Proposta Polizza RC Professionale
Referente Convezione SNAMI – Xxxxx Xxxxxxx Cell.000.000.00.00
Proposta Polizza RC Professionale
MEDICI DI MEDICINA GENERALE ASSOCIATI SNAMI - Milano
Modello adesione da inviare a mezzo fax allo 00.00.00.00.00 per informazioni Tel 00.00.00.00.00
Contraente Indirizzo Cap Città Prov Tel. Abitazione Cellulare e-mail Fax Tel. Studio Fax Studio Cod. Fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Partita IVA | | | | | | | | | | | |
Data di nascita | || || | Luogo di nascita Prov Laurea nel Nr. Iscr. albo Prov. di
⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | ⬜ | |
Massimale RC: Per anno e per sinistro | € 1.000.000 | € 1.500.000 | € 2.000.000 | € 2.500.000 | € 5.000.000 |
Premio annuo | € 424,00 | € 495,00 | € 516,00 | € 551,00 | € 636,00 |
Effetto | | | | Scadenza | | | |
Premio annuo totale € | |
PAGAMENTO |
🞎 con assegno NON TRASFERIBILE |
🞎 con bonifico bancario IBAN XX00X0000000000000000000000 |
🞎 con addebito sulla mia Carta di Credito: 🞎Carta Si 🞎Carta Visa 🞎Carta Mastercard Nr. | | | | | | | | | | | | | | | | | Scad. | |/| | | CVV | | | |* * ultime tre cifre del codice riportato dietro la carta di credito |
dal 1928... una storia che continua...
ATTENZIONE
Attendere la conferma di emissione del contratto prima di effettuare il pagamento
Il proponente dichiara di aver esaminato attentamente l’informativa fornita dalla Società ai sensi dell’art. 123 del D. Lgs. 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 2 giugno 1997 stessa;
Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l’incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1) effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2) studiare e proporre le coperture più idonee; 3) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; 4) tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalerVi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell’importo sopra indicato e che mi impegno a rimetterVi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e.
DICHIARO ALLA FIRMA DELLA PRESENTE PROPOSTA DI ESSERE SOCIO SNAMI
Luogo e data | | | | Il proponente
800--633424
800-MEDICI
STEFFANO
G R O U P
ASSIMEDICI Srl
00000 Xxxxxx, Xxxxx xx Xxxxx Xxxxxxxxxx 00 - Tel. (x00) 00.00.00.00.00 - Fax (x00) 00.00.00.00.00
Recapiti Roma: Tel. (x00) 00.00.00.00.00 - Fax (x00) 00.00.00.00.000
Recapiti London (UK): Tel. (x00) 00.00.00.00.00 - Fax (x00) 00.00.00.00.00
xxx.xxxxxxxxxx.xx E-mail xxxx@xxxxxxxxxx.xx Partita Iva/Cod. Fisc. 07626850965 - Iscrizione RUI B000401406 del 12.12.2011 - Capitale Sociale 50.000,00 i.v. Iban Conto Separato XX00X0000000000000000000000 - Socio i.L.l.c.a. Italian Lloyd’s Correspondents Association
Responsabilita’ Civile del Medico – Laureato in Medicina e Chirurgia
Convenzione per Medici di Medicina di Base
Professional Indemnity of Doctors, Orthodontists, Biologists
Modulo di proposta – Proposal Form
La quotazione e’ subordinata all’esame del questionario completo, datato e firmato da persona autorizzata, e di qualunque altro documento o informazione i Sottoscrittori ritengano necessari ai fini della corretta valutazione del rischio.
AVVISO IMPORTANTE / IMPORTANT WARNING
“Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l’assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave” (Art 1892 comma I Codice Civile)
(1) La presente proposta deve essere compilata a penna dal proponente. E’ necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere con piena conoscenza e convinzione. Il modulo deve essere firmato e datato.
This proposal form should be completed in ink by the proposer. All questions must be answered in order for a quotation to be given and proposers are asked to reply fully and frankly. The proposal form must be signed and dated.
(2) Tutti i fatti importanti devono essere dichiarati ed il mancato adempimento di detto obbligo potrà rendere invalidabile qualsiasi polizza, o potrà gravemente pregiudicare i Vostri diritti in caso di sinistro.
All material facts must be declared. Failure to do so may give cause for avoidance of the Policy or result in prejudice to your rights in the event of a claim.
