PER LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA E/O GAS
MODULO DI ADESIONE n. (BUSINESS) _
PER LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA E/O GAS
/ CGF_DOMBUS02_EV
Business Partner: Venditore:
Il Cliente di seguito identificato conclude per adesione con EVIVA S.p.A. un Contratto per la fornitura di energia elettrica e/o gas, costituito dal presente Modulo di Adesione (MA) e dai seguenti Allegati che costituiscono parte integrante del Contr atto: : Informazioni Precontrattuali, Condizioni Generali di Fornitura (CGF), Condizioni Particolari Economiche (CPE), Nota Informativa, Nota Privacy, scheda confrontabilità dei prezzi, Nota Informativa sul diritto di ripensamento e modulo di ripensamento tipo (per clienti domestici), informazioni sui livelli minimi di qualità, comunicazione dati catastali identificativi dell’immobile oggetto della fornitura.
DATI DEL CLIENTE (compilare in stampatello maiuscolo)
Tipologia Cliente:
Business
Domestico
Nome e Cognome / Ragione Sociale:
Partita IVA: □□□□□□□□□□□ Codice Fiscale: □□□□□□□□□□□□□□□□
Luogo di nascita: Data di nascita: / / Numero documento: Rilasciato il:
Residenza/Sede legale: Comune: CAP: Prov.:
Firmatario/Rappr. Legale: Nome: _Cognome: _ Cod. Fisc. Tel/Fax: Cell: e-mail: _ Fascia Reperibilità:
Spedizione bollette e comunicazioni: presso indirizzo residenza/sede legale presso indirizzo di fornitura altro (specificare):
Esecuzione del contratto prima che sia decorso il termine per il ripensamento: SÌ NO (tale opzione deve essere indicata solo per Clienti Domestici e Condomini con uso domestico)
ENERGIA ELETTRICA - DATI DEL PUNTO DI FORNITURA (PDP)
BARRARE PER ENERGIA ELETTRICA
INDIRIZZO DI FORNITURA: uguale alla residenza/sede legale altro (specificare sotto l’indirizzo)
(Via, piazza, …) Comune: CAP: Prov.:
Nome offerta Codice Prodotto □□□□□□□□□□□□ POD: □I □T □□□□E □□□□□□□□ Potenza disponibile (kW) Tensione (V) Consumo annuo (kWh):
Titolo di possesso:
proprietà
locazione
comodato
uso/usufrutto
Altro (specificare)
Destinazione d’uso:
TD residente
TD non residente AU
Imposte:
Ordinarie
Agevolate (Allegare documentazione) Aliquota IVA:
Ordinaria
Agevolata/Esente (Allegare documentazione)
Mercato di provenienza: 1)
Salvaguardia/Tutela 2)
Libero (Fornitore)
Richiesta di attivazione della fornitura dal / / (tale data deve essere indicata solo per Clienti Business non aventi diritto alla Maggior Tutela)1
Invio della comunicazione di recesso al precedente fornitore SÌ NO (tale opzione deve essere indicata solo per Clienti Business non aventi diritto alla Maggior Tutela)
1) L’attivazione dell’utenza verrà effettuata in base a quanto dichiarato dal Cliente, il quale sarà responsabile in via esclusiva per l’eventuale transito temporaneo sul mercato di tutela/salvaguardia a causa dell’inesattezza delle informazioni fornite o di un esito negativo dei controlli
svolti da Eviva S.p.A. rispetto alle dichiarazioni del Cliente.
Ulteriori POD in appendice
Desidero ricevere una bolletta per POD
GAS NATURALE – DATI DEL PUNTO DI FORNITURA (PDR)
INDIRIZZO DI FORNITURA: uguale alla residenza/sede legale
BARRARE PER GAS NATURALE
altro (specificare sotto l’indirizzo)
(Via, piazza, …) Comune: CAP: Prov.:
Nome offerta Codice Prodotto □□□□□□□□□□□□ Matricola:□□□□□□□□□□ PdR:□□□□□□□□□□□□□□ REMI:□□□□□□□□□Consumo annuo (Smc):
Titolo di possesso:
proprietà
locazione
comodato
uso/usufrutto
Altro (specificare)
Imposte:
Ordinarie
Agevolate (Allegare documentazione) Aliquota IVA:
Ordinaria
Agevolata/Esente (Allegare documentazione)
Giorni d’uso: 7
6 5 | Uso del gas:
Riscaldamento
Cottura/Acqua calda
Tecnologico
Mercato di provenienza: 1)
Mercato Tutelato 2)
Libero (Fornitore)
Richiesta di attivazione della fornitura dal / / (tale data deve essere indicata solo per Clienti Business con consumi annui superiori a 200.000 Smc) 2
Invio della comunicazione di recesso al precedente fornitore SÌ NO (tale opzione deve essere indicata solo per Clienti Business con consumi annui superiori a 200.000 Smc)
2) L’attivazione dell’utenza verrà effettuata in base a quanto dichiarato dal Cliente, il quale sarà responsabile in via esclusiva per l’eventuale transito temporaneo presso i servizi di ultima istanza a causa dell’inesattezza delle informazioni fornite o di un esito negativo dei controlli
svolti da Eviva S.p.A. rispetto alle dichiarazioni del Cliente.
