DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

ALLEGATO 01 – Domanda di partecipazione alla gara

Spett.le ISTITUTO ONCOLOGICO VENETO I.R.C.C.S.

Xxx Xxxxxxxxxxx x. 00 00000 Xxxxxx (XX)

PROCEDURA NEGOZIATA SOTTOSOGLIA AI SENSI DELL'ART. 1 C. 2 LETT. B) DEL D.L. 76/2020 CONVERTITO CON MODIFICAZIONI DALLA L. N. 120/2020 MODIFICATA CON LEGGE 108 DEL 29.07.2021, DA ESPLETARSI TRAMITE PROCEDURA TELEMATICA SINTEL, PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DELLE OPERE EDILI E ADEGUAMENTO NORMATIVO DA ESEGUIRSI NEI FABBRICATI DI PROPRIETÀ E IN USO DALL’ISTITUTO ONCOLOGICO VENETO I.R.C.C.S.- COMMESSA IOV3037

CIG: 9593877DBE

CUP: J92C22000840002

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

NB)

 Il presente Modulo Allegato 1 deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile.

 Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nella compilazione, si invitano i concorrenti a formulare la domanda di partecipazione tramite la compilazione diretta del presente Xxxxxx.

 Il presente Xxxxxx deve essere sottoscritto digitalmente dai soggetti indicati nelle specifiche Sezioni 1/A, 1/B, 1/C,1/D, 1/E.

 In caso la domanda sia sottoscritta da un procuratore, al presente modulo deve essere allegata copia conforme della procura.

 Se gli spazi riservati nel presente Xxxxxx non sono sufficienti è possibile integrarli aggiungendone altri.

Il sottoscritto_

Nato (luogo e data di nascita):

Residente in: Via/P.zza

Comune _Prov.

Tel n. Cellulare n. *

Legale rappresentante dell’impresa

con sede in: Via/P.zza_

Comune_ Prov.

CF/P.IVA

Tel. E- mail @

Posta elettronica certificata (PEC):

* Si prega di indicare anche un numero di cellulare per eventuali comunicazioni in sede di espletamento della gara, ove non si riesca, per qualsiasi motivo, a contattare telefonicamente la sede del partecipante

SEZIONE 1/A)

DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE IN CASO DI PARTECIPAZIONE DI IMPRESA SINGOLA

CHIEDE

DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SOTTOSOGLIA AI SENSI DELL'ART. 1 C. 2 LETT. B) DEL D.L. 76/2020 CONVERTITO CON MODIFICAZIONI DALLA L. N. 120/2020 MODIFICATA CON LEGGE 108 DEL 29.07.2021, DA ESPLETARSI TRAMITE PROCEDURA TELEMATICA SINTEL, PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DELLE OPERE EDILI E ADEGUAMENTO NORMATIVO DA ESEGUIRSI NEI FABBRICATI DI PROPRIETÀ E IN USO DALL’ISTITUTO ONCOLOGICO VENETO I.R.C.C.S.- COMMESSA IOV3037 –

CIG: 9593877DBE

CUP: J92C22000840002

Firma digitale

Nel caso di partecipazione dell’impresa singola con una o più imprese cooptate va compilata anche la Sezione 1/E del presente Xxxxxx. In tal caso la presente domanda di partecipazione va sottoscritta digitalmente anche dalla/e impresa/e cooptata/e

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:

 La presente Sezione 1/A del Modulo Allegato 1) va sottoscritta in caso di partecipazione di imprese singole (art. 45, c.2, lett. a del Codice)

 Deve essere sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante, o da altra persona dotata di poteri di firma, dell’impresa) concorrente (e dell’eventuale cooptata)

SEZIONE 1/B)

DA COMPILARE IN CASO DI PARTECIPAZIONE DI CONSORZIO DI COOPERATIVE, DI CONSORZIO DI IMPRESE ARTIGIANE E DI CONSORZIO STABILE

CHIEDE

DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SOTTOSOGLIA AI SENSI DELL'ART. 1 C. 2 LETT. B) DEL D.L. 76/2020 CONVERTITO CON MODIFICAZIONI DALLA L. N. 120/2020 MODIFICATA CON LEGGE 108 DEL 29.07.2021, DA ESPLETARSI TRAMITE PROCEDURA TELEMATICA SINTEL, PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DELLE OPERE EDILI E ADEGUAMENTO NORMATIVO DA ESEGUIRSI NEI FABBRICATI DI PROPRIETÀ E IN USO DALL’ISTITUTO ONCOLOGICO VENETO I.R.C.C.S.- COMMESSA IOV3037 –

CIG: 9593877DBE

CUP: J92C22000840002

QUALE:

(fare una croce sulla casella che interessa)

□ CONSORZIO DI COOPERATIVE (art.45, c.2, lett. b) X.Xxx. n. 50/2016 e s.m.i.)

