materia di Trattamento Sanitario Obbligatorio e Accertamento Sanitario Obbligatorio”
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13.RIFERIMENTI
• Procedura del DSMD Zona Nord relativa all’inserimento/rinnovo dell’inserimento in strutture residenziali pubbliche e del privato sociale accreditato (Det. Direttore DSMD Zona Nord 3857 del 29 luglio 2020)
• Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome “Raccomandazioni in merito alla applicazione di ASO e TSO per la malattia mentale” - art.33-34-35 legge 23 dicembre 1978, n°833
• Direttive sull’organizzazione degli interventi di emergenza - urgenza in salute mentale. Allegato alla DGR n°51/41 del 20/12/2007
• SINPIA Linee indirizzo per l’emergenza – urgenza psichiatrica età evolutiva (redatte dalle Sezioni Scientifiche di Psichiatria e di Epidemiologia e Organizzazione dei Servizi ed approvate in CD SINPIA il 15 febbraio 2018)
14.REFERENTI
Xxxx. Xxxxxxxxx Xxxxx | Referente di procedura |
Direttori/ Responsabili / Referenti | Responsabile dell’applicazione della procedura |
Xxxx. Xxxxxxxxx Xxxxx | Responsabile dell’aggiornamento della procedura |
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APPROVAZIONE
Il presente Protocollo operativo è approvato dai Direttori / Responsabili / Referenti delle Strutture dipartimentali:
SC CURE TERRITORIALI – CSM ALGHERO-OZIERI | LA XXXXX XXXX XXXXXXXX Xxxxxxx digitalmente da LA XXXXX XXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX Data: 2020.11.10 10:16:43 +01'00' | |
SC CURE TERRITORIALI – CSM OLBIA-TEMPIO | XXXXXXX XXXXX Xxxxxxx digitalmente da XXXXXXX XXXXX Data: 2020.11.10 13:33:26 +01'00' | |
SC CURE TERRITORIALI – CSM SASSARI | XXXXXXX XXXXXX XXXX XXXXXXX Xxxxxxx digitalmente da XXXXXXX XXXXXX XXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXX Data: 2020.11.13 12:22:37 +01'00' | |
SC NEUROPSICHIATRIA INFANTILE | XX XXXXX | XXXXXXX XXXXXXXX XXXXX REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA 10.11.2020 14:06:14 UTC |
XX XXXXXXX | Firmato digitalmente da ARESU XXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX Data: 2020.11.11 12:38:02 +01'00' | |
SC AREA DIPENDENZE PATOLOGICHE - OLBIA-TEMPIO | ||
SC AREA DIPENDENZE PATOLOGICHE - SASSARI | XXXXXX XXXXX XXXXXXXX Xxxxxxx digitalmente da XXXXXX XXXXX VITTORIA Data: 2020.11.11 13:41:03 +01'00' | |
SSD PSICHIATRIA FORENSE | Firmato digitalmente da GRANIERI XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX Data: 2020.11.10 11:53:00 +01'00' | |
SSD SERVIZIO RIABILITAZIONE RESIDENZIALE E SEMIRESIDENZIALE PSICHIATRICA | Firmato digitalmente da PITTALIS XXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX Data: 2020.11.10 11:28:59 +01'00' | |
REFERENTE DEL PROTOCOLLO OPERATIVO DIRETTORE DEL DSMD ZONA NORD
MUZZU SIMONETTA
Firmato digitalmente da MUZZU SIMONETTA
Data: 2020.11.09 15:54:12 +01'00'
LA XXXXX XXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
Firmato digitalmente da LA XXXXX XXXX XXXXXXXX XXXXXXXX
Data: 2020.11.10 10:17:13 +01'00'