(3) La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma “claims made”.
01. DATI DEL PROPONENTE
(a) Xxxx e cognome del proponente – Full name of the Insured:
(b) Indirizzo e codice fiscale/PI – Address and Tax Code/VAT registration number :
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
(c) Fatturato ultimo anno fiscale completo – Last full financial year turnover:
02. PRECEDENTI ASSICURATIVI: indicare se - negli ultimi 5 anni – il proponente ha stipulato coperture assicurative per questa tipologia di rischio – Has the proposer been Insured – in the last 5 years – for this type of risk?
In caso affermativo, precisare: - If so, please indicate:
(a) Impresa assicuratrice – Insurance Company:
(b) Periodo di polizza – Period of Insurance:
(c) Massimale di polizza – Limit of Indemnity:
(d) Premio ultima annualita’ – Last annual premium:
Indicare se al proponente e’ mai stata rifiutata o cancellata una copertura di questo tipo – In caso affermativo si prega di fornire dettagli– Has insurance for this type of risk ever been refused or cancelled? If yes, please provide details
Si/Yes 🞏 No/No 🞏
03. CONDIZIONI DI POLIZZA: indicare quali – fra le opzioni seguenti – il proponente desideri inserite in polizza – Please choose from the following options terms and conditions of the cover:
(a) MASSIMALE DI RISARCIMENTO – Limit of Indemnity:
Per massimale si intende la somma massima che gli Assicuratori saranno tenuti a pagare ai danneggiati a titolo di capitale, interessi e spese, per ogni sinistro e per l’insieme di tutti i sinistri pertinenti a uno stesso periodo di assicurazione, qualunque sia il numero delle richieste di risarcimento e delle persone danneggiate.
EUR 1,000,000 □ EUR 1,500,000 □ EUR 2,000,000 □ EUR 2,500,000 □ EUR 5,000,000□
(b) PERIODO DI RETROATTIVITA’: indicare il periodo di retroattivita’ richiesto – Retroactive date: please state the requested retroactive period:
Numero anni richiesto/ Number of Years requested: 2anni □(Compresi nella tariffa) □3 anni □4 anni □ 5 anni
(c) LE PROCEDURE INVASIVE SONO ESCLUSE DALLA COPERTURA DI POLIZZA
Il proponente accetta l’esclusione dalla copertura di polizza delle richieste di risarcimento originate da PROCEDURE INVASIVE come definite nel testo di polizza
(d) FRANCHIGIA – Excess: NIL (La polizza non prevede l’applicazione di franchigia)
05. SINISTROSITA’ PREGRESSA:
(a) Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilita’ civile, penale o deontologica nei confronti del proponente negli ultimi 5 anni? – Have any claims or any disciplinary or legal proceeding been filed against the Proposer in the last 5 years?
Si/ Yes 🞏 No/ No 🞏
(b) Indicare se il proponente sia a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilita’ civile, penale o deontologica del proponente? – Is the Proposer aware of any act which could give grounds for any future claim that would fall within the scope of an insurance of this type?
Si/ Yes 🞏 No/ No 🞏
IN CASO AFFERMATIVO AD ALCUNA DELLE SUDDETTE DOMANDE, SI PREGA DI FORNIRE – IN MERITO A CIASCUN SINISTRO E/O CIRCOSTANZA DALLA QUALE POSSA SCATURIRE UN SINISTRO RIENTRANTE NELLA TIPOLOGIA DI COPERTURA OFFERTA DA QUESTA POLIZZA:
1. Descrizione dell’evento dannoso e della pretesa risarcitoria (“quantum”);
2. Indicazione delle date di accadimento, di denuncia e di definizione della pratica;
3. Indicazione dei profili di responsabilita’ accertati, presunti o presumibili;
07. DICHIARAZIONE – DECLARATION
Il sottoscritto, dichiara -The undersigned hereby declares:
a. che tutte le risposte qui contenute sono, dopo attenta verifica, xxxx e corrette sulla base delle proprie conoscenze e convinzioni;-that the statements are true to the best of his/her knowledge and belief;
b. di prendere atto che questa Proposta non vincola ne’ gli Assicuratori ne’ il Proponente alla stipulazione del contratto di assicurazione -
that signing this application does not bind either the undersigned or the Underwriters to make the insurance contract.