□ CONSORZIO DI IMPRESE ARTIGIANE (art.45, c.2, lett. b) D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.)

□ CONSORZIO STABILE (art.45, c.2, lett. c) X.Xxx. n. 50/2016 e s.m.i.)

INDICA

La/le seguente/i impresa/e consorziata/e quale/i esecutrice/i dei servizi/lavori oggetto dell’appalto:

1^ IMPRESA CONSORZIATA

Denominazione_

Con sede in: Via/Piazza_

Comune Prov.

CF/P.IVA

Legale rappresentante

2^ IMPRESA CONSORZIATA

Denominazione_

Con sede in: Via/Piazza_

Comune Prov.

CF/P.IVA

Legale rappresentante

Firma digitale

Nel caso di partecipazione del Consorzio con una o più imprese cooptate va compilata anche la Sezione 1/E del presente Xxxxxx In tal caso la presente domanda di partecipazione va sottoscritta digitalmente anche dalla/e impresa/e cooptata/e.

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:

La presente Sezione 1/B del Modulo Allegato 1) deve essere compilata in caso di partecipazione di:

 Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, c.2, lett. b) del Codice);

 Consorzio tra imprese artigiane (art. 45, c.2, lett. b) del Codice);

 Consorzio stabile (art. 45, c.2, lett. c) del Codice);

Deve essere sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante, o da altra persona dotata di poteri di firma, del Consorzio concorrente (e dell’eventuale cooptata).

SEZIONE 1/C)

DA COMPILARE IN CASO DI PARTECIPAZIONE DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI, CONSORZI ORDINARI DI CONCORRENTI, G.E.I.E.

CHIEDE

DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SOTTOSOGLIA AI SENSI DELL'ART. 1 C. 2 LETT. B) DEL D.L. 76/2020 CONVERTITO CON MODIFICAZIONI DALLA L. N. 120/2020 MODIFICATA CON LEGGE 108 DEL 29.07.2021, DA ESPLETARSI TRAMITE PROCEDURA TELEMATICA SINTEL, PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DELLE OPERE EDILI E ADEGUAMENTO NORMATIVO DA ESEGUIRSI NEI FABBRICATI DI PROPRIETÀ E IN USO DALL’ISTITUTO ONCOLOGICO VENETO I.R.C.C.S.- COMMESSA IOV3037 –

CIG: 9593877DBE

CUP: J92C22000840002

QUALE CAPOGRUPPO / MANDATARIA del:

(fare una croce sulla casella che interessa)

□ RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO (art.45, c.2, lett. d) X.Xxx. n. 50/2016 e s.m.i.) ovvero

□ CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI (art.45, c. 2, lett. e) D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.) ovvero

□ G.E.I.E. (art.45, c. 2, lett. g) D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.)

(fare una croce sulla casella che interessa)

□ COSTITUITO

ovvero

□ COSTITUENDO

con le seguenti imprese MANDANTI:

1^ IMPRESA MANDANTE

Denominazione_

Con sede in: Via/Piazza_

Comune Prov.

CF/P.IVA

Legale rappresentante

2^ IMPRESA MANDANTE

Denominazione_

Con sede in: Via/Piazza_

Comune Prov.

CF/P.IVA

Legale rappresentante

(eventuale) IMPRESA COOPTATA*

Denominazione_

Con sede in: Via/Piazza_

Comune _Prov.

CF/P.IVA

Legale rappresentante

Firma/Firme digitale/i Mandataria/Capogruppo

Mandanti

(compresa cooptata)

NB*

Nel caso di partecipazione del Raggruppamento, Consorzio Ordinario, Geie con una o più imprese cooptate va compilata anche la Sezione 1/E del presente Modulo

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE

La presente Sezione 1/C del Modulo Allegato 1) deve essere compilata in caso di partecipazione di:

 Raggruppamenti temporanei di concorrenti (art. 45, c.2, lett. d) del Codice)

 Consorzio ordinari di concorrenti (art. 45, c.2, lett. e) del Codice)

 Xxxxxxxx che hanno stipulato un contratto di gruppo europeo di interesse economico G.E.I.E. (art. 45, c.2, lett.g) del Codice)

