□ ACCORDO DI SCIOGLIMENTO DI UNIONE CIVILE
AL COMUNE DI VICENZA
Ufficio di stato civile E-mail: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxxxxxx.xx PEC: xxxxxxx@xxxx.xxxxxx.xxxxxxx.xx
DICHIARAZIONE PER AVVIO PROCEDIMENTO DI ACCORDO CONSENSUALE PER:
□ ACCORDO DI SCIOGLIMENTO DI UNIONE CIVILE
□ CONFERMA DI SCIOGLIMENTO UNIONE CIVILE
Il/La sottoscritto/a:
Cognome Nome Nato/a in il Residente in Via Cittadino/a Cell Email PEC Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali di cui all’art. 76 D.P.R.445/2000, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera con riferimento alle dichiarazioni sostitutive di certificazione e di atto di notorietà di cui agli art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000.
DICHIARA:
□ di non aver avviato procedimento analogo presso altro Comune;
□ di aver costituito unione civile in il con: Cognome: Nome Nato/a in il
□ di non essere genitore di figli minori in comune con l’altra parte, di non essere genitore in comune con l’altra parte di figli maggiorenni incapaci, portatori di handicap grave di cui all’art. 3, comma 3, della Legge 5/02/1992 n. 104 o economicamente non autosufficienti;
□ di essere genitore in comune con l’altra parte dei seguenti figli maggiorenni capaci, autosufficienti e non portatori di handicap di cui all’art. 3, comma 3, della Legge 5/02/1992 n. 104:
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(nome e cognome, luogo e data di nascita, xxxxxxxxx)
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(nome e cognome, luogo e data di nascita, xxxxxxxxx)
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(nome e cognome, luogo e data di nascita, xxxxxxxxx)
□ di essere a conoscenza che i figli maggiorenni suindicati saranno informati dell’avvio del procedimento in qualità di controinteressati (art. 7 L.241/1990);
□ di essere in accordo con l’altra parte per quanto riguarda le condizioni dello scioglimento che si intende concludere;
□ di essere a conoscenza che l’accordo che si intende concludere davanti all’ufficiale di stato civile non potrà includere patti di trasferimento patrimoniale;
□ di concordare con l’altra parte il pagamento di una somma di denaro a titolo di assegno periodico con le seguenti modalità (importo, scadenze…):
□ che sono trascorsi almeno tre mesi dalla data di dichiarazione di volonta’ allo scioglimento dell’unione civile resa di fronte all’ufficiale di stato civile;
□ di essere/non essere parti in giudizio pendente per lo scioglimento dell’unione civile
In caso affermativo, nella causa iscritta presso il Tribunale di
□ che non sarà assistito/a da un avvocato;
□ che sarà assistito dal seguente avvocato:
del Foro di
□ di conoscere la lingua italiana;
□ che sarà assistito/a da un interprete Sig./ra nato/a a il Residente in Via
Cell Email
DICHIARA INOLTRE:
di essere a conoscenza che il procedimento scioglimento dell’unione civile verrà perfezionato in due fasi:
1 ^ FASE (accordo): gli uniti civilmente si presenteranno, su appuntamento, personalmente e congiuntamente davanti all’Ufficiale di stato civile del comune di Vicenza, con l’assistenza facoltativa di un avvocato, per rendere la dichiarazione che essi vogliono sciogliere l’unione civile; per la conferma dell’accordo, l’Ufficale di stato civile fisserà un secondo appuntamento non prima di 30gg dalla data di ricezione dell’accordo, e previo versamento nelle casse comunali della somma di €16,00 tramite bonifico bancario intestato alla Tesoreria del Comune di Vicenza – Banca Intesa San Paolo Spa – IBAN: XX00 X000 0000 0000 0000 0000 000.
2 ^ FASE (conferma): alla data fissata dall’ufficiale di stato civile, i coniugi si presenteranno congiuntamente e personalmente per la conferma dell’accordo davanti all’Ufficiale di stato civile che provvederà alle dovute annotazioni e iscrizioni: da questa data lo scioglimento dell’unione civile. La mancata comparizione equivale a mancata conferma dell’accordo.
Data: Firma del/la dichiarante
Allega: fotocopia del proprio documento di identità (in corso di validità);
□ fotocopia del documento d’identità dell’avvocato sopraindicato (in corso di validità);
□ fotocopia del documento d’identità dell’interprete sopraindicato (in corso di validità)
I dati raccolti saranno trattati ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 (“Codice della privacy” – Testo unico sulla Privacy della Repubblica italiana), modificato dal Decreto Legislativo 101/2018, recante disposizioni per l’adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonche’ alla libera circolazione di tali dati. La relativa informativa si trova alla pagina: xxxxx://xxx.xxxxxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxx00-xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxxx.xxx del sito internet del Comune di Vicenza.