c. che, qualora le Parti sottoscrivano la polizza in oggetto, accetta che questa Proposta sia presa come base per la stipula del contratto. In tale caso questo modulo sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa -that should the parties agree to the drawing up of the insurance contract the undersigned agrees that this Proposal Form will be the basis of the contract and part of the Policy itself
d. che, se tra la data della Proposta e la data di emissione della polizza si verificassero variazioni rispetto alle informazioni fornite in questo modulo, accetta l’obbligo di notificare immediatamente le variazioni medesime agli Assicuratori, i quali avranno il diritto di ritirare o modificare la loro quotazione o conferma di copertura - that should there be, between the date of the Proposal and the date of issuance of the Policy, any variations of the information contained in the Proposal Form, the undersigned agrees to notify such variations immediately to Underwriters who shall have the right to withdraw or modify their quotation or confirmation of cover.
e. di esercitare e di richiedere copertura unicamente per l’attivita’ di Medico di Medicina di Base/ to carry out and to request cover for the activity of General Practitioner only.
Firma / Signature
Data / Date
Nome Leggibile / Printed Name
Qualifica / Title
POLIZZA DI RESPONSABILITA’ CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE
La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma “claims made”. Ciò significa che la polizza copre:
Le richieste di risarcimento presentate per la prima volta alle Persone Assicurate durante il periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali le Persone Assicurate vengano a conoscenza durante il periodo di validità della polizza e che potrebbero originare un Reclamo futuro, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante il periodo di validità della polizza, delle Circostanze relative a tali eventi.
Dopo la scadenza della polizza, nessun Reclamo potrà essere avanzato a termini della polizza stessa, anche se l’evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante il periodo di validità della polizza.
THIRD PARTY LIABILITY INSURANCE – CLAIMS MADE BASIS
This proposal form is in respect of a Third Party Liability Policy - Claims Made basis. This means that the Policy covers claims first made to the Insured during the period of insurance and circumstances of which the Insured first becomes aware during the period of insurance, and which could give rise to a claim hereunder, provided that the Underwriters are notified of such circumstances during the period of insurance.
The Policy does not cover claims made after the expiry of the period of insurance, even if the events giving rise to the claim occurred during the period of insurance.
Data / Date:
Espressa accettazione ai sensi degli Art. 1341 e Art. 1469 Bis e seguenti del Codice Civile Firma / Signature
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione dei documenti componenti il FASCICOLO INFORMATIVO come previsto dall’articolo 32 punto 2 del Regolamento No. 35 dell’ISVAP.
Nome e Cognome leggibili:
Data: Firma:
NOTA INFORMATIVA
Nota informativa predisposta ai sensi dell’art. 123 del decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 175 ed inconformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 2 giugno 1997.
INFORMAZIONI RELATIVE ALL’IMPRESA
Il contratto è concluso con alcuni assicuratori dei Lloyd’s of London (di seguito denominati “Lloyd’s”) la cui rappresentanza generale per l’Italia è situata in X.xx Xxxxxxxxx 00 – 00000 Xxxxxx.
INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO
- LEGGE APPLICABILE
Ai sensi dell’art. 122 del decreto legislativo n. 175/95, le parti potranno convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella italiana, salvi i limiti derivanti dall’applicazione di norme imperative nazionali e salva la prevalenza delle disposizioni specifiche relative alle assicurazioni obbligatorie previste dall’ordinamento italiano. gli assicuratori dei Lloyd’s propongono di applicare la legge italiana al contratto.
- RECLAMI IN MERITO AL CONTRATTO O AI SINISTRI
Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla rappresentanza generale dei Lloyd’s (servizio reclami, con sede in Xxxxxx – X.xx Xxxxxxxxx, 00 - tel. x00 00 0000000, telefax x00 00 00000000, e-mail xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx).
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’ISVAP, servizio tutela degli utenti, xxx xxx Xxxxxxxxx, 00, 00000 Xxxx, corredando l’esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dai Lloyd’s.
in relazione alle controversie inerenti la quantificazione dei danni e l’attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell’autorità giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.
- TERMINI DI PRESCRIZIONE DEI DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO
Qualora venga applicata la legge italiana, i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entro due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell’art. 2952 C.C.
Nell’assicurazione della responsabilità civile, il termine di due anni decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all’assicurato o ha promosso contro questo l’azione.
L’assicurando dichiara di aver ricevuto la nota informativa e di averla letta attentamente prima di procedere alla sottoscrizione
Data Firma dell’Assicurando