Deve essere sottoscritta digitalmente:

 in caso di RTI, consorzio ordinario o GEIE già costituiti: dal legale rappresentante, o da altra persona dotata di poteri di firma, della mandataria/capogruppo

 n caso di RTI, consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti: dal legale rappresentante, o da altra persona dotata di poteri di firma, di tutti i soggetti, compresa l’eventuale impresa cooptata, che costituiranno il raggruppamento temporaneo o il consorzio ordinario o il GEIE

SEZIONE 1/D)

DA COMPILARE IN CASO DI PARTECIPAZIONE DI AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE

Facente parte della RETE DI IMPRESE:

Denominazione_

Con sede in: Via/Piazza_

Comune Prov.

CF/P.IVA

Avente la seguente natura giuridica (fare una croce sulla casella che interessa)

□ RETE DOTATA DI ORGANO COMUNE CON POTERE DI RAPPRESENTANZA E SOGGETTIVITA’ GIURIDICA (cd: RETE-SOGGETTO)

ovvero

□ RETE DOTATA DI ORGANO COMUNE CON POTERE DI RAPPRESENTANZA MA PRIVA DI E SOGGETTIVITA’ GIURIDICA (cd: RETE-CONTRATTO)

ovvero

□ RETE DOTATA DI ORGANO COMUNE PRIVO DI POTERE DI RAPPRESENTANZA OVVERO SPROVVISTA DI ORGANO COMUNE OVVERO CON ORGANO COMUNE PRIVO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE

CHIEDE

DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SOTTOSOGLIA AI SENSI DELL'ART. 1 C. 2 LETT. B) DEL D.L. 76/2020 CONVERTITO CON MODIFICAZIONI DALLA L. N. 120/2020 MODIFICATA CON LEGGE 108 DEL 29.07.2021, DA ESPLETARSI TRAMITE PROCEDURA TELEMATICA SINTEL, PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DELLE OPERE EDILI E ADEGUAMENTO NORMATIVO DA ESEGUIRSI NEI FABBRICATI DI PROPRIETÀ E IN USO DALL’ISTITUTO ONCOLOGICO VENETO I.R.C.C.S.- COMMESSA IOV3037 –

CIG: 9593877DBE

CUP: J92C22000840002

QUALE (fare una croce sulla casella che interessa)

□ ORGANO COMUNE

ovvero

□ MANDATARIA/CAPOGRUPPO

con le seguenti IMPRESE RETISTE MANDANTI:

(indicare le imprese retiste che partecipano alla gara specificando la denominazione delle singole imprese retiste mandanti:

1^ IMPRESA RETISTA MANDANTE

Denominazione_

Con sede in Via /Piazza_

Comune Prov.

CF/P.IVA

Legale rappresentante

2^ IMPRESA RETISTA MANDANTE

Denominazione __ _________ __________ __________ ___________ __________ _________ _________

Con sede in Via /Piazza_ _

Comune Prov.

CF/P.IVA

Legale rappresentante

(eventuale) IMPRESA COOPTATA*

Denominazione_

Con sede in Via /Piazza_

Comune _Prov.

CF/P.IVA

Legale rappresentante

Firma/Firme digitale/i Mandataria/Capogruppo

Mandanti

(compresa cooptata)

- -

NB*

Nel caso di partecipazione della Rete con una o più imprese cooptate va compilata anche la Sezione 1/E del presente Modulo

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:

La presente Sezione 1/D del Modulo Allegato 1) deve essere compilata in caso di partecipazione di: aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete (art.45, c.2, lett. f del Codice)

Deve essere sottoscritta digitalmente:

 se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del D.L. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;

 se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del D.L. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara, compresa l’eventuale impresa cooptata.

 se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara, compresa l’eventuale impresa cooptata.

SEZIONE 1/E)

DA COMPILARE IN CASO DI PARTECIPAZIONE CON UNA O PIÙ IMPRESE COOPTATE AI SENSI DELL’ART. 92 D.P.R. N. 207/2010)

NB) La presente Sezione 1/E) deve essere sottoscritta sia dalla/e impresa/e concorrente/i che dalla/e impresa/e cooptata/e

Di partecipare alla presente procedura con la/le seguente/i impresa/e cooptata/e:

Denominazione

Impresa COOPTATA

Con sede in Via/Piazza

Comune Prov_ C.F./P.IVA

Tel. n. e.mail @

(PEC)

Legale rappresentante Nato a_ il

IN POSSESSO DELLA SEGUENTE QUALIFICAZIONE:

CATEGORIA_ CLASSIFICA

COOPTATA PER LA SEGUENTE CATEGORIA DI LAVORI PREVISTA NELL’APPALTO:

CATEGORIA_ CLASSIFICA

% partecipazione per €

Denominazione

Impresa COOPTATA

Con sede in: Via/Piazza Comune Prov

C.F./P.IVA

Tel n. e.mail @

(PEC) Legale rappresentante

Nato a_ il

IN POSSESSO DELLA SEGUENTE QUALIFICAZIONE:

CATEGORIA_ CLASSIFICA

COOPTATA PER LA SEGUENTE CATEGORIA DI LAVORI PREVISTA NELL’APPALTO:

CATEGORIA_ CLASSIFICA

% partecipazione per €

Firma/e digitale/i Firma/e digitale/i

impresa/e concorrente/i impresa/e cooptata/e

NB:

L’impresa cooptata può essere qualificata anche per categorie e importi diversi da quelli richiesti nel bando, a

condizione che i lavori eseguiti non superino il 20% dell’importo complessivo dei lavori e che l’ammontare complessivo delle qualificazioni possedute sia almeno pari all’importo dei lavori che saranno ad essa affidati.

Dichiara: che i soggetti indicati nell'art. 80, comma 3, del Codice sono:

(indicare nome, cognome, luogo e data di nascita, residenza, codice fiscale, qualifica dei soggetti indicati nell'art. 80, comma 3, del Codice dei Contratti)

direttori tecnici;

............................................................................................................................................................

titolare per le ditte individuali;

...........................................................................................................................................................

per le società in nome collettivo: dei soci;

...........................................................................................................................................................

per le società in accomandita semplice: soci accomandatari;

..........................................................................................................................................................

per altro tipo di società o consorzio:

membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza,dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, entrambi i soci):

............................................................................................................................................................

titolari di poteri institori ex art. 2203 del c.c. e i procuratori speciali muniti di potere di rappresentanza e titolari di poteri gestori e continuativi, ricavabili dalla procura.

............................................................................................................................................................

eventuali soggetti cessati dalle cariche suindicate nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando

............................................................................................................................................................

Dichiara:

1) di non trovarsi - e che i soggetti di cui all’art. 80 comma 3 del Codice indicati non si trovano - nelle condizioni previste dall‘art. 80, commi 1, 2, 4, 5 lett. a, b, x, x-xxx, x-xxx, x, x, x, x xxx, x ter, g, h, i, l, m del Codice degli Appalti.

Inoltre dichiara:

1) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara;

2) di aver valutato remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:

- delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i lavori;

- degli oneri previsti per i piani di sicurezza di cui all'art. 105, del D.Lgs. n. 50/2016 e smi non soggetti a ribasso d’asta;

3) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, il contenuto degli elaborati tecnici e progettuali messi a disposizione dalla Stazione Appaltante e tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;

4) di applicare tutte le norme contenute nel CCNL e nei relativi accordi integrativi applicabili i lavori in appalto;

5) di aver adempiuto all’interno della propria azienda agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa

6) ai sensi dell’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. 165/2001 e s.m.i., come introdotto dalla L. 6/11/2012 n. 190, che nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione della gara non ha prestato attività lavorativa o professionale presso la propria ditta personale già dipendente della Stazione Appaltante, con poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa;

7) di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;

8) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l'offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;

9) di accettare la consegna dei lavori sotto riserva di legge, nelle more della stipulazione del contratto;

10) di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge e di osservare le norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavoratori dipendenti;

11) che l’impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:

INPS: sede di , matricola n.

(nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte)

INAIL: sede di , matricola n.

(nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte)

CASSA EDILE di , matricola n.

(nel caso di iscrizione presso più casse edili, indicarle tutte; precisare il CCNL applicato e l’Organico medio annuo)

12) che i numeri di telefono, indirizzo PEC ed e-mail ai quali la Stazione Appaltante dovrà ad ogni effetto fare ogni necessaria comunicazione, sono i seguenti:

……………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………

………..……………………………………………………………………………………………..