Ulteriori PDR in appendice
MANDATI - CONSENSO PRIVACY - FIRME
Desidero ricevere una bolletta per PDR
Il Cliente, in relazione al presente Contratto e ai punti di fornitura indicati, consapevole delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi e per gli effetti di cui al DPR. 445/2000, dichiara:
- di aver ricevuto la nota informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003, riportata nei documenti allegati; - di essere a conoscenza che il titolare e responsabile del trattamento dei dati è la società EVIVA S.p.A., con sede legale in Xxxxx Xxxxxxx 00 – 00000 Xxxxxx; - di essere informato che i dati personali forniti ad EVIVA S.p.A. sono oggetto di trattamento con procedure manuali e/o informatiche; - di essere a conoscenza che sono garantiti da EVIVA S.p.A. i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/03; - di rilasciare il proprio consenso al trattamento dei dati: 1) per le finalità di cui alla lettera a) della predetta nota informativa;
Data / /
2) per le finalità di cui alla lettera b) della predetta nota informativa;
Data / /
TIMBRO e FIRMA DEL CLIENTE….….…………….……………………………………………….…………
TIMBRO e FIRMA DEL CLIENTE ….….…………….……………………………………………….…………
- di essere il legittimo titolare delle utenze sopra indicate in forza dei titoli di possesso sopra certificati e di conferire a EVIVA S.p.A., al fine della corretta esecuzione del Contratto, i necessari mandati per la stipula dei contratti di dispacciamento, trasporto e relative Condizioni tecniche, per la gestione della Connessione alle reti elettriche e/o alla rete di distribuzione del gas, per la sottoscrizione del contratto di scambio sul posto, in conformità a quanto previsto in dettaglio all’art. 4 delle CGF; - di aver ricevuto antecedentemente alla sottoscrizione tutte le informazioni precontrattuali di cui all’art. 48, 49 del D.Lgs. n. 206/2005 e di cui all’art. 9 della d. AEEGSI n. 104/10, di aver ricevuto copia integrale della documentazione contrattuale e dei relativi allegati, di aver letto attentamente ogni loro parte e clausola, di averne ben valutato e compreso il significato e di accettare ogni loro condizione, intendendo così sottoscrivere il presente Contratto di fornitura di energia elettrica e/o gas nel mercato libero con EVIVA S.p.A. alle condizioni ivi previste. Per l’effetto, dichiara altresì di voler recedere in modo irrevocabile dal/i contratto/i di fornitura di energia elettrica e/o gas in essere, delegando EVIVA S.p.A., ai sensi della d. AEEGSI n. 302/2016 e s.m.i., a darne comunicazione al/i fornitore/i uscente/i decorsi, qualora applicabili, i tempi previsti per l’esercizio del ripensamento di legge.
Data / /
TIMBRO e FIRMA DEL CLIENTE ….….…………….……………………………………………….…………
MANDATO PER ADDEBITO DIRETTO SEPA
Tipologia Mandato: Core1
Impresa2
Codice Fiscale: □□□□□□□□□□□□□□□□
Intestatario del conto corrente (se diverso dal firmatario): Nome Cognome / Ragione Sociale Firmatario del conto corrente: Nome Cognome
IBAN □I □T
C I D E V I V A : I T 8 1 Z Z Z 0 0 0 0 0 0 3 3 3 8 6 5 0 1 7 3
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Tipo Pagamento:
Recurrent
One Off
La sottoscrizione del presente mandato comporta (A) l’autorizzazione a Eviva S.p.A. a richiedere alla banca del debitore l’addebito del suo conto; e (B) l’autorizzazione alla banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Xxxxx S.p.A.
3) Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
4) Questa tipologia di mandato è riservata esclusivamente ai rapporti tra imprese. Il debitore non ha diritto al rimborso dalla propria banca successivamente all’addebito sul suo conto, ma ha diritto di chiedere alla propria banca che il suo conto non venga addebitat o entro il giorno antecedente a quello in cui il pagamento è dovuto.
Data / /