WITHHOLDING STATEMENT

WITHHOLDING STATEMENT

Convenzione per il Pool Reporting con Società di Persone (Partnership) e Trust: Applicazione delle procedure semplificate di identificazione, applicazione delle imposte e di reporting ai sensi della Revenue Procedure 2014-39, Qualified Intermediary Agreement, Section 4.05(A), emessa dall’Internal Revenue Services (IRS) e pubblicata il 27 Giugno 2014

SPETT.LE

Credit Suisse (Italy) S.p.A.

Xxx Xxxxx Xxxxxxxxxx, 0 - 00000 Xxxxxx

IL SOTTOSCRITTO

legale rappresentante della Società di Persone / del Trust:

Ragione Sociale/Denominazione
Codice Fiscale/Partita IVA	Stato di Residenza
Indirizzo di Residenza

Con riferimento a tutti i rapporti di deposito e/o custodia accesi presso il vostro Istituto alla presente data, si dichiara d’accordo che trovino applicazione le procedure semplificate consentite dalla normativa Americana (Revenues procedure 2014-39) e fornisce le seguenti informazioni al fine di consentire all’intermediario di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela prevista dalla normativa FATCA (Accordo Intergovernativo tra Italia e Stati Uniti d’America firmato il 10 gennaio 2014) e dal Q.I. Agreement (accordo tra la capogruppo internazionale Credit Suisse AG e l’Internal Revenue Services (IRS) degli Stati Uniti d’America):

1 Informazioni sul Socio (della Società di Persone) /Beneficiario (del Trust):

Nome del Socio (della Società di Persone) /Beneficiario (del Trust) Indirizzo e paese di residenza Socio (della Società di Persone) / Beneficiario (del Trust) Nazionalità Socio (della Società di Persone) /Beneficiario (del Trust) Tipo di documentazione presentata ai fini dell’accordo Q. I.
(W-8BEN / W-8BEN-E oppure Documentary Evidence) Confermo che il Socio (della Società di Persone)/Beneficiario (del Trust):  non è un intermediario (intermediary)  non è una US Person  non è soggetto a Reporting o Withholding in conformità a quanto previsto dalla normativa FATCA -Chapter 4

Mod. Wh Statement Partnership e Trust - 10.2015

Le informazioni qui rilasciate potranno essere ritenute valide anche in occasione dell’accensione di successivi rapporti di deposito/custodia, salvo diversa espressa comunicazione da parte del Sottoscritto, o di diverso Legale rappresentante, da rendersi attraverso un nuovo “Withholding Statement”.

Withholding Statement Società di Persone / Trust

Modulo fiscale imposta alla fonte USA

2 Convenzione per il Pool Reporting ai sensi della Revenue Procedure 2014-39 (QI Agreement), Section 4.05(A) (applicazione delle procedure semplificate di identificazione, applicazione delle imposte e reporting per determinati tipi di Società di persone –Partnership- e Trust)

La Società di persone/il Trust conferma di rientrare in una delle seguenti categorie, nel rispetto di quanto previsto dal Chapter 4 (FATCA):

- Entità Finanziaria Conforme Certificata (Certified-deemed compliant FFI),

- Beneficiario Effettivo Esente (Exempt Beneficial Owners),

- Società non attiva nel settore finanziario (Active o Passive NFFE)

- Istituto Finanziario con dichiarazione di proprietà (Owner Documented FFI).

In conformità alle misure descritte nella sezione 4.05 del QI Agreement, la Società di persone/il Trust si impegna a fornire a Credit Suisse (Italy) S.p.A. o all’auditor nominato, per le finalità previste dalle procedure di identificazione di cui alla sezione 10 del QI agreement (Compliance procedures), la prova che è stata fornita la documentazione relativa ai soci della Società di Persone e ai beneficiari del Trust di cui sopra.

Nel caso in cui la società/il trust non fornisca a Credit Suisse (Italy) S.p.A. o all’auditor nominato riscontro alle richiesta di documentazione carente o mancante, entro 90 giorni dalla richiesta il Credit Suisse (Italy) S.p.A. sarà obbligato a correggere la ritenuta alla fonte e a effettuare una deduzione del 30% sui redditi ottenuti da fonti statunitensi secondo le Treasury Regulation applicabili. Inoltre il Credit Suisse (Italy) S.p.A. dovrà presentare i moduli 1042-S nominativi per ogni socio/beneficiario e l'identità di ciascuno dei soci/beneficiari sarà quindi comunicata all'Internal Revenue Service (IRS).

La Società di persone/il Trust conferma inoltre di aver informato ciascun socio/beneficiario sugli obblighi di trasparenza delle relazioni nei confronti dell'IRS, nonché che le informazioni relative ai soci/beneficiari della società di persone/trust saranno comunicate all’IRS nel caso in cui i documenti menzionati al precedente punto 1 non vengano forniti.

Le presente convenzione è soggetta alla legge italiana. Qualsiasi controversia dovesse sorgere in relazione alla presente convenzione, il Foro competente – qualora il Cliente non rivesta la qualifica di “Consumatore”, quale prevista ai sensi del Decreto Legislativo 6 settembre 2005 n. 206 e successive modifiche (c.d. Codice al Consumo) – è quello di Milano. Qualora il Cliente rivesta la qualifica di “Consumatore” il Foro competente sarà quello previsto dalle vigenti disposizioni di legge

Ai sensi della normativa privacy, la società di persone/trust, debitamente informata sulle modalità di trattamento dei dati forniti, autorizza la raccolta, l’utilizzo e la trasmissione delle informazioni ai soggetti, anche non residenti nell’Unione Europea, previsti dalla normativa applicabile.

3 Conto Oggetto della convenzione e aliquote dell'imposta alla fonte applicabile secondo i dati da lei dichiarati

La Società di Persone/il Trust è consapevole che nella misura in cui in tutti i conti di deposito/custodia titoli a lui intestati, oggetto della presente convenzione, saranno detenuti strumenti finanziari emessi da emittenti domiciliati negli USA e potranno essere di conseguenza accreditati redditi di fonte USA, dedotte le imposte di Withholding, applicate in base alle previsioni contenute nel Revenue Code (Chapter 3-Chapter 4) e agli accordi DTA in vigore con gli Stati Uniti d’America.

4 Attestazione

Il Sottoscritto dichiara che le informazioni fornite nel presente modulo sono veritiere, corrette e complete e che lo stesso è autorizzato a rappresentare la Società di Persone/il Trust anzidetto.

La Società di Persone/il Trust si impegna, inoltre, ad informare tempestivamente la Credit Suisse (Italy) S.p.A. di qualunque cambiamento relativo alla classificazione FATCA e/o Q.I., nonché di modifiche alle informazioni relative ai soci/beneficiari di cui al punto 1).

Località, data Firma

Mod. Wh Statement Partnership e Trust - 10.2015

FIRMA

INCARICATO DELLA BANCA

COGNOME	NOME	CODICE
Confermo l’esattezza delle generalità del Cliente sopra indicate e che la firma è stata apposta in mia presenza.
LUOGO E DATA	……………….…………………………………................... FIRMA DELL’INCARICATO DELLA BANCA