13) di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dall’Istituto Oncologico Veneto reperibile nel profilo internet aziendale xxx.xxxxxxxx.xx e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

14) di conoscere e di accettare incondizionatamente le clausole della lettera di invito, ivi comprese le prescrizioni del “Protocollo di Legalità con prospetto clausole applicabili in via transitoria, con valenza di Patto d’Integrità”, nelle more del rinnovo del Protocollo di Legalità sottoscritto dalla Regione del Veneto in data 17.09.2019 ai fini della prevenzione dei tentativi d’infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture (art. 1, comma 17 della Legge 190/2012). ed a tal fine si impegna a:

- riferire tempestivamente all’Istituto Oncologico Veneto ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità, ovvero offerta di protezione, che venga avanzata nel corso dell’esecuzione del contratto nei confronti di un proprio rappresentante, agente, dipendente. Detto obbligo dovrà essere assunto anche da eventuali

imprese subappaltatrici e da ogni altro soggetto che dovesse intervenire a qualunque titolo nella realizzazione del contratto. L’obbligo suddetto non può ritenersi sostitutivo dell’obbligo di denuncia all’Autorità Giudiziaria dei fatti attraverso i quali sia stata posta in essere la pressione estorsiva ed ogni altra forma di illecita interferenza.

- riferire tempestivamente all’Istituto Oncologico Veneto ogni tentativo di concussione che sia manifestata nei confronti dell’imprenditore, degli organi sociali e dei dirigenti d’impresa;

- nominare un referente dell’appalto con la responsabilità di tenere costantemente aggiornato e disponibile un rapporto di cantiere, contenente l’elenco nominativo del personale e dei mezzi che a qualsiasi titolo operano e sono presenti presso il cantiere al fine di consentire le necessarie verifiche antimafia da espletarsi anche attraverso il potere di accesso di cui all’art. 93 del D.Lgs. 159/2011 e ss.mm.ii.

15) di impegnarsi ad assolvere a tutti gli obblighi previsti dall’art. 3 della L. 136/2010 al fine di assicurare la tracciabilità dei flussi finanziari;

16) ai sensi della vigente normativa antimafia, che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 e successive modificazioni ed integrazioni;

17) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 modificato dal D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101 e Regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento di gara ed in caso di aggiudicazione per la stipula e gestione del contratto e di prestare, con la sottoscrizione della presente, il consenso al trattamento dei propri dati.

Data

FIRMA

N.B.

a. la dichiarazione dovrà essere sottoscritta dal titolare/legale rappresentante o procuratore dell’impresa;

b. la dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica di documento di identità del sottoscrittore (art.38, comma 3, D.P.R.445/2000). Si avverte che dovrà essere prodotta copia della carta di identità oppure di un documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35 D.P.R. 445/2000;

c. nel caso di raggruppamenti o consorzi ordinari da costituirsi, la dichiarazione di cui al presente modello dovrà essere prodotta integralmente da ciascuna impresa che costituirà il raggruppamento o il consorzio;

d. nel caso di raggruppamenti, consorzi ordinari o GEIE già costituiti, la dichiarazione di cui al presente modello dovrà essere integralmente prodotta dall’impresa mandataria (se raggruppamenti) oppure dal consorzio ordinario o dal GEIE nonché dalle imprese mandanti o da tutte le imprese consorziate o componenti il GEIE, limitatamente alle attestazioni di cui alle lettere b), c), d), h);

e. relativamente alle dichiarazioni alternative, il dichiarante dovrà opzionare chiaramente apponendo un segno sull'ipotesi che interessa;

f. si richiama, inoltre, quanto prescritto nella parte 2, punto 2 della determinazione dell’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, n. 4 del 10.10.12 (Bandi tipo), quanto alle modalità di sottoscrizione.

Si evidenzia che qualora a seguito dei controlli svolti dall’Amministrazione (ai sensi del D.P.R. 445/2000) sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese, risultasse la falsità di quanto dichiarato saranno applicate le seguenti sanzioni: decadenza dai benefici eventualmente conseguiti per effetto della dichiarazione mendace, denuncia all'Autorità giudiziaria per falso, denuncia all'Autorità di Xxxxxxxxx sui contratti pubblici.

Oltre a quanto sopra, sarà applicata anche la sanzione dell’escussione della cauzione provvisoria

(Consiglio di Stato, Adunanza plenaria – sentenza 10 dicembre 2014 n. 34).

Si informa, ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, e del Regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 che i dati forniti dai partecipanti alla gara sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici.

Dichiarazione ai sensi degli artt. 46 e 47, D.P.R.445/2000.

Il sottoscritto …………………………………………………………………

nato il………………………..a……………………………………………….

in qualità di……………………………………………………………………

dell’operatore economico……………………………………………………

con sede in……………………………………………………………………..

con codice fiscale n…………………………………………………………….

con partita IVA n………………………………………………………………

telefono n………………………………

indirizzo di posta elettronica certificata (pec) ………………...…………………………

indirizzo di posta elettronica ordinaria ………………………………………………

n. di iscrizione all’INPS sede di ……………….....................................................

(matricola) ..............................

n. di iscrizione all’INAIL (codice cliente e posizione assicurativa territoriale)

…..........................................................................................................................…

in caso di mancata iscrizione agli enti previdenziali e assistenziali sopra precisati indicare i motivi

...............................................................................................................................

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze previste dall’art. 75 del citato D.P.R. 445/2000, per il caso di dichiarazioni mendaci:

a) di essere abilitato ad impegnare l’operatore economico;

b) di essere in possesso dei requisiti di ordine generale specificati nel disciplinare di gara, precisando, inoltre, che l’assenza dei motivi di esclusione di cui all’art. 80, c. 1, X.Xxx. 50/2016 e smi è riferita al sottoscritto e ai soggetti di cui al comma 3 del citato art. 80, precisamente individuati per nominativo e qualifica ricoperta, nel certificato storico di iscrizione al Registro delle imprese presso la competente C.C.I.A.A., nonché nell’attestazione SOA, qualora posseduta.

Si precisa che, come previsto dal Consiglio di Stato, Adunanza plenaria, sentenze nn. 10/12 e 21/12, in caso di cessione di azienda o di un suo ramo (comprese le ipotesi di trasformazione, fusione, scissione, affitto), avvenuta nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando, nell’ambito dei soggetti cessati dalla carica di cui all’art. 80, c. 3, D.Lgs. 50/2016 e smi, sono compresi anche quelli che hanno operato presso l’operatore economico acquisito (anche per effetto di trasformazione, fusione, scissione, affitto) nell’ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando ovvero che sono cessati dalla relativa carica in detto periodo presso l’operatore economico acquisito, precisamente individuati per nominativo e qualifica ricoperta, nel rispettivo certificato storico di iscrizione al Registro delle imprese presso la competente C.C.I.A.A..

Attenzione! Si fa presente che qualora l’operatore economico abbia provveduto alla completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata eventualmente commessa da un soggetto cessato dalla carica di cui al citato art. 80, c. 3, X.Xxx. 50/2016 e smi, ha l’onere di allegare alla presente dichiarazione, la documentazione probatoria a dimostrazione della dissociazione compiuta;

Inoltre, in relazione ai motivi di esclusione di cui all’art. 80, c. 5, D.Lgs. 50/2016 e s.m.i, dichiara tutti gli eventuali provvedimenti esecutivi di natura civile, penale o amministrativa irrogati nei confronti dell’impresa e/o nei confronti dei soggetti di cui al comma 3 del citato art. 80, in modo da consentire alla stazione ogni prudente apprezzamento in merito alla sussistenza della causa ostativa prevista dal sopracitato art. 80, c. 5, D.Lgs. 50/2016 e s.m.i. (si invita alla lettura della Linea Guida Anac n. 6 sull’argomento):

Relativamente alla situazione penale (art. 80, c.1, D.Lgs. 50/2016 e smi), si consiglia di consultare presso il competente Ufficio del Casellario Giudiziale una "visura" (art.33 D.P.R. 14.11.2002, n. 313) in luogo del certificato del casellario giudiziale, perché in

quest'ultimo documento non compaiono tutte le condanne subite, quando è rilasciato a favore di soggetti privati (art.689 c.p.p. e art. 24 D.P.R. 313/2002).

Data

FIRMA

N.B.:

 la dichiarazione dovrà essere sottoscritta dal titolare/legale rappresentante o procuratore dell’operatore economico;

 la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia di documento di identità del sottoscrittore (art.38,comma 3, D.P.R.445/2000). Si avverte che dovrà essere prodotta copia della carta di identità oppure di un documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell'art. 35 D.P.R. 445/2000;

 si richiama quanto prescritto nella parte 2, punto 2 della determinazione dell’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici n. 4 del 10.10.12 (Bandi

tipo), quanto alle modalità di sottoscrizione.

Oltre a quanto sopra, sarà applicata anche la sanzione dell’escussione della garanzia provvisoria (Consiglio di Stato, Adunanza plenaria – sentenza 10 dicembre 2014 n. 34).

Si informa, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento (UE) 2016/679 del 27 aprile 2016 che i dati forniti sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici.

Document Metadata

Table of Contents

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Document Metadata